Traumatismele faciale

• Conduita de urgenta

• Examinare faciala

• Fracturi

- majore

- minore

• Leziuni ale tesuturilor moi

• Leziuni particulare

Cauze de mortalitate

• Imediate :

- Obstructia cailor aeriene superioare

- Exsanghinare

- Asociere TCC sau leziuni de coloana cervicala

• Tardive :

- Meningita

- infectii oro-faringiene

Epidemiologie

• Aproximativ 3 milioane traumatisme faciale pe an in SUA

• 40 -50% din accidente implica si traumatisme faciale

• Raportare si inregistrare neuniforma

Functionalitatea fetei

• Respiratie - cai superioare

• Vizuala

• Olfactiva

• Masticatie

• Cosmetica

• Comunicare

• Recunoasterea individuala

Secventele conduitei de urgenta

• Controlul cailor aeriene si imobilizarea coloanei cervicale

• Controlul sangerarilor

• Evaluare primara

• Evaluare secundara

- Consideratii asupra necesitatii sondei NG sau OG

• Radiografii in caz de fracturi

- CT in caz de fracturi complexe

• Sutura plagilor daca nu sunt leziuni asociate

• Sutura plagilor secundar interventiilor chirurgicale necesare

Conduita de urgenta initiala

• A : controlul cailor aeriene

- Oxigen la toti pacientii

- Pozitie adecvata - sezanda sau ortostatism

- Aspirarea secretiilor cu sonda cu diametru mare

• IOT este de preferat fata de intubatia nasotraheala in fracturile de masiv facial ce necesita protejare respiratorie

• Imobilizarea precoce a coloanei cervicale

• Cricotiroidostomia daca IOT nu este posibila

Conduita de urgenta initiala - continuare

• B : controlul sangerarilor

- sangerarile in caile aeriene pot pune in pericol viata

- se recomanda, initial hemostaza prin copresiune directa

- clamparea oarba a vaselor este contraindicata

- ocazional tamponament nazal anterior cu controlul eventualelor scurgeri sangvine in faringele posterior

- foarte rar, este necesara sectionarea si ligaturarea carotidei externe pentru a preveni exanguinarea

- desi socul in traumatismele faciale este asociat altor leziuni se poate produce exanguinare prin traumatism facial

Cauze ale obstructiei cailor aeriene in traumatismele faciale

• In caile aeriene :

- Lichid de varsatura

- Tesuturi dilacerate

- Dinti

- Corpi straini

• In faringe si retrofaringe : - tesuturi dilacerate

• Deplasarea posterioara a limbii in fracturile de mandibula

Examinarea secundaraSecventele examinarii in traumatismul

facial• Scalp

- se controleaza integritatea, existenta hematoamelor si laceratiilor

- poate fi sursa de sangerare continua daca nu se sutureaza

- pentru sutara rapida se pot folosi agrafe metalice

• Urechi

- Verificati pavilionul, conductul auditiv si membrana timpanica

- Aspiratie blanda sub control vizual

- Efectuati testul “inelului” pe hartie de filtru pentru LCR

- Verificati auzul

Secventele examinarii traumatismului facial

- continuare -• Facies

- simetrie, deformitati, modificari ale culorii si alignamentul nazal

- palpare

• Ochi

- Controlati pupilele, camera anterioara miscarile globilor oculari

- Controlati conjunctiva pentru corpi straini

- Palpati marginile orbitale

- Evitati palparea globilor oculari

- In leziunile corneene preveniti ulcerul cornean aplicand lacrimi artificiale sau gel de celuloza

Secventele examinarii traumatismului facial

- continuare -• Nasul

- controlati septul : pozitie, hematoame

- flux de aer in ambele nari

- palpati piramida nazala

- efectuati testul “inelului”

• Gura

- controlati ocluzia

- controlati gingiile, ductul Stenson

- palpati dentitia, mandibula

- tractionati dentitia superioara

Secventele examinarii traumatismului facial

- continuare -• Examen neurologic. Evaluati :

- sensibilitatea nervului trigemen

- sensibilitatea limbii

- reflexul de deglutitie

- functionalitatea motorie a nervului facial

Radiografii standard in traumatismul facial

• Craniu AP• Craniu LL - vedere de ansamblu a sinusurilor si masivului

facial• Caldwell - craniu AP la 15 grade - vizualizeaza structurile

orbitale • Towne - craniu AP la 30 grade - vizualizeaza condilul

mandibular si planseul orbital• Water - - vizualizeaza sinusurile maxilare, planseele orbitale si

zigomaticul• Vedere axiala (sub mentovertex) - arcul zigomatic si corpul

zigomatic

Radiografii suplimentare

• Mandibula - AP, lateral, oblic

• Articulatia temporo-mandibulara (ATM) - pentru suspiciune de fractura condiliana sau subcondiliana sau malocluzie neexplicata

• Nas - lateral, AP

• Tomografie conventionala - utila in fracturile planseului orbital, cand CT nu este accesibil

• Radiografii dentare - in fracturile dentare

Clasificarea fracturilor faciale

• Majore

- Lefort I, II si III

- Mandibulare• Minore

- Nasale

- Peretele sinusal

- Zigomatice

- Planseul orbital

- Peretele antral

- Creasta alveolara

Fracturile faciale

• Fracturile Lefort pot coexista cu alte tipuri de fracturi faciale

• Pacientul poate avea diferite tipuri de fracturi Lefort pe fiecare hemifata

Schema redusa de diferentiere a tipurilor de fracturi Lefort

• Tractionati anterior dintii maxilari :

- Daca se mobilizeaza numai maxilarul - Lefort I

- Daca se mobilizeaza maxilarul si baza nazala - Lefort II

- Daca se mobilizeaza intreaga fata - Lefort III

Fractura Lefort I( Nasomaxilara)

• Fractura orizontala extinsa catre maxilar intre planseul sinusului maxilar si peretele orbital

• Semne si simptome :

- Crepitatii ale maxilarului

- Muscatura deschisa

- Echimoze ale vestibulului bucal

- Epistaxis, care poate fi bilateral

- Malocluzie

- Mobilizarea maxilarului

Tratament

• Reductie inchisa

• Fixare intermaxilara (solidarizare maxila cu mandibula)

• Poate necesita fixare cu sarma sau plastia peretelui maxilar sau a arcului zigomatic

• Antibioterapie ( stafilococ )

Fractura Lefort II( Piramidala )

• Fractura masivului facial subzigomatica cu un fragment piramidal separat de craniu si deplasat lateral

• Semne si simptome :

- Crepitatii ale masivului facial

- Alungirea fetei

- Malocluzii

- Epistaxis bilateral

- Parestezii infraorbitale

- Echimoze ale vestibulului bucal, periorbitale, subconjunctivale

Tratament

• Hemoragia sau obstructia cailor respiratorii superioare necesita interventie de urgenta

• Tratamentul se poate temporiza pana la regresia edemului

• Uzual :

- fixare intermaxilara

- imobilizare cu sarma sau reconstructia marginii infraorbitale, ariei frontonazale, peretilor laterali maxilari

- AB

Fractura Lefort III( Disocierea craniofaciala )

• Fractura suprazigomatica bilaterala rezultand un fragment mobil al masivului facial, care este total separat de baza craniului

• Semne si simptome :

- Alungirea fetei

- Malocluzie

- Defect al marginii orbitale laterale

- Echimoze periorbitale, subconjuctivale

- Epistaxis bilateral

- Parestezii infraorbitale

- Pupile inegale

Tratament

• De obicei, se asociaza cu leziuni majore de tesuturi moi ce necesita interventie de urgenta pentru hemostaza

• Interventie se poate temporiza pana la regresia edemului

• Fixare intermaxilara

• Solidarizare cu sarme sau reconstructie

- sutura frontozigomatica

- sutura nasofrontala

- poate necesita fixare extracraniala, in cazul coexistentei fracturilor mandibulare

- AB

Fracturi mandibulare

• Pot provoca obstructii de cai aeriene prin pierderea sustinerii bazei limbii

• Peste 50% din fracturi sunt multiple

• Fracturi condilare asociate cu dilacerari de conduct auditiv si fracturi cervicale inalte

• Risc crescut de infectii in afectarea integritatii mucoasei bucale

Fracturi mandibulare

• Semne si simptome :

- malocluzie

- scaderea mobilitatii barbiei

- trismus

- echimoza planseului bucal

- deformitate palpabila

• Tratament :

- fixare intermaxilara

Luxatia ATM

• Poate fi consecinta lovirii directe a mandibulei

• Poate apare spontan ( cascat sau ras )

• Mandibula se deplaseaza anterior si superior

• Spasm maseterin si pterigoidian supraadaugat

Luxatia ATM

• Simptome :

- pacientul se prezinta cu gura deschisa neputand realiza ocluzia si vorbi

- se poate interpreta ca o reactie distonica sau pitiatica

• Tratament :

- reducere manuala

- dieta adecvata

- antalgice

Fractura oaselor nazale

• De obicei se diagnosticheaza clinic, investigatiile radiologice nefiind necesare

• Nu necesita reducere de urgenta, cu exceptia unui epistaxis persistent

• De obicei nu necesita AB

• Reducerea precoce (sub anestezie locala) este utila in obstructia narinelor

• In cazul unui hematom de sept nazal se efectueaza incizie si drenaj, tamponament nazal anterior, AB si urmarire 24 h

• Controlul reductiei se face la copii dupa 3-5 zile si la adulti dupa 7 zile

Fracturile zigomatice

De doua tipuri :

• Fractura tripod (trimalara)

- infundarea eminentei malare

- fracturi ale liniilor de sutura temporala, frontala si maxilara

• Fracturi izolate ale arcului

- mai putin comune

- se vizualizeaza optim cu radiografie submentovertex

- frecvent se trateaza prin fixare cu sarma daca arcul este infundat

Fracturile in tripod ale zigomaticului

Semne si simptome :

• epistaxis unilateral

• infundarea proeminentei malare

• emfizem subcutanat

• deplasarea marginii orbitale

• uneori, pozitia pupilelor modificata

• echimoze periorbitale

• hemoragii subconjunctivale

• hipoestezie infraorbitala

Fracturile supraorbitale

• Fractura sinusului frontal

- frecvent asociata cu traumatism intracranian

- frecvent infundarea glabelei

- in cazul fracturii peretelui posterior intereasrea durei

• Fractura etmoidului

- rezulta prin distrugerea piramidei nazale

- frecvent asociata cu fractura lamei ciuruite

- frecvent insotita de pierdere de LCR

Fractura orbitala

• Poate fi izolata (post traumatism direct) sau asociata altor fracturi majore

• Necesita examinare atenta pentru excluderea afectarii oculare :

- acuitate vizuala

- campuri vizuale

- miscari extraoculare

- camera anterioara

- fundul de ochi

- fluoresceina ( pentru evidentierea abraziunilor conjunctivei sau prezenta corpilor straini )

Fractura orbitala

• Simptome si semne :

- diplopie

- enoftalmie

- afectarea miscarilor extraoculare

- hipoestezie infraorbitala

- opacifierea sinusului maxilar la Rx

- imagine de “picatura” in sinusul maxilar la Rx

Fractura orbitalaTratament

• Uneori disfunctiiloe musculare extraoculare sunt determinate de edem si se corecteaza fara interventie chirurgicala

• Afectarea musculara persistenta si importanta necesita refacerea chirurgicala a planseului orbital

Traumatismele penetrante ale fetei- investigatii suplimentare -

• In aria medie si superioara a fetei - CT

• In aria medie si inferioara :

- faringoscopie / laringoscopie

- ingestie de gastrografin sau esofagoscopie pentru diagnosticarea afectarii esofagiene

• In orice zona faciala - angiografie

Leziunile dentareClasificarea Ellis

• Clasa I Ellis - afectarea smaltului

- tratate prin polizarea marginilor dure

• Clasa II Ellis - afecteaza dentina

- recomanda consult stomatologic

• Clasa III Ellis - afectarea pulpei dentare

- consult stomatologic de urgenta

Leziunile dentare

• Subluxatia

- consult stomatologic in maxim 3 zile

- dieta moale

• Avulsia dintilor

- daca radacinile sunt intacte se recomanda reimplantul cat mai rapid

- sansele de succes scad cu 1% pentru fiecare minut scurs

- nu se reimplanteaza dintii de lapte

Leziunile tesuturilor moi

• Inaintea suturii trebuie exclusa afectarea :

- nervului facial

- nervului trigemen

- ductului parotidian

- ductului lacrimal

- ligamentului cantal medial

- este importanta extragerea oricaroro corpi straini inclavati in tegument pebtru prevenirea tatuajelor traumatice

Leziunile tesuturilor moi facialeReguli de sutura

• Pentru laceratiile buzelor plasati firul de sutura pe marginile acestora

• Nu radeti niciodata sprancenele (s-ar putea sa nu mai creasca)

• Daca este necesara raderea unei sprancene lacerate radeti paralel cu unghiul parului si nu vertical

• Antibiotice pentru 5-7zile la orice laceratie intraorala (Penicilina sau Eritromicina) si pentru orice expunere a cartilajului urechii (Antibiotice antistafilococice)

• Firele de sutura se scot la 3-5 zile

• Majoritatea plagilor muscate ale fetei pot fi suturate primar

• Toaleta plagilor fetei poate intarzia cateodata sutura acestora pentru 24 de ore

• Linia de incizie sau raderea se face paralel cu liniile de tensiune ale pielii

Sumar

• Evaluarea ABC a traumatizatului

• Evaluare completa la examenul secundar

• Rx / CT

• Consult de specialitate / interventie chirurgicala

• Urmarire dupa interventie pentru evaluarea complicatiilor tardive sau modificari de cosmetica ale fetei