ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ỔN ĐỊNH HUYẾT ÁP CỦA DUNG DỊCH TETRASPAN 6% - 130/0.42 TRUYỀN TRƯỚC GÂY

TÊ TỦY SỐNG ĐỂ MỔ LẤY THAI

Đào Khắc Hùng

SỞ Y TẾ BẮC NINHBỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

Bắc Ninh tháng 10 năm 2014

• Gây tê tuỷ sống (GTTS) là một phương pháp vô cảm được

khuyến cáo sử dụng trong phẫu thuật lấy thai.

• GTTS nguy cơ gây tụt HA, mạch chậm, có thể ngừng tim.

• Tụt HA trong mổ lâý thai ảnh hưởng đến mẹ và thai nhi.

• Dự phòng tụt HA: có nhiều phương pháp…

• Một số tác giả truyền nhanh 500 – 1000 ml dịch tinh thể.

• Ở VN, Ngô Đức Thuấn truyền HES trước GTTS.

ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Đánh giá hiệu quả ổn định huyết áp của 7 ml/kg dung dịch 6% Hes –Tetraspan 130/0.42 truyền trước gây tê tủy sống để mổ lấy thai.

2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống kết hợp với các phương pháp truyền dịch này.

MỤC TIÊUMỤC TIÊU

Khái niệm về dung dịch cân bằng:Dung dịch có các thành phần điện giải sinh lý của máu và không gây ảnh hưởng đến sự cân bằng acid – base sinh lý (Zander, 2006)

TỔNG QUANTỔNG QUAN

- Thành phần của Tetraspan: Na+, K+, Ca+, Mg+, Cl- , Hệ đệm: bicarbonate – acetate/malate (tiền chất của bicarbonate).

- Thành phần tạo keo: protein và Hes 130/0.42/6:1

So sánh các loại dịch khác nhau với thành phần huyết tương

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

SP có thai đủ tháng.SP có thai đủ tháng.

Đơn thai và chỉ định mổ lấy thai đơn thuầnĐơn thai và chỉ định mổ lấy thai đơn thuần. .

Tình trạng sức khỏe tốt: ASA I, ASA II.Tình trạng sức khỏe tốt: ASA I, ASA II.

Không có chống chỉ định GTTSKhông có chống chỉ định GTTS

Chiều cao từ 150 cm đến 170 cm.Chiều cao từ 150 cm đến 170 cm.

Cân nặng từ 50 kg đến 70 kg.Cân nặng từ 50 kg đến 70 kg.

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

Sản phụ có TS dị ứng với HES; bupivacain.

Có bệnh lý về tim mạch

Có tăng HA thai nghén (tiền sản giật)

Có rối loạn đông máu

Mổ lấy thai cấp cứu

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Cỡ mẫu: 43 sản phụ mổ lấy thai.

Thiết kế NC: Can thiệp LS ngẫu nhiên, đối chứng, mù đơn

- BN: được truyền 7 ml/kg/- BN: được truyền 7 ml/kg/15ph15ph - HES Tetraspan 6% 130/0.42 trước - HES Tetraspan 6% 130/0.42 trước

GTTS, sau GTTS, sau đóđó duy trì truyền 200ml/h dung dịch Nacl 0,9% . duy trì truyền 200ml/h dung dịch Nacl 0,9% .

- Thực hiện nghiên cứu: từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2013,

Tại khoa PT - GMHS Bệnh viện ĐKTBN.

Tiêu chíTiêu chí đánh giá: đánh giá:

Đặc điểm hình thể và tình trạng sức khỏe: tuổi (năm), chiều Đặc điểm hình thể và tình trạng sức khỏe: tuổi (năm), chiều

cao (cm), cân nặng (kg), ASA, hematocrit.cao (cm), cân nặng (kg), ASA, hematocrit.

Đặc điểm GTTS và phẫu thuật: Liều bupivacain, thời gian Đặc điểm GTTS và phẫu thuật: Liều bupivacain, thời gian

khởi phát ức chế cảm giác Tkhởi phát ức chế cảm giác T6,6, T T10 10 (Scott D.A), thời gian mổ, (Scott D.A), thời gian mổ,

chất lượng mức độ vô cảm cho PT (Abouleis E.L)chất lượng mức độ vô cảm cho PT (Abouleis E.L)

Hiệu quả ổn định HA.Hiệu quả ổn định HA.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chí đánh giáTiêu chí đánh giá

- Tỉ lệ % tụt HA (HATT < 90 mmHg; < 80 % HA nền)Tỉ lệ % tụt HA (HATT < 90 mmHg; < 80 % HA nền)

- Tỉ lệ % tái tụt HA (HA tụt lại sau điều trị tụt HA)Tỉ lệ % tái tụt HA (HA tụt lại sau điều trị tụt HA)

- Điều trị nâng HAĐiều trị nâng HA

+ Lượng ephedrin (lượng trung bình, số liều, tổng lượng)+ Lượng ephedrin (lượng trung bình, số liều, tổng lượng)

+ Lượng dịch truyền (trước GTTS, sau GTTS, tổng lượng)+ Lượng dịch truyền (trước GTTS, sau GTTS, tổng lượng)

- Thay đổi HA qua các thời điểmThay đổi HA qua các thời điểm

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chí đánh giáTiêu chí đánh giá

Các tác dụng không mong muốn trên mẹ:Các tác dụng không mong muốn trên mẹ:

- Thay đổi TS tim qua các thời điểmThay đổi TS tim qua các thời điểm

- Thay đổi TS thở qua các thời điểmThay đổi TS thở qua các thời điểm

- Thay đổi SpOThay đổi SpO2 2 qua các thời điểmqua các thời điểm

- Các tác dụng phụ khác (nôn, rét run, ngứa, đau đầu,…)Các tác dụng phụ khác (nôn, rét run, ngứa, đau đầu,…)

Tác động trên sơ sinh (điểm Apgar phút thứ 1, phút thứ 5)Tác động trên sơ sinh (điểm Apgar phút thứ 1, phút thứ 5)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Xử lý số liệu:- Các số liệu thu được xử lý bằng phần mềm SPSS 12.0.

Đạo Đức nghiên cứu:

- Chúng tôi cam kết thực hiện đúng các quy định của Bộ Y tế và hội đồng khoa học bệnh viện.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tuổi (năm) Số lượng BN

<20 3

20 – <30 26

30 - <40 14

>40 0

Tổng 43

Nhận xét:- Tuổi TB 28.0 ± 4.5 tuổi, thấp nhất 18 tuổi và cao nhất là 38 tuổi.

- Tương đương: Đỗ Văn Lợi (30T), Bùi Quốc Công (28T)

3.1 Đặc điểm về tuổi:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm X ± SD

Nặng (kg) 61 ± 9.6

Chiều cao (cm) 156 ± 7.3

Nhận xét: - Chiều cao và cân nặng tương đồng và nằm trong giới hạn của người VN.-Tương đương: Bùi Quốc Công và Đỗ Văn Lợi

3.2. Chiều cao và cân nặng:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.3: Đặc điểm về thể trạng bệnh nhân trước mổ:

ASA Số lượng

I 43

II 0

Nhận xét:- Cả 43 trường hợp đều có thể trạng sức khỏe tốt ASA I.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Các chỉ số đánh giá Kết quả

Tỉ lệ vô cảm tốt cho PT (%) 100

Tỉ lệ mổ cũ (%) 25,58

Thời gian mổ trung bình (phút) 35.1 ± 2.9

Thời gian tê trung bình ở mức T10 (phút) 2.1 ± 0.12

Thời gian tê trung bình ở mức T6 (phút) 2.82 ± 0.42

Nhận xét: -Tỉ lệ vô cảm tốt là 100%.-T.gian khởi phát nhanh: T10: 2 p, T6: 3 p, đáp ứng được với mổ sản.

3.4 Đặc điểm gây tê và phẫu thuật:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Hematocrit (%)

Trước mổ 35.8 ± 2.1

P>0.05

Sau mổ 31.72 ± 2.4

3.5. Sự thay đổi Hct

Nhận xét:-Sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê với P>0.05.-Lượng máu mất không nhiều: Không phải truyền máu.

3.6. Hiệu quả ổn định huyết áp

Nhận xét:- Tại thời điểm T1 so với T2 và T3 thay đổi có ý nghĩa thống kê với P<0.05.- Tại thời điểm T4, T5, T6 và T7 thay đổi có ý nghĩa thống kê P> 0.05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 3.7. Thời gian tụt HA trong mổ:

Thời gian tụt HA (phút) Số lượng BN

 

<5 43

5 – 10 0

>10 0

Tổng 43

Nhận xét:- Thời gian tụt HA đều rất ngắn và đều dưới 5 phút.- Ngô Đức Tuấn: tụt HA 80%

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Lượng Ephedrine (mg) Số lượng BN

0 10

5 22

5 - <10 11

10 – 15 0

> 15 0

Tổng 43

3.8. Lượng ephedrin dùng trong mổ:

Nhận xét:- Tỷ lệ ephedrin dùng trung bình là 5.5 ± 2.7 mg.- Ít hơn so với Ngô Anh Tuấn: truyền NaCl 0.9% trung bình 10.3 ± 6.7 mg.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Dịch truyền Tetraspan 6% (ml) Số lượng BN

< 300 0

300 – 500 43

> 500 0

Tổng 43

3.9. Lượng dịch tetraspan 6% truyền trước mổ:

Nhận xét: - Trung bình 420.12 ± 50.63 ml.- Wendy H.L: lượng dịch truyền trước mổ 15ml/kg (HES).

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Dịch truyền NaCl 0.9% (ml) Số lượng BN

< 500 12

500 – 1000 31

>1000 0

Tổng 43

3.10. Lượng dịch NaCl 0.9%:

Nhận xét:- Lượng dịch TB truyền là: 980.25 ± 125.71 ml.- Nguyễn Hoàng Ngọc: 1349.80 ± 366.20ml- Damevski: 1640 ± 192 ml

3.11. Thay đổi tần số tim (mạch).

Nhận xét:- Thời điểm tại T1 so với T2 và T3 TST thay đổi có ý nghĩa với P<0.05.- Tại T4, T5, T6 và T7: TST thay đổi không ý nghĩa với P>0.05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.12. Thay đổi tần số thở.

Nhận xét: Thay đổi không có ý nghĩa thống kê với P>0.05Tương đương : Bùi Quốc Công, Đỗ Văn lợi và Ngô Đức Tuấn

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.13. Thay đổi SpO2

Nhận xét: SpO2 thay đổi không có ý nghĩa với P>0.05Tương đương : Bùi Quốc Công, Đỗ Văn lợi và Ngô Đức Tuấn

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUBảng 3.14. Các triệu chứng tác dụng phụ của phương pháp:

Các tác dụng phụ Số lượng BN Tỷ lệ %

Nôn 3 6.9

Đau đầu 2 4.6

Rét run 4 9.3

Ngứa 0 0

Bí tiểu 0 0

Tổng 9 20.8

 Nhận xét: - Nôn tương đương Đỗ Văn Lợi 6.7%.- Có 2 BN đau đầu chiếm 4.6 %.- Có 4 BN có rét và run chiếm 9.3 %.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUBảng 3.15. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh:

Điểm Apgar

Thời gian

 

> 7

 

≤ 7

Một phút 43 0

Năm phút 43 0

Nhận xét:- Apgar thai nhi đều tốt > 7 ở cả 2 thời điểm 1 phút và 5 phút.- Đây là phương pháp vô cảm ít ảnh hưởng thai nhi.  

KẾT LUẬN

1. Hiệu quả ổn định HA của phương pháp:- HA trong mổ ổn định, thay đổi ít và dễ dàng kiểm soát.

- Lượng ephedrin dùng TB là 5.5 ± 2.7 mg.

- Lượng dịch đã truyền TB là 1400.37 ± 176.34 ml.

2. Về một số tác dụng không mong muốn:- Tác động trên mẹ

• Các tác dụng phụ như: Đau đầu, nôn, rét run, ngứa. Xuất hiện với tỉ lệ thấp và dễ dàng điều trị ổn định.

- Tác động trên sơ sinh

• Sơ sinh trong nghiên cứu của chúng tôi đều đạt điểm Apgar tốt: Phút thứ nhất đều trên 7 điểm, đến phút thứ 5 tất cả đều đạt Apgar 10 điểm.

Xin tr©n träng c¶m ¬n !

THEO TRUNG TÂM DI VÀ ADR •Dịch truyền chứa hydroxyethyl starch (HES) làm tăng nguy cơ tử vong và nguy cơ tổn thương thận nghiêm trọng trên bệnh nhân nặng•Những dữ liệu hiện có cho thấy bệnh nhân nặng sử dụng dịch truyền HES có nguy cơ tổn thương thận cần thẩm tách máu và nguy cơ tử vong cao hơn so với các dịch truyền tinh thể.

. Ngày 28/06/2013, Cơ quản Quản lý Dược phẩm và Sinh phẩm y tế Pháp (ANSM) cũng cập nhật thông tin về nguy cơ của các chế phẩm dịch truyền HES và quyết định hiện thời của các cơ quan quản lý Dược phẩm trên thế giới. ANSM vẫn đang tiếp tục phối hợp cùng EMA và một số cơ quan quản lý dược phẩm các nước Châu Âu khác đánh giá độ an toàn của các chế phẩm HES để đưa ra kết luận cuối cùng. Trước khi có kết quả đánh giá, ANSM khuyến cáo cán bộ y tế cân nhắc những nguy cơ của các chế phẩm dịch truyền HES và không chỉ định sử dụng trong các trường hợp: bệnh nhân sốc nhiễm trùng, bệnh nhân điều trị tại các khoa điều trị tích cực (ICU), bệnh nhân suy thận hoặc suy gan nghiêm trọng.

• Ngày 14/06/2013, trong thông cáo báo chí của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), Ủy ban Đánh giá Nguy cơ Cảnh giác dược (PRAC) thuộc EMA khuyến cáo ngừng cấp phép lưu hành các dịch truyền chứa HES. Quyết định này được PRAC đưa ra sau khi xem xét độ an toàn của các chế phẩm này theo Điều 31 của Chỉ thị 2001/83/EC

• ngày 24/06/2013, sau khi hoàn thành việc phân tích các dữ liệu nghiên cứu hiện có, Cơ quan Quản lý Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) cũng cảnh báo về nguy cơ tử vong và nguy cơ tổn thương thận nghiêm trọng có liên quan đến dịch truyền HES liên quan đến các chế phẩm này, đặc biệt trên bệnh nhân phẫu thuật tim hở cần đặt cầu nối tim phổi. Cơ quan quản lý này yêu cầu bổ sung các thông tin cảnh báo trên vào mụcCảnh báo và Thận trọng trong tờ thông tin sản phẩm.

• Ngày 27/06/2013, Cơ quan Quản lý Dược phẩm và Sản phẩm y tế Anh (MHRA) thông báo thu hồi các chế phẩm dịch truyền HES của hai công ty B. Braun Melsungen AG và Fresenius Kabi Limited trong vòng 48 giờ. Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy các chế phẩm dịch truyền HES làm tăng nguy cơ suy thận nghiêm trọng và tử vong trên bệnh nhân nặng hoặc bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Theo đó, Ủy ban Dược phẩm dành cho người của Anh (CHM) kết luận hiệu quả của các chế phẩm chứa HES không còn vượt trội so với nguy cơ. Sau khi các dịch truyền HES bị thu hồi tại Anh, các chế phẩm thay thế sẽ được lựa chọn dựa theo các hướng dẫn điều trị.

• Khuyến cáo cán bộ y tế: Trung tâm DI & ADR Quốc gia khuyến cáo ngày 18/06/2013 và ngày 21/06/2013

        Không sử dụng dịch truyền chứa HES trên bệnh nhân nặng như nhiễm trùng huyết hoặc bệnh nhân điều trị tại các khoa điều trị tích cực do làm tăng nguy cơ tử vong và nguy cơ tổn thương thận nghiêm trọng.

            Ngừng sử dụng ngay các chế phẩm này khi bệnh nhân có dấu hiệu tổn thương thận bao gồm:

Tần suất đi tiểu bất thường, thay đổi lượng nước tiểu hoặc màu nước tiểu

•  Nước tiểu có máu.•  Đi tiểu khó khăn• Phù bàn chân, mắt cá chân, cẳng chân, tay hoặc mặt.•  Mệt mỏi bất thường• Buồn nôn và nôn• Khó thở.