NEUROPATII EREDITARE MOTORII

Neuropatiile ereditare motorii (NEM) sunt cauzate de leziuni degenerative ce afectează neuronul motor din cornul anterior al măduvii (ASA) sau coloana motorie a trunchiului cerebral (paralizii bulbare).

Amiotrofiile spinale anterioare ereditare proximale (ASA) se caracterizează prin deficit progresiv al forţei musculare (FM) predominant proximal şi la MI.

Există 3 forme după vârsta de debut. 1.tipul I debutează în primele 3 luni de viaţă (copilul nu controlează capul şi poziţia şezândă)

şi are o evoluţie rapid letală.2.tipul II debutează în primele 6 luni (permite poziţia şezândă şi staţiunea în picioare, nu

achiziţionează mersul).3.tipul III debutează după achiziţia mersului care se păstrează scurt timp.

ASA tip I Werdnig-Hoffman se transmite AR. Manifestările clinice debutează intrauterin prin absenţa mişcărilor fetale (MF), la naştere cu

detresă respiratorie sau în primele 3 luni de viaţă.NN au slăbiciune musculară difuză, mai accentuată proximal decât distal (permite copilului

să-şi mişte degetele de la mâini şi picioare), hipotonie şi ROT absente. La 1/3 din cazuri sunt prezente fasciculaţii la nivelul mâinilor.

Debutul antenatal al paraliziilor poate determina retracţii articulare reductibile prin kinetoterapie (nu artrogripoză).

NN au hipotonie globală majoră (tetrapareză flască simetrică) cu areflexie osteotendinoasă totală generalizată.

NN au dificultăţi de alimentare (sucţiune + deglutiţie), plâns slab monoton, tuse ineficientă. În repaus au postură caracteristică hipotoniei ,,de batracian” cu coapsele în flexie-abducţie-

rotaţie externă, MS având aspect de ,,aripioare de focă” (braţe intrarotate, coate în semiflexie, antebraţe în pronaţie).

Controlul capului este absent (cap balant), paralizia muşchilor intercostali este constantă; copilul respiră numai cu diafragmul. Apare deformarea toracelui cu depresiune submamelonară la nivelul inserţiei diafragmului. Prezenţa fasciculaţiilor linguale demonstrează afectarea coloanei motorii bulbare.

Mimica copilului este conservată, copilul este alert cu vioiciunea privirii şi achiziţia prehensiunii voluntare (funcţiile superioare sunt normale), mişcările oculare sunt normale.

Nu există tulburări piramidale, de sensibilitate, sfincteriene şi nici artrogripoză.Diagnostic pozitiv: -aspect clinic caracteristic pentru leziunea de NMP-EMG de tip neurogen-VCM scăzută în formele grave-VCS normală-enzime serice normale, LCR normal-biopsie musculară (nu este utilă) plaje de fibre scăzute de tip I şi II.Diagnostic diferenţial (vezi pagina 3)Prognosticul este grav cu deces în primul an prin IR secundară BRP.Tratament etiologic nu există; îngrijiri speciale, kinetoterapie respiratorie, imunoterapie,

vaccinări contra infecţiilor.

81

Diagnostic clinic = deficit al forţei musculare + amiotrofie + areflexie osteotendinoasă.

ASA tip II (Werdnig-Hoffman tip II)Debut între 6-12 luni cu absenţa achiziţiei poziţiei şezânde şi a mersului sau stagnare

completă a dezvoltării neuromotorii. Deficitul de forţă musculară este global, dar predomină proximal. Atitudinea spontană în decubitus este identică cu ASA tip I, dar deficitul este mai puţin

intens. Copilul stă în şezut cu cifoză compensatorie şi cu sprijin ,,în trepied”; coapsele sunt flasce în

abducţie-rotaţie externă pe planul patului. MS au motilitate variabilă, permiţînd utilizarea mâinilor. Fasciculaţiile degetelor şi ale limbii sunt prezente. Deglutiţia este normală (nu prinde musculatura bulbară).Reflexele rotuliene sunt absente, reflexele achiliene şi la MS la debut sunt păstrate, dar dispar

ulterior. Afectarea cutiei toracice este constantă; în unele cazuri nu există deformaţii toracice. Uneori boala se stabilizează, staţiunea în şezut apare între 2-5 ani, posibilitatea primilor paşi

la 5 ani. În următorii ani apar contracturi musculare cu retracţii tendinoase, picior varus equin, luxaţie de şold, scolioză.

Evoluţie. În ciuda unei autonomii motorii limitate şi a dependenţei respiratorii mulţi copii pot depăşi vârsta de 10 ani. Decesul survine prin IR.

Tratament: supraveghere pentru limitarea complicaţiilor ortopedice şi păstrarea funcţiei respiratorii.

ASA tip III (Kugelberg-Welander)Se transmite AR şi debutează între 2-17 ani (frecvent a 2-a copilărie, adolescenţă) sau chiar la

adult. Achiziţia mersului este la vârstă normală sau puţin mai târziu în formele pseudomiopatice. Ulterior apare deficitul forţei musculare (nu poate alerga, urca scările, cade frecvent),

reducerea tonusului şi a troficităţii. Deficitul şi amiotrofia predomină proximal şi este mai accentuată la MI decât la MS.

Ridicarea din poziţie culcată se realizează ca în miopatie (semnul Gowers). Afectarea muşchilor trunchiului agravează tulburările de statică (scolioză, hiperlordoză

lombară).Afectarea respiratorie este inconstantă.Fasciculaţiile musculare sunt prezente în musculatura membrelor şi arată scăderea numărului

de unităţi motorii. Reflexele rotuliene sunt abolite; reflexele achiliene sunt conservate ca şi ROT la MS. Nu există tulburări de sensibilitate, sfincteriene şi nici afectarea nervilor cranieni. Uneori există hipertrofia moleţilor (ce contrastează cu amiotrofiile proximale), ceea ce poate

evoca o distrofie musculară cu atât mai mult cu cât CK este crescută, iar aspectul EMG este apropiat de DMP (studiile de biologie moleculară permit diagnosticul de certitudine).

Evoluţia este foarte lentă, supravieţuirea > 30 ani. Jena funcţională rămâne moderată, dar va fi accentuată de complicaţii ortopedice (luxaţie de şold, scolioză, retracţii tendinoase) ce trebuie prevenite prin kinetoterapie.

Tratament: Gabapentin (inhibitor al glutamatului) 50mg/kg/zi, întârzie degenerarea celulară, ameliorează funcţia respiratorie şi prelungeşte supravieţuirea.

Pentru tipurile I, II, III se recomandă sfat genetic (risc 25% în familiile unde există un caz).

ASA juvenilă dominantă (tip IV)Se transmite AD şi debutează în primii 4 ani de viaţă cu hipotonie şi retard al achiziţiilor

motorii. Mersul este întotdeauna realizat, evolutivitatea este redusă. ASA ereditară distală sau CMT spinalăDebutează în prima sau a 2-a decadă de viaţă (medie 5 ani).

82

Clinic există amiotrofie distală predominant la MI (lojă antero-externă), picior scobit intern, areflexie (reflex achilian); hipertrofia moleţilor, scolioză (1/4 cazuri).

Evoluţia este puţin invalidantă. Prezenţa cazurilor sporadice impune examen clinic şi EMG al părinţilor. ASA ereditară scapulo-peronieră (la adult)Clinic. Afectare paralitică ce predomină proximal la MS şi distal la MI (loja antero-externă,

triceps sural), picioare scobite, uneori diplegie facială. EMG este de tip neurogen, VCN normale. Reflexele rotuliene şi achiliene sunt abolite.

ASA ereditară facio-scapulo-humeralăSe transmite AD cu evoluţie lentă. Clinic: diplegie facială, urmată de afectare paralitică a

centurii scapulare (CS) şi apoi a centurii pelvine (CP).Sunt prezente fasciculaţii musculare la faţă şi extremităţi. ASA tip FSH se aseamănă cu DM – FSH, dar în ASA există fasciculaţii musculare, CK

normală, iar biopsia musculară şi EMG precizează diagnosticul. Paralizii bulbare ereditare 1.Fazio-Londe se transmite AR sau AD. Clinic: hipotonie progresivă a muşchilor faciali + oftalmoplegie externă progresivă + paralizie

bulbară. Atrofia şi hipotonia muşchilor trunchiului şi membrelor apar mai târziu. 2.Vialetto-Van Laere se transmite AR.Clinic: afectarea ultimelor 6 perechi de nervi cranieni.Debut prin surditate de percepţie bilaterală, urmată de diplegie facială, disfagie şi disartrie. Ulterior deficitul se extinde la membre şi torace cu IR.

Neuropatii motorii asociate cu afectarea SNCUn număr de encefalopatii progresive sau fixe se pot asocia cu afectare motorie periferică. Asocierea o întâlnim în 3 afecţiuni: -sindrom Norman = hipoplazie ponto-cerebeloasă + amiotrofie spinală-sindrom Andermann = ACC completă + neuropatie senzitivo-motorie, hiperproteinorahie,

dismorfie facială, retard motor; VCNM este scăzută; PES prăbuşită; EMG neurogen. Biopsia de nerv: anomalii mielinice de tip degenerativ cu formarea de bulbi de ceapă şi anomalii axonale.

-forma juvenilă a SLA = paralizie bulbară progresivă + sindrom piramidal + afectare corn anterior.

Diagnosticul diferenţial Werdnig-Hoffman tip I:-paralizie cerebrală atonă: există retard psihic important, ROT normale sau vii, sunt

prezente mişcări spontane; la proba de tracţiune MI devin rigide. Unii dintre copiii cu PC atonă rămân atoni, alţii prezintă mişcări extrapiramidale (EP) sau hipertonie după 1-3 ani.

-amiotonia congenitală (Oppenheim) este inclusă în prezent în grupul miopatiilor congenitale. Clinic sugar ,,moale” cu întârziere marcată în dezvoltarea NM. ROT pozitive, există mişcări spontane, muşchii respiratori sunt afectaţi în mică măsură, dezvoltarea psihică este normală. Nu are atrofii musculare. Nu are modificări electrice. O parte din aceşti copii se restabilesc complet.

-neuropatii congenitale: spre deosebire de ASA tip I sunt mai puţin deficitare, leziunea predomină distal, diafragmul şi adesea mimica nu sunt respectate, EMG este de tip neurogen; VCNS prăbuşite. Biopsia neuromusculară stabileşte diagnosticul.

-ischemia medulară ante- sau perinatală: în leziunea deasupra segmentului C4 paralizia diafragmului se traduce prin absenţa autonomiei respiratorii la un NN tetraplegic. Când diafragmul este respectat NN cu tetraplegie flască are tablou clinic apropiat de ASA tip I.

83

-MG congenitală sau neonatală: bolnavul are oftalmopareză, deficit motor proximal la membre variabil în cursul zilei, ameliorarea FM după administrare de anticolinesterazice (Neostigmina).

-miopatii cu debut precoce: amiotrofii bilaterale simetrice, enzime musculare crescute, EMG de tip miogen, biopsie musculară.

-artrogripoza: redori articulare prezente de la naştere, ce afectează cel puţin două articulaţii în două teritorii diferite, blocate în poziţie vicioasă.

ASA tip II:-miopatii congenitale: vezi mai sus.-sechele ale unui traumatism medular ante sau perinatal; CT/RMN medulară pot fi utile

pentru diagnostic.-laxitatea congenitală a ligamentelor, dezvoltarea motorie disociată sau întârzierea de

maturaţie benignă: clinic hipotonie, achiziţii motorii grosiere întârziate, cu dezvoltare normală a activităţii motorii fine şi a limbajului. Diagnostic: biopsie musculară.

-sindromul disproporţiei congenitale a fibrelor musculare. Clinic retard semnificativ al dezvoltării. Anatomo-patologic sunt afectate ambele tipuri de fibre I şi II.

-alte entităţi: botulismul infantil, sindrom Down, secţiunea măduvii spinării, polinevrita congenitală, hipotonia musculară din sindromul Marfan sau sindromul Prader-Willi, diverse boli cronice, malnutriţia, boli metabolice (aciduriile organice şi citopatiile mitocondriale).

ASA tip III:-polimiozite: induraţii şi dureri musculare, muşchi moderat tumefiaţi cu FM scăzută, în

evoluţie tulburări de deglutiţie, fonaţie şi respiraţie; uneori miocardită, exudat în pleură, pericard. Reactanţii de fază acută sunt pozitivi, enzimele musculare fiind crescute.

-DMD: hipertrofia moleţilor + creşterea enzimelor musculare; EMG, biopsie musculară.-miopatii congenitale: enzime musculare crescute, EMG + biopsie musculară. -neuropatii motorii: în care deficitul motor este variabil ca topografie şi importanţă

(proximal, distal, simetric sau asimetric). Deformaţiile ortopedice sunt frecvente (picior strâmb, luxaţie de şold, scolioză, artrogripoză). Originea lor poate fi prin accidente hipoxice sau ischemice antenatale, displazie medulară, cauze inflamatorii sau toxice.

Formele bulbare:-tumori de trunchi cerebral excluse prin CT, RMN -scleroză laterală amiotrofică-sindromul Leigh-maladii heredo-degenerative.

Tratamentul -este simptomatic şi are ca scop menţinerea mobilităţii articulaţiilor şi evitarea contracturilor.-kinetoterapie motorie precoce pentru reducerea durerilor şi retracţiilor-kinetoterapie respiratorie pentru a împiedica stagnarea secreţiilor în căile respiratorii şi

deformarea toracelui; ulterior este necesară aplicarea unui corset.-alimentaţie prin gavaj şi la nevoie gastrostomie cînd deglutiţia este afectată. -asistenţă respiratorie precoce-măsuri preventive contra infecţiilor respiratorii (vaccinări, imunoterapie)-formele bulbare beneficiază numai de kinetoterapie respiratorie.

84

NEUROPATII EREDITARE SENZITIVO-MOTORII (NESM)

NESM sunt afecţiuni ereditare cronice determinate de degenerescenţa fibrelor nervoase motorii şi senzitive.

Clinic se caracterizează prin amiotrofie paralitică progresivă + areflexie ce predomină la MI. Tipul I şi II - CMT (I hipertrofică; II neuronală), tipul III - Dejerine-Sottas; tipul IV - Refsum

Bolile Charcot-Marie-Tooth (CMT) (atrofie musculară neurală) Neuropatiile CMT se clasifică după EMG, transmitere genetică şi date de biologie moleculară.

Transmiterea poate fi AD, AR, legată de sex - recesiv sau autosomal. Clinic = amiotrofie neurogenă localizată distal la membre + tulburări senzitive de tip

polineuropatic.Debutează în copilărie (în primul deceniu de viaţă) sau mai târziu (15-25 ani) cu: 1.deficit motor la MI cu mers stepat bilateral prin afectarea musculaturii din loja antero-

externă (mers stepat, imposibilitatea mersului pe călcâie, instabilitatea ortostaţiunii – bolnavul calcă pe loc pentru a-şi menţine echilibrul, retracţia tendonului Achile), alergare dificilă, căderi frecvente. Deficitul FM la nivelul mâinilor interesează pensa police-index şi determină dificultate în a scrie. Deficitul FM poate determina tremurătură fină a extremităţilor şi dificultate în efectuarea unor activităţi zilnice.

2.amiotrofii distale, simetrice la MI, la nivelul lojei gambiere antero-externe (amiotrofie peronieră) şi muşchii mici ai piciorului (picior scobit, intenţia de grifă a piciorului, picior plat valgus). Amiotrofiile se extind la muşchii posteriori ai gambei şi se opresc ,,în jartieră” în 1/3 inferioară a coapselor; MI i-au aspect de ,,picior de cocoş”.

La MS amiotrofiile afectează iniţial muşchii mici ai mâinii (mâna aspect Aran-Duchenne), urcă lent până în 1/3 inferioară a antebraţului în ,,brăţară”.

3.abolirea ROT: iniţial achiliene, apoi rotuliene; la MS ROT sunt diminuate. Există discordanţă între intensitatea amiotrofiei şi deficitul motor care rămâne mult timp moderat.

Handicapul nu antrenează pierderea mersului şi nici invaliditate majoră. Deformaţiile ortodepice (a 2-a decadă) sunt reprezentate de scolioză, lordoză, luxaţie

rotuliană recidivantă sau luxaţia şoldului. Adulţii prezintă jenă respiratorie ce impune prevenirea infecţiilor respiratorii.

4.tulburări de sensibilitate -subiectivă: amorţeli, furnicături, uneori crampe musculare.-obiectiv: hipoestezie distală pentru sensibilitatea tactilă şi rar pentru cea profundă;

sensibilitatea termo-agezică este intactă. 5.tulburări vegetative: tegumente palide, reci, cianoză, edem, hipotermie, hiposudoraţie. Nu

există niciodată leziuni ulcero-necrotice.6.alte tulburări: nistagmus, anomalii pupilare, atrofie optică. Nu există tulburări sfincteriene; intelectul este normal; nervii cranieni sunt rar afectaţi. Examene paraclinice: -LCR normal sau cu hiperproteinorahie moderată. -EMG (în raport cu intensitatea amiotrofiilor) arată trasee de tip neurogen intricate cu

potenţiele gigante de amplitudine mare. -VCN M şi S sunt scăzute; latenţele distale crescute.-PES sunt alungite.-aspecte histologice: biopsia neuromusculară este inutilă; biopsia de nerv relevă afectarea

mielinică sau axonală. -ancheta genetică: explorarea clinică şi electrică a părinţilor este obligatorie.

85

Diagnostic pozitiv -prezenţa amiotrofiei distale ce a debutat şi a rămas predominantă la MI cu tulburarea

mersului şi deformaţii ale picioarelor + areflexie osteotendinoasă + evoluţie neprogresivă sau lent progresivă.

-examenul clinic şi electric al părinţilor permite stabilirea modului de transmitere.Diagnostic diferenţial Electrodiagnosticul elimină o afecţiune nonneuropatică ce prezintă acelaşi fenotip ca distrofia

musculară distală, dar în care VCN sunt normale şi în care EMG şi biopsia musculară confirmă boala musculară.

-DMP: are amiotrofii proximale, nu are tulburări de sensibilitate, EMG este de tip miogen.-DM Steinert: amiotrofia feţei + miotonie + sindrom distrofic general.-neuropatii subacute inflamatorii: nu au caracter ereditar, debutul este brusc legat de o

cauză cu dureri musculare şi polinevritice, tulburările de sensibilitate şi deficitul motor se ameliorează în câteva săptămâni; examenul LCR este necesar pentru cercetarea unui proces inflamator.

-heredo-ataxiile – tip Friedreich sunt transmise AR şi debutează în a 2-a copilărie. Neuropatia axonală este mai mult senzitivă decât motorie, are rar amiotrofii, are fenomene cerebeloase, piramidale, tabetice, cifoscolioză; asociază şi tulburări trofice.

-poliomielita anterioară subacută şi cronică: amiotrofiile sunt simetrice şi încep distal la MS, se însoţesc de fasciculaţii intense, nu au tulburări de sensibilitate, nu au caracter familial.

-sechele poliomielită: amiotrofiile sunt asimetrice, staţionare, fără tulburări de sensibilitate.-SLA: amiotrofii distale la MS + fasciculaţii, în evoluţie apare parapareză spastică + sindrom

bulbar.-amiotrofia mixedematoasă: distală la MS, proximală la MI, EMG miogen, VCN normală.-neuropatie senzitivo-motorie axonală cu debut rapid progresiv pune în discuţie o porfirie

acută intermitentă.-NESM tip Dejerine-Sottas: tablou clinic asemănător cu CMT, dar există hipertrofia

trunchiurilor nervoase cu dureri accentuate şi tulburări de sensibilitate mai intense.Evoluţia este lent progresivă, poate fi accelerată de infecţii, traumatisme, pusee de creştere,

pubertate. Nu se însoţeşte de pierderea mersului. Cazurile AR sunt mai grave. Tipul hipertrofic evoluează mai grav.

Tratament -nu există tratament specific-îngrijiri simple: încălţăminte confortabilă pentru a evita rănile şi durerile la nivelul

picioarelor deformate-kinetoterapie pentru a împiedica apariţia atrofiilor musculare şi retracţiilor tendinoase-tratamentul cu cortizon, vitaminoterapie (B1, B6) este eficace în unele cazuri. -administrarea de progesteron ar stimula formarea de mielină.-sfatul genetic este indicat. CMT forme clinice:1.demielinizare primitivă2.degenerare axonală primitivă.Tabloul clasic al bolii se poate asocia cu atrofie optică, degenerescenţă tapeto-retiniană,

sindrom piramidal, sd. cerebelos, sd. Raussy-Levi a condus la noţiunea de boală CMT ,,plus”. NESM tip II axonală, AD, mai frecventă ca tipul I.Tablou clinic asemănător cu tipul I; la nivelul MS atingeri discrete, ROT pozitive, VCN

normală, EMG atingere uniformă.

86

NESM tip III – Dejerine-Sottas este o neuropatie hipertrofică cu hipomielinizare. Se transmite AR şi debutează în prima copilărie (NN 4 ani), sexul masculin fiind mai

afectat, debutul nu este obligatoriu în copilărie.Dezvoltarea neuromotorie normală până la poziţia şezândă, apoi retard; mers tardiv 3 ani. Primul semn este retardul mersului şi/sau deformarea piciorului (scobit, plat valgus sau

varus); atingerile sunt asimetrice. Tablou clinic este asemănător cu CMT, dar cu următoarele particularităţi: -hipertrofia trunchiurilor nervoase (se pot palpa la cot, gâtul peroneului, regiunea laterală a

gâtului)-tulburări de sensibilitate subiectivă (parestezii, crampe), obiectivă (tulburare de sensibilitate

profundă, distală duce la ataxie)-tulburări oculare: ptoză, mioză, reflex fotomotor leneş-manifestări vegetative cu tulburări gastrointestinale, dureri epigastrice, tulburări sfincteriene

şi vezicale. -tulburări trofice: cifoscolioză, ulcere plantare, degete în ciocan. Examene paraclinice: -LCR hiperproteinorahie-VCNM şi S scăzute-PES răspuns tardiv; latenţă distală crescutăDiagnostic pozitiv -semne clinice: amiotrofie distală progresivă + deformări + tulburări de mers.-examenul electric diferenţiază tipul II (axonal) de tipul I şi III (mielinic)-examenul electric al părinţilor: dacă un părinte are boala – AD; nici un părinte afectat –ARDiagnostic diferenţial electrodiagnostic: 1.amiotrofie spinală distală: VCN=N, EMG neurogen, sensibilitate=N, proteinorahie=N.2.distrofie musculară: VCN=N, EMG=miogen, biopsie + pentru diagnostic. clinic:1.NESM recurente focale în caz de atingere difuză şi instalare insidioasă2.porfirie acută intermitentă în caz de evoluţie rapidă progresivă3.neuropatii subacute inflamatorii în caz de atingere cronică (examen LCR şi evoluţie).4.boli heredo-degenerative complexe în caz de atingeri centrale.

Alte neuropatii ereditare senzitivo-motorii

Neuropatia ereditară cu hipersensibilitate la presiuneSe transmite AD şi se caracterizează clinic prin accese paralitice cu parestezii cu instalare

rapidă şi evoluţie recidivantă şi migratorie, în acelaşi timp motorie şi senzitivă, interesând un teritoriu bine definit al unui trunchi nervos (SPE, cubital, radial, median, facial).

Clinic există 3 forme:1. cu atingeri tronculare parestezice şi motorii recidivante (asemănătoare unei polineuropatii)2. senzitive pure3. cu participarea plexului brahial. Rezoluţia spontană a fiecărui episod se face în câteva zile. Caracterul localizat şi instalarea acută o diferenţiază de NESM lent progresive.EMG – trasee de denervare; VCN (M şi S) scăzute; latenţele distale alungite. Neuropatii ereditare asociate cu afectări ale SNCO NESM poate surveni în asociere cu alte tulburări neurologice şi/sau senzoriale. Entitatea va

fi definită CMT ,,plus” sau encefalopatie cu neuropatie. Dyck le clasifică astfel: -tipul 4 (Refsum), -tipul 5 (paraplegie spasmodică),

87

-tipul 6 (cu atrofie optică), -tipul 7 (retinită pigmentară).

Uneori se asociază surditate, demenţă, sindrom cerebelos, paraplegie spasmodică, neuromiotonie.Unele encefalopatii şi afecţiuni metabolice se pot asocia cu (NMS) neuropatie senzitivo-

motorie (boală Refsum, leucodistrofie metacromatică, leucodistrofie Krabbe, sindrom Leigh, sindrom POLIP, sindrom ataxie-telangiectazie).

NESM congenitale debutează înainte de naştere sau în perioada neonatală. Grupul I cuprinde forme neonatale ale neuropatiilor recurente focale (plex brahial), NSM

asociate cu encefalopatii progresive cu debut precoce (boala Krabbe, Leigh)Grupul II: neuropatie Niemann: NESM debutează neonatal cu fragilitate osoasă,

encefalopatie progresivă. VCNM scăzute, deces înainte de 3 ani. NESM pure: hipotonie marcată, areflexie, amiotrofie distală, tulburări de

deglutiţie şi respiratorii; artrogripoza (mâini fixate în flexie) este notată de la naştere. VCN scăzute sub 5 m/sec. Hiperproteinorahie prezentă.

88

POLIRADICULONEVRITE

Poliradiculonevritele (PRN) sunt boli inflamatorii ale SNP. PRN pot fi: -acute - sindromul Guillain-Barre -subacute sau cronice.Sindromul Guillain-Barre (SGB) este o afecţiune a SNP ce afectează sistematic şi

concomitent rădăcinile rahidiene şi nervii periferici şi uneori nervii cranieni. În peste 2/3 cazuri este de etiologia virală (CMV, rujeolic, rubelolic, urlian, VEB), bacteriană

(MP) şi în prezent Campylobacter jejuni. Poate apare la 1-4 săptâmâni după o intervenţie chirurgicală în contextul unui limfom, LES, boală Hodgkin.

Anatomie patologică: dublă componentă - inflamatorie şi demielinizantă focală şi segmentară (infiltrat inflamator,

interstiţial şi perivascular şi zone de demielinizare segmentară). leziunile de demielinizare sunt difuze în SNP (rădăcini, ggl, plexuri, trunchiuri nervoase ale

membrelor, nervi cranieni).Patogenie: imunologică (tulburarea imunităţii umorale şi celulare).Argumente pentru intervenţia factorilor umorali: eficacitatea plasmaferezei, prezenţa de Ac

antimielină, antigangliozide, anticardiolipine, antigalactocerebrozide. În faza acută a bolii limfocitele CD4 helper sunt numeroase, limfocitele CD8 supresoare sunt scăzute. Clinic există paralizie motorie + areflexie + tulburări senzitive moderate + hiperproteinorahie . Tabloul clinic este de tetraplegie senzitivo-motorie ca în polineuropatie, dar fenomenele sunt mai întinse.

Debutul este precedat de un episod febril şi după 1-30 zile se instalează tabloul neurologic. Vârsta afectată este cuprinsă între 10 luni – 15 ani (medie 5 ani).Clinic: 1.sindrom algic: parestezii, dureri vii în MI - (90% din cazuri).2.deficit al FM: copilul refuză să meargă, are instabilitate în mers. 3.deficitul motor debutează la MI cu extindere la MS tetraplegie flască (muşchii

proximali şi distali sunt egal afectaţi); tonusul muscular diminuă.4.ROT abolite.5.tulburări de sensibilitate subiectivă: parestezii, dureri cu caracter radiculonevritic;

obiectivă: tulburări de sensibilitate profundă (vibratorie şi mioartrokinetică).6.frecvent sunt afectaţi nervii cranieni (V - senzitiv, VII – diplegie facială frecventă, NC

bulbari – cu tulburări grave de fonaţie, deglutiţie, respiratorii şi cardiocirculatorii ce pun în pericol viaţa bolnavului). Nervii oculomotori sunt rar atinşi.

7.tulburări trofice şi vasomotorii sunt discrete: atrofii musculare uşoare (în formele prelungite) tegumente subţiri, uscate sau cianotice cu edem umed, lucios; rar tulburări sfincteriene tip retenţie de urină.

Examene paraclinice:-LCR – disociaţie albuminocitologică (a 2-10-a zi de boală); albumina > 2-3g/l; uneori uşoară

reacţie limfocitară (sub 50 elem/mm3).-LCR poate fi normal.-EMG: traseu de tip neurogen-VCNM şi VCNS sunt scăzute cu blocuri de conducere şi alungirea latenţelor distale (se

normalizează după 1 an). -ex. FO: edem papilar în formele SGB cu HIC-studiul virusologic şi bacteriologic este obligatoriu. Evoluţie: boala evoluează în 3 faze: extensia paraliziilor: medie 12 zile (3 zile - 1 lună)

89

perioadă în platou: 11 zile (1-35 zile), deficitul este stabil regresia semnelor: 24 săptămâni (1săpt. – 28 luni)Clasic deficitul debutează distal şi se extinde ascendent, afectarea respiratorie + tulburările de

deglutiţie trebuie depistate precoce. Evoluţia este favorabilă; mortalitatea este rară, sechelele motorii sunt rare. Forme clinice în funcţie de: topografia leziunii: -spinală (paraplegică, tetraplegică) cu sindrom senzitivo-motor + disociaţie AC-mezocefalică cu atingerea NC-mezocefalo-spinală-mielopoliradiculonevrită (se asociază atingere medulară cu fenomene de NMC şi tulburări

sfincteriene) simptomatologia predominantă:-ataxice (frecventă la copil, benignă: deficit proximal + tulburări de sensibilitate profundă)-cu HIC (edem papilar prezent ce poate evolua spre atrofie optică) -motorii pure (absenţa paresteziilor şi anomaliilor senzitive electrofiziologic)-senzitive pure (parestezii distale)-sindrom Miller-Fisher: oftalmoplegie + ataxie cerebeloasă + areflexie + disociaţie AC

(considerat variantă SGB); evoluţie benignă. Uneori asociază deficit motor proximal + tulburări ale deglutiţiei, VCNM normale.

-forme ce apar în infecţia cu C. jejuni: sunt grave, predomină formele axonale, frecvente la copil.

evoluţie:-tipică (2-3 luni)-abortivă (cu evoluţie rapidă spre vindecare)-cu mers ascendent (Landry în care apare prindere bulbară şi sfârşit letal)-cu evoluţie prelungită (1-2 ani)-Dyck regrupează formele progresive prelungite şi cele cu recăderi sub conceptul de PRN

cronică care d.p.v. clinic se suprapun cu SGB: sunt sensibile la cortizon; deficitul motor predomină distal, există tulburări de sensibilitate profundă importantă + disociaţie AC; EMG relevă leziuni de denervare.

Diagnostic pozitiv:Argumente: paralizie musculară progresivă simetrică (flască - interval 2 săptămâni) +

tulburări de sensibilitate moderate + absenţa ROT + afectarea NC (n. VII); regres în 2-4 săptămâni (curabilitate) + disociaţie AC în LCR + anomalii electrofiziologice.

Diagnostic diferenţial: 1.forma paraplegică pune în discuţie afectarea medulară (mielită transversă, compresiune

medulară) în prezenţa unei paralizii flasce cu instalare rapidă (deficit motor total): para sau tetraplegie senzitivo-motorie + tulburări de sensibilitate cu limită pentru toate modalităţile + tulb. sfincteriene (retenţie sau incontinenţă) + tulb. trofice cu apariţia rapidă a escarelor; ROT absente; RCA absente; semn Babinski +; modificări LCR de tip inflamator. În evoluţie lasă sechele grave.

2.polimiozite şi dermatomiozită: eritem cutanat (rash), deficit motor simetric proximal (centura scapulară) + mialgii + tumefacţii + oboseală musculară. Sunt absente semnele senzitivo-motorii periferice, LCR normal, enzime musculare crescute. EMG arată PUM scurte, amplitudine mică, polifazice, fibrilaţii, descărcări spontane de frecvenţă crescută. În evoluţie se instalează rapid atrofii musculare şi retracţii tendinoase.

3.paralizie diskaliemică: accese periodice de paralizie flască, de scurtă durată ce survin brusc, intermitent cu vindecare completă între pusee; are caracter familial şi se însoţesc de modificări ale K.

4.poliomielita anterioară acută debutează brusc cu paralizie asimetrică, disociată (flască prin leziunea NMP) predomină pe muşchii de la rădăcina membrelor şi este urmată de atrofii

90

musculare definitive. Izolarea virusului din secreţiile nasofaringiene şi MF + reacţii serologice permit diagnosticul. LCR – arată disociaţie CA, apoi AC.

5.poliomielita subacută: amiotrofii distale + fibrilaţie musculară.6.polineuropatii= atingeri bilaterale simetrice a nervilor periferici ai membrelor, fenomenele

senzitivo-motorii au dispoziţie distală, lipsesc paraliziile de NC (rare), atrofiile muşchilor sunt accentuate, LCR normal, nu are mers ascendent.

7.DMP are evoluţie cronică şi caracter heredo-familial.8.botulismul: paralizii flasce simetrice descendente, ROT pozitive, sensibilitate normală. 9.polineuropatia difterică este rar generalizată. Are paralizii de NC bulbari cu tulburări de

deglutiţie, voce nazonată, tulburări respiratorii, paralizii de OCM (ptoză, strabism), n.VII, paralizia diafragmului. Deficitul motor este moderat, predomină la MI, tulburări de sensibilitate (parestezii, dureri, hipoestezie), ROT absente, LCR disociaţie AC cu caracter infeţios.

10.meningoradiculita (boala Lyme): apare la distanţă (săpt-luni) de la infecţia cu spirocheta Borrellia; iniţial cefalee, mialgii, parestezii; ulterior meningită + afectare inflamatorie a NC + radiculonevrită cu asimetria atingerii motorii. LCR pleiocitoză (300 elem) + proteinorahie 0,5-1g/l. Diagnostic pozitiv = Ac anti Borrellia în ser şi LCR. Tratament – Ampicilină sau cefalosporine (III) – Ceftriaxone.

11.polineuropatia porfirică este predominant motorie cu amiotrofii instalate rapid, afectează cele 4 membre; predomină pe extensori la MS (teritoriul radial); uneori poate îmbrăca aspect de PRN ascendentă cu prinderea N. bulbari, n. VII, muşchilor respiratori;

Diagnosticul pozitiv: dureri abdominale acute pseudochirurgicale + urini de culoare roşie-brună ce se înnegresc la expunere la lumină 24h; porfobilirogenul crescut; evoluţia este regresivă în 6-8 săptămâni.

Tratament Plasmafereza precoce previne apariţia tulburărilor respiratorii şi a sechelelor. Imunoglobulinele 0,4g/kg/zi – 5 zile sau 1g/zi – 2 zile. perfuzii cu Metilprednisolon în cure scurte (5 zile) pot avea rezultate favorabile. fizioterapie, masaj, mobilizări. spitalizarea este obligatorie din cauza posibilei apariţii a IR sau tulburărilor de ritm cardiac. PRN cronică este sensibilă la corticoterapie. Evoluţia spontan favorabilă se întâlneşte în majoritatea cazurilor, motiv pentru care unii

preferă tratament simptomatic.

Polinevritele inflamatorii subacute/cronice Afectează copilul peste 5 ani sau adolescentul. Semne motorii: deficit motor + areflexie distală la MI. Rareori atinge trunchiul şi uneori NC (X).Tulburările senzitive sunt rare.VCNM şi VCNS sunt scăzute, latenţele distale crescute, EMG neurogen. În LCR există disociaţie AC.Diagnostic: SGB este eliminat prin aspectul evolutiv diferit. Examenul clinic şi electrofiziologic al părinţilor exclude o neuropatie ereditară familială. Encefaloneuropatiile metabolice în care neuropatia precede afectarea SNC (boala Refsum,

boala Krabbe, leucodistrofia metacromatică) necesită RMN + studiul metabolic. Neuropatiile toxice (Pb, Arsenic, Thaliu), neuropatii iatrogene (Vincristină, Izoniazidă),

neuropatii prin carenţă vitaminică sau boli cronice (diabet, insuficienţă renală) trebuie excluse. Tratament

Corticoterapia este utilizată de primă intenţie, este eficace, dar adesea apare corticodependenţă şi complicaţii iatrogene. Plasmafereza şi IGIV, imunosupresoarele sunt utilizate în corticorezistenţă sau corticodependenţă.

91

Neuropatii ereditare senzitive (NES)

NES afectează SNP senzitiv şi S vegetativ. Clinic = tulb. de sensibilitate tactilă şi termo-algezică + tulb. trofice cutanate şi osoase (prin

afectare S.vegetativ); semnele motorii sunt absente sau discrete. EMG şi VCN M sunt normale, VCN S sunt scăzute (incalculabile). Testul la histamină (inj. id. de 0,05 ml histamină 1/1000). Normal: senzaţie dureroasă +

papulă de un cm diametru înconjurată de eritem, atestă integritatea fibrei nervoase senzitive periferice şi a ggl rahidieni posteriori.

Forme clinice I-V DyckNES tip I (acropatia ulcero-mutilantă Thevenard), AD, cea mai frecventă şi mai puţin severă.Polineuropatie senzitivă distală + tulb. trofice.Debut după vârsta de 10 ani.

Caracteristice sunt tulb. trofice: mal perforant plantar (ulcer indolor pe faţa plantară sau laterală a degetelor de la picioare); ulterior pot să apară osteoliză, sechestre, amputarea spontană a falangelor.

Surditatea bilaterală este posibilă tardiv (adult). Nu există amiotrofii, tulb. neurovegative, forţa musculară = N. Testul la histamină este negativ la MI. Există tulb. de sensibilitate tip periferic cu disociaţie siringomielică (pierderea sensibilităţii

termoalgezice cu păstrarea sensibilităţii profunde) la nivelul picioarelor şi gambelor. R. achiliene abolite. Biopsia musculară normală. Biopsia de nerv = diminuarea fibrelor amielinice şi mielinice. Paraclinic: EMG normal, VCNS incalculabilă la MI, VCNM = N.Dg. Pozitiv= ereditate dominantă + tulburări trofice + anestezia picoarelor.

Dg. Dif: polineuropatia diabetică, amiloidă, lepra (tulb. de sensib + trofice + ex. bacteriologic). Tratament: îngrijirea lez. trofice ale picioarelor pt. prevenirea osteomielitei.

NES tip II AR, rară, mai severă, debut precoce (de la naştere). Leziuni de automutilare din primul an de

viaţă la nivelul buzelor, feţei şi membrelor. Tulburări trofice frecvente: piele uscată, hiperkeratozică, anhidroză.Absenţa sensibilităţii dureroase: insensibilitate la durere difuză, cutanată şi viscerală.Hiposensibilitate termică şi tactilă superficială; sensibilitate profundă = N. ROT abolite. VCNM = N, biopsie de n. sural = absenţa fibrelor mielinice.Evoluţie lent progresivă. NES tip III = disautonomie familială (evrei)

Debut neonatal cu hipotonie, apatie, tulb. de alimentaţie (lipseşte coordonarea între succţiune şi deglutiţie). Alte semne: absenţa lacrimilor, limbă depapilată, aguesie, tulburări vasomotorii distale (hiperhidroză, acrocianoză), hipotensiune arterială, instabilitate termică, tulb. respiratorii (apnee, polipnee), crize de diaree, distensie abdominală, creştere ponderală scăzută.

R. cornean absent, ROT diminuate sau absente.

92

Insensibilitate parţială la durere, corneană, tulb. ale sensibilităţii termice. Sensibilitatea tactilă normală. FM normală; nu există amiotrofie; tulb. trofice cutanate şi osoase sunt moderate sau absente. Testul la histamină negativ. Biopsia de nerv – diminuare importantă a fibrelor amielinice.

NES tip IV = insensibilitate congenitală la durere + anhidroză + retard mental. AR, debut la copil mic.Clinic: insensibilitate termică şi dureroasă (cutanată şi viscerală) + tulb. trofice (cutanate şi

osoase) + leziuni de automutilare. Episoade hipertermice grave datorate anhidrozei. Sensibilitatea tactilă = N, ROT =N, Biopsia de nerv= absenţa totală a fibrelor amielinice.Evoluţie gravă cu deces la vârstă mică.

NES tip V se aseamănă cu NES tip IV. Neuropatia limitată la MI. Testul la H = +. ROT = +. Tratament nu există specific; evitarea traumatismelor, suprainfecţiilor cutanate, oculare, pulmonare. Dg. dif: insensibilitate congenitală la durere: din primele luni pierderea sensibilităţii dureroase la diferiţi stimuli; lez. trofice cutanate şi osoase grave, FM=N, ROT = +, VCNS=N, biopsie n. sens=N.

93