Psihologie Medicală

Prof. Harry Leon GrossmannMD PhD

De ce psihologia? I

1. Evaluarea pacientului

• Influenta psihologica asupra rationamentelor, motivatiei si atitudinilor

• efectul, transferul si contratransferul, empatia, rolul medicului

2. Tratamentul• Medicul ca factor al tratamentului- M. Balint• efectul placebo si efectul nocebo

3. Relatia terapeutica si legatura • Parteneriat, complianta si concordanta, ascultarea pacientului• medicina centrata pe pacient si/sau centrata pe boala

De ce Psihologia ? II

4. Sensibilitate mai mare la simptome• Aprecierea fara prejudecati a diferentelor subiective- obiective.• Intelegerea contextului, tulburarea cronica si acuta sau

hospitalismul

5. Invata sa te cunosti !• Adaptare profesionala vs deformare profesionala- “sindromul

burnout”• Propriul management al stresului

6. Boala ca fenomen social• Stigmatizarea , boala ca metafora si semn social ( Murphy, Baudy)

De ce Psihologia ? III

Starea sanatatii mentale si tulburarile psihice influenteaza starea fizica :

7. Simptomele psihice influenteaza gradul si evolutia ( cursul) afectiunii fizice / organice: depresia si sarcina, anxietatea si astmul bronsic, reprimarea furiei si colita ulceroasa: afectiuni psihosomatice

8. Caracteristicile structurii de personalitate si mecanismele de “coping” (de a face fata situatiilor de viata), influenteaza afectiunea fizica/ organica: negarea, evitarea, noncomplianta, comportamentele de risc ( formatiunea reactiva)

9. Factorii sociali influenteaza boala fizica/ organica: credinta religioasa( Martorii lui Iehova, scientologia, Stiinta lui Hristos), stigmatizarea si grupurile minoritare, izolarea si discriminarea ( etichetarea: lepra, scaunul cu rotile, HIV etc )

Diferentele dintre Psihologia Medicala si Psihologia Clinica

• Psihologia medicala ofera intelegerea practica si abilitatile care sunt necesare profesionistilor din sfera medicala si din cea a sanatatii, iar psihologia clinica ofera bazele teroretice.

Psihologia Clinica Psihologia Medicala

• psiholog medic, asistenta, personal din sanatate

• studiul psihologiei umane aplicare cunostintelor psihologice

• metode stiintifice atitudine practica si abilitati

• intelegere, comunicare, diagnostic si terapie psihoterapie Tratament medicamentos si

psihoterapie

De ce invatam Psihologia Medicala?

Aspecte generale:• Sa intelegem pacientul • Sa intelegem propria persoana • Sa intelegem boala / afectiunile/

sindroamele• Sa intelegem cum sa vindecam/ sa

ajutam

Ce vom invata in acest curs de Psihologie Medicala?

• Sa cunoastem diferenta dintre normal si patologic

• Sa intelegem punctul de vedere al pacientilor nostri

• Sa gasim solutii in concordanta cu nevoile psihologice ale pacientilor nostri.

Teme de studiu

Definirea si Clasificarea Tulburarilor

Categorii de Tulburari

Tratamentul Tulburarilor Mentale

Partea 1

Definirea & Clasificarea Tulburarilor Mentale

Ce este Psihologia Patologica ?

• Psihologia Patologica : studiul stiintific al tulburarilor mentale si tratamentul lor

Modalitati diferite de a defini “Anormalitatea”

• Disconfort resimtit subiectiv: sentimente de anxietate, depresie, sau stres emotional “anormalitatea individuala”

• Remarca: In unele tulburari oamenii pe care-i consideram indubitabil anormali pot sa nu resimta disconfortul acesta la nivel subiectiv

• Nonconformismul social: Nerespectarea normelor sociale; de obicei duc la un comportament distructiv/ autodistructiv.

• Remarca: A fi nonconformist inseamna totdeauna o tulburare?

• Anormalitatea statistica: A avea scoruri extreme in unele dimensiuni, cum ar fi inteligenta, anxietatea, sau depresia.

• Remarca: Avand un scor ridicat in ceea ce priveste anumite caractersitici, nu presupune anormalitate dpdv psihlogic (ex. coeficientul de inteligenta IQ=180)

Anormalitatea din punct de vedere statistic

Aspecte importante

• Contextul situational defineste normalitata : contextul social, normele comportamentale sau circumstantele generale in care se desfasoara actiunea

• Este normal sa ne plimbam dezbracati sub privirile altora ?

• Aspecte culturale: Judecatile sunt relative in functie de valorile unei culturi/ societati

Aspecte importante

• Da, Daca esti intr-o incapere inchisa sau la dus dupa sala de sport, este normal!

• Da, Daca te plimbi pe un strand de nusdisti

• Da, daca esti cu partenerul acasa.

Aspecte importante

• Aspecte culturale: Judecatile sunt relative in functie de valorile unei culturi/ societati

• Ex. In tarile arabe daca inseli sotul esti omorat prin aruncarea de pietre.

• In Romania e un sport national.

Trei criterii pentru Anormalitate• Comportamentul dezadaptativ: Comportamentul care

face dificila functionarea persoanei, adaptarea la mediu, si indeplinirea cerintelor vietii de zi cu zi.

• Dificultati semnificative in sfera functionarii psihice: Persoanele cu tulburari mentale pierd capacitatea de a-si controla gandurile proprii, comportamentul si trairile/ emotiile intr-un mod adecvat.

• Comportamentul atipic: comportamentul care nu este tipic pentru majoritatea populatiei

• Totusi cum definim Normal si Anormal din punct de vedere psihopatologic ? Ce sau cine ne ajute ?

• Ideii ?

Ghidul pentru Tulburarile MentaleDSM-IV

• DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

• Publicat de American Psychiatric Association ( Asociatia Americana a Psihiatrilor)

• Ofera un sistem de clasificare a Tulburarilor Mentale.

Categorii in clasificarea DSM-IV

• Tulburari de dispozitie• Tulburarile anxioase• Tulburarile somatoforme• Tulburarile de adictie• Tulburarile disociative• Tulburarile sexuale si de identitate sexuala• Tulburarile de comportament alimentar• Tulburarile de somn

Categorii in clasificarea DSM-IV • Tulburarile de adaptare• Tulburarile de personalitate• Tulburarile diagnosticate de regula pentru

prima data in perioada de sugar, copilarie, adolescenta

• Tulburarile mentale datorate unei conditii medicale generale ( malformatii organice)

• Tulburarile in legatura cu o substanta• Schizofrenia si alte tulburari psihotice • Tulburarile legate de controlul impulsurilor

Si in Europa avem ICD 10

Clasificarea europeana pentru evaluarea

• simptomelor,

• sindroamelor

• tulburarilor

Conditiile sociale : saracia, lipsa unui adapost/ a locuintei, supra aglomerarea, conditii de viata stresante

Factori familiali: parinti imaturi, parinti bolnavi psihici, cu un comportament abuziv sau criminali; probleme grave de natura maritala sau relationala

Factori psihologici : nivel de inteligenta scazut, stres, dificultati de invatare etc

Factori biologici: tulburari genetice sau vulnerabilitati mostenite; conditii de ingrijire prenatala deficitare, lovituri in zona capului , expunerea in mediu toxic , boli fizice cronice sau dizabilitati fizice

Factorii Generali de Risc pentru Tulburarea mentala

Incidenta Tulburarilor Mentale in Statele Unite

Exemplu de dilema psihologica medicala

Iresponsabil: termen juridic – se refera la incapacitatea unei persoane de a –si gestiona propriile actiuni sau de a fi responsabila( constienta) de consecintele faptelor sale.

• Persoana declarata de catre o instanta “ “iresponsabila” nu raspunde in fata legii pentru faptele sale

• Intrebare: Este posibil ca o crima sa fie comisa involuntar ?

•Idei ?

Partea a 2-a

Trei categorii majore ale Tulburarilor Mentale

Tulburarea anxioasa

Anxietatea: Sentimente de teama , groaza, sau neliniste

Tulburarea de anxietate: o tulburare in cadrul careia anxietatea excesiva duce la un disconfort resimtit subiectiv de catre individ si la un comportament, atipic, maladaptativ si irational

Fobiile specifice

Fobia Specifica: Frica nejustificata, persistenta, anxietate si evitare provocata de prezenta sau anticiparea unui obiect, activitati sau situatii specifice ( ex. frica de zbor, frica de animale)

Persoanele cu fobie isi dau seama ca fricile lor sunt irationale si excesive dar nu le pot controla

Cateva Tipuri de Fobii

“Lets look around”

Fobia Sociala• Fobia sociala: Teama irationala, foarte intensa de a fi

observat, evaluat, de a fi pus intr-o situatie jenanta, intr-o postura neplacuta de catre ceilalti (ex: timiditatea, mancatul sau vorbitul in public)

• Persoanele cu fobie sociala evita situatiile in care sunt expuse public.

• Fobiile sociale afecteaza funcţionarea normala la locul de muncă, la şcoală, şi în relaţiile personale.

• Se estimează că 13% dintre adulţi sunt afectati la un moment dat de fobie sociala. Exemple: Barbra Streisand, posibil Woody Allen?

Agorafobia• Agorafobia: frica intensa, irationala că un atac de panica va

avea loc într-un loc public sau intr-o situatie nefamiliara

• Frica intensa de a părăsi casa sau la intrarea in situaţii noi, neobisnuite 

• Poate fi resimtita de subiect ca infricosatoare. 

• Tradus din latina inseamna “frica de locuri deschise sau de piaţă” (Agora)

• Poate avea loc cu sau fără atac de panica.

Tulburarea de Panica

• Tulburarea de panica: O stare cronică de anxietate cu momente scurte, bruste de panica intensa, neasteptata (atac de panica)

• Atac de panica : frica intensa asociata cu senzatia de moarte iminenta; persoana are sentimentul ca are un atac de cord, va muri sau va innebuni. Simptomele includ vertij, dureri toracice, sufocare, teama de a pierde controlul.

Tulburarea de anxietate generalizata

• Tulburarea de anxietate generalizata (TAG): Se caracterizeaza prin cel putin 6 luni de anxietate excesiva, irationala, nejustificata, persistenta

• Simptome: transpiratie, tahicardie, tremuraturi, mâini umede, ameţeli, tulburări gastrice, respiraţie rapidă, iritabilitate, concentrare slabă

• Mai frecventa la femei decat la barbati (2:1)

Tulburarea Obsesiv-Compulsiva

• Tulburarea Obsesiv-Compulsiva(TOC): Preocupare extrema legata de anumite ganduri si manifestarea compulsiva a anumiteor comportamente

• Obsesii: Ganduri, impulsuri sau imagini persistente si recurente pe care persoana nu le poate controla

• Determina anxietate si disconfort extrem

• Intra in constiinta, impotriva vointei persoanei

• Cele mai comune si frecvente: obsesia de a fi murdar, preocuparea legata de o actiune realizata ( persoana se intreaba daca a inchis aragazul) , sau preocuparea excesiva legata de o situatie ( a fi lovit de o masina )

• Compulsii: acte iraţionale pe care persoana se simte obligata să le repete împotriva vointei sale

• Ajuta la controlarea anxietatii detreminate de obsesii.

• De cele mai multe ori , compulsiile implica verificarea a ceva sau curatarea.

Tulburarile de Dispozitie

• Tulburarile de Dispozitie : Tulburari majore din sfera emotionala, ca depresia sau mania

• Tulburare depresiva: Tristete sau deznadejde care sunt prelungite, exagerate sau fara motiv

• Tulburarea Bipolara: Implica prezenta ambelor depresia si mania sau hipomania, apare sub fomra de intervale de depresie si de manie, rar se schimba dispozitia in ore sau minute.

Tulburarile de dispozitie legate de nasterea copilului

• Melancolia maternitatii: depresie usoara care dureaza una- doua zile dupa nasterea copilului

• Marcata de plans, somn nelinistit, tensiune, furie si iritabilitate

• Scurta si nu este prea severa

• Depresia Postpartum: Depresie severa care incepe la trei luni de la nastere

• Marcata de schimbari de dispozitie, deznădejde, sentimente de inadecvare şi incapacitatea de a face faţă cu noul bebeluş

• Poate dura de la 2 luni pana la un an

• O parte a problemei poate fi de natura hormonala

Tulburarile Psihotice

• Psihoza: pierderea contactului cu realitatea , ruperea de realitate.

• Iluziile : Credintele false ale psihoticilor ca ceea ce spun/ vad ei este real, in ciuda oricaror dovezi evidente impotriva a ceea ce ei afirma

• Halucinaţii: senzaţii imaginare, cum ar fi vaz, auz, miros sau lucruri care nu există în lumea reala

• Halucinaţii psihotice frecvent intalnite : persoana “aude voci”

• Reţineţi că, halucinatii olfactive, uneori, apar si in epilepsie

Alte Simptome in Schizofrenia

• Afect Plat (Vid Afectiv ): - Lipsa raspunsului afectiv; fata este rigida, inexpresiva

• Comunicarea Verbala afectata : discursul este deformat si haotic; “salata de cuvinte”

• Dezintegrarea Personalitatii: Lipsa de coordonare a gandurilor, actiunilor si emotiilor

Schizofrenia: cea mai severa tulburare

• Schizofrenia: tulburare psihotica ce se caracterizeaza prin halucinatii, delir, apatie, ganduri bizare si “split” ( separare) intre gandire si emotii

• NU se refera la separarea personalitatii sau la a avea personalitate multipla

Patru Tipuri de Schizofrenie• Tipul Dezorganizat: Incoerenta vorbirii, comportament

dezorganizat, gandire bizara , afect plat sau inadecvat

• Tipul Catatonic: caracterizat prin stupor, lipsa raspunsului, postura catatonica si mutism

• Tipul Paranoid: Preocupare pentru idei delirante, implica halucinatii legate in legatura cu o singura tema: in mod special idei de grandoare sau de persecutie

• Tipul Nediferentiat: Orice alt tip de schizofrenie care nu include criteriile si simptomele de la tipul paranoid, catatonic, sau dezorganizat

Posibile cauze ale Schizofreniei

• Trauma psihica: Prejudicii de natura psihologica, sau soc emotional generate de violenta, abuz, sau neglijare.

• Mediul Familia disturbator: Relatii familiale tensionate. patternuri de comunicare nesanatoase si atmosfera emotionala tensionata

• Paternuri de comunicare deviante: sentimente de vinovatie, anxietate, furie, confuzie

• Ipoteza Stres-Vulnerabilitate: Interactiunea dintre mediul cu factori stresori si predispozitia genetica duce la aparitia schizofreniei

Modelul stres- vulnerabilitate

Cauze biochimice

• Disfunctionalitatea Biochimica: Tulburari in functionalitatea sistemului chimic al creierului sau la nivelul neurotransmitatorilor

• Dopamina: Neurotransmitator implicat in starile emotionale si in miscarea musculara. Actioneaza la nivelul sistemului limbic.

• Actiunea excesiva a dopaminei in creier poate avea legatura cu schizofrenia

Predispozitia Genetica

Creierul normal si creierul la persoane cu schizofrenie

Pacientii cu schizofrenie dupa 10 ani de la diagnosticare

Tratamentul Tulburarilor Mentale

• In terapia tulburarilor psihopatologice sunt implicate mai multe profesii sau specializari.

• Care o fi ? Idei ?

Tipuri de Terapeuti

• Psihologul Clinician: diploma in psihologie clinica , ofera ajutor prin discutii cu persoanele care sufera de tulburari psihice

• Psihologul Consilier: diploma in consiliere psihologica sau educationala; consiliaza persoane cu probleme de gravitate medie

• Psihiatrul: specializare in sanatate mentala ( psihiatrie) ofera terapie

medicamentoasa si prin discutii, persoaneleor cu probleme de sanatate mentala, si este singurul specialist care poate prescrie medicamente sau tratament biomedical

• Psihoterapeutul ex. Psihanalist: Oricare dintre tipurile de mai sus de acreditare, dar cu formare în psihanaliză la un Institut Psihanalitic

• Asistentul Social din clinica: diploma de asistent social cu specializare in consiliere psihologica , ofera ajutor in ceea ce priveste problemele sociale, cum ar fi cele legate de familie.

Alte Profesii

• Psihiatrii• Asistentii sociali la domicilu• Reprezentanti adiministratiei locale pentru

bolnavi psihici (din partea primariei).• Consultanti pentru reintegrarea in campul

muncii.

Tratamentul Biomedical

• Tratamentul Biomedical : tratament pentru tulburarile mentale; include terapia medicamentoasa si procedurile medicale pentru tratamentul disfunctionalitatii creierului (ex. electroterapie, terapia cu lumina).

FarmacoterapiaUtilizarea medicamentelor pentru a atenua tulburarile

emotionale:

Trei clase de medicamente

• Anxiolitice(Tranchilizante minore): Produc relaxare sau reduc anxietatea (Diazepan, Lithium, Xanax)

• Antidepresive: Imbunatatesc dispozitia si combat depresia (Sertralin,Cipralex, Zoloft)

• Antipsihotice : Linistesc si reduc halucinatiile, si iluziile in doze mai mari scad agitatia si ordoneaza gandurile (Haldol, Neurocil, Zyprexa)

Probleme legate de terapia medicamentoasa

• Pot aparea efecte secundare majore (tranchilizantele pot provoca tulburari neurologice; Clozepam asociat cu o tulburare de coagulare a sangelui, poate fi fatala)

• De cele mai multe ori, medicamentele nu rezolva tulburarea , pot doar ameliora simptomele.

• Credinta in medicatie poate intari convingerea in “ vindecarea rapida” “efectul placebo”.

• In general, se recomanda si psihoterapia alaturi de tratamantul medicamentos

Terapia prin şoc• Terapia Electroconvulsivă (ECT): Şocurile electrice

ajung la nivelul creierului şi in acest fel sunt induse convulsii.

• Bazată pe credinţa că amelioreaza depresia prin modificarea chimiei creierului

• Utilizate în tratamentul depresiei grave si rezistente la medicatie.

• Produce numai îmbunătăţire temporară• Provoacă pierderi de memorie permanentă la mulţi

pacienţi• Ar trebui să fie utilizate numai ca ultimă soluţie

Psihochirurgia• Psihochirurgia: Orice intervetie chirurgicala asupra

creierului.

• Lobotomie Prefrontală: Lobii frontali ai creierului sunt taiati partial.

• Utilizata la cei care nu au raspuns la nicio forma de alt tratament.

• Nu a avut mare succes

• Deep Lesioning: Zone foarte mici din creier sunt distruse prin utilizarea unui electrod

Psihoterapia• Psihoterapia: Orice tehnica psihologică utilizată

pentru a facilita transformări pozitive sau în sfera personalităţii, a comportamentului.

• Câteva tipuri de psihoterapie:

• Psihanaliza: terapie bazată pe teoria lui Freud

• Terapia Psihodinamică orientată Analitic: are la bază teoria psihanalitică dar este mai mult un dialog

• Psihoterapia Centrată pe Persoană: bazată pe principiile umaniste

• Psihoterapiile Cognitive şi Comportamentale

Tehnicile Psihanalitice

• Principalul Obiectiv al Psihanalizei: rezolvarea conflictelor interne care duc la suferinţă emoţională

• Asociaţia Liberă: Să spui orice îţi vine în minte, indiferent cât de jenant este. Făcând acest lucru fără cenzură, materialul inconştient apare la suprafaţă.

• Analiza Viselor : Visele exprimă dorinţe şi sentimente inconştiente interzise.

• Conţinut Latent : Semnificaţia ascunsă, simbolică a viselor.

• Conţinut Manifest: Semnificaţia evidentă, vizibilă a viselor

• Simbolistica Viselor: Imagini din vise care au semnificaţii personale sau emoţionale.

Tehnicile Psihanalitice - continuare-

• Analiza de Rezistenţă: analiza de blocaj în fluxul de idei; Rezistenţele dezvăluie conflicte deosebit de importante la nivelul inconştientului

• Analiza de Transfer: analiza tendinţei de a transfera sentimente către terapeut, sentimente care se potrivesc cu cele pe care pacientul le are pentru persoane importante din trecutul său. Pacientul ar putea acţiona ca şi cum terapeutul este un tata care il respinge, sau ca o mama iubitoare, etc

Psihoterapia Centrată pe Persoană • Psihoterapia Centrata pe Persoana (Carl Rogers): Psihoterapie

nondirectiva bazata pe insight-uri care vin din constientizarea a ceea ce gandeste si simte clientul.

• Terapeutul eficient indeplineste patru condiţii de bază

• Acceptare pozitiva neconditionata: Acceptare totală a clientului, cu toate manifestările sale, fără a fi judecat sau etichetat

• Empatia: Capacitatea de a simţi ceea ce simte clientul , capacitatea de a înţelege punctul său de vedere, de a pătrunde in lumea subiectivă a acestuia.

• Congruenta: Abilitatea terapeutului de a fi autentic si de a exprima propriile trairi si sentimente.

• Reflectarea : Reformularea sau repetarea gandurilor si sentimentelor clientului; in acest fel clientul devine conştient de ceea ce a spus

Terapiile umaniste• Psihoterapia existentiala: terapie care se centreaza pe

problemele existentiale: sensul vietii, alegere, responsabilitate; pune accetul pe alegerile dificile in viata.

• Psihoterapia centrata pe persoana (PCP): Centrata pe client, considerat punctul central in terapie. Terapeutul ofera empatie, acceptare pozitiva neconditionata si este congruent( autentic) in relatia cu clientul, oferindu-I spatiul necesar pentru a se dezvolta.

• Terapia este centrata pe moarte, libertate, izolare si sens.

• Libertatea de vointa: Abilitatea persoanei de a face alegeri. Poti alege sa fii persoana care vrei sa fii.

• Confruntarea: Clientul este provocat sa analizeze valorile sale si optiunile.

Terapiile Comportamentale• Psihoterapia Comportamentala: Utilizarea

principiilor invatarii in modificarea constructiva a comportamentului

• Modificarea Comportamentului: Utilizarea oricaror principii clasice sau prin condiţionare pentru a schimba în mod direct comportamentul uman

• Insight-ul nu este necesar• Centrarea pe prezent, trecutul nu poate fi schimbat• Pot fi utilizate, de asemenea, tehnicile clasice de

condiţionare.

Terapiile Comportamentale

• Terapia Aversiva: Asocierea unei aversiuni puternice fata de un obicei indezirabil (nedorit), cum a r fi : fumatul, mancatul excesiv, consumul excesiv de alcool , sau jocul de noroc patologic ( gambling)

• Inundarea: clientul este expus obiectului sau situatiei care genereaza frica.

Psihoterapia comportamentala• Desensibilizarea Sistematica: Reducerea

ghidata, orientata a starii de frica, a anxietatii, sau aversiunii ; este obtinuta prin atingerea stimulului care genereaza frica, in mod gradula , mentinandu-se in acelasi timp relaxarea.

• Eficienta in terapia fobiilor (frici intense, irationale)

• Ierarhizarea : serie ordonata de pasi , niveluri, grade

• Inhibarea Reciproca: O stare emotionala este folosita pentru a bloca o alta (ex: este imposibil sa fii anxios si relaxat in acelasi timp)

Psihoterapia Cognitiva • Psihoterapia cognitiva: psihoterapie catre ajuta clientii sa-si

modifice patternurile de gandire care determina comportamente neadecvate si probleme emotionale

• Schimbarea a :

– Perceptia selectiva : Perceptia unui anumit stimul dintr-un grup mai larg de posibilitati

– Suprageneralizarea : permiterea evenimentelor suparatoare sa afecteze situatii care nu au legatura cu acestea.

– Gandirea de tipul “totul sau nimic”: Persoana considera obiectele sau evenimentele ca fiind in mod absolut bune sau rele

• Psihoterapia Cognitiva este eficienta in tratarea depresiei, timiditatii, tulburarilor de stres .

Terapia Comportamentala Rational Emotiva

• Rational Emotive Behavior Therapy – REBT- (Albert Ellis): presupune schimbarea credintelor irationale ce determina probleme emotionale .

• Activarea Evenimentului Consecinte (trairi, comportament)

• Viziunea Rational Emotiva :• Activarea evenimentului Credinte

Consecinte (trairi, comportament)

Psihoterapia Rational – EmotivaEllis 1993

Va multumesc pentru timpul si interesul acordat

si va doresc o zi minunata!