BOLI ALE JONCŢIUNII NEUROMUSCULARE

MIASTENIA GRAVIS

Miastenia gravis (MG) este o afecţiune autoimună caracterizată printr-o tulburare a transmisiei NM datorită unui bloc NM postsinaptic indus de scăderea numărului de receptori Ach şi manifestată clinic prin oboseală excesivă la efort, ameliorată de repaus sau administrare de anticolinesterazice.

Este mai frecventă la fete. La copii există 3 forme clinice de MG: juvenilă, congenitală, neonatală tranzitorie.Anatomie patologică: hiperplazie limfoidă timică (70-80%) sau timom. Anticorpii anti-AchR sunt de tip IgG şi sunt evidenţiaţi în serul persoanelor cu MG juvenilă

generalizată. Originea autoimună a misteniei este argumentată de prezenţa în ser a Ac. anti-AchR,

antimuşchi striaţi, antitimus, antitiroidieni, antistomac, antifactori intrinseci. De asemenea asocierea frecventă a miasteniei cu alte boli autoimune: boala Hashimoto, ARJ, LES, anemie pernicioasă, polimiozite.

Administrarea de penicilamină la pacienţii cu ACJ induce miastenie reversibilă la întreruperea medicaţiei.

Sindroamele tiroidiene prin hiperfuncţie pot determina frecvent tulburări la nivelul joncţiunii NM cu sindroame miasteniforme.

Tablou clinicSimptomul dominant este oboseala musculară variabilă în cursul zilei (seara mai

accentuată), accentuată de efort, ameliorată de repaus şi administrarea de prostigmin. Debutul este insidios. Musculatura oculomotorie este precoce interesată cu ptoză palpebrală bilaterală (mai

accentuată unilateral) + strabism + diplopie (fără anomalii pupilare – musculatura intrinsecă este cruţată). Diminuarea forţei de ocluzie a orbicularului pleoapelor cu atingere mai întinsă a musculaturii faciale dă uneori aspect de dipareză facială.

Afectarea musculaturii faringo-laringiene determină tulburări de fonaţie (voce disfonică, nazonată ce revine la normal după repaus), tulburări de deglutiţie pentru lichide (refluarea lichidelor pe nas) şi pentru solide, tulburări de masticaţie, care se agravează la sfârşitul mesei.

Faciesul miastenic: imobil, inexpresiv, cu trăsături şterse este trist, obosit; bolnavul nu poate fluera, sufla, are gura întredeschisă.

Atingerea musculaturii membrelor predomină proximal la nivelul centurilor (centura scapulară), ceea ce dă aspect pseudomiopatic cu dificultate în a se ridica, a urca scările. Musculatura axială este afectată, în special cervicală cu căderea capului.

Musculatura abdominală, intercostalii şi diafragmul agravează prognosticul prin tulburări respiratorii.

Clinic fenomenul miastenic se evidenţiază prin proba de efort: bolnavul va face mişcări repetate de ocluzie palpebrală sau de abducţie a braţelor şi genuflexiuni.

În forma oculară etiologia ptozei palpebrale poate fi afirmată prin testul gheţii: o bucăţică de gheaţă pe o pleoapă închisă timp de 3-4 min., ptoza dispare în miastenie.

ROT sunt normale.Semne negative importante pentru diagnostic sunt absenţa tulburărilor de sensibilitate

obiectivă (subiectiv poate prezenta parestezii ale feţei, limbii, dureri ale membrelor), a fasciculaţiilor, a tulburărilor sfincteriene şi amiotrofiilor (foarte rare proximale după evoluţie prelungită) şi a tulburărilor psihice.

Evoluţia este prelungită şi fluctuantă; crizele respiratorii reprezintă cauze de deces. Criza miastenică se caracterizează prin tulburări respiratorii cu dispnee, ancombrare, cianoză

cu hipercapnie şi hipoxie. Anxietatea, hipersudoraţia şi hipertemia pot preceda un colaps cu exitus.

110

Criza colinergică (secundară excesului de anticolinesterazice) se prezintă cu paralizie respiratorie brutală asociată cu hipotensiune arterială şi comă. Obişnuit este precedată de semne de supradozaj: fasciculaţii, vărsături, diaree, colici, hipersalivaţie, sudoraţie, mioză, bradicardie.

Distincţia dintre cele două tipuri de crize se face prin testul la tensilon (1ml=10mg), care ameliorează criza miastenică şi agravează criza colinergică care necesită respiraţie asistată.

În formele avansate de boală, bolnavul este imobilizat (pseudoparalizia miastenică).Forme clinice în funcţie de evoluţie 1.miastenia pur oculară (20%) este rezistentă la anticolinesterazice; în general benignă în

2/3 cazuri poate evolua spre generalizare. 2.miastenia generalizată

fără semne de atingere a muşchilor faringieni, cu prognostic bun, sensibilă la anticolinesterazice. cu semne de atingere a muşchilor faringieni, cu prognostic sever.

3.miastenie de la început foarte evolutivă cu risc de criză miastenică şi răspuns scăzut la tratament.

4.miastenie secundar agravată (cu aspect al grupei 3) şi prognostic rezervat. Forme clinice în funcţie de vârstă1. MG neonatală survine la NN din mamă miastenică. Debutează în primele 24 ore sau cel

mai târziu în a 3-a zi de viaţă. NN au pareză a muşchilor bulbari inferiori cu plâns slab, dificultate la supt sau deglutiţie. 1/2 din NN au hipotonie generalizată. Titrul Ac anti-AchR este crescut la mamă şi NN. Simptomele răspund la anticolinesterazice, boala durează aproximativ 5 săptămâni, chiar în absenţa tratamentului.

Miastenia neonatală este tranzitorie sau permanentă.2.MG congenitală apare la copii născuţi de mame neafectate. La 1/2 din copii debutul este

înainte de 2 ani. În unele cazuri mişcările fetale sunt reduse, NN pot avea dificultăţi de alimentare, ptoză, limitarea mişcărilor oculare şi plâns slab. Simptomele iniţiale în MG congenitală sunt mai puţin severe decât în MG neonatală. Într-un număr mic de cazuri se înregistrează remisiuni spontane.

3.MG juvenilă debutează insidios şi în general muşchii inervaţi de NC sunt primii afectaţi. Ptoza bilaterală (uneori unilaterală) este cel mai frecvent semn de debut. Hipotonia generalizată şi disfagia sunt rar întâlnite la debut. Evoluţia clinică este variabilă.

Manifestarea caracteristică a tuturor MG juvenile este variabilitatea forţei musculare cu scăderea progresivă a acesteia în cursul zilei şi la contracţii repetate. În unele cazuri netratate hipotonia devine ireversibilă, iar hipotrofia musculară (centura scapulară şi muşchii extraoculari) devine aparentă. ROT sunt normale sau exagerate. MG juvenilă se poate asocia cu boli autoimune: ACJ, LES, DZ, tireotoxicoză. Unii pacienţi pot prezenta convulsii, diverse tipuri de cancere.

Examene paraclinice-testul la tensilon: la copilul de 3-5 ani se administrează 5mg iv; după 1 minut apare

ameliorare tranzitorie a forţei musculare. Neostigmina 05-1,5mg im ameliorează forţa musculară în 10-15 minute, atingând maximum la 30 minute.

O serie de afecţiuni pot da un test fals pozitiv: MG indusă de medicamente, botulism, gliom de trunchi cerebral, sindrom Guillain-Barre.

-prezenţa Ac anti-AchR în ser este cel mai simplu test diagnostic în MG juvenilă.-bilanţ imunologic (toţi Ac) -EMG (relevă fenomen ,,decremenţial” = diminuarea progresivă a amplitudinii potenţialelor

evocate după stimularea repetitivă a nervului). -radiografie torace + CT + RMN mediastin hiperplazie timică sau timom.Diagnostic pozitiv: oboseală excesivă la efort ameliorată de repaus şi admistrarea de

prostigmin im.Diagnostic diferenţial:1.pentru oftalmoplegie

111

botulism: uscăciune + durere la nivelul gurii şi faringelui, diplopie, greţuri, vărsături, hipohidroză, oftalmoplegie externă totală + paralizii (facială simetrică, orofaringiană, a membrelor şi respiratorie); lipsa răspunsului la anticolinesterazice, răspuns la ser antibotulinic.

oftalmoplegia din encefalita letargică: apare în context infecţios febril cu stare letargică. oftalmoplegia luetică: apare în cadrul tabesului; serologia şi modificările LCR precizează

diagnosticul.2.boli musculare polimiozite: se prezintă cu dureri în muşchi, accentuate la palpare, contracţie ideomusculară

absentă, EMG polimiozitic. distrofia FSH: are caracter heredo-familial, are atrofii musculare, lipseşte fenomenul

miastenic, evoluţia fiind îndelungată. miopatia oculară sau oculo-faringiană: ptoză bilaterală + oftalmoplegie predominent pe

mişcarea de ridicare a privirii. DM Steinert = miotonie + amiotrofii caracteristice + sindrom distrofic general cu

transmitere genetică.3.leziuni deficitare neurogene encefalita de trunchi cerebral virală: are uneori asociate miasteniei fenomene oculare şi

bulbare, leziuni de tip piramidal, cerebelos, vestibular. sindromul bulbar din SLA prezintă EMG neurogen, teste pentru miastenie absente; prezintă

leziuni de neuron motor periferic la membre şi sindrom piramidal. poliradiculonevrita GB: are debut acut cu fenomene senzitivo-motorii şi disociaţie

albumino-citologică. sindromul pseudo-bulbar: paraliziile din domeniul nervilor bulbari sunt de tip central +

labilitate afectivă cu râs şi plâns spastic.4.discrinii şi tulburări metabolice boala Addison (insuficienţa suprarenală) se caracterizează prin oboseală fără aspect

miastenic, are hiperpigmentaţie, hipoglicemie, hipocloremie asociate cu hipotensiune arterială. paralizia periodică familială: apare periodic cu caracter familial şi se însoţeşte de modificări

ale K.5.alte sindroame miasteniforme sindromul Lambert-Eaton = bloc NM presinaptic eliberare insuficientă de Ach. Patogenie: autoAc contra canalelor de Ca din butoanele presinaptice ce împiedică eliberarea

de acetilcolină. Clinic: slăbiciune musculară asemănătoare MG; -deficit motor proximal la MI la care se adaugă semne de atingere cefalică: ptoză, diplopie,

tulburări de fonaţie şi deglutiţie. -ROT absente,-tulburări vegetative (uscăciunea gurii). EMG relevă scăderea amplitudinii PUM care după stimulare tetanizantă a nervului îşi creşte

amplitudinea (contrar MG).Tratamentul cu clorhidrat de guanidină 100mg/zi creşte eliberarea Ach. sindroame miastenice iatrogene: ATB aminoglicozidice, polipeptide (colistin polimixină),

tetracicline, lincomicina, BZD, barbiturice, PHT, Li, beta-blocante, curarizante, dantrolen, săruri de Mg, D-penicilamină.

botulism: bloc presinaptic; toxina B scade eliberarea Ach la nivelul joncţiunii NM. Tratamentul: simptomatic, imunologic şi chirurgical. În miastenia oculară tratamentul este simptomatic cu anticolinesterazice. 1. Medicaţia anticolinergică se administrează cu 1/2 oră înaintea mesei. Prostigmin (neostigmin, miostin) 1cp=15mg; Piridostigmin (mestinon) 1cp=60mg, efect 4 ore. Mestinon 15 mg de 2-3 ori/zi pentru un copil de 3-8 ani.

112

Neostigmină 5-15mg la 6 ore.Anticolinesterazicele sunt tratamentul de bază în MG. Pierderea eficacităţii anticolinesterazicelor în cursul bolii se datorează alterării mucoasei

intestinale indusă de medicaţia respectivă. Supradozarea determină criza colinergică cu 1.fenomene muscarinice (colici, diaree,

hipersecreţie salivară şi bronşică) şi 2.fenomene nicotinice (fasciculaţii, crampe). În final apar tulburări de deglutiţie şi respiratorii ce necesită oprirea medicaţiei şi reanimare respiratorie.

2. Medicaţie imunosupresoare:- Prednison oral 1mg/kg/zi; se obţine ameliorare după 2 săptămâni ce devine maximă la 3

luni. Ameliorează slăbiciunea musculară.- azatioprina (Imuran) 2-3mg/zi, ciclofosfamida 2mg/zi; ciclosporina 4-5 mg/kg/zi

(toxicitate renală, HTA).3. Plasmafereza scade nivelul Ac anti-AchR şi este folosită în cazul pacienţilor ce nu răspund

la alte forme de tratament:-pentru ameliorarea funcţiei respiratorii înaintea timectomiei -pentru a grăbi remisiunea după timectomie.4. IGIV sunt folosite în asociere cu steroizii şi plasmafereza la pacienţii cu semne bulbare. 5. Timectomia este indicată la cei la care steroizii nu aduc o ameliorare semnificativă sau

dacă semnele reapar la întreruperea steroizilor după 1 an. Timectomia este indicată la cei cu MG generalizată (la copii în mod sistematic) între

pubertate şi 55 ani. Tratamentul în criza miastenică: -spitalizare în ATI,-oprirea medicaţiei anticolinesterazice, -asistenţă respiratorie,-antibiotice, -plasmafereză.Evoluţie şi prognostic În formele cu debut ocular miastenia poate rămâne localizată, dar obişnuit după 2 ani se

generalizează (factori precipitanţi: infecţie, stres, sarcină, intervenţie chirurgicală). Gravitatea constă în apariţia tulburărilor respiratorii cu paralizia muşchilor respiratori şi ai

deglutiţiei, cu ancombrare bronho-alveolară prin defect de tuse şi efect muscarinic (hipersecreţie salivară şi bronşică a medicamentelor anticolinesterazice).

În evoluţie pot surveni agravări şi faze de ameliorare trecătoare. De menţionat medicamentele contraindicate în MG.

113