Curs Studenti Obezitatea Si Sindromul Metabolic 2008 c

  • Published on
    19-Jun-2015

  • View
    508

  • Download
    7

Embed Size (px)

Transcript

Obezitatea. Obezitatea. Sindromul metabolicCurs studen i 2008

Defini ie I

O.M.S - o epidemie cronic global caracterizat prin tezaurizarea n exces de mas adipoas , tezaurizare n trepte ce include: hiperponderabilitatea obezitatea moderat sever morbid

Obezul reprezint un sinuciga satisf cut alimentar alimentar

Defini ie IIO disfunc ie a compozi iei organismului, caracterizat printr-un exces absolut sau relativ printra esutului adipos. Dep irea cu peste 20% a greut ii ideale formula Lorenz: P= T- 100- (T-150)/4; P= T- 100- (T-150)/4; Gi= 50+0.75(I- 150)+(V-20)/4; la femei se 50+0.75(I- 150)+(Vnmul e te cu 0.9; IMC

Epidemiologie

obezitatea recunoa te o curb ascendent , important i rapid i pare a fi unul din primele efecte ale globaliz rii, prin uniformizarea alimentar , bazat pe produse concentrate i procesate, i a procesate, progresului tehnologic ce anuleaz sau limiteaz mi carea i efortul de orice fel - supraalimenta ia si sedentarismul devenind un mod de via a, fapt ce ne face sa afirmam ca rezultanta acestor vectori induce globezitatea. globezitatea. 40% din popula ia globului, preponderent pentru SUA 60%, n procentaje diminuate dar n extensie rapid n continentul african i asiatic. n Romnia-30% acoperind toate categoriile de vrst , Romniaindiferent de sex, status cultural, o boal a tuturor claselor sociale,predom. urban generator de complica ii morbide viscerale, metabolice, hormonale, psihice, etc

Cuantificarea obezit ii I

b rba ii cu mai mult de 25% gr sime corporal i femeile cu mai mult de 35% gr sime corporal . indicatorul cel mai uzitat n aprecierea obezit ii este ns BMI (Body Mass Index) sau IMC indicele de masa corporal - greutatea n kg/ n l imea la p trat. Topografia esutului adipos- android adipos- ginoid Circumferin a abdominal

Cuantificarea obezit ii IIBMI(Kg/m2)- greutatea normal : 18,5-24,9 18,5- supraponderabilitatea: 25 - 29,9 - obezitatea gr.I,moderat : 30 - 34,9 - obezitatea gr.II,sever : 35 - 39,9 - obezitata gr.III,masiv : peste 40 BMI la copii se raporteaz n func ie de percentile: - greutate normal - percentile 10-85 10- supraponderali - percentile 85-95 85- obezi - peste percentila 95

Cuantificarea obezit ii III

risc crescut b rba i femei peste 94 cm peste 80 cm

risc extrem peste 102 cm peste 88 cm

Cuantificarea obezit ii IV

Se recomand completarea BMI cu estimarea esutului gras abdominal prin m surarea circumferin ei taliei i oldurilor, raportul talie- old WHR (Waist to Hip Ratio) talietrebuie s fie mai mic de 0,8 la femei i sub 1 la b rba i.

Clasificarea obezit ii I

Dup topografie- a) obezitatea topografic uniform , dispersat egal, topografiedifuz - b) obezitatea segmentar - localizat exclusiv n unele segmente sau regiuni: obezitatea android -cu predominan a adipozit ii n etajul superior al corpului, asociat cu dezvoltarea puternic a maselor musculare, dar i cu infiltrarea adipoas a mu chilor. Este frecvent la b rbat, dar i la cu virilizare; obezitate ginoid -depunerea adipozit ii domin n etajul inferior al corpului, abdomen inferior, pube, coapse, fese. Este frecvent la femei, dar i la b rba ii cu hipogonadism.

Clasificarea obezit ii III

Dpdv consisten : - ferm consist - elastic - flasc Dpdv grd dezv.- moderat dezv.- sever - monstruoas Dpdv morbiditate- simpl / complica ii morbiditateDpdv activitate- static activitate- dinamic

Etiopatogenie I??????? dezechilibrul dintre aportul i consumul de energie. Organismul este programat s stocheze energie sub form de depozite de gr sime.Cre terea aportului alimentar i / sau sc derea consumului energetic creaz condi ii favorabile pentru depuneri exagerate de esut adipos. Ca bilan ul s fie pozitiv cu inducerea cre terii n greutate trebuie ca: -fie aportul s fie excesiv i consumul normal; -fie aportul s fie normal i consumul sc zut; -fie s existe hipertonia sistemelor anabolizante.

Etiopatogenie II

agregarea obezit ii n unele familii; - subiec ii supraponderali nrudi i cu familii cu obezitate, au o reducere a termogenezei post prandiale; - studii pe gemeni sus in o influen genetic puternic n privin a masei de esut gras - existen a unei rela ii pozitive ntre greutatea copiilor adopta i i a BMI p rin ilor biologici - obezitatea, monogenic este rar ntlnit n sindromul Prader -Willi, Laurence-Moon-Bardet-Bieal, Carpentier Laurence-Moon-Bardet-

Aport alimentar crescut- afectarea centrului sa iet ii(hipot.ventromedial) sau crescutcentrului foamei(dorsolateral) Sc derea consumului energetic- sc derea efortului fizic, sc derea energiei energeticnecesare procesului de termoreglare Perturbarea metabolismului adipocitar-sporirea lipogenezei sau sc derea adipocitarlipolizei Factorul genetic (30%)- un consum redus de energie contribuie la (30%)-

Etiopatogenie III

teorii virotice a obezit ii-adenovirus la obezii mari, care nu se iinso esc de modific ri ale profilului lipidic.

subnutri ia mamei n primele dou trimestre de sarcin poate

determina obezitatea la copil prin inducerea unor modific ri hipotalamice

diabetul zaharat latent sau manifest al mamei

Hipertonia factorilor anabolizan i

Teoria glicostatului

Fiziopatologieforme de obezitate condi ionate de momentul de apari ie: -la copii - prin cre terea num rului de celule adipoase obezitatea hiperplazica - num r celular ce r mne constant toat via a; -la adult - cre terea de volum a celulelor adipoase obezitatea hipertrofic volum variabil n func ie de prezen a factorilor ce condi ioneaz obezitatea; ---producerea succesiv a celor dou fenomene ---producerea hiperplazic -hipertrofic -n func ie de evolu ia obezit ii cu vrsta.

Controlul masei adipoase

esutul gras periferic informeaz SNC(hipotalamus) prin semnale trimise prin insulin , leptin . Neurotransmi torii Sistemul opiod Semnale generate de tractul gastro-intestinal gastroPoolPool-ul adipocitar esutul adipos alb, brun Sistemul endocanabinoid +/- medicamente

Insulina

nivel crescut al insulinei plasmatice, rezisten ei la insulin - influen at de topografia esutului gras. insulinemia portal - un index al secre iei de insulina -este egal n obezitatea superioar i n cea inferioar , primul tip topografic realizeaz n plasma, datorit rezisten ei mult mai mari la insulin , valori mult mai crescute de insulin comparativ cu tipul ginoid. La cei predispusi genetic r spunsul insulinic diminu n timp, determinnd apari ia diabetului zaharat de tip II. insulina este transportat activ prinBBB (Brain-blood-barrier), pe (Brain-bloodde alt parte c este produs local n hipotalamus, unde la normoponderali supreseaz NPY (neuropeptidul Y) n nucleul paraventricular.

Leptina

Inhib apetitul prin interac iunea cu un receptor de tip citokinazic 2 la nivelul hipotalamusului interac ioneaza cu neuropeptidul y, hormonul melanocitostimulator i receptorul melanocortinic-4, peptide melanocortinicagouti, proopiomelanocortina i produ i de transcrip ie controla i de cocain i amfetamina, implica i to i n controlul satiet ii activarea proteinkinazei AMP stimuleaz preluarea glucozei la nivelul esuturilor promovarea arderii acizilor gra i liberi reduce depunerea de lipide. La nivelul ficatului determin cre terea oxid rii acizilor gra i stimuleaz exprimarea genei coactivatorului PPAR1- i a PPAR1proteinelor uncoupling 1 i 2, geneza mitocondrial i astfel regleaz excesul caloric.

Hipotalamus

Informa iile provenite de la insulin i leptin ajung la nivelul nc arcuat hormoni anorexigeni:MSH , POMCanorexigeni:MSH POMCac iune pe MCR4,produ i de transcrip ie controla i de amfetamin i cocain , TRH, CRH factori orexigeni: NPY, AgrP.

Neurotransmi torii

Norepinefrina regleaz secre ia de CRF, un inhibitor al aportului de hran . antidepresive triciclice (care moduleaz activitatea alfa2alfa2adrenoreceptorilor n creier) - este stimulat ingestia (n special pentru carbohidra i). a) receptorii noradrenergici-alfa 1 reduce aportul caloric noradrenergici- 2 i 3 n creier scade de asemeni aportul de hran . - 2A, 2B i 2C induce aportul de hran . b)receptorii serotoninei moduleaz att cantitatea ct i selec ia alimentelor. Stimularea acestor receptori n nucleul paraventricular reduce aportul de gr simi i are efect minim pe aportul de proteine i carbohidra i.

Sistemul opiod i canabinoid

obezii pezint nivele crescute de endorfine administrarea de naloxona, antagonist al receptorului B-endorfinei a redus ingestia alimentar n sindromul Prader Willy femei hirsute cu obezitate, pacien ii cu obezitate au un r spuns exagerat al celulelor pancreatice la stimulare de c tre endorfin . Supraactivitate a SEC - implicat n reglare ingestiei alimentarea,a comportamentului alimentar, homeostazia energetic - sinteza de acizi gra i, scad secre ia de insulin , eliberarea de citokine-IL6, TNF citokine-

Semnale generate de tractul G-I G

GHGH-relina- concentra ia cre te n inani ie i scade dup alimentare. obeziiobezii- lipsa supresiei GH-relinei dup o mas GHPeptidul YY (PYY) - secretat postprandial, propor ional cu caloriile ingerateingerate-scade aportul. n obezitate- r spuns PYY postprandial obezitateredus OxyntomodulinaOxyntomodulina-eliberat postprandial-reduce aportul de hran postprandialprin receptorii pentru GPL-1. GPLGLPGLP-1 reduce motilitatea gastric i aportul alimentar pe termen scurt. colecistokinina(CCK) -ac ioneaz ca un semnal de sa ietate, via CCKCCK-A receptor prin fibrele vagale care merg la creier, determinnd terminarea mesei. GIP (gastric inhibitory polypeptide)- oarecii cu diet crescut de polypeptide)gr simi au hipersecretia de GIP dezvolt rezisten la insulin i obezitate; oarecii knock-out pentru receptorii pentru GIP sunt knockproteja i de obezitate i rezisten la insulin .

Pool- adipocitarPool-ul adipocitar- Capacitatea de ncarcare intraadipocitar a trigliceridelor circulante este mediat de lipoproteinlipaza (LPC) care este activat de insulin . Ea este crescut n obezitate. esutul adipos alb -depozitarea i mobilizarea gr similor. - stimularea receptorilor beta determin lipoliz ; - stimularea receptorilor alfa 2 inhib lipoliza, mecanism care pare sa joace rol important in gr simea visceral . esutul adipos brun - muta ie a genei receptorului 3 favorizeaz cre terea n greutate i determin obezitatea prin sc derea termogenezei. O func ionare deficitar a receptorilor adrenergici,n special 3-ar conduce la 3constituirea unei obezit ii metabolice.

Obezitatea endocrin I-obezitate Obezitatea Ifals

hipercorticismul metabolic redistribuire a paniculului adipos i un c tig moderat n greutate. -hipertrofia adipocitelor din regiunea faciotroncular i redistribu ia adipoas tonic .

Obezitatea endocrin II

n hipercorticismul de origine central (sindromul I encoencoCushing), participarea hipotalamusului metabolic, al turi de CSR, realizeaz o obezitate generalizat flasc , n care se disting tr s turile hipercorticismului

Obezitatea endocrin III

hiperinsulinismulhiperinsulinismul- prin hipoglicemie, stimularea, antrenarea sistemului hiperglicemiant i foamea intens pe care o genereaz hipogonadismul se nso e te adesea de obezitate-paniculul adipos obezitatedomin n zonele preferen iale ale adipozit ii feminine, realiznd tipul de obezitate ginoid "; ovarul polichistic virilizant-obezitate android moderat i virilizantpilozitate pe zone caracteristic masculine; hipotiroidia nu genereaz obezitate, deoarece n aceast boal i catabolismul dar i anabolismul sunt ncetinite. n plus, foamea i apetitul sunt diminuate, infiltrarea tegumentului cu mucopolizaharide i reten ia hidric secundar dau o fals impresie de ngr are.

Obezitatea n SOPC

Entit i clinico-patologice speciale clinico

la copil: predomin obezitatea central - prin leziuni constituite i definitive ale regiunii hipotalamohipotalamohipofizare din vecin tatea centrilor reglatori ai apetitului - leziuni care pot fi nn scute -n sindromul LaurenceLaurenceMoonMoon-Biedl, sindromul Prader-Willi, sindromul PraderMorganiMorgani-Morel sau dobndite (sindromul adipozogenital lezional Babinski-Frohlich). BabinskiObezitatea diencefalic este generalizat , exuberan a dep ind uneori dublul greut ii normale, mergnd pn la aspect monstruos. Cuprinde i membrele - obezitate n pantalon, n man et - ortul abdominal este prezent ntotdeauna, iar pacientul are aspect falstafian;

Complica ii1. Diabetul zaharat- de 2,9 ori mai mare la supraponderali i obezi cu vrsta zaharatcuprins ntre 20 i 75 ani. Cnd limita de vrsta se restrnge la 20-45 ani, 20riscul cre te la 3,8.Cre terea riscului pentru DZ tip II include cre terea circumferin ei abdominale. 2. Boal cardiovascular Cordul i arterele coronare supuse-hipertensiunea arterial , cre terea vscozitatii supusesngelui, dislipidemie, cu stresul oxidativ secundar acesteia. -supranc rc ri continu a cordului. -hipertrofiei concentrice(HTA, vscozitate crescut ) i excentric a ventriculului stng riscul disfunc iei sistolice i diastolice umplerea deficitar a ventriculului stng i insuficien a cardiac diastolic secundar . -infiltrare gras a miocardului ct i o depunere de gr sime la nivelul epicardului. AritmiileAritmiile-b t i ectopice ventriculare n HVS -fibrila ie atrial . Promoveaz formarea pl cii de aterom determinnd o cre tere a mortalit ii prin infarct miocardic. miocardic.

Complica ii IILeptina are un rol important determinnd o cre tere a activit ii simpatice. -injectarea de leptin n artera carotida la cine determin cre terea dependent de doz a TA i a frecven ei cardiace. -cre te reten ia de ap i mai determin calcificarea celulelor din media vaselor. Hipertensiune arterial - 60% din cei cu obezitate au valori ale tensiunii crescute,datorate leptinei, stimul rii sistemului nervos vegetativ simpatic i adipocitului care sintetizeaz compenente ale sistemului renin angiotensin -aldosteron.

Complica ii III3.Calculii biliari- de trei ori mai frecven i mai obezi vs biliarinormoponderali. Varia ile greut ii determin apari ia calculilor biliari, risc de colecistit i cancer tract biliar. 4. Boli ale tractului respirator-S.A.S. (sleep apneea respiratorsyndrome)syndrome)-40% -datorit colapsului c ilor aeriene superioare cauznd trezirea repetat n cursul nop ii -somnolen i sc derea performan elor cognitive n cursul zilei -hipercapnie i a unui deficit ventricular obstructiv. Pacien ii cu SAS n cazuri severe, poate apare sindromul de obezitate cu hipoventila ie i cord pulmonar (sindromul Pickwick) care trebuie considerat urgen medical deoarece are o evolu ie nefavorabil .

Complica ii IV5. Patologie canceroas -cancer endometrial-de 4 ori mai mare dect cele normoponderale endometrial-cancerul de san: postmenopauz -produc ia de estrogeni de c tre esutul gras (in special cel visceral), neantagonizat de progesteron. -cancer de prostat : b rba ii cu un BMI >31 au un risc de 20-30% mai 20mare fa de normoponderali. -cancerul colono-rectal colono-Cancerul renal este de 1,5-3 ori mai mare la supraponderali i obezi; 1,5-Adenocarcinomul esofagian-fiind de 2-3 ori mai mare n esofagian2obezitate,independent de boala de reflux gastroesofagian; -Cancer...