Curs Stratus OCT

Dr. Adriana Furtuna

Dr. Mihai CociuSpitalul CF1 Witing Bucuresti

Structura cursului

Parte I. OCT - ¿Qué es, cómo funciona Parte II - OCT en el glaucoma Parte III - OCT patología macular Parte IV - la práctica de lo que hemos

aprendido

Parte I.

OCT - ¿Qué es, cómo funciona

Que es la OCT? Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es un método de

diagnóstico moderno. Imágenes tomográficas (secciones) de los tejidos biológicos con

una resolución axial de menos de 10 micras utilizando las ondas de luz.

Imágenes de una histopatología similares a "in vivo" de la retina.

Principio de funcionamiento del OCT

Al igual que en la ecografía, pero utiliza luz polarizada en lugar de la ultrasonido.

De ahí que hay dos diferencias importantes: - Método "sin contacto“ - Las imágenes con una

resolución mucho mejor (menos de 10 micras para las 100 micras para la eco)

Tehnologia OCT

Time domain OCT (Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec) Los límites de esta tecnología:

Tiempo de adquisición de la señal prolongado No existe un registro de movimiento del paciente durante la

exploración, que puede provocar la pérdida de calidad de la señal y el registro espacial.

Se forma una imagen por un número limitado de exploraciones (debido a la limitación de tiempo), por lo tanto el riesgo de fracaso de pequeñas lesiones situadas entre las líneas de exploración.

No se puede hacer una retina tridimensional

Tehnologia OCT

Spectral/ Fourier domain OCT (Spectralis HRA + OCT, Heidelberg; Cirrus OCT, Carl Zeiss Meditec; RTVue-100, Optovue; 3D OCT 1000, Topcon; SOCT Copernicus, Optopol/Reichert)

Las ventajas de esta nueva tecnología: Tiempo de adquisición de la imagen 70 veces más corta que TD

OCT. La obtención de imágenes tridimensionales en un tiempo

equivalente a la exigida para obtener una imagen 2D en el TD-OCT. Un mayor número de líneas de exploración, que permite la

detección de todas las lesiones, incluso pequeñas (28.000 A° - scan/s SD 400 A°- scan/s TD).

Incorpora un rastreador de ojos lo que determina una alta calidad de grabación

Utilitatea OCT in practica oftalmologica OCT patología del nervio óptico (glaucoma, neuritis, etc)

El diagnóstico precoz. La documentación de progresión de la enfermedad

OCT patología retiniana Enfermedad vascular (RD, TrVCR, TVCR). La neovascularización coroidea (DMAE y otras causas). Patología vitreoretiniana interfaz (ME, GM) CRSC . Otras enfermedades de la retina

¿Cómo hacer un OCT?

1. Preparación del paciente (Dilatación de la pupila) 2. Posicionamiento del paciente con la consiguiente entrada de

datos. 3. La educación del paciente para fijar la luz verde en el interior de

la unidad, para los pacientes con muy baja fijación es posible la ayuda con un LED.

4. La elección del protocolo de exploración. 5. La obtención de las exploraciones reales. 6. Elección del protocolo de análisis de datos. 7. Interpretación de los resultados. La duración total de la investigación: 1 - 3 minutos

Protocolos de exploración macular

Line Fast Macular

Thickness Map Macular Thickness

Map Radial Lines Raster Lines Cross Hair Repeat

Protocolos de análisis para la mácula Retinal Thickness Retinal Map Retinal

Thickness/Volume Retinal

Thickness/Vol. Tabular

Protocolos de exploración del nervio óptico

Fast RNFL Thickness

RNFL thickness Fast optic disc Optic disc Fast RNFL Map Fast Macular

Thickness Macular Thickness Repeat

Protocolos de análisis para el glaucoma RNFL

Thickness Average

RNFL Thickness RNFL Thickness

Serial Analysis RNFL Thickness

Change RNFL Thickness

Map Optic Nerv

Head

Qué buscar en un protocolo de análisis?

Identificación. Centro de exploración. Intensidad de la señal. Los mensajes de error

generados por ordenador. La forma en que el equipo ha

identificado las estructuras anatómicas.

DESPUÉS: Análisis cualitativo y

cuantitativo de la exploración. FINAL: Interpretación de la

exploración, el diagnóstico

Qué buscar en un protocolo de análisis? Identificación.

Centro de exploración. Intensidad de la señal. Los mensajes de error

generados por ordenador. La forma en que el equipo ha

identificado las estructuras anatómicas.

DESPUÉS: Análisis cualitativo y

cuantitativo de la exploración.

FINAL: Interpretación de la

exploración, el diagnóstico.

Criterios para los análisis precisos

Las causas de la señal de baja:

Trastornos de los medios transparentes.

La suciedad en el dispositivo de lente.

La omisión de la compensación de refracción del paciente.

Paciente parpadeó, se movió.

1. Intensidad de la señal:> 5, preferiblemente> 7,2. Si la señal es demasiado débil, el mensaje de "análisis de baja

confianza"

Criterios para análisis precisos2. Una buena alineación vertical (no aparece el mensaje: "escanear

demasiado bajo" o "escanear demasiado alto")

Criterios para análisis precisos3. Centro de exploración

Criterios para análisis precisos4. Partes de la señal están ausentes (cuando el paciente parpadeó, o opacidades

en el vítreo / cristalino), en este caso el mensaje aparece "tiempo perdido”

Interpretación de resultados

Análisis cualitativo: Los cambios morfológicos (distorsión de la retina, cambios

estructurales de la retina, la presencia de estructuras anormales en la retina)

Cambios de reflectividad (hiper / hiporeflectividad, efecto de la sombra)

Análisis cuantitativo: Automáticos (protocolo de análisis) las mediciones de espesor,

volumen, superficie. Manual (calibre)

Reflectividad normal del tejido de la retina Alto:

De fibras nerviosas de la retina (CFNR)

EPR Media:

Capas plexiformes Capas nucleares

Baja: Capa de

fotorreceptores

Hiperreflectividad de estructuras patológicas La acumulación de pigmento y la

hipertrofia EPR El tejido cicatricial Exudados duros Tejido neovascular Las membranas epimaculares Hemorragias Nevus pigmentario

Hiporeflectividad de estructuras patológicas

Edema macular quístico Los quistes, microquistes, cavidades Edema intraretiniano Decolamiento exudativo del

neuroepitelio DEP seroso

Estructuras con efecto de sombra posterior Hemorragia Exudados duros Los vasos retinianos (normal) La acumulación de pigmento La hipertrofia / hiperplasia del EPR Cicatrización de la retina

El "backscatering“(restrodispersión) Áreas de atrofia del EPR donde aparecen áreas hiporeflectivas que permiten el paso

de la luz en las capas de la coroides que aparecen como hiperreflectivas

Partea a II-a

OCT en glaucoma

Glaucomul

El glaucoma se caracteriza por la pérdida irreversible de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) y capa de células ganglionares, con el efecto de cambios típicos en la visión (CV)Los cambios morfológicos son evaluados clínicamente mediante la evaluación de la cabeza del nervio y la CFNR, pero es una evaluación subjetiva que difieren en gran medida en función del examinador

La evaluación de la papila por examen directo o imágenes estereoscópicas es subjetiva y muestra grandes variaciones incluso entre los examinadores experimentados

Las investigaciones en glaucoma CV se utiliza para estimar el defecto funcional

producida por el glaucoma, pero es una prueba que requiere la cooperación del paciente y puede sufrir variaciones de un examen a otroLos estudios han demostrado que hasta un 40% de las fibras nerviosas se pueden destruir cuando se manifiestan los primeros cambios del CV.El espesor de la CFNR las características de la papila y del nervio óptico se pueden determinar objetivamente por los dispositivos modernos: OCT (tomografía de coherencia óptica), HRT (Heidelberg Retina Tomography), GDX (polarimetría láser)

Los cambios cuantitativos en glaucoma Anatomía de la cabeza del nervio óptico Espesor peripapilar de CFN Espesor macular

Protocolos de exploración para el glaucoma (Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec) 1. Repeat 2. Macular Thickness Map 3. Optic Disc 4. RNFL Thickness (3.4) 5. RNFL Thickness (2.27xdisc) 6. Fast Macular Thickness Map 7. Fast Optic Disc 8. Fast RNFL Thickness (3.4) 9. Fast RNFL Map

Protocolo de exploración del RNLF thickness (3.4) y Fast RNFL Thickness(3.4) RNFL thickness(3.46) nos permite obtener los 3 barridos circulares con un

diámetro de 3,46 mm alrededor del disco óptico, es decir, TSNIT Fast RNFLthickness (3.46) combinan las tres exploraciones en una sola

exploración. Se obtiene mucho más rápido (en 1,92 segundos) Estas exploraciones se procesan utilizando diferentes protocolos de análisis Mediciones de espesor de CFNR se trazan y se comparan con una base de

datos normativa ( RNFL Thickness Average)

Protocolo de exploración de Optic Nerv Head y Fast Optic Nerv Head

Escaneos radiales lineales a través de la copa de disco óptico y con informaciones sobre el borde de la zona

Borde del disco óptico se identifica objetivamente con el final de la señal EPR (epitelio pigmentado de retina)

Los parámetros clave que se pueden determinar son relación copa / disco y el tamaño del borde

Protocolo de exploración Macular Thickness Map y Fast Macular Thickness Map El adelgazamiento de la región macular puede ocurrir como

resultado de cambios glaucomatosos Exploraciones radiales proporcionan información sobre el espesor

macular de la retina en este nivel y permiten un mapa de grosor macular.

Protocolos para el análisis de glaucoma Protocolos de análisis

1. Espesor / Volumen retina (AO)2. Espesor / volumen tabular retina (AO)3. Espesor / Volumen retina cambios (AO)4. Espesor de la CFNR (un ojo)5. Promedio de espesor de la CFNR (AO)6. Mapa grosor CFNR (AO)7. Cambio de espesor de CFNR (AO)8. Espesor de la CFNR análisis de series (AO)9. Cabeza del nervio óptico (ojo)

Protocolos de procesamiento de imágenesStratus OCT ofrece 7 protocolos de procesamiento de imágenes. Se aplican algoritmos matemáticos para ayudar en el análisis visual de la exploración. Cambian la apariencia sin cambiar su imagen de escaneo de barrido.

Protocolo de analisis de grosor RNFL

Protocolo de análisis de espesor medio RNFL

Mapa de espesor RNFL

Protocolo de analisis seriado del grosor de RNFL

Protocolo de analisis de cambios de grosor RNFL

Protocolo de anális de la cabeza del Nervio Óptico

caso 1

B.F., sex F 45 años AV OD: 1.0 f.c AV OS: 1.0 f.c Bajo tratamiento

antiglaucomatoso

TOD: 18 mmHg TOS: 17 mmHg FOD: c/d=0.4 FOS: c/d=0.3 Gonioscopia: ángulo

abierto AO gr III

Caso 1

Caso 1

Caso 1

Caso 1

Caso 1

Caso 1

Los pacientes con PIO normal, CV en límites normales, la asimetría de la excavación, con el borde neuroretiniano bien representados.

RNFL dentro de limites normales.

Dg: Hipertensión ocular.

Caso 2

D.G. 59 años AV OD: 0.5 cc AV OS: 1.0 cc Tratamiento

antiglaucomatoso

TOD: 30 mmHg TOS: 20 mmHg FOD: c/d=0.8 FOS: c/d=0.5 Gonioscopia: ángulo

abierto AO gr III, OD-PEX, línea Sampaolesi, trabecul hiperpigmentado

Caso 2

Caso 2

Caso 2

Caso 2

Caso 2

Paciente con HTO, Cambios específicos de CV y cabeza del Nervio Óptico.

RNFL modificado

Dg: OD-Glaucoma pseudoexfoliativo

Caso 3

V.O. 56 años AV OD: 0.4 cc AV OS: 0.8 cc Tratamiento :PG+BB

TOD: 16 mmHg TOS: 17mmHg FOD: c/d=0.7 FOS: c/d=0.8 Gonioscopie: AO

ángulo abierto gr III

Caso 3

Caso 3

Caso 3

Caso 3

Caso 3

Paciente conocido con GPAA, la PIO en el rango normal, CV y cabeza del nervio óptico seriamente modificados

RNFL modificado

Dg: GPAA avanzado

Caso 4

S.S. 64 de ani AV OD: 0.1cc AV OS: 0.6 cc Triple terapia

antiglaucomatosa

TOD: 14 mmHg TOS: 16 mmHg FOD: c/d=0.8 FOS: c/d=0.8 Gonioscopie: Ao

ángulo abierto gr III

Caso 4

Caso 4

Caso 4

Caso 4

Caso 4

Paciente conocido con GPAA avanzado, PIO normal, CV y cabeza del N.O severamente modificado

RNFL severamente modificado

Dg: GPAA avanzado.

Caso 5 (papila grande)

Caso 6 (papila chica)

Caso 7 (progresión ??)

Caso 8 (no hacerlo!!!!)

Caso 9 (progresión ??)

Caso 10

Caso 11

Hombre 35 años AO TIO 14-15 mmHg Antecedente TIO 50 mmHg Sin tratamiento

Caso 11

Caso 11

Triple terapia PIO repetida14-15

mmHg

Caso 11 : control a 3 meses

PIO 14-15 mm Hg

Caso 11 : progresión a los 3 meses

Caso 12

Es glaucoma?

Caso 12 : revisar N. optico

Conclusión

OCT es una técnica no invasiva, rápida para ayudar a responder las siguientes preguntas:Los pacientes con PIO elevada y CV normal: HTO o glaucoma es incipiente?Paciente con "papila sospechosa" mirar si papila es congénita o glaucomatosa? (Evolución!!)Paciente HTO sin terapia antiglaucomatosa: permanece bajo observación o instituimos tratamiento?Paciente con tratamiento de glaucoma (PIO normalizada) la terapia actual es suficiente para prevenir la progresión de la enfermedad?

Parte III-a

OCT de macula

Protocolo de analilis Macular Thickness Map y Fast Macular Thickness Map Fast Macular Thickness Map: 6 líneas de

exploración radiales se obtienen a la vez, un examen más rápido con una resolución baja, pero tiene la ventaja de comparar los resultados con datos normativos

Ventajas:Examen cortoConveniente incluso para los pacientes con escasa colaboraciónMuestra base de datos normativa

Desventajas:Baja resolución

Macular Thickness Map: Una serie de 6 exploraciones consecutivas radiales de longitud de 6 mm centradas en la fóvea (orientado a los 0, 30, 60, 90, 300, 330 grados)

Ventajas: Alta resoluciónDesventajas:

Mayor duración del examenNinguna base de datos normativaRequiere la cooperación del paciente

Protocolo de Análisis Retinal Thickness para la exploración Macular Thickness Map y Lineales

Protocolo de Análisis Retinal Thickness para la exploración Fast Macular Thickness Map

Protocolo de análisis Macular Map para exploración de Macular Thickness Map

Protocolo de análisis Macular Map para exploración de Fast Macular Map

Aspecto normal de la macula

Apariencia normal de la mácula

I. OCT en DMAE

Diferenciar forma atrófica de la forma exudativa

Transformación temprana de forma atrófica en forma húmeda en pacientes monitorizados

Seguimiento de los pacientes tratados con Avastin y tratamiento de ajuste

DMAE exudativa

DEP antes y después de Avastin

DMAE exudativa

DMAE Atrófica

DMAE cicatricial

II. OCT en edema macularAcumulación de fluido intraretiniano:

La retinopatía diabéticaTrombosis VCR o rVCROclusiones arterialesUveítisSd. Irvine - Gass

Acumulación de fluido subretiniano: CRSC Neovascularización subretiniana Retinopatía diabética Trombosis venosa Foseta colobomatosa nervio

óptico DR

Uveítis con EMC antes y después del tratamiento

EMC postoperatorio (Sd. Irvine-Gass)

Trombosis VCR

Corioretinopatia serosa central

Desprendimiento de retina regmatogeno

III. OCT en retinopatia diabetica Diagnóstico, clasificación (cistoide / focal / difusa), la localización y

cuantificación de edema macular Evidencia de tracción vítreo macular, importantes en la

determinación de la conducta terapéutica Monitorización de pacientes con edema macular después del

tratamiento con láser o triamcinolona

Edema macular clínicamente significativo Definición:Engrosamiento retiniano inferior a 500 micras desde el centro de la máculaExudados duros de menos de 500 micras desde el centro de la mácula, si se asocia con engrosamiento de retina adyacenteÁrea de engrosamiento de retina por lo menos 1DP tamaño si cualquier parte de la misma llega al centro menos 1DP

Retinopatia diabetica

EMCS con acumulación de líquido intraretinian (Piel microquistico) y desprendimiento seroso subfoveal

Retinopatia diabetica

09.12: EMCS, hemorragia preretiniana, tracción vitreo-retinal

09.12: EMCS aspecto quístico, hoja fina de fluido subretiniano, tracción-vitreoretinal

09.09: Edema macular difuso, fina lámina de fluido subretinal , tracción vitreomacular

DR con EMCS antes y después de triamcinolona intravítrea

DR con edema macular focal / difuso

DR: hemorragia intraretiniana

IV. OCT patología de interfaz vítreo-retina

agujero macular membrana epimacular Pseudoagujero macular Sd. tracción vítreo-macular

Agujero macular (std.I,III,IV)

Membrana epimacular

Membrana epimacular

Pseudoagujero macular

Membrana epimaculara cu aspect de pseudogaura maculara

Hialoida posterioara detasata si membrana epimaculara cu pseudogaura maculara

V. Otras afecciones: Enfermedad de Stargardt

Otras condiciones: hemorragia macular post-traumática

CONCLUSIONES

OCT es un adelanto:Fácil de realizar e interpretarRápidoReproducciónSensible (<10 micras)No invasivo, inocuo y sin contacto

OCT tiene límites:Trastornos transparencia de medios (leucom, edema corneal, cataratas, hemorragias vitrea)Dificultad para interpretar OCT del nervio óptico en caso de: gran miopía, atrofia peripapilarNo hay base de datos normativa para los pacientes menores de 18 años

OCT permite: Diagnosticar Cuantifica lesiones y la evalua el

grosor, volumen y superficie de las lesiones

Evaluación de las indicaciones para el tratamiento con láser o cirugía

Evaluación de los efectos de los tratamientos farmacológicos, láser y quirúrgicos

Seguimiento de la evolución espontánea de la enfermedad

Almacenamiento