Cursul 6 Vasculite Ep

VASCULITE. ERITEM POLIMORFREACII POSTMEDICAMENTOASEcursul 6

VASCULITE

1. Definiie

vasculitele sunt un grup heterogen de afeciuni caracterizate prin inflamaia vaselor sanguine. manifestrile cutanate sunt asociate cu afectarea strii generale manifetri sistemice

2. Histopatologicinfiltrat inflamator caracteristic dispus perivascular alterri ale pereilor vasculari tumefacia celulelor endoteliale (endotelita balonizant)degenerescena fibrinoid i necroz a pereilor vascularihemoragii perivascularehialinizarea pereilor vasculari, fibroz

2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)infiltrat cu neutrofile (unele au nuclei picnotici sau "praf nuclear", sau fenomen de leucocitoclazie)mecanism: complexe imune depozitate pe pereii vasculari atrag complementul i apoi PMN neutrofile (hipersensibilitate de tip III)clinic: papule, noduli i ulcereexemple: purpura Henoch-Schonleinurticaria vasculiticlupus eritematos sistemic

2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)

2.2) vasculite limfocitareinfiltratul perivascular este format preponderent din limfocite i macrofageexist i neutrofile, mai ales n fazele iniiale ale procesuluimecanism: alterarea celulei endoteliale atrage limfocitele T care vor activa macrofagele. exempleeritemul polimorfpitiriazisul lichenoid varioliform acut (Hucha-Haberman)neptura de insectesifilis

2.2) vasculite limfocitare

2.3) vasculite granulomatoaseinfiltratul perivascular formeaz granuloame (necroz central i histiotice mpreun cu celule multinucleate n periferie)mecanismul este incert (posibil ca limfocite T activate s transforme monocitele n macrofage i celule celule gigante)exemplegranulomatoza Wegenerarterita temporalsifilis secundar

2.3) vasculite granulomatoase

2.4) vasculite obliterativeafectarea vascular este ocluziv, componenta infiltrativ avnd rol minimmecanism: ocluzia vasului duce la alterarea endoteliului i secundar apare infiltratul perivascularexemplecrioglobulinemiapurpura trombotic trombocitopenictrombembolismulvasculita livedoid

2.4) vasculite obliterative

neutrofile limfociten general infiltratul inflamator iniial este predominat de infiltratul cu PMN neutrofile pentru ca n stadiile ulterioare s soseasc i limfocitele care vor ajunge s fie preponderent reprezentate perivascular.

3. ClasificareProf. Dr. Aurel Conu a fost printre primii care a susinut o clasificare n funcie de calibrul vasului sanguin afectat.

3.1) vasculite ce afecteaz vasele miciinfiltrat neutrofilicvasculita alergiceritema elevatum et diutinumpurpura anafilactoid (Henoch-Schonlein)dermatita acut febril neutrofilic (Sweet)eritemul nodos (iniial)pyoderma gangrenosumboala Behceturticaria vasculiticinfiltrat limfociticerupii postmederitemul polimorferitemul nodos (tardiv)pitiriais lichenoid acut

infiltrat granulomatosgranulomatoza Wegenergranulomatoza alergic (sindrom Churg-Strauss)postinfecios (lepr, tuberculoz, sifilis)eritem indurat Bazin

3.2) vasculite ce afecteaz vasele mariinfiltrat neutrofilicpoliarterita nodoas

infiltrat limfociticlupus eritematos

infiltrat granulomatosarterita cu celule gigante

4. Clinicmanifestri polimorfepredomin macule sau papule eritemato-purpurice (culoarea nu dispare la vitropresiune)alte leziuni: urticariene, noduli, bule, ulceraii, necrozese vindec cu hiperpigmentare rezidual lent rezolutiv sau cu cicatrici atroficefrecvent distribuite pe membre acralleziuni prezente timp de 1-4 sptmni apoi valuri succesive la intervale variabile (luni, ani)simptomatic: local: nepturi, durere, arsur dar i artralgii i mialgii

5.1 Vasculita alergic (boala Gougerot-Ruiter)afeciune frecventafectarea vaselor mici cutanate, infiltrat neutrofilicmecanism alergic (hipersensibilitate de tip III)factori declanatori: virus hepatitic C, medicamente, autoanticorpi (lupus eritematos)clinicafectare acralfebrartralgiicefaleeacuze digestive

5.1 Vasculita alergic (boala Gougerot-Ruiter)forme cliniceform acut: macule purpurice centrate de vezicule hemoragice apoi necroticeform subacut: maculo-papule purpurice sau noduli cu centru necroticform cronic: "trisimptom" (purpur + papule + noduli)evoluie ndelungattratament: Prednison, Colchicin, Dapson, antihistaminice

5.1 Vasculita alergic (boala Gougerot-Ruiter)

5.2 Eritema elevatum et diutinum

afeciune rar

clinicplci purpurice sau noduli dispui simetric pe dosul minilor sau articulaiiloriniial catifelate leziunile devin n timp fibroase

tratament: Dapson

5.2 Eritema elevatum et diutinum

5.3 Purpura anafilactoid (Henoch-Schonlein)afeciune frecvent, mai ales la copiivasculit caracterizat prin manifestri cutanate articulare digestive renale

posibil etiologie infecioas (streptococic, viral)histopatologic se constat la IFD depuneri de IgA

5.3 Henoch-Schonlein: aspecte cliniceprodrom cu cefalee, anorexie, febr, artralgii, dureri abdominaleerupie dispus pe extremiti, fese eventual fa i alctuit din macule eritematoase apoi purpurice i sub form de papule-plci cu aspect urticariandigestiv (mai ales la copii): colici, vom, diaree (uneori: hematemez i melen)renal (30% din cazuri, mai ales la aduli): hematurie, proteinurie eventual nefrit cronic. Este necesar supraveghere timp de 5 ani

5.3 Henoch-Schonlein: tratamentrepaus eliminarea factorului declanator (ex. infecie straptococic prin penicilin), cortizonice - ex. Prednison - (nu rezolv purpura ci doar simptomatologia)

5.4 Dermatita acut febril neutrofilic (Sweet)

afeciune rarerupie exploziv de plci eritemato-violacee (coloarea "prunelor"), dureroase dispuse pe membre i asociate de febrlaboratorul identific VSH crescut i neutrofilietratament: Prednison (ameliorare fulminant)

5.4 Dermatita acut febril neutrofilic (Sweet)

5.4 Dermatita acut febril neutrofilic (Sweet) depozite de fibrin nu exist semne clare de vasculit

5.4 Dermatita acut febril neutrofilic (Sweet) edem n dermul superior infiltrat neutrofilic endotelit balonizant leucocitoclazie

5.5 Eritemul nodosafeciune frecventerupie eritemato-nodular a zonelor de extensie (frecvent gambe i rar coapse sau antebrae)patogenie: depunere de complexe imune n venulele dermului profund i hipodermuluietiologie infecii cu: streptococ, bacil Koch, Chlamydia ("boala ghearelor de pisic"), yersinia, Trichophitonsarcoidoz (sdr. Lofgren = EN + febr + adenopatie hil)medicamente (sulfone, contraceptive, sruri de aur)colit ulcerativ, boal Crohnlimfoame

5.5 Eritemul nodosclinicprodrom cu ICARS, oboseal, artralgiifebr noduli dureroi, simetrici, 2 - 50, dispui pe zonele de extensie (anterior gambe)eritem purpuric ("dermatit contuziform")valuri succesive cu leziuni de vrste diferitetratamentrepaus la pat, NSAID (aspirin, indometacin, iodur de potasiu, hidroxiclorochin)se evit Prednisonul

5.5 Eritemul nodos

5.5 Eritemul nodosEN TBCEN Lepra

5.5 Eritemul nodos

5.6 Pyoderma gangrenosum

afeciune rarevolueaz cu leziuni cutanate destructive, necrotizante debutate iniial ca furunculietiologie ne-infecioasasociat cu leucemii, colit ulcerativ, boal Crohn, sindrom Sweet

5.7 Boala Behcetvasculit cronic recidivantasociaz aftoz bipolar i leziuni oculare

5.8 Urticaria vasculiticstudiat n cursul 5

5.9 Erupii postmedicamentoase- studiate n acest curs

5.10 Eritemul polimorf- studiat n acest curs

5.11 Pitiriais lichenoid acut (varioliform)Mucha-Haberman afeciune rarerupie diseminat alctuit din leziuni papulo-necrotice care se vindec cu cicatrici

5.12 Granulomatoza Wegener

afeciune rarmanifestri ale cilor respiratorii superioare, plmnilor, rinichilorcutanat: noduli inflamatori cu evoluie spre necrozmucoase: ulceraiilaborator: autoanticorpi anti-citoplasm neutrofilic (c-ANCA i p-ANCA)tratament: Prednison, Ciclofosfamid, plasmaferez

5.12 Granulomatoza Wegener

celule giganteangeit destructivafectare artere i venestraturi elastice distruse5.12 Granulomatoza Wegener

5.13 Granulomatoza alergicsindrom Churg-Straussafeciune rarvasculit cutanat recurent asociat bolilor respiratorii cronice (astm bronic)leziuni papuloase sau nodulare cu evoluie spre necroz i ulcerare centralinfiltrat perivascular cu numeroase eozinofiletratament: Prednison

5.13 Postinfeciosleprtuberculozsifilis

studiate cursul 3 i ulterior n cursul 12

5.14 Eritem indurat (Bazin)

vasculit nodular hipodermic ce afecteaz faa posterioar a gambeifrecvent la femeidescris n cadrul infeciei cu bacil Koch (tuberculide)clinicgambe mrite de volum tegumente ngroate noduli ce pot ulcera

5.15 Poliarterita nodoasperiarterita nodoas, PANafeciune rarafectare inflamatorie necrotizant a ntregului perete arterial (artere mici i medii) vizibile ca succesiuni de microanevrisme i stenoze la angiografieclinic: febr, pierdere n greutate, dureri abdominale, dureri articularecutanat: noduli dureroi dispui grupat n lungul arterelor superficiale ce evolueaz spre formare de anevrisme sau hematoame. Embolii trombotici ajuni periferic pot determina infarctizri cutanate

5.15 Poliarterita nodoaslivedo reticularis (desen vascular reticulat asociat cu noduli ce pot ulcera)afectare cardiovascular (tromboze coronare, pericardit), renal (glomeruloscleroz cu HTA), tromboze mezenterice (dureri abdominale), pancreatit acut, polinevrit asimetric, etc. PAN la copii se poate manifesta ca boal Kawasaki fiind generat de super-antigene streptococice sau stafilococice. Se manifest cu febr, rash scarlatiniform, adenopatie tratament: corticoterapie; aspirin pentru boala Kawasaki

5.15 Poliarterita nodoas

5.16 Lupus eritematosstudiat la reumatologie i n cursul 8

5.17 Arterita cu celule gigantearterit granulomatoas generalizat a arterelor de calibru mediu sau marefrecvent afecteaz artera temporal (boal Horton)80% din cazuri la vrstniciclinic stare general de ru, cefalee (uni-bilateral)macule eritematoase i noduli dureroi palpabili / artera temporal, occipitalafectare arter ocular (cecitate unilateral brusc)arterite ocluzive pe teritoriul carotidei, coronarelor, mezentericelor etc.tratament: Prednison

5.17 Arterita cu celule gigante

5.17 Arterita cu celule gigantevas calibru normal

5.17 Arterita cu celule gigantecelule gigante

ERITEMUL POLIMORF

I. Definiiemodalitate de reacie a vaselor sanguine dermice care determin modificri epidermice secundare

clinic: erupie eritemato-papulo-veziculoas caracteristic, n int cu localizare tipic la extremiti i pe mucoase

este un sindrom cu manifestri clinice i histologice specifice

II. Etiopatogeniefactori declanatori - multipliinfecii virale (HS, mycoplasma, vaccinia, VHB, HIV)histolplasmozinfecii bacteriene un spectru foarte larg RX-terapiacolagenoze i alte vasculite sistemicecarcinoame, limfoame, leucemiisarcin, premenstrualreacii postmedicamentoasesarcoidozamecanismul fiziopatologic este necunoscut (HSB IV)

III. Manifestri clinice

toate formele bolii pot apare la orice vrst, chiar i la copii foarte miciforma buloas sever este mai frecvent la copii i tineri i la sexul masculinerupia se dezvolt n cteva zile i dureaz 2-3 sptmnirecurenele sunt frecvente

1. Eritem polimorf minor

1.1 Forma simpl sau papuloas80% dintre cazuri.leziunile sunt maculopapuloase, rou nchis, rotunde cu diametrul ce variaz de la 1 la 3 cm n 48 de oreleziune tipic n int: are 3 zonecentral prezint eritem intens sau purpurzon mai deschis la culoare i edemaiat periferie cu inel eritematos precis delimitatLeziunile atipice pot prezenta 2 din cele 3 zone

1.1 Forma simpl sau papuloasleziunile apar n valuri succesive pe durata ctorva zile i dispar n 1-2 sptmni, putnd lsa o zon de hipopigmentare. numeric, leziunile pot fi puine sau foarte multelocalizarea cea mai frecvent este acral (dosul minilor, palmar, ncheietura pumnului, picioare, zonele de extensie ale coatelor i genunchilor, foarte rar faa) erupia prezint simetrie Fenomenul Kobner poate fi prezent.Pot apare ocazional eroziuni sau bule pe mucoase.

1.1 Forma simpl sau papuloas

apoptoza1.1 Forma simpl sau papuloas

1.1 Forma simpl sau papuloas

1.2 Forma localizat veziculo-buloas

are o severitate intermediarleziunile sunt macule sau plci eritematoase ce prezint central o bul i marginal un inel de vezicule (herpes iris Bateman)mucoasele sunt adesea afectatedistribuia leziunilor este acral dar leziunile sunt mai puin numeroase

1.2 Forma localizat veziculo-buloas

2. Eritem polimorf major(forma sever buloas; sindrom Stevens-Johnson)

2. Eritem polimorf majordebut brusc dei pot exista simptome prodromale cu 1-14 zile nainte de apariia erupieiafecteaz numeroase organe: cavitatea bucal: prezint bule urmate de eroziuni acoperite de cruste hemoragiceochii: catar, conjunctivit purulent, ulceraii conjunctivale, uveit anterioar, panoftalmietegumentul: leziunile pot fi tipice sau buloase sau pustuloase; se nsoesc de febr. Apar n valuri pe durat a 10 zile, uneori chiar 3-4 sptmnimucoasele genitale, anal: foarte frecvent lezate

2. Eritem polimorf majoraparat respirator: bronit, penumonitaparat renal: hematurie, necroz tubular renalnetratat mortalitate 5-15%.

2. Eritem polimorf major

V. Tratatment

pentru primele dou forme simptomaticpentru forma major se prefer unitile de terapie intensiv dermatologic sau seciile de arivaloarea corticoterapiei este subiect de controversantibioterapia se face pentru prevenirea/ tratarea infeciilor bacterienepentru formele consecutive infeciilor cu herpes simplex aciclovir curativ i profilactic

REACII POSTMEDICAMENTOASE

I. GeneralitiMedicament substan chimic sau combinaie de substane administrat n scop investigaional, profilactic sau curativ pentru tratarea bolilor sau simptomelor, reale sau imaginare.Reacia advers este o manifestare clinic nedorit ce rezult din administrarea unui anume medicament i include reaciile determinate de supradozare, reaciile previzibile sau pe cele neanticipabile.Clasele de medicamente cel mai frecvent incriminate sunt antibioticele, antitumoralele i anticoagulantele.

II. Clasificarea i mecanismele reaciilor postmedicamentoase

1. Non-imunologicePrevizibilesupradozarea, efectul cumulativefecte colaterale/adverseinteraciunile cu alte medicamentealterarea metabolismuluiexacerbarea boliiteratogenicitateimprevizibileintoleranaidiosincrazia

2. Imunologice (imprevizibile)Ig E dependente: urticaria i anafilaxiaprin complexe imune: urticaria, anafilaxia, boala serului, vasculite, reacia Arthus (form localizat a vasculitei cu complexe imune)reacii citotoxice: mediate de anticorpi; citoliza celular are loc prin activarea complementuluireacii mediate celular : Stevens-Johnson, TEN, erupii lichenoide, sindrom lupus eritematos-like, pemfigus medicamentos, eritemul fix postmedicamentos

3. Diversereacia Jarisch Herxheimerreacia la ampicilin ce apare n mononucleoza infecioas

Maculopapuloas (exantematic)Este cea mai freceventpoate s apar dup orice medicamentApare la max. 2 sptmni dup administrarea medicamnetuluiSe nsoete de febr, prurit, eozinofilieMedicamentul incriminat nu poate fi identificat dup aspectul erupieiErupia este simetric, poate avea aspect scarlatiniform, rujeoliform sau morbiliform sau cu macule mari, policicliceEste important diagnosticul diferenial cu exantemele viralePoate evolua ctre dermatite exfoliative

AmpicilinePenicilinefenilbutazonSulfonamideFenitoinCarbamazepinSruri de aurGentamicin

Maculopapuloas (carbamazepina)

PurpuricMecanisme alergice i nonalergiceAspirinaAnticoagulanteCefalosporineCitotoxiceAINSDiuretice

Pitiriasis rozat likeSruri de aurBarbiturice - blocanteClonidinCaptoprilIsotretinoinOmeprazol

PsoriaziformAntimalarice - blocanteSruri de litiuAINSCaptopril InterferonPenicilin

Reacii anafilactice

Reacii anfilactoidePenicilinaSubstanele de contrastManitolSubstane de contrastAINS

UrticariaSeruri obinute de la animaleVaccinuriAgeni desensibilizaniAntibioticeAntimicoticeDerivate de sngeAINSSubstane de contrastAnalgeziceAnesteziceEnzimeHormoniAditivi alimentari i medicali

Alterarea pigmentriicontraceptive oraleMinociclinaAntimalaricele

Eritem polimorf /sindrom Stevens-JohnsonAntibioticeAntimicoticeAINSAnticonvulsivanteAntihipertensoare

TENAntibioticeAntimicoticeAINSAnticonvulsivanteAntihipertensoare

Eritem fix postmedicamentosAntibioticeBarbiturice i alte tranchilizanteAINS

AcneiformACTHCorticoterapiaSteroizi anabolizaniAndrogeniBarbiturice

Boala seruluiApare la 3 20 zile dup expunearea iniialAsociaz urticarie,angioedem, artralgii, adenopatii, nefrit, endocardit, eozinofilieSeruri heterologeImunoglobulineAntibioticeAspirina

LichenoidAfecteaz suprafee mariPoate apare la sptmni/luni de la introducerea medicamentuluiPoate evolua spre o dermatit exfoliativSrurile de aurAntimalaricePeniciliaminaDiureticeAntihipertensoareHipoglicemianteAntituberculoaseCitostatice

Eczematoas

Aminofilin

Cimetidin

Penicilin

Nitroglicerin

Buloas

Barbiturice

sulfamide

Furosemid

AINS

Vasculitic

AINS

Antidiabetice orale

Diuretice

Hipotensoare

Dermatomiozit-like

Penicilinamina

AINS

Sclerodermiforme

Penicilamin

Bromocriptin

Afectarea pilozitii

Alopecie anagenic sau telogenic: antimitotice

Alopecie telogenic: anticoagulante

Alopecie prin alterarea keratinizrii: retinoizii

Hirsutism: corticoizi, androgeni, progestative, zidovudin

Lupus eritematos-like

Procainamid

Hidralazin

Anticonvulsivante

III. Tratament1. Suspendarea medicamentului suspectat2. Tratamentul urticariei, ocului anafilactic, TEN, etc.3. AntiH1, ANti H, dermatocorticoizi topic, emoliente4. Desensibilizarea

Necroliza toxic epidermic (TEN)sindrom Lyell - Detaarea extensiv a epidermului (n toat grosimea lui) cel mai adesea ca o reacie postmedicamantoas. Se asociaz cu mortalitate crescut (25-30% pn la 50%).

- Factori cauzali:1. Medicamentoi: sulfonamide. anticonvulsivante, AINS, antibiotice, antipiretice, analgezice.2. Ali factori: virali, neoplazii, postvaccinare, radioterapie, reacia gref-contra-gazd

- Fiziopatologie: mecanismul este necunoscut,dar exist dou direcii principale de studiu: 1. anomalii ale matabolismului medicamentului incriminat2. reacie citotoxic mediat celular i ndreptat mpotriva keratinocitelor

- Manifestri clinice: nainate de apariia erupiilor pot apare edem palpebral, conjunctival, genital, lingual; tegumentul devine sensibil, dureros i apar febra i anorexia. Tegumentul devine eritematos, morbiliform sau cu numeroase macule discre care se unesc. Pe tegumentul eritematos semnul Nikolsky este prezent; se detaeaz largi zone de epiderm necrotic, mai ales de pe zonele de friciune. Bulele nu sunt caracteristice dar pot fi prezente. Aceste fenomemne se pot desfura pe zone restrnse sau pot afecta tot tegumentul, lsnd arii largi denudate i dureroase. Mucoasele sunt afectat pe zone mari. - Vindecarea apare n 14 zile i se poate face cu cicatrice i cu pierderea unghiilor i a prului.Apariia cicatricilor poate avea loc i la nivel ocular rezultnd opacifiere cornean i cecitate.

- TratamentPreferabil, n ATI sau seciile de ari# meninerea echilibrului hidroelectrolitic# meninerea temperaturii corpului# asigurarea nutiiei i a igienei# consult oftalmologic: picturi antiseptice, antibiotice, ruperea sinechiilor# limitarea infeciilor# toaleta plgilor: antiseptice, antibiotice; ndeprtarea detritusurilor necrotice, emoliente, pansamente biologice (xenogrefe, alogrefe, substituieni tegumentari)

Documents

Cursul 6 Vasculite Ep