INSCRIPCIÓCURSETSDENATACIÓGUISSONA

DADESPERSONALSNEN/A:

Nom________________________Cognom__________________________________

Adreça______________________________Datadenaixement_________________

Telèfons__________________Correuelectrònic_____________________________

INFORMACIÓSANITÀRIA:

Pateixalgunamalaltia(asma,al·lèrgia,epilèpsia,diabetis,…)?

Sapflotar? Essapdesplaçardinsl’aigua?

Altresobservacions:

AUTORITZACIÓ:

Jo____________________________________________________________________

AmbDNI_____________________autoritzoalmeufill/aaparticiparalscursetsdenatació que organitza el Consell Esportiu de la Segarra. També autoritzo que laimatgedelmeufill/filla,aixícomlamevapròpia,puguiaparèixerenfotografiesiqueespuguipublicaralapàginaweboaqualssevolaltremedidecomunicació.

Signaturadelpare/mare/tutor

SETMANES:

CURS1:

�27dejuny-1dejuliol

�4-8dejuliol

�11-15dejuliol

CURS2:

�18-22dejuliol

�25-29dejuliol

�1-5d'Agost