CURS SEMIOLOGIE

SEMIOLOGIE•semelon - semn

logos - ~tiinta, discursSemiologia este piatra fundamentala a diagn9sticului ce

.poate fi pus pe baza datelor anamnestice care orienteaza, adatelor clinice car~:'fundamenteaza ~i a datelor delaborator care-l confirma.

I

Semiologia - ihterpretarea semnelor diferitelor boli cuscopul de a diagnostica cat mai corect ~i mai repede.Semiologia se folose~te de simptome, semne, sindroame lacare se adauga investigatiile paraclinice care ar trebui safie tintite pentru sustinerea dg.

Simptomele - au caracter subiectiv, fiind relatate dej j bolnav , sunt variabile de la caz la caz, dupa modul de

perceptie ~i nu Intotdeauna au 0 traducere obiectiva(febra, cefalee, insomnie, astenie, sughit, dispnee etc)Semnele - manifestari obiective produse de boala,observate de bolnav ~i completate de medic prinpropriile simturi (de ex. suflu, ral, mati tate etc)

!I I

Sindromul - grup de simptome ~i'I. semne careexprima 0 stare patologica, care au mecanismfiziopatologic comun; permit prin sumarea lororientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sauconfirmare se fac investigatiile complementare cat maiposibil tintite. Concluzia care rezulta din analizasimptomelor, a semnelor ~i confirmarea prin analize neIndruma spre un diagnostic care poate fi ~iun sindrom.

Sanatatea - este definita de OMS ca " acea stare de completbine fizic, mental ~i social ~i nu consta numai din absenta boliisau infirmitatii",Boala este definita in mod diferit dar dupa Dictionarul medicalroman reprezinta: " deviere de la starea de sanatate din cauzaunor modificari ale mediului intern sau ale actlunii unor agentidin mediul extem"'Bau " este 0 deviatie sau 0 abatere de lanormal cu consecirite nedorite asupra confortului personal ~iactivitatii sociale".

, I

I

Boala acuta - un episod de durata destul de scurta la sfar~itulcareia pacientuli~i reia activitatea normala.Boala cronic a .- 0 boala de lunga durata care genereazaincapacitatea permanenta, partiala sau totala, este 0 alterareorganica sau functionala care obliga bolnavul sa-~i modificemodul sau normal de viata ~i care persista mai mult timp.

FOAIA DE OBSERVATIE CLINICAFoaia de observatie clinica (FO), reprezinta un act cu tripla

semnificatie': document medical ~i ~tiintific, medico-judiciar ~icontabil.

FO document medico-~tiintific - cuprinde datele personale alepacientului, diagnostic de internare, la 72 ore, ~i dg. de extemare,ziua ~i ora intemarii precum ~i datele de la extemare.

II,

FO cuprinde cinci parti: i'

Partea 1- datele personale ale pacientuluiPartea II - anamnezaPartea III - examenul obiectiv la intemarePartea IV - foaia de evolutie ~i tratament

Partea V - epicriza

Partea 1 - datele personale ale pacientului -cuprind date deidentificare ale pacientului: nume, varsta, sex, adresa ~i numar detelefon, grup sanguin, stare civila, locul de munca ~i ocupatia,data ~i ora intemarii, dg. de trimitere ~i dg. la intemare.Varsta - imprima anumite particularitati ale bolilor depinzandde ea. :

in copilarie predon:ina bolile infecto-contagioase (scarlatina,rujeola, rubeola, varicela, tusea convulsiva), boli congenitale,rahitismul etc .I"

II

in adolescenta - angina streptococica cu complicatiile ei,reumatismul poliarticular acut, glomerulonefrita acuta, carditareumatismala; hepatita acuta viral a, tuberculoza pulmonara, bolihormonale legate de pubertate

adultii pot avea oriee patologie, unele fiind urmare a unor boli dineopilarie (stenoza mitrala, insufieienta mitrala, insufieienta eardiaea),boli eongenitale-hipertensiunea arteriala esentiala, anemii

,hemolitiee, ulcerul gastro-duodenal; boli ca~tigate prin anumiteobiceiuri, alimentatie, alcool, fumat, stress: ulcer, colecistite, diabetzaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemica acuta ~icroniea,hepatite acute virale sau,cronice, boli venerice, HIV, hemopatiimaligne, cancer etcvarstnicii au 0 patologie specifica legata de ateroscleroza, lacunarismcerebral, accidente ,neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemulpulmonar, cancere eu diferite loealizari, infaretul miocardic, boalaAlzheimer

SexulFemeile - au aspecte fiziologice legate de menarha, graviditate ~i

menopauza, precum ~iboli specifice lor: metroanexite, fibronluterin, ehiste ovariene, eancerul de col ~i corp ·uterin.

mai frecvent apar stenoza mitrala, astmul bron~ic, colecistite, litiazabiliara, colitele, infectiile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele,luiJusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoida, eaneerul mamarBarbafii -: orhiepididimita, adenomul ~i eaneerul de prostata,cancerul testicular; hemofiliile

- mai frecvent apar stenoza ~i insuficienta aortica, infarctulmiocardic, cordul pulmonar cronic, bron~iectazia, ulcerul duodenal,guta, cancerul bronho-pulmonar, spondilita' anchilozanta,trombangeita obliteranta',etcDomiciliul ~i locul na~terii - pot uneori fumiza date despre anumitezone geografiee eu patologii specifice. '

Gu~a endemiclu sau distrofia endemiea tireopata - apare inanumite zone cu continut scazut de iod (Mtii Apuseni, Maramure~);

Nefropatia endemic a balcanica - 0 nefrita tubulo-interstitialacare apare mai ales in zona Dunarii, la granita cu Bulgaria ~i Serbia(MH, DJ, CS)

Talasemiile - anemii hemolitice congenitale care apar mai alesin Dobrogea, Delta Dunarii ~i frecvent in Grecia

Malaria - aparea mai ales in zonele mla~tinoase, unde era ;prezent tantarul anofel, actual eradicat in Romania dar boala esteprezenta frecvent in tarile Africii

Ocupatia ~i locul de munca - ofera date importante mai ales incazul unor boli profesionale: minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza), muncitorii din industria moraritului - boli pulmonare,din inds. solventi1or organici - aplazii medulare,etc.

Partea A II AANAMNEZA

MOTIVELE INTERNARII:

- cuprind toate semnele ~i simptomele pe care Ie poate preciza

pacientul-Ex. - dureri precordiaIe, palpitatii, dispnee dupa efort - ne

orienteaza spre 0 boala cardiaca; tuse productiva, junghitoracic, febra - spre 0 infectie pulmonara; disurie, dureri10mbare, frisoane, febra, urini tulburi- spreo infectie urinara. ;

IJ - 2. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALEI boli care au transmitere ereditara cum ar fi: microsferocitozaJ,' .

1 'ereditara ~i alte anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sexI masculin din partea mamei dar ~i a tatalui, guta, diabetul insipid,I rinichiul polichistic, sifilisul, infectia cu HIV

predispozitie ereditara cum ar fi: HTA esentia}a, litiaza biliara,diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia,schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemica etc.

: I3.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE,: '

Varsta debutului ciclului menstrual - m:enarha, periodicitateaciclului, cu aspecte precise privind durata lui, numarul de sarcini,avorturi, sunt importante pentru anemiile feriprive. De asemeneaeste importanta varsta de instalare a menopauzei cu toate tulburarileei care pot determina aparitia unor alte boli: HTA, boli endocrine,osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc.La barbati este importanta aflarea momentului instalarii pubertatii ~itulburarile aparute.

4. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALEbcHilepe care Ie-au avut pacientii din copilarie ~ipana in momentul

,intemarii mai ales cele corelate cu motive Ie intemariiUnele boli anterioare pot avea urmari in timp:scarlatina sau infectiastreptococica (angine) poate determina GNA sau RPA cu carditareumatismala, valvulopatii, insuficienta eardiaea ·Hepatitele virale eu viru,s B ~i C pot avea ea ~i eauzaidiversetratamente anterioare injeetabile, transfuzii in anteeedente~Sunt importante interventiile ehirurgieale, traumatismele, intoxieatii1e,tratamente medieamentoase mai indelungate, iradieri terapeutiee.

5. CONDITIILE DE VIATAFactorii de mediu, de la domieiliu ~i de la loeul de munea pot eonstituielemente de rise pentru aparitia ~i agravarea unor boliLocuinta, alimentatia, consumul de toxiee, fumatul,abuzul demedieamente, alimentatia dezorganizata, excesul de glucide, lipide,etc

6.CONDITIILE DE MUNCA:•Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi sunt: mineritul,,mbraritul, industria de prelucrare a produ~ilor de benzina, adiluantilor, etc. Un factor noeiv ~i reeunoseut tot mai mult in ultimuldeceniu este stressul.-

7. ISTORICUL BOLlI:Este important de preeizat modul insidios sau bruse de debut, cauze

I

determinante ale aparifiei lor, earacterul simptorrlelor eu sau taratratament, evolutia, lor i11timp. Un ineonvenieqt este modul diferit deperceptie a durerii de eatre pacient, unii minimalizand durerea iar altiiexagerand-o. Este important de a evidentiapentru durere loeul,intensitatea, iradierea, evolutia eu sau fiira tratament, aparitia desemne de asoeiere

EXAMENUL OBIECTIV

INSPECTIA - consta in observarea vizuala a semnelor de boala petoata suprafata corpului ~i in cavitatile accesibile . Inspeetia se vaineepe ell extremitatea eefaliea, urmata de gat, toraee, membrelesuperioare, abdomen ~i membrele inferioare.Este imperios necesar de a efectua examenul in pozitie statica ~i apoi" .In mI~care

PALP AREA -deceleaza modificarile superfieiale sau mai profundeproduse de boala ~i se efectueaza prin utilizar~a pulpei degetelor saua mainii.Toate mo.dificarile decelate vor fi descrise prin localizarealor in raport eu regiunile topografiee ale eorpului, rnarirnea, forma,eonturul, consistenta, sensibilitatea spontana sau la palpare ~imobilitatea lor.

PERCUTIA -se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociual mainii drepte care love~te, ca un ciocanel, degetul mijlociu almainii stangi, care este aplicata pe suprafata zonei cercetate.poate fi: - superfieiala, eand exploreaza zone pana la 3-5m.adaneime,

- profunda, cand exploreaza la 0 adancime de 7 emSunetul mat (matitatea) este data de prezenta unor tesuturi sauorgane tara continut aerian, cum ar fi masa musoulara, ficat, splinasau de un proces patologic dens, cum ar fi 0 colectie de lichid sau 0tumora. .Sonoritatea - este sunetul evidentiat prin percutia zonei plamanilor,fiind data de continutul aerian normal al alveolelor pulmonare.Timpanismul - e~te 0 varietate de sonoritate dar mai intens, de tipmuzical, dat de un continut aerian in spatii inchise, cu pereti regulati,cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic) sau in 'cavemelepulmonare, patologic.Hipersonoritatea - are caractere intermediare intre sonoritate ~itimpanism ~i e data de prezenta unei cantitati crescute de aer inorgane normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul pulmonar .Submatitatea - este un sunet intermediar intre sonor ~i mat, dat d~dim.inuarea continutu!ui aer!an fata de situatia normal a (liehid incavltatea pleurala dar In cantltate mica).

ASCULTATIA.tpste metoda de percepere a zgon1otelor normale sau patologice lanivelul organelor.Prin ascultatie se pot decela sunetele produse de mi~carilerespiratorii, de activitatea cordului, de mi~carile intestinale

EXAMENUL OBIECTIV GENERALSTAREA PSIHICA

II Se apreeiaza in timpul efeetuarii anamnezei, prin eonversatia eu bolnavul, cand se poateIi observa eomportamentul pacientului. .

TULBURARI DE CONSTIINTA

Con~tiinta este capacitatea de'integrare a pacientului in timp ~i spatiu .Somnolenta(!Qrpoarea) - bolnavul este mole~it~ vorbe~te Cll greutate ~i de obiceieste febril sau surmenat.Obnubilarea - bolnayul are dificultatea de a se orienta temporo-spatial ~i apare instari grave~ in intoxidatii ~i infectii grave~ in encefalopatii de diverse etiologii:hepatice, hipertensive, etc.Stupoarea - este 0 tulburare grava a con~tiintei, cu dezorientare temporo-spatialaevidenta, amnezie - pierderea memoriei - ~i survine in cazul tumoritor cerebrale, inencefalopatii sau in stari toxice grave.Pierderea cunostiinill- se intalne~te in trei situatii diferite:

-lipotimia sau le~inul-sincopa sau pierderea brusca ~i tranzitorie a cuno~tiintei ,-co~a -:-pie~derea cun~~tiintei pentru 0 p~rioada m~i indelung~ta de timp

care apare In Situatll grave: diabet zaharat comphcat cu aCldocetoza~ lnsuficientarenal a in stadiul de uremie, insuficienta hepatica, etc.

TULBUAARI DE MEMORIESsaderea me1110riei - apare la varstnici cu ateroscleroza, 111intoxicatii grave, laastenici sau surmenati.Pierderea 111elTIOriei- an111ezia - apare la pacientii cu epilepsie, i11 caz detraumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc.

'wi "

TULBURARI DE GANDIREBradipsihia - gandirea intarziata - apare in hipotiroidisrn sau in staridepresive.

III

Obsesia - este 0 idee sau 0 imagine repetata in tirnp" I de care pacientulnu se poate ,debarasa, de~i este con~tient ca situatia nu este normala. Ea apare incazul unor astenii s~vere psihice sau poate fi un sirnptorn alschizofreniei.Delirul - este un complex de idei false, traite de bolnav ca ~i reale ~iapare in intoxicatii, traurnatisme cranio-cerebrale, turnori cerebrale,boli psihice sau infectii grave.

TULBUAARI DE SENSIBILITATE SI DE PERCEPTIEpot fi de tipul halucinatiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale darsunt perceptii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente inintoxicatii grave, infectii severe sau in boli psihice.

TULBURARI DE AFECTIVITATEHipertimia - este 0 accentuare a trairilor afective, manife~tata prin euforie sauanxietate (teama tara cauza, incordare). Ea apare in angina pectorala, nevroze,surmenaj, toxicomanii etc.

Hipotimia sau apatia ~ consta in diminuarea sau disparitia sensibilitatii lasuferinta ~i apare in nevr.oze, stari terminale ale unor boli grave.

, /iATITUDINEA

Atitudinea activa - reprezinta posibilitatea pacientului de a se deplasaAtitudinea pasiva - imposibilitatea de efectuare a acestor mi~cariAtitudine antalgica - reprezinta pozitii fortate de diverse dureri in evolutia unor bolLDe ex. pozitia ghemuita in ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral inpleurita sau fracturi costale etc.

Atitudini antidispneice - ortopneea (pozitia semi~ezanda) - apare la bolnavii Cl;l

dispnee; decubitul lateral pe partea bolnava la pacientii cu pleurezie exudativa1

;

pozitia cu torace aplecat anterior in pericardita exudativa,

Atitudini fortate de contracturi musculare patologice: In meningita - coco~ de pu~ca,culcat lateral, cu capul In extensie ~i cu coapse ~i gambe flectate; In tetanos -optstotonus - decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap ~i cllcai, ca un arc; In herniade· disc lombar - pozitia corpului este deviata lateral datorita scoliozei, princontractura musculaturii paravertebrale unilateral.

TIPUL CONSTITUTIONAL SI STAREA DE NUTRITIETipurile constitutionale pot fi de trei feluri:

-Tipul astenic - ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal,TBC, boli psihice.

III

..Tipul picnic - endomorf .. mic de statura, cu dezvoltar~~' tesuturilor rezultatedin transfornlarea endodermului, este predispus la ater~scleroza, obezitate, HTA,diabet zaharat etc.

-Tipul stenic - mezomorf - intermediar Intre priniele, este predispus la boliosteo-articulare ~imusculare.Din punct de vedere statural:

Nanismul hipofizar sau piticul - apare In insuficienta hormonuluisomatotrop din copilarieNaniSlTIuldin stenoza mitrala apare mai tardiv la persoanele care fac carditareumatismala In cadrul RPA -lui

Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem(hipotiroidism), rahitism, etc.Gigantismul hipofizar - este 0 cre~tere staturala exagerata prin excesde hormon somatotrop in copilarieAcromegalia - este 0 cre~tere exagerata a extremitatilor corpului, tot

prin hipersecretia hormonului somatotrop, incepand:din copilarieEunocoidismul - dezvoltarea normal a a corpului dar cu deficit indezvoltarea organelor genitale ~ia activitatii sexuale

Starea de nutritie. " ,11I

se apreciaza prin analiza dezvoltarii tesutului celular subcutanat ~i acelui muscular; se examineaza prin efectuarea semnului pliului cutanatla nivelul abdomenului ~iprin raportul greutate- ina1time.

FIZIONOMIA SI FACIESULF1ZIONOMIA :Aspectul figurii corespunde in general starii psihice a pacientului ~ieste In corelatie cu gravitatea bolii.FACIESUL:

Facies"} hipocratic: 0 fata trasa, cenu~ie, cu ochi infundati in orbite, cu ~anturinazo-Iabiale adancite, cearcane ~i nas ascutit. Apare in afectiuni grave cuatingere peritoneala, de tipul peritonitelor prin perforatieFacies"l basedowian: este caracteristic afectiunii de baza, boala Basedow, cuexoftalmie bilaterala sau asimetrica, fanta palpebraHl larg deschisa, privire vie,inteligenta, uneori clipire rara; anxietate cu aspect de spai~a Inghetata.Facies"} mixedematos: apare ca 0 luna plina, cu faJa rotunda, infiltrata, palida,inexpresiv, alopecia jumatatii exteme a sprancenelor,:macroglosie cu amprenteledintilor, voce aspra ~i groasa, par rar, aspru, uscat, 'decolorat, friabil, specificahipotiroidismului. Acest aspect este denumit facies buhait.Facies"l acromegalic: apare in hipersecretia de hormon somatotrop hipofizar ~iapare cu 0 dezvoltare accentuata a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor~imentonului.(prognatism)Facies"} mitral: apare la pacientii cu afectarea valvelor mitrale ~i este tipic, cucianoza obrajilor, nasului, buzelor ~i urechilor, pe un fond palid al restuluitegumentelor.

Facies"} anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide ~iapare in anemiile severe mai ales de tip feripriv.Facies"} congestiv: este opusul celui anemic, aparand culoarea ro~ie vinetie, maiales la nivelul extremitatilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului ~i menton.Apare la cei cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febramare.Facies"} hectic: apare cu pometii obrajilor ro~ii pe un fond paEd al fetei, mai ales lacei cu forme grave de TBC.Facies"! cirotic sau hepatic: prezinta 0 culoare galbena teroasa (icterica sausubicterica), cu venectazii :pe pometii obrajilor ~i pe nas, buze subtiate, ro~ii,carminate. Apare la cei cu hepatita cronica activa ~i la cei cu ciroza.

, Il'

Facies"! adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetatii adenoide ~iapare un facies cu ingustarea nasului, proeminenta buzei ~i a arcadei superioare.

Concomitent apare 0 voce tipica, nazonata ~itulburari ale auzului.

Facies"! rigid, tara mimica apare la pacientii cu boala ParkinsonFaciesu! cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecretiea hormonilorglucocorticoizi suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de luna plina), cu piel~ro~ie violacee, gura mica, acnee, gat gros a~a numit "de bizon" iar la felnei apare ~ihirsutismul (mustati ~ibarba)

Facies"1 luIll£ este caracteristic pentru pacientii cu LED (lupus eritematosdiseminat) ~i apare cu 0 eruptie cutanata caracteristica sub forma de fluture lanivelul nasului ~i obrajilor.Eruptia este eritelnatoasa cu scuame fine.Facies"l din sclerodermie apare rigid, parca mic~orat, tara riduri ~i cute faciale,inexpresiv, cu nas ~i buze subtiri. A fost comparat cu 0 icoana bizantina.Faciesul vultuos este tipic pentru pacientii cu febra mare, cum ar fi in pneumonii,bronhopneumonii, gripe,etc.Facies"l asimetric apare In paralizia de nerv facial, cand 0 parte a fetei esteparalizata ~i determina asimetria fetei.Facies"l ca 0 nara apare la cei cu parotidita epidemica s~h cu adenopatii marisubmandibulare.

MERSUL:Mersul antalgic - apare din cauza unor dureri ~i este Intalnit In boli reumatice sau Insuferintele nervului sciatic.Mersul rigid - apare la aterosclerotici sau In b. Parkinson ~i este un mers cu pa~i. .mlc!.Mersul dezordonat - apare In coree, complicatie neurologica din RPA.Mersul cosit - apare In hemipareze spastice ~imembrul descrie un arc de cerc Intimpul mersului.

Mersul talonat -ataxic, pe caJcaie, apare in sifilisul cu localizare la maduva spinarii,tabes.

Mersul stenm - apare in paralizia de sciatic popliteu extern.Mersul1eganat, de ram - apare in miopatiile grave.Mersul ataxic - apare in afectiunile cerebeloase ~i pacientul merge incet cupicioarele departate ~i cu privirea in jos.

Mersul ebrios - apare in intoxicatiile acute cu alcool cu barbiturice, in sindroamelecerebeloase.

Mersul adinamic - miasteni~:gravis, b. Addison, neoplazii in faze terminale.MISCARILE INVOLUNTARE:

Fasciculatiile si fibrilatiile musculare sunt eontraetii rapide, limitate la suprafatamu~chi1or, fiind determinate de intoxicatii endo (insuficienta hepatica, insuficientarenala decompensata, insuficienta respiratorie ete) sau exogene.TremurAturile - sunt oscilatii ale extremitatilor eorpului. Ele pot fi fine, rapide,mai ales la nivelul membrelor superioare, in caz de alcoolism, COnSUlTIexcesiv decafea, in hipertiroidism sau in emotii, intoxieatii eu plumb, aresenie, mercur,b.Basedow, scleroza in placi. Tremuraturile din Parkinson sunt rare, apar numai inrepaus ~i sunt mai freevente la nivelul eapului ~i membrelor superioare. Iiencefalopatia portala ~i insuficienta hepatica apar tremuraturi mai ample ~i rare, cabaHlile aripilor de pasare, fiind denumite flapping-tremor.

Miscarile atetozice - sunt mi~cari lente, permanente ~i apar in boli ale nucleilorbaflali ale creierului (boala Wilson sau degenerescenta hepatolenticulara) .

~Mi§carile coreice - sunt mi~cari ample, involuntare, rapide, aritmice ~i de scurtadurata ~i apar in leziuni cerebrale din cadrul RPA, in encefalite, etc.Convulsiile - sunt contractii intermitente ale mu~chi1or, cu 0 durata variabila. Elepot fi tonice ~i produc rigiditatea segn1entelor interesate sau pot fi clonice, candproduc mi~cari violente, ample, dezordonatate ale intregului corp. Ele pot fi ~imixte,tonico-clonice. Apar in epilepsie, hipertensiunea intracraniana, tulburari metabolicesau vasculare cu rasunet pe creier sau in intoxicatii exogene.Contractura permanenta - tetanos, tetanie, turbare, afectiuni cerebrale, isterie.

!I, ,I

EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR SIFANERELOR

CULOAREA TEGUMENTELOR

Paloarea : este culoarea mai deschisa a tegumentelor ~i mucoaselor ~i aparein caz de reducerea circulatiei superficiale, prin vasoconstrictie sau maifrecvent apare in anep1ii.

-anemia feripriva - paloare d~ ceara sau ca varnI",

In anemiile hemolitice ~i megaloblastice -0 euloare galbuie, ea paiul de grau copt.In leucemii cronice ~i IRe - apare 0 euloare gri-pamantie

i

In endocardita bacteriana infectioasa - paloarea este de tip eafea eu lapteRoseata :apare prin vasodilatatie aceentuata sau prin cre~terea cantitatii deoxihemoglobina in cireulatie (poliglobulie)

dupa expunere la temperaturi inalte sau in stari febrile, dupa efort fizic, la cei cudistonie neuro-vegetativa, la femei in perioada menopauzei (bufeuri), la etanolici, inintoxicatia cu oxid de carbon, in poliglobulii primare sau secundare.

Cianoza (kianos) : este 0 euloare albastruie - vinetie a pielii ~i mueoaselor ~i. apare din eauza ere~terii nivelului hemoglobinei reduse In vasele miei In anumite•i teritorii.

Cianoza adevarata :in eonditii de ere~tere a eantitatii absolute de Rb. redusa ineapilare (peste nivelul de 5 g /100 ml sange). Ea apare mai bine la extremitati ~idepinde de anumiti faetori:

- volumul eapilarelor eutanate ~i mueoase, grosimea ~i transparentaInveli~ului eutaneo-mueos (eel mai bine se observa la lobul ureehilor, pometi, buze

I

~ipatul unghial). f:,

-pigmentatia pielii (la rasa neagra sau alte hiperpigmentari cutanate) seeauta mai bine la palme sau mucoasa conjunctivala

-asocierea cu alti pigmenti in acela~i timp, de ex. cu icterul-concentratia· .Hb. In sange, ea aparand mai repede la eei eu poliglobulie

decat la cei cu anemieCianoza falsa apare In :

-intoxicatia eu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are 0

culoare albastruie cu tenta carminata-policitemia vera, cand eianoza are aspect ro~u-vinetiu

-methemoglobinemie ~i sulfhemoglobinemie (intoxicatia cu nitriti,nitrotoluen, benzen etc)

-argiria -- depozitarea sarurilor de argint in tegumente, dand 0 coloratiealbastra-cenu~ie

In aparitia cianozei are importanta nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai ales lavalori sub 5 g. 1100 ml sg. cianoza nu poate fi evidentiata

...•..CIANOZA CENTRALA :este data de saturarea insuficienta a sangelui arterialcu oxigen, tradusa prin cre~terea nivelului absolut al Hg. reduse in sangele arterialpeste valoare limita de:: 5 g/100 ml. Aceasta cianoza este generalizata ~iintereseaza atat tegumentele cat ~imucoasele, iar temperatura nu este scazuta, a~azisa cianoza calda "!,

Cauzele cianozei de tip central:Cauze respiratorii :

-afectiuni care reduc patul de hematoza: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBCmiliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii Inasive, pneumotorax, fibrotorax,toracele cifo-scoliotic, etc.

- afectiuni care produc obstructia cailor respiratori: boli laringo-traheale, tumori car~comprima caile respiratorii, astmul bron~ic, BPCO, etc 1

l•.We", ."

~~; 2. Cauze cardiace:

iJtsuficienta cardiaca stanga din cardiopatia ischemica, infarctul miocardic, RTA,valvulopatii n1itro-aortice, cardiomiopatii, tulburari de ritm ~i conducere.cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la na~tere, persistand toata

viata - boala albastra.

persistenta canalului arterialfistulele arterio- venoase pe vase mari ~i mij locii, cu ~unt veno-arterial dupaanevrisme sau pe vase mici, in telangiectazia ereditara. II

I

3. Cauze mixte:cardiace ~i respiratorii. Tipic este cordul pulmoriar cronic in care aparesuferinta inimii drepte consecutiv unei afectiuni bronhop~lmonare.

'"'CIANOZA PERIFERICA:este determinata de 0 .yasoconstrictie urmata deincetinirea vitezei circulatiei sangelui intr-o zona periferica, ceea ce duce laextractia crescuta a oxigenului de catre tesuturi, din sangele arterial.

-Cianoza generalizata: apare dupa expunere la frig sau in insuficienta cardiacacongestiva, cand se asociaza ~i 0 vasoconstrictie cutanata compensatorie. Ea estemai pronuntata la extremitati care sunt reci iar in insuficienta cardiaca dreapta saucongestiva, apar ~i edemele.

-Cianoza localizata - apare in obstmctiile tmnchiurilor venoase sau arteriale ~i estestrict localizata la teritoriul corespunzator. Daca obstacolul este pe cava superioaraapare cianoza extremitatii cefalice, a membrelor superioare, a gatului ~i a partiisuperioare a toracelui (cianoza in pelerina cu sau :tara edem).

Tulburarile de piementare :

-Hipomelanozele sunt caracteri~ate prin scaderea sau absenta pigmentului melanic. Dinacest gmp fac parte albinis~uI caracterizat prin absenta pigmentului in piele, par ~iochi ~i vitiligo caracterizat :prin aparitia unor pete deschise la culoare, cu conturhiperpigmentat.

J

-Hipermelanozele apar prin cre~terea numerica a celulelor melanice ~i supraincarcarealor cu pigment ~i sunt datorate cauzelor hormonale: insuficienta cronica a glandelorsuprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- petebrun ro~ietice mici pe obraji, umeri, spate, fata dorsala a mainilor apar prinpigmentarea pielii sub forma de pistrui ~i au caracter familial ~i constitutional.

-Icterul este coloratia galbena a pielii, mucoaselor ~i sclerelor determinata deimpregnarea acestora cu bilimbina cind aceasta are valori crescute in sange (pestevaloarea normal a de 1mg la 100 ml sange). . t

LEZIUNILE CUTANATEiMacula: 0 pata neteda, de culoare roz sau ro~iatica, de dimensiuni mici (sub 1emdi4metru) care nu depa~e~te planul tegumentar ~i apare In boli eruptive infectioaseca rujeola, rubeoo1a, febra tifoida.Papula :0 proeminenta mica pe piele, rotunda cu diametru sub 0,5 cm palpabila;apare In scarlatina, urticarieNodulul este 0 formatiune dermic a sau hipodermica de dimensiuni variate, palpabilace apare in xantomatoza, lipomatoza, eritem nodos.Vezicula este 0 formatiune In relief, cu dialnetnl1 sub lcm, cu continut lichidian careapare In varicela, zona zoster, herpes. , Ii',

Bula este 0 vezicu1a cu continut purulent care apare In ac~ee, variola, impetigo.Chistul este 0 colectie Incapsulata cu continut lichid sau semilichid.Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafata tegumentului care apar Inevolutia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceratii sau lanive1ul eczen1e1or cutanate.Cicatricea apare prin vindecarea plagilor cutanate unde se dezvolta un tesut fibros.Fisurile sunt solutii de continuitate liniare care ajung pana 1anivelul dermului.Eroziunea este 0 pierdere de substanta care intereseaza epidermul.

Ulceratia este 0 pierdere de substanta mai profunda ce intereseaza ~idennul.Gangyena este 0 necroza a tesutului ~i straturilor sUbJacente care se poatesuprainfecta devenind fetida.Escara este 0 gangrena mai profunda circumscrisa, situata la nivelul zonelor supusepresiunii exteme (fese, regiunea sacrata, calcaie).Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul carora pielea este subtiata ~i incretita ~ise produc prin ruperea fibrelor elastiee din derm. Apar in eaztLlere~terii in volum aabdomenului (sarcina, aseita) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odata eu

slabirea rapida ~i aeeentuata :a paeientului •Leziunile vasculare la nivelul pielii:

" I

Pete~iile:sunt pete hemoragice de dimensiuni miei (sub lem) de forma rotunda sauovala ee apar pe piele sau mueoase.Echimozele :sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de lem.Telangiectaziile:sunt dilatari ale vaselor miei pe piele sau mucoase ee apar inhipovitaminoze B, sarcina, Ciroza,iterird / Ci['ILSUYfI de Clh..-i;ecncet~ona(e

Examenul paruIui:Hipotrichoza reprezinta rarirea parului (hipotiroidisI11,boala Addison).Cb!vitia este pierderea pilozitatii pe 0 arie detenninata.Alopecia este caderea parului de pe cap, dinradacina sa.Hipertrichoza este cre~terea densitatii parului in zonele cutanate caracterizate prin pilozitate.Hirsutismul reprezinta 0 hipertrichoza pe zone rnai extinseModificarile calitative ale parului se refera la grosirnea firului, luciul ~ipiglnentarea parului.

Examenul unghiilor:Se analizeaza forn1a, grosirnea, friabilitatea ~i culoarea lor.

I

Bombarea -- accentuarea patologica a convexitatii unghiilor apiarein cazul degetelorhipocratice ~i se caracterizeaza prin hipertrofia tesuturilor moi ale ultimei falange ~iaspectul unghiei de sticla de ceasomic. Aspectul apare in diverse boli bronho-pulmonare (neoplasm, bron~iectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstitiale),boli cardiace (angio-c,ardiopatii congenitale, endocardita infectioasa, insuficientacardiaca), boli digestive (ciroza hepatica, polipoza intestinala, rectocolita ulcero-hemoragica), poliglobulii.Escavarea unghiilor (coilonikia) apare in anemii feriprive, mixedem, acromegalie.

Sistemul adipos si muscular:Tesutul adipos se pune in evidenta prin inspectia general a ~iprin masurarea pliului cutanat peabdomen sau pe brat, apreciindu-se astfel starea de nutritie a pacientului.Sistemul muscular se examineaza prin inspectie ~i palpare, constatand astfel dezvoltarea ~itonusul musculaturii: hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hipotonie musculara sau aspectnormal.

Sistemul ganglionar:Ganglionii limfatici superficiali sunt localizati occipital, retroauricular, axilar, epitrohlear,inghinal ~i in spatiu1popliteu. .Prin inspectie se pot observaganglionii in caz de adenopatie importanta in locuriprecum axila sau inghinal. :Palparea ganglionilor se face eu ambele maini, simetric, ineepand din zonaoeeipitala continuand. flpoi eu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriuurmatoarele earactere: IloealizareH ganglionilor, numarul, volumul lor, eonsistenta,sensibilitatea, mobilitatea ~i starea tegumentelor supraiacente. Se pot intaJni:ganglioni unici sau multipli, localizati sau generalizati, confluenti, mobili sau fixati,de diverse marimi ~i forme (rotunzi, ovali, neregulati) durero~i sau nedurero~i,consistenta mai scazuta sau mai erescuta, eu tegumente nemodificate sau inflamate,ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare. Modifieari ale ganglionilorpot apare in boli infectioase acute sau eroniee, boli ale sangelui $i organelorhematoformatoare, tumori maligne ell diverse loealizari ce pot determina metastazeganglionare localizate sau generalizate. ;

Examenul parulni:Hipotrichoza reprezinta rarirea parului (hipotiroidisI11,boala Addison).Ctlivi,tia este pierderea pilozitatii pe 0 arie detenninata.Alopecia este caderea parului de pe cap, dinradacina sa.Hipertrichoza este cre~terea densitatii parului in zonele cutanate caracterizate prin pilozitate.Hirsutismul reprezinta 0 hipertrichoza pe zone mai extinseModificarile calitative ale parului se refera la grositnea firului, luciul ~ipigmentarea parului.

Examenul unghiilor:Se analizeaza forn1a, grositnea, friabilitatea ~i culoarea lor.

I

Bombarea -- accentuarea patologica a convexitatii unghiilor ap1areIn cazul degetelorhipocratice ~i se caracterizeaza prin hipertrofia tesuturilor moi ale ultimei falange ~iaspectul unghiei de sticHi de ceason1ic. Aspectul apare In diverse boli bronho-pulmonare (neoplasm, bron~iectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstitiale),boli cardiace (angio-c.ardiopatii congenitale, endocardita infectioasa, insuficientacardiaca), boli digestive (ciroza hepatica, polipoza intestinala, rectocolita ulcero-hemoragica), poliglobulii.Escavarea unghiilor (coilonikia) apare in anernii feriprive, rnixedern, acrornegalie.

Sistemul osteo-articular:Examenul obiectiv al oaselor:Fracturile se caracterizeaza prin mobilitate anormala a

I

urtui segment osos ~i crepitatii osoase.Deformarile osoase apar prin cre~terea ~idezvoltarea anormala a oaselor, prin proliferari tumorale sau tulburari endocrine(acromegalie) sau metabolice (rahitisln, osteomalacie, boala Paget).Examenul obiectiv al articulatiilor:,

-Congestia - coloratia ro~iatica a tegumentelor din jurul articulatiilor apare incazul artritelor (inflamatii articulare).

-Turnefactia tesuturilor periarticulare duce la deformarea articulara, durerespontana la mi~care ~i lirnitarea mobilitatii articulare. II

-Tofii guto~i - nodozitati cutanate ce se formeaza pr,in depozite de urat de sodiuin jurul articulatiilor ~i au sernnificatie pentru boala metabolica numita guta

-Durerea articulara - sensibilitatea se constata prin palparea articulatii10r ~i prinmi~carile active sau pasive efectuate de pacient.

-Deformarile articulare se observa la inspectia atenta, avand sernnificatie inartrite sau in artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic).

-Mobilitatea articulara se evidentiaza prin mi~carile active sau pasive alearticulatiilor, bolile articulare determinand reducerea sau disparitia mobiliH\tii uneiartculatii fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozeiarticuiare

EXAMINAREA REFLEXELOR:Reflexul neurologic depinde de arcul care se formeaza din calea eferenta care

pleaca de la receptorul stimulat ~i calea aferenta care activeaza efectorulprecum ~icomunicarea dintre aceste componente

Reflexele pot fi diminuate sau absente.Ex: reflexul rotulian- se solicita pacientului sa-~i prinda degetele de la 0 mana cu cele

de la cealalta mana ~i sa traga putemic, timp in care medicul exatnineaza rapidreflexul rotulian. .-

Leziunile medulare determina Intreruperea arcului reflex ~i deci abolirea reflexelor.Reflexeie osteo-tendinoase:

Reflexul bicipital - se executa pe bratu1 pacientului care este u~or flectat, cu palmain jos, iar mediculi~i plaseaza policele sau indexulla nivelul bicepsului, executandpercutia cu ciocanelul i

Refexul tricipital - se flecteaza antebratu1 pacientului in unghi de 90% cu fatapalmara a mainii orientata spre trunchi ~i se percuta tendonul tricepsului imediatdeasupra articulatiei cotuIui; se urmare~te eontraetia trieepsului ~i extensiaantebratului pe brat.Reflexul brahio-radial - pacientul fiind in elinostatism se pune mana pe abdomensau se sprijina pe eoapse eu fata palmara in jos. Medicul pereuta radiusulla 1,5-3em. de artieulatia radio-earpiana ~i se urmare~te flexia ~imi~earea de supinatie ~

)\ . ..matnll.

I':~~}:"~::,;~'j :? :-::",0: :E~1~lf~r~1f~-r;~}';?n~~;::~''1f'F::':'~'-;j'':'':',:,,/';"r;... ·<:~-~.~~~l~:*:I?:~:·'..~.,~ -. .:.,r) ,:~':~:::~r~~~;~~;q<;~1~<,~;ii'-,';

Reflexul rotulian - pacientul fiind 1n decubit dorsal cu genunchii u~or flectati,l1)edicul sustine ambele Inembre la nivelul spatiului popliteu ti percuta tendonulrdtulei imediat dedesupt.

Reflexul achilian - se poate efectua ill 2 nloduri. Cu pacient culcat in decubit, sepune membrul de exalninat flectat pe genunchi rotat exterior, cu piciorul flectat pegamba la un unghi de 900/0. sau cu pacient a~ezat in genunchi pe un scaun sau pat cupicioarele flectate la fei. Se percuta tendonul lui Achile ~i normal se produce flexiaplantara din articulatia tibio-tarsiana.Reflexele abdominale - se efectueazaabdomenul deasupra ~i dedesupt deInusculaturii.Reflexul plantar - se traseaza cu 0 cheie 0 linie curba pe fata plantara a piciorului,de la calcai spre haluceNormal se produce fle-x-iahalucelui. In caz de leziuni ale neuronului central, 1n comesau dupa crize comitiale, apare extensia halucelui ~i desfacerea degetelor in evantai,selnn numit Babinski

cu un beti~or invelit in vata atingandI

ombilic, simetric,f " urmarind contractia