CARDIOVASCULAR MEDICINESEMIOLOGY 1

Anatomofunctional basis

Alina Dumitrascu ,M.D.,PhD.

Anatomical relations.

Position of the heart within the thorax.

Four chamber heart

Inflow and outflow into LV

Transverse sections through the long axis of the heart.

Transverse sections

GREAT VESSELS CARDIAC CHAMBERS

Short axis at the base of the heart

Tomographic long axis section

Pericardium – relationships with diaphragm

Mitral valve

Aortic valve

STJ = sinotubular junctionRC=rght coronary arteryLC=left coronary artery

INVESTIGATII PARACLINICE IN PATOLOGIA APARATULUI

CARDIOVASCULAR

Despre ce vom vorbi ?Explorari functionale in patologia cardiaca

• EKG• Test EKG de effort

• Test de mers• Monitorizare Holter/24 ore• Studiu electrofiziologic• Holter TA• Rx toracica• Ecocardiografie

• angioCT/angioRMN• CT spiral, PET• Scintigrafie miocardica • SPECT • Cateterism cardiac• Coronarografie• Ecografie intracoronariana• Pericardiocenteza• Biopsia endomiocardica

Despre ce vom vorbi ?Explorari functionale in patologia vasculara

• Indicele glezna brat• Ecografie vasculara• Arteriografie• angioCT/angioRMN• FMD, Itracking

Test EKG de efort

Monitorizarea activitatii cardiace prin inregistrarea continua EKG in timpul efectuarii unui effort fizicAdaptat unor protocoale (Bruce, Bruce modificat)Se urmareste atingerea frecventei maximale, TA maximale, modificarile de segm ST, unda T, aparitia simptoatologiei in conditii de efortIndicatii-dg, prognosticContraindicatii

Investigatii

• Test de mers- Indicatii: cuantificarea cls NYHA in IC, HTP• Rg toracica- valoare scazuta; incidente oblice; indice

cardiotoracic, proiectia arterei pulmonare, contur cardiac• Monitorizare HOLTER/24 ore-monitorizare continua a

activitati cardiace; aparat portabil; Indicatii: aritmii, tuburari de conducere, pauze sinusale, dispersia segm St si variabilitatea frecventei cardiace

• Studii electrofiziologice(maping)-prezenta fasciculelor aberante, localizeaza focare ectopice-electrozi de stimulare si de inregistrare plasati prin cateterism in cavitatile cardiace

• Holter TA- aprecierea valorilor TA in afara cabinetului medical

Ultrasunetele in diagnosticul afectiunilor cardiovasculare

• Ecografia = metoda imagistica ce utiliz US• Notiuni elementare de acusticaSunetul-unda mecanica rez din vibratia materieiGenerarea de US-efect piezoelectric al cristalului de cuartSonda=zirconat de plumb-ciclul puls –ecou, emitator-receptor• Fenomene ce apar la trecerea US prin tesuturiReflexie, refractia, dispersie, interferenta, absorbtie, atenuarea• Obtinerea si inscrierea grafica a informatiei ultrasonograficeUs reflectate de la diferite interfete-traseu invers-transductor-

impulsuri electriceUn ecou emis-sute de ecouri receptionateImpulsurile electrice receptionate-formeaza o imagine Fenomenul Doppler

Ecocardiografiatehnica la indemana tuturor ?

• Ecocardiografie transtoracica• B mode, M mode, M mode color, Doppler color, Doppler pulsat si

continuu• Tissue Doppler Imaging• Strain rate, speackle traking

• Ecografie cu reconstructie 3D• Ecocardiografie de stres (efort, farmacologic-dipiridamol,

dobutamina)• Ecocardiografie de contrast• Ecocardiografie transesofagiana• Ecocardiografie Intracoronariana

Ecocardiografia transtoracicaCe caut?

• Morfologia cardiaca si planimetrie– valve, diametre VS, volum AS, dimensiuni Ao , dimensiuni cavitati drepte, VCI, pericard

• Functia sistolica a ventriculului stang-globala, segmentara, longitudinala

• Functia diastolica a ventriculului stang si cuantificarea presiunilor de umplere VS (TDI)

• Doppler color, CW, PW pentru cuantificarea stenozelor si insuficientelor valvulare,

• Indicatii: majoritatea bolilor cardiovasculare

Tissue Doppler Imaging(TDI)aplicare fenomen Doppler la nivelul tesutului

se masoara velocitatile tisulareevaluarea functiei sistolice regionale

dg dif intre disfunc diastolica tip pseudonormalizare si normalevaluarea presiunilor de umplere VS

Strain rate-Speckle tracking

• Aplicatie a Dopplerului tisular• Calculeaza deformarea si rata de deformare a

miocardului • Permite analiza deformarii longitudinale, rotatia si

torsiunea miocardului in plan transversal• Indicatii: evaluarea functie sistolica segmentara VS si

evaluare asincronism• Depistarea zonelor ischemice

Strain rate-Speckle tracking

Ecocardiografie 3D-achizitie date in 2D; multiple sectiuni cu prel date si obt de

imagini 3D• .

Ecocardiografie de stres

• Evaluare viabilitate miocard• Detectarea de zone ischemice cu contractilitate scazuta• In dg BIC cand test EKG nu este util, in stabilirea

prognosticului• Sigura, noninvaziva, Ieftina, relativ usor de facut• Eco de effort-aparat cu transductor portabil sau imediat dupa

effort• Stres farmacologic cu dobutamina sau vasodilatatoare –

adenozina/dipiridamol

Ecocardiografie transesofagiana

• Cand transtoracic nu poate fi pus dg• Indicatii: endocardite valve native,

endocardite proteze, valvulopatii, proteze valvulare, leak paraprotetic, patologia aortei, mase intracardiace-tumori, tromboze

• Contraindicatii

Ecocardiografie de contrast

• Utila in evaluarea sunturilor, a prezentei comunicarilor intracardiace, patenta foramen ovale, dimensiunile lui

• In evaluarea microcirculatie post infarct de miocard

• In evaluarea endocardului• Tehnica• Se poate face tromboliza prin fix de subst

contrast a tromboliticului

Alte investigatii imagistice

• CT spiral-foloseste contrast-indicatii: TEP, displazia aritmogena VD, anevrism Ao toracica, disectie aorta

• RMN -pericard , mediastin, marile vase• Angio RMN- investigarea fluxului sanghin in

anumite zone de interes-coronare• PET (tomografie cu emisie de pozitroni) -pentru

studiul perfuziei si metabolismului miocardic,evaluare viabilitate miocard

• Utilizeaza izotopi ce elibereaza pozitroni

Investigatii ce utilizeaza radiatiile electromagneticeImagistica miocardica de perfuzie ce utiliz radiatiile electromagnetice folosirea

unui detector special (camera gama) pentru a crea o imagine dupa injectarea unui material radioactiv-radionuclizi adm i.v. ce sunt captati de tesuturile miocardice in proportie dependenta de perfuzie

Indicatii: BIC-evaluare viabilitate miocard, cardiopatii congenitaleDezavantaje: cost, expunere pacient la mediu radioactivSPECT (tomografie computerizata cu emisia unui singur foton)Foloseste camere rotative si reconstructie tomografica pt a produce imagini

tridimensionaleCuantifica volumul de miocard necrozat si viabil –pt prognosticScintigrafie miocardica de perfuzie Ventriculografia cu radionuclizi-apreciaza functia contractila VS si VD-se

injecteaa eritrocite mercate cu tecnetiu-se fac studii de prim pasaj-eveluare bataie cu bataie

Investigatii invaziveCateterism cardiac-cateter in circ perifericaCuantificarea exacta a HTP, masurare debite cardiace, cardiopatii

congenitale• Coronarografia-”harta” circulatiei coronare-injectare subst

radioopaca prin a femurala-cateterism cardiac stg-dg si prognostic boala coronariana

• Angiografia circulatiei pulmonare-cateterism cardiac drept-dg TEP• Ecografie intravasculara-”priveste” placa de aterom• Biopsie endomiocardica -biotom in VD prin cateter- miocardite, cord

transplantatAvantaje cateterism, complicatii-riscuriPericardiocenteza- terap., dg: TBC, neo

Explorari paraclinice in patologia vasculara

• Indicele glezna brat• Ecografie vasculara• Arteriografie• angioCT/angioRMN• I tracking• Flow mediated dilation

Indicele glezna brat

• Tehnica• Valori normale; 0,9-1,2• Valori patologice: sub 0,9 si peste 1, 5• Semnificatie clinica: boala arteriala periferica,

dg dif claudicatie intermitenta si alta simptomatolog

• Indicatii: boala arteriala periferica, DZ

Ecografie vasculara• Ecografie Doppler arteriala artere carotide, vertebrale,

artere membre superioare, artere intraabdominale, artere membre inferioare

• Dg: stenoze, ocluzii, anevrisme, disectie, patologie arteriala iatrogena

• Ecografie Doppler venos in tromboze, sindrom posttrombotic

• Ecografie Doppler pentru monitorizare si evaluare fistule arteriovenoase

• Ecografie proteze endovasculare si bypass

Arteriografie

• Indicatii: celelalte nu sunt diagnostice, la bolnavi cu indicatie de revascularizare

• Avantaje : localizeaza exact leziunea• Dezavantaje : nu vede peretele

• Non invaziva• Standard la bolnavul cu indicatie de

revascularizare sau bypass• Achizitii cu inj subst de contrast• Nu se vede peretele vascular, scumpa

AngioCT/angio RMN

AngioCT/angio RMN

CT abdominal pt VCInoninvaziv

Vasodilatatie mediata de flux

Caz clinic

• Barbat, 60 ani, fumator• APP: HTA, dislipidemie• Simptome: angina de effort cls II CCS, claudicatie

intermitenta la 150 m• Clinic: xantelasme, suflu grd II a. carotide• IGB=0,5• Biologic retentie azotata-Cl cr 30ml/min• EKG: RS, ax QRS 35 grd, fara modificari

repolarizare

Caz clinic

• Probabilitatea pretest de b coronariana: 90 %• Test EKG de effort?• Ecocardiografie transtoracica, de contrast??,

de stres? Tehnici noi?• Ecografie Doppler arterial mb inf, artere

carotide• Coronarografie??• angioCT/angioRMN?

Si pana la urma ce fac?Ce investigatii recomandam?

• Ghiduri• Simt clinic• Costuri• Accesibilitate• Toxicitate• Reactii adverse