Curs Rezidenti - Cefaleea Si Migrena

  • Published on
    22-Oct-2015

  • View
    22

  • Download
    6

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Cefaleea Si Migrena

Transcript

CEFALEEA i migrena

Cefaleea constituie o problem diagnostic frecvent n practica pediatric. Din punct de vedere etiologic distingem:

1.cefaleea secundar unor boli intra- sau extracerebrale sau boli sistemice; 2. cefaleea primitiv idiopatic (hemicranie).Migrena forma cea mai frecvent de cefalee la vrsta pediatric este transmis AD cu penetran variabil, susceptibilitatea familial pentru migren fiind regsit n 50-88% din cazuri.

Prevalena bolii este de 2,5% sub 7 ani, ambele sexe sunt egal afectate i de 5% pentru biei i 10% pentru fete dup pubertate. La vrsta precolar prevalena este probabil mult mai ridicat simptomele hemicranice la aceast vrst sunt nespecifice, iar repartiia pe sexe arat o predominan la biei.

Definiie i clasificare

Migrena este o cefalee de origine vascular caracterizat prin prezena de episoade paroxistice de cefalee separate prin intervale libere de fenomene dureroase, nsoite de cel puin dou din urmtoarele patru simptome: durere unilateral, grea, aur vizual, migren familial (Bille 1962).Clinic se disting dou forme principale: migrena clasic cu aur i migrena comun fr aur (cefaleea vasomotorie) (tabel 1).

Tabel 1. Clasificarea sindroamelor cefalalgice (International Headache Society 1998)

Migrena

Migrena fr aur (comun)

Migrena cu aur:

- aur tipic (clasic)

- aur prelungit

- migren hemiplegic familial

- migren bazilar

- aur hemicranic fr cefalee

- hemicranie cu debut acut al aurei

Migren oftalmoplegic

Sindroame periodice ale copilului care pot precede sau se pot asocia cu hemicranie

- vertij paroxistic benign al copilului

- hemiplegie alternant a copilului

Complicaii ale migrenei: - status migrenos

- infarct hemicranic

Migrene neclasificate

Cefaleea de tensiune

Cefaleea de tensiune episodic: - cu contracie muscular

- fr contracie muscular

Cefaleea de tensiune cronic: - cu contracie muscular

- fr contracie muscular

Cefaleea de tensiune neclasificat

Migrena fr aur (comun sau vasomotorie) este cea mai frecvent, reprezentnd 80% din hemicraniile copilului i este definit de prezena a cel puin 5 atacuri de cefalee, cu durata de 4-72 ore netratate, cefaleea ndeplinind cel puin 2 din urmtoarele 4 caracteristici:

-localizare unilateral;

-caracter pulsatil;

-intensitate accentuat ce ntrerupe activitatea cotidian;

-agravat de activitatea fizic.

Concomitent exist:

1. grea i/sau vrsturi,

2. fotofobie i/sau fonofobie.

Episoadele de migren sunt precedate obinuit cu 24 de ore naintea crizei de prodroame ce constau n astenie, iritabilitate sau din contra euforie, tulburri de somn, anorexie, copilul fiind palid, ncercnat.

Factorii declanatori recunoscui n precipitarea episoadelor de migren la pacienii predispui sunt: efortul fizic (migrena de efort), stres-ul (emoii, anxietate), stimulii vizuali (TV, lumin puternic, cinema), somnul insuficient, factorii climaterici (cldur, vnt, cea, modificarea presiunii atmosferice, ploaie), modificrile hormonale (contraceptive orale, menstruaie), episoadele infecioase, ingestia unor alimente (grsimi, ciocolat, cacaval, alcool).Patogenia crizei migrenoase este imperfect elucidat.

Teoria neurovascular propus de Wolf susine c apariia crizei migrenoase este legat de o succesiune de fenomene vasomotorii:

1. spasmul iniial al arterelor cerebrale principale cauzeaz ischemie cerebral ce ar fi responsabil de simptome neurologice focale (aura) care preced sau acompaniaz cefaleea;

2. faza de vasodilataie a arterelor intra- i extracraniene atonice cu creterea debitului cerebral ar corespunde cefaleei. Mecanismele intime ale acestor tulburri vasomotorii sunt insuficient cunoscute.

Teoria neuronal susine c reducerea fluxului sanguin cerebral este un fenomen secundar depresiei de propagare a activitii electrice corticale.

Variaiile biochimice i funcionale din cursul atacului migrenos considerate ca fiind la originea hemicraniei (creterea adezivitii i agregrii plachetare, eliberarea de serotonin, variaii a nivelelor de -endorfine etc.) ar fi n realitate un epifenomen i nu cauza primar a hemicraniei.

Sunt necesare studii ulterioare pentru a clarifica fiziopatologia hemicranei i pentru a stabili dac variatele forme de migren (cu sau fr aur) i cefaleea de tensiune sunt entiti diferite sau reprezint expresii diverse ale aceleiai tulburri fiziopatologice.Clinic cefaleea mbrac aspect de hemicranie cu caracter pulsatil, dar adesea este localizat bilateral frontal sau temporal accentundu-se progresiv.

Criza dureaz una sau mai multe ore, copilul cere camer ntunecoas, linite, adoarme i criza dispare n cursul somnului, ceea ce reprezint un semn evocator. Migrena cu aur (clasic) se produce rar i este definit de prezena a dou atacuri de cefalee care ntrunesc 3 din urmtoarele 4 caracteristici:

1.aura s identifice disfuncia reversibil focal cerebral sau a trunchiului cerebral;

2.aura s se instaleze gradat n mai mult de 4 minute;

3.aura s dureze sub 60 de minute;

4.cefaleea s apar nainte, simultan cu/sau n timpul celor 60 de minute ale aurei.

Examenul clinic i neuroimagistic trebuie s fie normal.

Simptomele vizuale asociate n aceast form de hemicranie sunt reprezentate de scotoame sclipitoare sub form de linii n zig-zag care invadeaz progresiv cmpul vizual. Unii bolnavi descriu pete luminoase i sclipitoare de forme variabile, fixe sau mobile, scotom central, hemianopsie lateral homonim pn la amauroz complet.

Alte tipuri de aur sunt:

- senzitive: parestezii cu localizare perioral;

- tulburri afazice tranzitori;

- deficit de motricitate unilateral limitat adesea la nivelul minii.

Mai multe tipuri de aur se pot observa n cursul aceleiai crize, dar adesea survin succesiv. Aura atipic, fie prin brutalitatea apariiei (sub 4 minute), fie prin durata prelungit (peste 1 or) sau prin caracterul su izolat fr cefalee este dificil de difereniat de un accident ischemic tranzitor.

Migrena acompaniat (complicat) este definit de prezena unui sindrom de disfuncie neurologic ce precede, acompaniaz sau urmeaz cefaleea sau alte simptome migrenoase.

1.Migrena hemiplegic forma cea mai frecvent de migren complicat la copil se caracterizez prin asocierea cefaleei cu hemiplegie controlateral recurent care poate preceda, acompania sau urma acesteia.

Precedat de parestezii la nivelul hemicorpului afectat hemiplegia instalat brusc este flasc i predomin la membrul superior. Hemiplegia dreapt asociaz afazie sau disartrie. Durata hemiplegiei este variabil, ore, zile, rar permanent.

Diagnosticul va fi susinut cu pruden, examenele neuroimagistice fiind obligatorii pentru a exclude malformaii arterio-venoase, hemoragii cerebrale, tulburri vasculare cerebrale ocluzive, tumori cerebrale, vasculite, boli mitocondriale.

Migrena hemiplegic familial se transmite AD, defectul genetic fiind localizat n majoritatea cazurilor pe cromozomul 19.

2. Migrena oftalmoplegic (MO) este o form rar de migren complicat cu o inciden de 0,7 cazuri/ 1 milion locuitori/an.

Criteriile diagnostice propuse de International Headache Society pentru MO sunt:

A. existena a cel puin dou atacuri care ndeplinesc criteriile B i C;

B. cefalee nsoit de paralizia unui sau mai multor nervi oculomotori (III, IV,VI)

C. excluderea neuroradiologic a leziunilor paraselare.

Hemicrania este cel mai adesea localizat orbitar sau fronto-orbitar cu caracter pulsatil, frecvent asociat cu greuri i vrsturi cu durat de 24-72 ore pn la o sptmn. n 90% din cazuri cefaleea regreseaz dup 48 de ore de la debutul oftalmoplegiei care n general este de aceeai parte cu hemicrania i care are o durat medie de 25 de zile (3 zile-4 luni). n 85% din cazuri este afectat perechea a III-a de nervi cranieni (att componenta extrinsec ct i intrinsec, midriaza asociindu-se n 85% din cazuri). Rar exist afectare izolat a nervilor IV i VI fiind posibil i interesarea global a perechilor III, IV, VI.

Patogenia MO este incert; se presupune o ischemie a perechii a III-a de nervi cranieni fie prin compresiune direct, fie prin vasospasm la nivelul ramurilor mici ale carotidei interne care irig oculomotorii.

3. Migrena bazilar este o form de hemicranie relativ frecvent la adolesceni. Tabloul clinic evocator pentru atingerea teritoriului arterelor bazilare (trunchi cerebral, cerebel, regiune occipital, cortex vizual) este dominat de tulburri de vedere bilaterale de tip scotom sau amauroz tranzitorie, parestezii bilaterale,vertij rotator, ataxie, tulburri ale contienei cu durat maxim de cteva minute ce preced cefaleea cu localizare occipital. Simptomele neurologice sunt tranzitorii. Episoadele de migren bazilar trebuie difereniate de epilepsie, hemiplegia alternant a copilului, anomaliile congenitale cervico-occipitale, traumatisme.

4. Migrena acut confuzional este rar fiind diagnosticat retrospectiv prin excluderea unor afeciuni care se prezint cu crize de agitaie i stare confuzional, la un bolnav cu anamnez familial pozitiv pentru migren.

5. Sindromul Alice n ara Minunilor asociaz cefalee cu halucinaii vizuale (imagini distorsionate, macropsii, micropsii), olfactive sau gustative.

Relaia migren-epilepsie este o problem diagnostic controversat. Incidena epilepsiei este mai frecvent la copiii cu migren dect n populaia general. Migrena nu este epileptogen; tulburrile vasomotorii pot constitui un factor favorizant sau revelator de epilepsie. Migrena trebuie difereniat de epilepsia parial cu paroxisme occipitale, EEG fiind sugestiv pentru diagnostic.

Examenele paraclinice sunt inutile n formele tipice de cefalee idiopatic unde diagnosticul este clinic, dar sunt indicate n migrenele acompaniate, aur prelungit, persistena anomaliilor neurologice.

EEG n cursul crizei migrenoase poate arta unde lente localizate sau generalizate, dispariia lor dup accesul migrenos fiind un argument valoros.

Examenul oftalmologic, explorrile neuroimagistice (CT-scan, MRI), investigaiile uzuale, negative n migren sunt indicate doar n anumite situaii pentru diagnosticul diferenial.

EvoluieProfilul evolutiv al cefaleei idiopatice este foarte variabil de la un bolnav la altul i chiar la acelai bolnav n cursul vieii, frecvena episoadelor fiind de la 2-3/an la mai multe crize pe sptmn. Migrena la copil are un prognostic benign, n 50% din cazuri existnd o remisiune complet.

Cefaleea secundar se poate asocia cu simptome neurologice, infecioase, traumatice, vasculare, hipertensiune arterial sau alte boli extracerebrale (oculare, din sfera ORL, boli sistemice, etc.) -tabel 2.

Tabel 2. Caracteristicile principale ale cefaleelor secundare.

DiagnosticCaracteristicile cefaleeiSimptome asociate

Procese expansive cu HICAdesea difuz, persistent, exacerbat de tuse sau de schimbarea poziieiEventual simptome de HIC sau leziune de focar

Boli sistemice (cu febr)PulsatilSimptome ale bolii de baz

Hipertensiune sistemicCu debut matinal i localizare difuzEventual alte simptome neurologice; HTA

Patologie ocularDup lectur, localizat fronto-temporalStrabism, anomalii de refracie

SinuziteDebut matinal n regiunea corespondent zonei afectate Sensibilitatea zonei corespondente

Cefaleea de tensiune cronic (psihogenic) este mult mai frecvent dect hemicrania i reprezint un grup heterogen de cefalee fr factori organici cunoscui. Afecteaz vrsta 7-15 ani, fiind de trei ori mai frecvent la fete.

Expresia clinic este variabil. Durerea este aproape ntodeauna bilateral i difuz, localizat mai frecvent frontal dect occipital, de intensitate medie, nepulsatil i care nu este agravat de activitatea fizic. Majoritatea bolnavilor descriu o evoluie intermitent caracterizat prin perioade lungi cotidiene de cefalee i intervale scurte libere de durere. Copilul este palid, obosit, prezint cearcne. Cefaleea psihogen nu se nsoete de simptome digestive sau neurologice tranzitorii; copiii sunt adesea anxioi, prezint dificulti de adaptare colar, depresie moderat, tulburri de somn. Examenul neurologic este normal.

Antidepresivele s-au demonstrat eficace n cefaleea de tensiune cronic.

Benzodiazepinele sunt utile cnd anxietatea este prevalent. Important pentru bolnav i familie este tratamentul psihoterapic.

Tratamentul migrenei cuprinde tratamentul atacului acut i tratamantul preventiv cnd atacurile sunt frecvente i/sau grave.

n tratamentul crizei migrenoase sunt utilizate antiinflamatoare nesteroidiene (aspirin, paracetamol, indometacin, nurofen, ibuprofen), analgezice i antimigrenoase specifice (ergotamina i derivaii, sumatriptanul). Medicamentele trebuie administrate n timpul aurei nainte de nceperea atacului pentru ca acesta s poat fi oprit.

Terapia profilactic se bazeaz pe eliminarea factorilor declanatori, terapie de relaxare i psihoterapie comportamental. Medicamentele care pot fi utilizate n profilaxia episoadelor migrenoase pentru o perioad de 4-6 luni sunt:

-propranololul 1-3 mg/kg/zi sau 10-20 mg /zi

-blocanii canalelor de calciu: verapamil, nifedipin, flunarizin

-antiepileptice - depakine, topiramat, neurontin.

-amitriptilin - 25 mg/zi, maxim 200 mg/zi,

-cyproheptadin (peritol) 4 -12 mg/zi.Indicaiile terapeutice continuie sunt justificate n formele care prin tipul i frecvena crizelor pot deveni invalidante.

PAGE 53