Curs Studenti 2000 Modif

  • Published on
    16-Dec-2015

  • View
    50

  • Download
    9

Embed Size (px)

DESCRIPTION

fhfh

Transcript

Reactia sistemica postagresiva (neuro-endocrina, metabolica si imunologica)

1

CURS DE ANESTEZIE TERAPIE INTENSIVA

PENTRU STUDENTI SI MEDICI REZIDENTI

Sub redactia (Coordonator)Prof. Dr. Dan Tulbure

Cuprins

1. Anestezia 2. Durerea acuta3. Resuscitarea cardio-pulmonara

4. Insuficienta respiratorie

5. Tulburarile de echilibru hidroelectrolitic si acido-bazic6. Reactia sistemica postagresiva

7. Starile de soc

8. Coma, starea vegetativa persistenta, moartea cerebralaCAPITOLUL 1ANESTEZIA

Dana Tomescu, Dan Tulbure1. Istoric

2. Definitie

3. Pregatirea pentru anestezie

4. Anestezia generala

- inductia

- mentinerea

- trezirea

- incidente, accidente5, Anestezia regionala

- substante anestezice locale

- tehnici de anestezie regionala

- anestezia prin infiltratie

- anestezia de contact

- anestezia regionala intravenoasa

- rahianestezia

- anestezia peridurala6. Bibliografie selectiva

ANESTEZIA

1. ISTORIC

Lupta mpotriva durerii fizice a fost, foarte probabil, cea mai mare si constant lupt a omului pentru supravietuire. Istoria aceste lupte a fost extrem de dramatic, nivelul atins astzi n controlul durerii reprezentnd o culme a foarte multor experiente si triumfuri izolate care se pierd n negura timpului.

Utilizarea extractului de opium (papaver somniferum), a extractului de mselarit (Hyosciamus niger), utilizarea mtrgunei (Mandragora officinarum), folosirea hipotermiei, precum si unele metode stranii ca strangularea sau contuzia cerebral, reprezintr "tehnici" de anestezie imaginate nc din antichitate si practicate pn trziu n Evul Mediu. n legtur cu utilizarea mtrgunei, lui Dioscorides i se atribuie prioritatea n privinta utilizrii termenului de anestezie.

Cu toate aceste ncercri, nainte de 1842 nu se poate vorbi de o tehnic anestezic coerent care s asigure securitatea bolnavului si conditii adecvate chirurgului pentru desfsurarea actului operator. Pe bun dreptate, interventia chirurgical era considerat o adevrat btlie pentru chirurg si un calvar cumplit pentru pacient, rapiditatea si nu ndemnarea fiind cea mai important calitate a chirurgului.

Istoria anesteziei cirurgicale moderne ncepe n Statele Unite de abia n 1842 cnd, Crawford W. Long, n Atena - Georgia, administreaz pentru prima oar vaporii de eter unui pacient pentru executarea unei interventii chirurgicale. ncercrile lui Long au trecut neobservate deoarece nu au fost publicate.

n 1884, un dentist - Horace Wells - utilizeaz pentru prima dat administrrea protoxidului de azot (gazul ilariant) pentru extractii dentare fr durere. Desi prima demonstratie de anestezie pentru o interventie chirurgical major, fcut la Massachusetts General Hospital, a fost un esec, protoxidul de azot a fost reluat ulterior si se utilizeaz si n prezent ca adjuvant n tehnicile de anestezie general.

Pe 16 octombrie 1846, Thomas Green Morton, un alt dentist si student la medicin, face la Boston prima demostratie public de anestezie cu eter dietilic. Aceast dat este considerat de multi ca recunoasterea oficial a anesteziei generale. n noiembrie 1846 este publicat prima lucrare stiintific despre analgezia cu ete n timpul interventiilor chirurgicale.

Incontestabil, introducerea anesteziei chirurgicale moderne este o contributie american, fiind considerat mult timp cea mai important contributie american la dezvoltarea medicinei.

Noutatea se rspndeste rapid, eterul fiind utilizat pentru prima oar pe 15 decembrie 1846 la Paris si pe 19 decembrie 1846 la Londra.

Dup aceste nceputuri, n prima jumtate a secolului actual, dezvoltarea anesteziei este marcat de eforturile fcute pentru descopeirea unui agent nestezic "ideal". Astfel sunt descoperite si utilizate noi substante anestezice volatile si gazoase (cloroformul, clorura de etil, etilenul, ciclopropanul) fr ca vreuna s se apropie de calittile anestezicului ideal. n paralel ncep s fie apreciate droguri adjuvante ale anesteziei generale, precum barbituricele, tranchilizantele si morfinicele.

Toate aceste descoperiri impun aparitia unei aparaturi pentru utilizarea lor. Se descoper dozimetrele pentru administrarea de gaze anestezice si vaporizoarele pentru administrarea substantelor volatile. Sunt imaginate sistemele (circuitele) anestezice Waters (1923) si Sword (1928). n 1921 Magill construiesti sonda de cauciuc pentru intubatia trheal.

Introducerea utilizrii substantelor relaxante musculare n anestezie de ctre Griffith n 1942 deschide noi perspective anesteziei generale, marcnd nceputul anesteziei generale contemporane cu intubatie traheal.

Practica anestezic confirm eficacitatea si superioritatea utilizrii mai multor droguri pentru obtinerea unor efecte selective, n locul cutrii unui agent anestezi "ideal" unic. Se impune n acest fel notiunea de "combinatii anestezice", care domin si n prezent tehnicile de anestezie general. Pe aceast cale, efectele secundare nedorite ale substantelor anestezice sunt mult diminuate, anestezia devenind mult mai sigur.

Dezvoltarea tehnicilor de anestezie general combinat se face n dou directii: tehnici de anestezie general ce folosesc ca element cental un anestezic volatil puternic - tehnici pe "pivot volatil" si tehnici de anestezie general ce folosesc n principal substante administrate intravenos - tehnici de anestezie general intravenoas. Tendinta actual este de stergere a diferentelor dintre aceste dou categorii de tehnici de anestezie general.

Aparatura de anestezie se perfectioneaz, apar respiratoarele performante care controleaz functia ventilatorie n timpul anesteziei, apar sistemele precise de dozare a anestezicelor volatile noi si puternice (halotanul, etranul, isofluranul, desfluranul). Se dezvolt sistemele de urmrire (monitorizare) a functiilor vitale ale pacientului si ale functionrii adecvate a aparatului de anestezie n timpul actului operator. Atentia ncepe s se concentreze asupra mentinerii functiilor vitale n timpul operatiei si n perioada de revenire din anestezie.

Toate acestea au contribuit la asigurarea securittii maxime posibile a bolnavului n timpul operatiei, deziderat ce caracterizeaz orice tehnic de anestezie actual.

Anestezia regional apare mai trziu dect anestezia general, abia n 1884, cnd Koller demonstreaz actiunea local de contact a cocainei. n 1892 Schleich introduce anestezia local prin infiltrare, iar n 1898 Bier efectuez prima anestezie subarahnoidian (rahianestezia) cu cocain. Ulterior sunt sintetizate noi substante anestezice locale: procaina, lidocaina, prilocaina, bupivacaina, mepivacaina, ropivacaina, care permit dezvoltarea tuturor tehnicilor de anestezie regional ajungndu-se la performantele actuale.

n prima jumtate a secolului a existat o adevrat competitie ntre anestezia general si anestezia regional. n prezent, tehnicile de anestezie general si regional si-au gsit indicatii adecvate, care se completeaz reciproc, pentru asigurarea securittii si confortului bolnavului precum si a conditiilor optime de desfsurare a actului terapeutic chirurgical.

2. DEFINITIE

Aprut initial din necesitatea de a combate durere, anestezia a evoluat n decursul timpului, ajungnd n prezent s reprezinte toate mijloacele farmacologice si tehnice care permit bolnavului sa suporte actul terapeutic chirurgical n conditii de securitate si confort optime, iar chirurgului s execute interventia n conditii de imobilitate si relazare adecvate ale bolnavului.

Aceste deziderate generale se pot realiza practic prin:

1. ANALGEZIA - lipsa durerii, este componenta obligatorie a oricrei tehnici de anestezie. Se poate realiza cu mijloace farmacologice diverse: anestezie volatile, analgetice majore de tip morfinic-opiacee, analgetice locale integrate n cadrul diverselor tehnici de anestezie general sau regional.

2. AMNEZIA - HIPNOZA este, n principiu, o component facultativ a anesteziei, nefiind obligatoriu ca bolnavul s doarm n timpul operatiei. Deoarece anexitatea este unul din factorii generatori de stres, tendinta actual este de a se lua n consideratie protectia psihic a bolnavului si de a se realiza cel putin amnezia nainte si n timpul actului operator, lucru ce se poate efectua selectiv si fr efecte nedorite cu drogurile moderne (ex. benzodiazepine).

3. RELAXAREA MUSCULAR este componenta care rspunde necesittilor actului chirurgical, fiind conditionat de sediul si amploarea operatiei. Se realizeaz selectiv cu dorurile curarizante n anestezia general si cu ajutorul concentratiei anestezicului local n anestezia regional. 4. ASIGURAREA HOMEOSTAZIEI GENERALE a pacientului este o component obligatorie si cuprinde toate mijloacele de urmrire (monitorizare) si toate msurile de terapie intensiv pre-, intra- si postoperatorii care se impun pentru realizarea maxim a securittii bolnavului. Aceast component, denumit initial "protectie antisoc", si-a lrgit foarte mult continutul devenind componenta principal care individualizeaz atitudinea anestezistului fat de un anumit bolnav si fat de o anumit interventie chirurgical.

3. PREGTIREA PENTRU ANESTEZIE

Rolul anestezistului nu se limiteaz la administrarea substantelor anestezice, ci include evaluarea functional preoperatorie, mentinerea homeostaziei generale a bolnavului n timpul operatiei si supravegherea postoperatorie imediat. n sens larg, anestezistul este internistul care activeaz n blocul operator si n saloanele de reanimare, manipulnd disfunctiile fiziologice, nevoile farmacologice si complicatiile medicale ce apar n perioada preioperatorie.

Pregtirea bolnavului pentru operatie reprezint un prim aspect al activittii anestezistului. Scopul principal al pregtirii preoperatorii este reducerea morbidittii si mortalittii perioperatorii.

Pregtirea bolnavului pentru operatie este un act medical complex care include:

stabilirea contactului cu bolnavul

pregatirea psihologic a acestuia in vederea operatiei;

- evaluarea bolii chirurgicale si a rsunetului ei sistemic;

- evaluarea si corectare/ameliorarea bolilor si disfunctiilor coexistente;

- evaluarea implicatiilor anestezice ale medicatiei cronice eventual folosite de bolnav;

- depistarea unor eventuale alergii medicamentoase n antecedente;

- anestezii n antecedente;

- abuz de tutun, alcool, droguri;

- reactii neobisnuite la anestezie (si n antecedentele heredocolaterale);

- stabilirea riscului operator si anestezic (+ scor ASA)*;

- informarea bolnavului si obtinerea acceptului pentru gesturile terapeutice de anestezie si reanimare perioperatorie;

- stabilirea planului de desfsurare a anesteziei si a ngrijirii intra- si post-operatorii;

- examenul fizic: complet, dar focalizat pe cile respiratorii, cord, plmn, neurologic;

- semne vitale: nltime, greutate, presiune arterial, puls n repaus, respiratie;

- cap si gt (se poate anticipa o eventual intubatie dificil);

- inspectia coloanei vertebrale - mobilitate si conformatie;

- examene de laborator - unele teste standard: pentru sntosi Hb, Ht, grup sanguin;

- coagulare si biochimie numai cnd sunt specific indicate de istoric si examenul obiectiv;

- electrocardiograma, obligatorie la bolnavii peste 40 de ani;

- Rx toracic numai cnd este clinic indicat (fumtori, vrstnici, suferinte organice cronice majore);

- alte investigatii paraclinice complementare (cnd sunt necesare).

* SCOR ASA

(American Society of Anesthesiology)Mortalitatea corelat cu scala de risc ASA

- clasa I - individ sntos0,1%

- clasa II - disfunctie moderat0,2%

- clasa III - boal sistematic sever ce nu invalideaz1,8%

- clasa IV - boal sistematic sever invalidant ce pune viata n pericol7,8%

- clasa V - muribund9,1%

- clasa VI - donator de organe

* U - urgent - se adaug la fiecare din clasele ASA dac este cazul.

Monitorizarea

Monitorizarea reprezint observarea atent a functiilor vitale prin evaluare periodic sau continu.

Initial, monitorizarea se referea exclusiv la aprecierea profunzimii anesteziei. Ulterior responsabilittile anestezistului s-au lrgit semnificativ, monitorizarea incluznd n prezent toate interrelatiile complexe care exist ntre anestezist, bolnav si echipamentul folosit ('eternal triangle")

Aceste interrelatii includ:

- urmrirea functionrii adecvate a aparaturii de anestezie;

- urmrirea efectelor dorgurilor anestezice si a profunzimii anesteziei;

- urmrirea si controlul functiilor vitale;

- asigurarea ngrijirii pre-, intra- si postoperatorii a bolnavului.

Din punct de vedere tehnic, monitorizarea este un proces compus din 5 componente de baz: (1) generarea semnalului; (2) achizitia de date; (3) transmisia dtelor; (4) procesarea datelor; (5) afisarea datelor.

Sursa de generare a semnalelor este reprezentat de bolnav, iar medicul anestezist selecteaz care vor fi semnalele primite si analizate.

n cadrul evalurii preoperatorii anestezistul formuleaz planul dup care se desfsoar ngrijirea perioperatorie.

Planul preoperator cuprinde, dup cum am vzut, evaluarea complet a bolnavului, pregtirea bolnavului pentru anestezie si stabilirea riscului operator si anestezic.

Planul intraoperator cuprinde dou componente: (1) planul desfsurrii anesteziei (tehnic, aparatur, substante si (2) strategia monitorizrii, care presupune selectarea mijloacelor de urmrire strict individualizat, n functie de particularitatile bolnavului, particularitatile operatiei si particularitatile tehnicii anestezice.

Planul ngrijirii postoperatorii include controlul revenirii din anestezie si tratamentul postoperator imediat prin asigurarea unei monitorizri adecvate si a unei ngrijiri corespunztoare.

Mijloacele de monitorizare extrem de diversificate existente n prezent pot fi mprtite n mijloace esentiale (standard) si mijloace speciale.

Monitorizarea standard se refer la mijloacele obliogatorii de utilizat n scopul asigurrii securittii bolnavului n functie de tehnica anestezic folosit:

A. Pentru anestezia general monitorizarea standard include supravegherea clinic efectuat continuu de ctre anestezist, pulsul, electrocardiograma, presiunea arterial noninvaziv, frecventa respiratorie, pulsoximetria, concentratia CO2 la sfrsitul expirului si concentratia inspiratorie a oxigenului, urmrirea temperaturii bolnavului (central si periferic).

B. Pentru anestezia regional monitorizarea standard cuprinde, pe lng supravegherea clinic efectuat continuu de ctre anestezist, electrocardiograma, presiunea arterial noninvaziv, frecventa respiratorie si pulsoximetria .

n functie de particularittile bolnavului si de particularittile operatiei, la mijloacele standard se adaug mijloacele specializate de monitorizare cum ar fi:

- determinarea intermitent sau continu a gazelor sanguine arteriale (PaO2 si PaCO2);

- concentratia oxigenului, concentratia protoxidului de azot si concentratia anestezicelor volatile n amestecul de gaz inspirat si n amestecul de gaz expirat;

- presiunea arteria...