Curvas - Final

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Curso: Conselho Regional de Nutricionistas CRN 9

Referncias antropomtricas para avaliao do estado nutricional de crianas e de adolescentesSylvia do Carmo Castro Franceschini Tas Cristina Arajo MagalhesViosa Agosto, 2010

Referncias Antropomtricas: crianas nascidas a termo e com peso normal

NCHS/1977

CDC/2000

WHO/2006

WHO/2007

NCHS/1977 Idealizada pela Food and Nutrition Board da Academia Nacional de Cincias do Estados Unidos e desenvolvido pelo National Center for Health Statistics (NCHS) e pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

0-36 meses: Estudo longitudinal: Fels Research Institute 2-18 anos: Compilao de trs estudos representativos da populao americana: Health Examination Survey (HES), HES II (1963 1965); HES III (1966 1970) e National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) (1966 1970).(Monteiro, 1984; Soares, 2003)

CicloNHES I

Ano1959 - 62

Amostra7.800

Faixa etria18 a 79 anos

NHES II

1963 - 65

7.417

6 a 11 anos

NHES III

1966 - 70

7.514

12 a 17 anos

NHANES I

1971 - 74

32.000

1 a 74 anos

NHANES II

1976 - 80

27.801

6m a 74 anos

NHANES III

1988 - 94

40.000

> 2m

NCHS/1977

peso/idade (P/I) comprimento/idade (C/I) estatura/idade (E/I) peso/comprimento (P/C) peso/estatura (P/E) permetro ceflico/idade (PC/I)

Comprimento/idade meninas

Permetro ceflico/idade meninos

Peso/comprimento meninos

Peso/idade meninos 0-36 meses

Peso/idade meninos 2 a 18 anos

Peso/estatura meninas

Estatura/idade meninas

NCHS/1977Pontos de corte:

CDC, 2002; Soares, 2003.

NCHS/1977Pontos de corte:

CDC, 2002; Soares, 2003.

NCHS/1977 - Limitaes Estudo do Fels Estudos compilados pelo - Amostra do estudo no era NCHS representativa; - Levaram em considerao - Crianas brancas de classe diferentes grupos tnicos e mdia, alimentadas classes sociais da populao predominantemente por americana; frmulas infantis; - As crianas foram medidas - As crianas foram medidas em p (estatura). deitadas (comp); - Crianas mais magras e altas, do que as dos estudos compilados pelo NCHS(Monteiro, 1984; Soares, 2003)

NCHS/1977 - Limitaes

As diferenas metodolgicas entre os estudos acarretaram:

Disjuno nas curvas de crescimento levando a mudanas nos ndices peso/idade, peso/altura e altura/idade, quando a criana alcanava dois anos de idade.0 a 36 meses dados de um estudo e com uma metodologia 2 a 18 dados de outro estudo e com outra metodologia

(Monteiro, 1984; Soares, 2003)

NCHS/1977 - Limitaes

Peso ao nascer das crianas da amostra Fels no coincidia com a distribuio nacional de peso ao nascer; Limite de estatura (para meninos: compr. entre 49 a 103 e estatura entre 90 e 145cm, e para meninas compr. entre 49 a 101 e estatura entre 90 e 137cm) restringindo avaliaes; Peso e comprimento medidos apenas ao nascer, com um, trs, seis, nove, 12, 18, e 24 meses, prejudicando o ajuste preciso das curvas.

NCHS/1977 - Limitaes

O tamanho amostral oscilou em diferentes idades; Os procedimentos empregados para o ajuste das curvas so hoje considerados obsoletos e provavelmente eram inapropriados para descrever o padro e a variabilidade do crescimento normal; Adolescncia: 10 a 19 anos- NCHS: at os 18 anos.

CDC/2000 Reviso do NCHS de 1977

Melhores

procedimentos estatsticos;

Dados mais abrangentes de pesquisas nacionais

Melhor instrumento para avaliar crianas e adolescentes nos Estados Unidos(Kuczmarski et al., 2002)

CDC/2000CDC 2000 foi baseado em dados nacionais coletados em 5 estudos transversais entre 1963 e 1994: NHES II (196365) e III (196670), NHANES I (197174), II (197680), e III (198894);

Dados do Fels Longitudinal Study de crianas at 36 meses do NCHS de 1977 foram substitudos por dados de 2 pesquisas nacionais: NHANES II e NHANES III;

(Kuczmarski et al., 2002)

CicloNHES I

Ano1959 - 62

Amostra7.800

Faixa etria18 a 79 anos

NHES II

1963 - 65

7.417

6 a 11 anos

NHES III

1966 - 70

7.514

12 a 17 anos

NHANES I

1971 - 74

32.000

1 a 74 anos

NHANES II

1976 - 80

27.801

6m a 74 anos

NHANES III

1988 - 94

40.000

> 2m

CDC/2000

Fontes adicionais de dados: certides de nascimento (United States, Wisconsin e Missouri Vital Statistics), registros hospitalares (Instituto de Pesquisa Fels) e clnicos (Sistema de Acompanhamento em Nutrio Peditrica do CDC).

KUCZMARSKI, R. J. et al, 2000; OGDEN, C. L. et al, 2002

CDC/2000 x NCHS 1977 Crianas negras na mesma proporo da populao; Curvas coincidem com a distribuio nacional de peso ao nascer; Curvas passaram a abranger crianas e adolescentes do nascimento aos 20 anos de idade (nascimento aos 36 meses e 2 a 20 anos);

CDC/2000 x NCHS 1977

Incluso do ndice IMC/idade para a avaliao do estado nutricional de crianas de 2 a 20 anos.

Curvas de peso/estatura do NCHS 1977 estavam sendo aplicveis apenas em crianas pr-puberes (meninos com estatura de 90 a 145 cm e meninas com estatura de 90 a 137 cm as curvas no tinham os valores inferiores ou superiores). Usa-se desde a infncia o critrio que ser usado na avaliao de adultos IMC.(Kuczmarski et al., 2002)

CDC/2000 x NCHS 1977

Percentis de 3 e 97 foram adicionados para facilitar a avaliao de crianas nos extremos de distribuio. Foram mantidos os percentis do NCHS de 1977 (5, 10, 25, 50, 75, 90 e 95); O percentil 85 foi adicionado nas curvas de peso/estatura e IMC/idade, objetivando a utilizao como ferramenta de triagem para identificar crianas e adolescentes em risco de excesso de peso; Foram realizadas adaptaes de forma a obter valores de percentis e z-escores compatveis.(Kuczmarski et al., 2002)

CDC/2000 x NCHS 1977

Foi realizada uma juno em dados de comprimento e estatura para corrigir a descontinuidade que existia na avaliao de lactentes e crianas mais velhas pelo NCHS de 1977;

(Kuczmarski et al., 2002)

CDC/2000 x NCHS 1977

Foi realizada uma juno em dados de comprimento e estatura para corrigir a descontinuidade que existia na avaliao de lactentes e crianas mais velhas pelo NCHS de 1977; As curvas do CDC/2000 expressam dados de crianas alimentadas por frmulas e leite materno.

Ainda no eram somente crianas amamentadas!(Kuczmarski et al., 2002)

CDC/2000 x NCHS 1977

Sensibilidade para desnutrio Especificidade para sobrepeso

prevalncia de desnutrio prevalncia de sobrepeso

CDC/2000Principais Limitaes:Tipo de aleitamento materno (exclusivo ou no)

No possuir curvas em Z-score.

CDC/2000

CDC, 2002; Soares, 2003.

CDC/2000

CDC, 2002; Soares, 2003.

WHO/2006

WHO/2006 1993,

Grupo de Trabalho sobre o Crescimento Infantil: desenvolver recomendaes para o uso e interpretao da antropometria em bebs e crianas pequenas. O que este grupo concluiu: referncia NCHS-OMS era inadequada para avaliar o crescimento de crianas saudveis; novas referncias eram necessrias e que uma abordagem prescritiva deveria ser adotada, aproximando-se mais de um padro do que de

uma referncia.

(Victora C.G., et al., 2005)

PADRO X REFERNCIA Referncia: uma ferramenta para agrupar e analisar dados e fornecer uma base de comparao; nenhuma inferncia deve ser feita a respeito do significado das diferenas observadas. COMO AS CRIANAS CRESCEM. Padro: traz a idia de norma, e envolve um juzo de valor. COMO AS CRIANAS DEVEM CRESCER.Indivduos com boas condies de sade, amostras representativas, tcnicas corretas de medidas, curvas exatas (modelo matemtico que represente os dados).

WHO/2006 O Multicentre Growth Reference Study MGRS (Estudo multicntrico em referncia de crescimento) - incluiu um estudo longitudinal (do nascimento at 24 meses de idade) com um estudo transversal incluindo crianas entre 18 e 71 meses de idade;Critrios para elegibilidade de mes e crianas para participarem do estudo: Parto nico; Ausncia de patologia perinatal importante; Nascimento a termo: 37 semanas completas e < 42 semanas completas; Me no-fumante: antes e aps o parto; Desejo de seguir as recomendao alimentares; Situao socioeconmica que no comprometesse o crescimento da criana; Aleitamento materno exclusivo ou predominante por, pelo menos, at (Victora C.G., et al., 2005) os quatro meses de idade (120 dias).

WHO/2006

(Victora C.G., et al., 2005)

WHO/2006Cidades includas no estudo : Nvel socioeconmico que permitisse o crescimento ideal. Altitude < 1.500m. Populao com baixa mobilidade. 20% de mes amamentando conforme as recomendaes internacionais. Existncia de sistema de apoio amamentao. Presena de instituies de pesquisa. O estudo foi realizado em 6 pases, com aproximadamente 8500 crianas, o que garantiu uma amostra com diversidade tnica e cultural.WHO, 2006.

Concordncia entre as mdias de comprimento para idade, entre meninos de 0-24 meses, nos 6 pases.Brazil Ghana India Norway Oman USA

Mean of Length (cm)

50

60 0

70

80

200

400 Age (days)

600

Grande uniformidade entre os 6 centros. Em condies adequadas crianas de diferentes pases tm crescimento semelhante.(Victora C.G., et al., 2005)

WHO/2006 Descreve um padro de crescimento para avaliao do estado nutricional infantil de qualquer pas; Descreve o crescimento infantil normal sob condies ambientais timas, podendo ser utilizada para avaliar crianas em qualquer parte do mundo independente da etnia, condies socioeconmicas e tipo de alimentao; Traz uma ligao entre o desenvolvimento fsico e motor; a referncia que deve ser utilizada para avaliar crianas de 0 a 5 anos.(Torres et al, 2005)

WHO/2006Comprimento/idade: 0 a 6 meses, 6 a 24 meses, 0 a 24 meses; Estatura/idade: 2 a 5 anos; Comprimento-estatura/idade: 0 a 5 anos; Peso/comprimento: 0 a 2 anos; Peso/estatura: 2 a 5 anos; Peso/idade: 0 a 6 m, 6 a 24 m, 0 a 24 m, 2 a 5 anos, 0 a 5 anos; IMC/idade: 0 a 2 anos, 2 a 5 anos, 0 a 5 anos; PCT e PCS/idade: 3 meses a 5 anos; Permetro ceflico/idade: 0 a 13 semanas, 0 a 5 anos; Permetro braquial/idade: 3 meses a 5 anos.

Comparao entre curvas

NCHS/1977

CDC/2000

WHO/2006

Grfico 1 - Comparao das referncias NCHS 1977, CDC 2000 e WHO 2006 de comprimento/idade para meninos de 0 a 24 meses.100P3(NCHS)

90c o m p r . (c m )

P3(CDC) P3(WHO) P50(NCHS)

80 70 60 50 40 0 6 12WHO maior prevalncia de desnutrio.Idade (meses)

P50(CDC) P50(WHO) P97(NCHS) P97(CDC) P97(WHO)

18

24

Slide cedido por Fabiana de Cssia Carvalho de Oliveira

Grfico 2 - Comparao das referncias NCHS 1977, CDC 2000 e WHO 2006 de estatura/idade para meninos de 2 a 5 anos.

120 110 100 90 80 70 2 3 Idade (anos) 4 5Maior sensibilidade da WHO 2 aos 4 anos

P3(NCHS) P3(CDC)

E statura (cm)

P3(WHO) P50(NCHS) P50(CDC) P50(WHO) P97(NCHS) P97(CDC) P97(WHO)

Slide cedido por Fabiana de Cssia Carvalho de Oliveira

Grfico 3 - Comparao das referncias NCHS 1977, CDC 2000 e WHO 2006 de peso/idade para meninos de 0 a 5 anos30CDC mais especfica

P3(NCHS) P3(CDC) P3(WHO) P50(NCHS) P50(CDC) P50(WHO)

25Peso (kg)

20 15 10 5Aps 12 meses WHO Sensvel

P97(NCHS) P97(CDC) P97(WHO)

0 0 6 12 18 24 36 48 60

Idade (meses)Slide cedido por Fabiana de Cssia Carvalho de Oliveira

Grfico 4 - Comparao das referncias NCHS 1977, CDC 2000 e WHO 2006 de peso/comprimento para meninos de 45 a 110cm.25WHO > prevalncia de sobrepeso WHO > prevalncia de desnutrio at 55 cm.

P3(NCHS) P3(CDC) P3(WHO) P50(NCHS) P50(CDC)

20

P eso (kg)

15

10

P50(WHO) P97(NCHS)

5

P97(CDC) P97(WHO)

0 45 60 75 90 110

Comprimento (cm) Slide cedido por Fabiana de Cssia Carvalho de Oliveira

Grfico 5 - Comparao das referncias NCHS 1977, CDC 2000 e WHO 2006 de peso/estatura para meninos de 65 a 120cm.30WHO > prevalncia de sobrepeso

25

P3(NCHS) P3(CDC)

Peso (kg)

20WHO > prevalncia de desnutrio

P3(WHO) P50(NCHS) P50(CDC) P50(WHO) P97(NCHS)

15

10

P97(CDC) P97(WHO)

5 65 80 95 Estatura (cm) 110 120

Slide cedido por Fabiana de Cssia Carvalho de Oliveira

Grfico 6 - Comparao das referncias CDC 2000 e WHO 2006 de IMC/Idade para meninos de 2 a 5 anos.

20 19 18 IMC (kg/m2) 17 16

WHO > deteco de sobrepeso e obesidade.

P3(CDC) P3(WHO) P50(CDC) P50(WHO)

15P97(CDC)

14 13 12 2 3 4 5

P97(WHO)

Idade (anos) Slide cedido por Fabiana de Cssia Carvalho de Oliveira

WHO/2007 Qual seria a referncia mais adequada para continuar o acompanhamento do crescimento aps o 5 anos de idade? Especialistas entraram num consenso que no seria vivel a realizao de um estudo multicntrico como o da WHO 2006, para escolares e adolescentes, uma vez que, no seria possvel controlar a dinmica do seu ambiente. Elaborao de uma referncia para esta faixa etria a partir de dados j existentes

(Onis M. et al., 2007)

WHO/2007 A WHO iniciou ento uma reviso sistemtica de estudos existentes de 22 pases, porm eles observaram que: Grande heterogeneidade de: Mtodos e qualidade dos dados; Tamanho da amostra; Categorias de idades; Condies socioeconmicas, dentre outros.Improvvel que uma referncia, com os padres da WHO/2006 pudesse ser construda a partir desses dados!(Onis M. et al., 2007)

WHO/2007Concluso:

Trabalhar com a referncia do NCHS/1977: revisar e processar os dados de maneira a atenuar os problemas anteriormente detectados com a utilizao desta referncia.

Metodologia utilizada para construo da WHO 2007 Trabalharam-se

com dados do NCHS, porm removeram dados que eles consideravam excepcionais, alm de aumentar a amostra com dados de outros estudos; Incluram dados de um estudo transversal com crianas de 18-71 meses, afim de se ajustar a transio entre a referncia da WHO/2006 e a WHO/2007. A amostra final, possua dados de idade que iam de 18 meses a 24 anos.(Onis M. et al., 2007)

WHO/2007

principal objetivo de se trabalhar com o NCHS/1977, foi de estabelecer uma transio suave com a referncia da WHO/2006; A reconstruo do NCHS/1977 resultou em curvas que esto alinhadas com a referncia da WHO/2006; Foram utilizadas estatsticas mais aprimoradas a fim de eliminar as limitaes que possui a referncia do NCHS/1977.

O

WHO/2007

Transio: As novas curvas da OMS de 2007 adaptam-se bem ao padro de crescimento infantil da OMS aos 5 anos de idade e aos pontos de corte de sobrepeso e obesidade recomendados para os adultos.Pontos de corte: 18,5 kg/m2 baixo peso 25,0 kg/m2 - sobrepeso 30 kg/m2 - obesidade

(Ministrio da Sade, Brasil)

Comparao entre curvas

NCHS/1977

CDC/2000

WHO/2007

Estatura/Idade, meninos195,00

(2)185,00 175,00 165,00

(1) (0) (-1) (-2)

Altura (cm)

155,00 145,00 135,00 125,00 115,00 105,00 95,00 4 6 8 10 12 14 16 18

WHO, 2007 mais sensvel

Idade (anos)NCHS (-2) WHO (0) CDC (-2) NCHS (1) WHO (-2) CDC (1) NCHS (-1) WHO (1) CDC (-1) NCHS (2) WHO (-1) CDC (2) NCHS (0) WHO (2) CDC (0)

Slide cedido por: Damiana Diniz Rosa, Dayse Mara de Oliveira Freitas, Denise Cristina Rodrigues, Roberta Stofeles Cecon.

Estatura/Idade, meninas195,00 185,00 175,00 165,00

(2) (1) (0) (-1) (-2)

Altura (cm)

155,00 145,00 135,00 125,00 115,00 105,00 95,00 4 6 8 10 12 14 16 18

WHO, 2007 se torna mais especifica antes da puberdade at o fim da adolescncia

Idade (anos)NCHS (-2) WHO (0) CDC (-2) NCHS (1) WHO (-2) CDC (1) NCHS (-1) WHO (1) CDC (-1) NCHS (2) WHO (-1) CDC (2) NCHS (0) WHO (2) CDC (0)

Slide cedido por: Damiana Diniz Rosa, Dayse Mara de Oliveira Freitas, Denise Cristina Rodrigues, Roberta Stofeles Cecon.

Peso/Idade, meninos92,00 82,00 72,00

CDC, 2000 mais especifica ao Sobrepeso

(2)

(1)

Peso (kg)

62,00

(0)52,00 42,00 32,00 22,00 12,00 4 6 8 10 12 14 16 18

(-1) (-2)

CDC, 2000 mais sensvel ao BP

Idade (anos)NCHS (-2) CDC (-2) NCHS (1) NCHS (-1) CDC (1) CDC (-1) NCHS (2) NCHS (0) CDC (2) CDC (0)

Slide cedido por: Damiana Diniz Rosa, Dayse Mara de Oliveira Freitas, Denise Cristina Rodrigues, Roberta Stofeles Cecon.

Peso/Idade, meninas92,00 82,00 72,00

CDC, 2000 mais especifica ao Sobrepeso

(2)

(1)

Peso (kg)

62,00

(0)52,00

(-1)42,00 32,00 22,00 12,00 4 6 8 10 12 14 16 18

(-2)

CDC, 2000 mais sensvel ao BP

Idade (anos)NCHS (-2) CDC (-2) NCHS (1) NCHS (-1) CDC (1) CDC (-1) NCHS (2) NCHS (0) CDC (2) CDC (0)

Slide cedido por: Damiana Diniz Rosa, Dayse Mara de Oliveira Freitas, Denise Cristina Rodrigues, Roberta Stofeles Cecon.

IMC/Idade, meninos32 30

WHO, 2007 mais sensvel para excesso de peso.

(2)

ndice de Massa Corporal (kg/m)

28 26

(1)24 22 20

(0)

(-1)18 16 14

(-2)

WHO,2007 mais especifica para BP12 4 6 8 10 12 14 16 18

Idade (anos)NCHS (-2) CDC (-2) NCHS (1) CDC (1) NCHS (-1) CDC (-1) NCHS (2) CDC (2) NCHS (0) CDC (0)

Slide cedido por: Damiana Diniz Rosa, Dayse Mara de Oliveira Freitas, Denise Cristina Rodrigues, Roberta Stofeles Cecon.

IMC/Idade, meninas37

WHO, 2007 mais sensvel para excesso de peso.(2)

ndice de Massa Corporal (kg/m)

32

27

WHO, 2007 em torno da puberdade torna se mais sensvel a BP.(1) (0) (-1)

22

17

(-2)

12 4 6 8 10 12 14 16 18

Idade (anos)NCHS (-2) CDC (-2) NCHS (1) NCHS (-1) CDC (1) CDC (-1) NCHS (2) NCHS (0) CDC (2) CDC (0)

Slide cedido por: Damiana Diniz Rosa, Dayse Mara de Oliveira Freitas, Denise Cristina Rodrigues, Roberta Stofeles Cecon.

Limitaes da WHO/2007

O padro de crescimento da populao americana de 1963-1974 reflete o padro de crescimento atual?

O ajuste estatstico capaz de contornar essas diferenas ambientais?

O que seria mais adequado?

Realizao de estudo multicntrico similar ao adotado pela WHO 2006 para elaborao do curvas de crescimento para crianas e adolescentes com idade superior aos 5 anos! Este trabalho ainda no foi realizado!

Referncias antropomtricas Brasil adotava curvas do NCHS de 1977.