spitäler fmi ag, weissenaustrasse 27, ch-3800 unterseen, www.spitalfmi.ch

1

Das Medikament im Spital

Dr. pharm. Enea MartinelliChefapotheker spitäler fmi ag

2

Unterschied Spital –Nicht-Spital

Nicht-Spital :- Medikation durch den Patienten; Lagerung beim Patienten- Individuelle Betreuung und Medikamentenabgabe- zeitliche Verzögerungen in der Beschaffung nur bei derErstmedikation möglicherweise ein Problem; ansonsten Stock beim Patienten, zeitgerechter Nachschub organisierbar.

Spital :- Medikation durch Dritte; Lagerung auf der Station- Massgebend ist die Arzneimittelliste des Spitals- Beschaffung von Medikamenten, die nicht in der Arzneimittelliste verzeichnet sind, ist verzögert.

3

P

atie

ntA

rzt med. Therapie

Visite

Pfle

geA

poth

eke

Lief

eran

tV

erw

altu

ng

Pflege

Verordnung

Verordnung inKardex

abschreiben

Essen

Verabrei-chungszeiten

festlegen

KMTIPS

OHCChir

Verordnungübertragen:

Kardex/Verlaufsblatt

Abschreibenfür Medi-

Zubereitung

Medi vorrätig

ja

jaKontrolleStations-apotheke

Medi-Bestellung fürLager / lauf.

Therpie

Pflegehandlungen, Dokumentation

Medi-Best.in Apotheke

KG

BlutentnahmeBetreuung

Listen-Medi Grund /Ersatz?

Ersatz

Medibereitstellen

Medi abbolen

Zubereitungder Medi nach

abgeschr.Verordnung

Medi bestellen

Medibereitstellen

Warenein-gangskontrolle

Rechnungs-kontrolle

Rechnungs-kontrolle /Zahlungs-freigabe

Listen-Medi Grund /Ersatz?

Ersatz

Medibereitstellen Medi bestellen

KardexKurvenLabor

Spe-zialist

späterzu A

C

A

B

Untersuchungsvorber.

Medibereitstellen

Medi abbolen

Medibereitstellen

Warenein-gangskontrolle

RückspracheStation/Arzt

Medi-Transport

Medibereitstellen

Medi abbolen

Rechnungs-kontrolle

Rechnungs-kontrolle /Zahlungs-freigabe

ja

ja

ja

ja

nein

nein

nein

nein

nein

nein

Medikamenteverabreichen

Verlaufsblatt /Cardex: Abgabe

eintragen

Medikamenten-verrechnung:

teurer Medi aufLeistungsblatt

Statistik /Verrechnung

EinlagerungStations-apotheke

RückspracheStation/Arzt

19

8

7

65

4

3

2

3

3

3

Zur Verfügung gestellt von Dr. J. Goette, Kinderklinik Zürich

Medikamentenversorgungsprozess im stationären Bereich der Universitäts-Kinderklinik Zürich

(Auszug aus der Diplomarbeit J.Goette, 10/1999)

4

Ziel der Versorgung im Spital

• rationale, effiziente und kostengünstige BewirtschaftungAbdeckung des Risikos («Notfall»)

Diese Risikoabdeckung ist nicht gratis!

5

Verabreichung

Das richtige Medikament ... ... dem richtigen Patienten

in der richtigen Dosisin der richtigen Mengezum richtigen Zeitpunktin der richtigen Qualität

6

7

8

9

State of prescription art 2005

z. Vf. gestellt durch M. Oertle, STS AG

10

Amerikanische Beispiele .............

Avandia oder Coumadin ? Avandia ....

Tegretol oder Tequin ? Tequin .....

Isordil oder Plendil ? Isordil ......

Illegible Rx’s

12

13

14

15

16

Beispiele von Abregistrierungen aus ökonomischen Gründen

Cyklokapron® Ampullen (importierbar aus D)Dicodid® Ampullen (mit Aufwand importierbar aus D)Eine grosse Anzahl diverser Lokalanästhetika (Umstellungen des Lieferanten; Namen, Formen)Doryl Ampullen®; kein ErsatzPronestyl Ampullen®; kein Ersatz

17

Beispiele sog. „Artikel-95“-Präparate, die bereits verschwunden sind, oder

zu verschwinden drohenIsoniazid Ampullen zur Behandlung der TuberkuloseChinin Ampullen zur Behandlung der Malaria (illegal zu importieren aus Tansania)Eine Reihe von Antidota (z.T. zu importieren)

Mitteilung von Swissmedic (26.1.2006) :„Rund 40 Präparate, darunter leider auch als essentiell eingestufte Arzneimittel, wurden in der Folge zurückgezogen“

18

Auswirkungen aktueller Regulierungstendenzen im

Rahmen des HMG

Beispiel Cytotec® :Zugelassen für die Ulcus-Prophylaxe während einer

Dauertherapie mit Schmerzmitteln;

Häufig angewendet für die Einleitung der Geburt

Aber : Cytotec steht in der geeigneten Form und Dosierung für die Geburtseinleitung nicht zur Verfügung

Handelsübliche Form : Tabletten zu 200 µgGemäss Fachliteratur empfohlene Dosierung : 25 µg

19

Lösung nicht produzierende Spitäler

Vor HMG : Lohnherstellungsvertrag mit Partner für die „Trituration“ von Cytotec Tabletten auf die geeignete Dosierung; Angebot als Vaginalovulum.

Nach HMG : Pflegeabteilungen achteln Cytotec-Tabletten mit dem Tablettenteiler : 200 µg -> 25 µg

20

Beispiele für den Ersatz von „Altpräparaten“ 2005

Nubain -> Nalbuphin OrphaNarcan -> Naloxon OrphaDopamin 250 mg/10 ml -> Dopamin 250 mg/50 mlDobutrex bisher 250 mg/20 ml -> neu : 250 mg/50 ml

21

Lieferunterbrüche; eine Momentaufnahme aus

fmi-Sicht am 20.3.2006Maxipime® : ein AntibiotikumAzactam® : ein AntibiotikumKetalar® : ein AnästhetikumPerlinganit® : ein HerzmedikamentOctagam® : ein ImmunglobulinTrandate® : Import aus TaiwanEsmolol® : Import aus USASemprex® : ein Antiallergikum (Alternativen vorhanden)

22

Jahrespressekonferenz Mepha; A. Bosshard CEO

„Der tiefere Selbstbehalt ist ein wichtiger Schritt in Bezug auf die Förderung von Generika. Um deren Sparpotenzial jedoch noch besser auszuschöpfen, müssen auch die Spitäler ihre Verantwortung wahrnehmen. „

23

Aussage von Helsana :

„Wir erwarten von den Spitälern, dass diese in den wenigen Fällen, wo zwingend notwendige Darreichungsformen fehlen, durch geeignete Massnahmen die korrekte Arzneimittelverabreichung weiterhin sicherstellen, auch wenn von einem Wirkstoff zwei Medikamente im Sortiment geführt werden müssen“.

24

Namensgebung; ein Beispiel aus der Praxis

Drei Präparate der Firma Ecosol

Flunizol® (Fluconazol)Flusol® (Fluoxetine)Fursol® (Furosemid)

25

Aus dem Sortiment der Spitäler fmi ag ; fehlende Formen von

Generika

Metoprolol : keine i.v. Form, keine 25 mg FormAcetazolamid : keine i.v. FormAmoxicillin : keine i.v. Form (250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g)Amiodaron : keine i.v. FormClarithromycin : keine i.v. FormFluconazol : keine i.v. FormFurosemid : keine Ampullen 250 mg; Tabletten 500 mgRifampicin : keine Ampullen, keine Tabletten 450 und 600 mgAcetylcystein : keine Ampullen 20%

26

Pat

ient

Arz

t med. Therapie

Visite

Pfle

geA

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Lief

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altu

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Pflege

Verordnung

Verordnung inKardex

abschreiben

Essen

Verabrei-chungszeiten

festlegen

KMTIPS

OHCChir

Verordnungübertragen:

Kardex/Verlaufsblatt

Abschreibenfür Medi-

Zubereitung

Medi vorrätig

ja

jaKontrolleStations-apotheke

Medi-Bestellung fürLager / lauf.

Therpie

Pflegehandlungen, Dokumentation

Medi-Best.in Apotheke

KG

BlutentnahmeBetreuung

Listen-Medi Grund /Ersatz?

Ersatz

Medibereitstellen

Medi abbolen

Zubereitungder Medi nach

abgeschr.Verordnung

Medi bestellen

Medibereitstellen

Warenein-gangskontrolle

Rechnungs-kontrolle

Rechnungs-kontrolle /Zahlungs-freigabe

Listen-Medi Grund /Ersatz?

Ersatz

Medibereitstellen Medi bestellen

KardexKurvenLabor

Spe-zialist

späterzu A

C

A

B

Untersuchungsvorber.

Medibereitstellen

Medi abbolen

Medibereitstellen

Warenein-gangskontrolle

RückspracheStation/Arzt

Medi-Transport

Medibereitstellen

Medi abbolen

Rechnungs-kontrolle

Rechnungs-kontrolle /Zahlungs-freigabe

ja

ja

ja

ja

nein

nein

nein

nein

nein

nein

Medikamenteverabreichen

Verlaufsblatt /Cardex: Abgabe

eintragen

Medikamenten-verrechnung:

teurer Medi aufLeistungsblatt

Statistik /Verrechnung

EinlagerungStations-apotheke

RückspracheStation/Arzt

19

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Prozessoptimierung

Elektronische Verordnung

Sichtung der VerordnungVerpackung in Unit-DoseZuteilung pro Patient

Elektronische Erfassungder Applikation am Patienten

27

28

Unit dose

29

Swisslog PillPickEffizienzgewinn auf der Station :- Zeit für die Bestellung entfällt- Rüsten reduziert sich auf Pulver, Sirupe (alles was nicht Unit-Dose erhältlich ist)

- Leistungserfassung entfällt- BM-Kontrolle entfällt weitgehend- Verfalldatenkontrolle entfällt

Investitionskosten fmi + Heime :1.7 Mio sFr

Jährlich wiederkehrende Kosten :172‘000.-

Amortisationsdauer :4.6 Jahre

Daten zeigen, dass die Medikamentenkosten um ca. 15% sinken (v.a wegen el. Verordnung)

30

Aufwandrechnung 2003 spitäler fmi ag

Aufwand : 88 Mio sFr.Davon

Personal und Honorare : 59 Mio FrankenMedizinischer Bedarf : 13 Mio Franken

davon Medikamente : 3 Mio FrankenLebensmittel + Haushalt : 4 Mio FrankenUnterhalt Reparaturen : 3 Mio FrankenEnergie / Wasser : 1 Mio FrankenBüro + Verwaltungsaufwand : 3 Mio FrankenInvestitionen/Anlagenutzung : 2 Mio FrankenÜbriger Aufwand (Zinsen etc.) : 3 Mio Franken

spitäler fmi ag, weissenaustrasse 27, ch-3800 unterseen, www.spitalfmi.ch

BeschaffungBeschaffung

4% des Spitalbudgets

MATERIALMATERIALLOCALLOCAL

INVENTORYINVENTORYINFORMATICINFORMATIC

MAT FOR DRUG PREPARATIONMAT FOR DRUG PREPARATIONMAT FOR LABORATORY MAT FOR LABORATORY

PERSONALPERSONALPHARMACYPHARMACY

NURSING CARENURSING CAREPHYSICIANSPHYSICIANS

LABORATORYLABORATORY

FINANCIALFINANCIALLOSS ON INVESTMENTLOSS ON INVESTMENT Anwendung

30% des Budgets

32

Kostenentwicklung Medikamente fmi ag

0

500'000

1'000'000

1'500'000

2'000'000

2'500'000

3'000'000

3'500'000

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Spital Interlaken amb. Onkologie Spital Frutigen* Spital Meiringen**

*Daten Frutigen 1998; **Daten Meiringen ab 1999;

33

Kostensenkungsstrategien I

Vorbemerkung :

Es ist viel einfacher Kosten zu senken, die vorher aus dem „Ruder gelaufen“ sind.

Der erste Ansatz ist eigentlich, dass man die Kosten nicht aus dem „Ruder laufen“ lässt.

34

Kostensenkungsstrategien II

Analyse des Verschreibungsverhaltens durch

Datenanalyse

Beobachtung des Verordnungsverhaltens

Beobachtung des Marktes

„Make the better use of your medicine“

35

Auswertung nach ATC-Gruppen

ATC 2003 2004A Verdauungstrakt und Stoffwechsel 138'501.68 120'176.20 -18'325.48 -13.2B Blut und blutbildende Organe 896'290.78 835'101.99 -61'188.79 -6.8C Herz und Kreislauf 81'815.42 75'818.96 -5'996.46 -7.3D Dermatologica 80'185.87 78'584.66 -1'601.21 -2.0G Urogenitalsystem und Sexualhormone 10'894.04 7'299.95 -3'594.09 -33.0H Hormone systemisch, ausser Sexualhormone 41'908.50 42'506.66 598.16 1.4J Antiinfektiva zur systemischen Anwendung 424'914.49 392'160.84 -32'753.65 -7.7L Antineoplastika und Immunomodulatoren 420'732.62 548'380.03 127'647.41 30.3M Muskeln und Skelett 126'440.65 141'814.55 15'373.90 12.2N Nervensystem 321'126.35 285'896.87 -35'229.48 -11.0P Mittel gegen Parasiten, Insektizide, Repellentien 1'052.20 1'228.72 176.52 16.8R Atmungssystem 38'914.84 37'940.67 -974.17 -2.5S Sinnesorgane 9'753.61 9'510.28 -243.33 -2.5V Varia 332'559.06 398'774.04 66'214.98 19.9

•Über die ganze Gruppe•Pro Spital der Gruppe•Pro Departement•Pro Abteilung

36

Auswertung nach HitlistenTop 30 1.-3. Quartal 2005 ; Kosten 1,2 Mio; Totalkosten 2.6 Mio

Bezeichnung Menge 2004 Menge 2005 +/-% Kosten 2004 Kosten 2005 +/-%Eprex; Inj Lös Fertigspr 10000 E/ml; 6 x 1ml; 468 463 -1.1 90'441.00 91'856.41 1.6Optiray 300; Inj Lös Stechamp 300 mg/ml; 10 x 100ml; 740 1140 54.1 61'826.00 88'098.99 42.5Herceptin; Trockensub Amp 440 mg c solv; 1 x 20ml; 15 26 73.3 47'790.00 84'915.88 77.7Mabthera; Inf Lös Amp 10 mg/ml; 1 x 50ml; 5 30 500.0 11'025.00 67'106.63 508.7Ringer Lactat; Bichsel Inf Lös Btl o Best; 1 x 1lt; 10363 13760 32.8 40'424.44 55'465.33 37.2Fragmin; Inj Lös Fertigspr 5000 E/0.2ml; 1000 x 0.2ml; 8590 15377 79.0 37'425.30 53'533.84 43.0Erbitux; Inf Lös Vial; 1 x 50ml; 173 49'442.25Recormon PS; Inj Lös Fertigspr 5000 IE; 1 x 6Stk; 444 460 3.6 42'979.20 45'596.77 6.1Na Cl; Bichsel Inf Lös Plast Fl 0.9 % o Be; 1 x 100ml; 19819 25858 30.5 33'890.49 45'299.71 33.7Zometa; Inf Konz Stechamp 4 mg; 1 x 5ml; 88 111 26.1 33'702.29 42'629.65 26.5Neupogen Amgen; Lös Fertigspr 30 Mio E/0.5 ml; 1 x 5Stk; 117 241 106.0 19'338.93 40'790.91 110.9Fragmin; Inj Lös Fertigspr 2500 E/0.2ml; 1000 x 0.2ml; 8136 15724 93.3 25'794.90 40'317.50 56.3Gemzar; Trockensub Vial 1 g; 1 x 1Stk; 84 144 71.4 22'463.28 39'432.74 75.5Tienam; Inj Präp Amp i.v.; 5 x 0.5g; 470 1266 169.4 14'100.00 38'891.51 175.8Recormon PS; Inj Lös Fertigspr 10000 IE; 1 x 6Stk; 192 192 0.0 37'171.20 38'063.33 2.4Iopamiro 300; Lös Fl 300 mg; 10 x 100ml; 670 470 -29.9 52'472.90 37'309.14 -28.9Eloxatin; Trockensub Amp 100 mg; 1 x 1Stk; 24 42 75.0 18'938.36 36'457.87 92.5Voluven; Inf Lös Freeflex; 15 x 500ml; 45 3218 495.00 36'247.09Maxipime; Trockensub Amp 2 g; 1 x 5Stk; 1038 1419 36.7 23'254.68 32'522.42 39.9Taxol; Inf Konz Stechamp 300 mg; 1 x 50ml; 37 18 -51.4 67'383.43 32'367.53 -52.0Spinalanästhesie Set; FMI; 1 x 1Stk; 1705 1780 4.4 25'575.00 28'727.93 12.3Remicade; Trockensub Stechamp 100 mg; 1 x 1Stk; 22 29 31.8 21'101.90 28'322.61 34.2Venofer; Inj Lös Amp 100 mg i.v.; 5 x 5ml; 977 1328 35.9 19'817.73 28'078.45 41.7Taxotere; Inf Lös Amp 80 mg; 1 x 1Stk; 10 23 130.0 10'894.61 25'257.96 131.8Eprex; Inj Lös Fertigspr 4000 E/0.4ml; 6 x 0.4ml; 349 285 -18.3 27'030.05 22'620.82 -16.3Campto; Lös Amp 100 mg/5ml; 1 x 1Stk; 12 63 425.0 3'943.50 19'878.25 404.1Tavanic; Inf Lös Stechamp 500 mg i.v; 1 x 100ml; 343 360 5.0 18'878.41 19'863.76 5.2Nutriflex Special; Inf Lös Twin Flex V90; 5 x 1000ml; 107 410 283.2 4'827.16 19'320.70 300.2Dalacin C Phosphat; Inj Lös Amp 600 mg; 25 x 4ml; 377 736 95.2 9'534.32 19'133.96 100.7Optiray 300; Inj Lös Stechamp 300 mg/ml; 25 x 50ml; 275 450 63.6 12'450.25 19'001.08 52.6

37

Entwicklung Paracetamol FMI 2000 - 2003

9'73012'315 14'046

16'887

30'486

39'650

59'879

80'993

0

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20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

2000 2001 2002 2003

DDD Kosten

DDD : Defined Daily Doses (4g/Tag)Zahlen 2003 = Hochrechnung auf der Basis Januar bis Oktober

38

Verbrauch Paracetamol 2000-2003 nach DDD

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

oral parenteral rectal oral parenteral rectal oral parenteral rectal

Frutigen Interlaken Meiringen

1 D

DD =

4 g 2000

200120022003

39

Kosten Paracetamol 2000 – 2003

1'062

8'908

1851'757

16'606

140 978 698 1521'533

11'388

1292'497

21'598

129 651 1'531195

2'577

13'837

281

3'734

33'935

181 1'1933'927

214

3'424

16'793

146

4'919

48'887

1621'442

4'861

1200

10'000

20'000

30'000

40'000

50'000

60'000

oral

parenteralrectal

oral

parenteralrectal

oral

parenteralrectal

Frutigen Interlaken Meiringen

2000200120022003

40

Vorgehen zur Senkung der Kosten von Paracetamol i.v.

1. Analyse der Daten (Zuordnung zur Klinik)

2. Beobachtung der Verschreibungsgewohnheiten1. Die Anästhesie verordnet; die Chirurgie sollte abstellen

(zugelassene Therapiedauer 2 Tage)2. Offene Leitung mit dem günstigen Paracetamol ......3. Keine Therapieanweisungen für die postoperative Schmerztherapie

3. Erlass von Therapierichtlinien in der Arzneimittelkommission4. Kontrolle der Umsetzung in der Apotheke

41

Entwicklung Paracetamol FMI 2000 - 2004

9'73012'315 14'046

16'887 16'937

30'486

39'650

59'879

80'993

35'396

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

2000 2001 2002 2003 2004

DDD Kosten

DDD : Defined Daily Doses (4g/Tag)

42

Niedermolekulare HeparineAusgangslage

Veränderte Marktsituation nach dem „Debakel“ um Art. 33Marktbeobachtung ergibt grosse Preisunterschiede der einzelnen PräparateGeänderte Fachinformation für Fraxiparine; Anpassung der Therapieguidelines erforderlich.

43

Reevaluation NMHThrombinhemmer

Dalteparin Enoxaparin Fondaparinux NadroparinÜbersicht (Fragmin®, Pharmacia) (Clexane®, Aventis) (Arixtra®, Sanofi) (Fraxiparine®, Sanofi)

Vorgaben der Arzneimittelkommission: (niedermolekulares Heparin) (niedermolekulares Heparin) (vollsynthet. Pentasaccharid) (niedermolekulares Heparin)

Registrierte Indikationen 4 4 16 4 16 1 4 3 12- Prophylaxe hohes Risiko ja ja ja ja- Prophylaxe niedriges–mässiges Risiko ja ja ja- Behandlung tiefer Venenthrombosen ja ja ja- Instab.Ang.pect./Nicht-Q-Wellen-Infarkt ja ja ja- Gerinnungshemmung Hämodialyse ja ja- Zulassung in EU ja ja ja ja- Zulassung in USA ja ja ja neinStudienlage 2 3 6 4 8 2 4 3 6- Publikationen in Medline («Major Topic») 179 470 33 127- davon in N Engl J Med oder Lancet 11 39 10 6Pharmakokinetik 2 3 6 3 6 4 8 3 6- Cpmax nach s.c. Injektion nach 4 Std. 3–5 Std. 2 Std. 3 Std.- Bioverfügbarkeit s.c. 90 % fast 100 % 100 % 98 %- Eliminationshalbwertszeit 3-4 Std. 3–5 Std. 13-21 Std. 3,5 Std.Pharmakodynamik 4 3 12 3 12 4 16 3 12- Anti-Xa : Anti-IIa 2,0–4,0 : 1 2,7–3,9 : 1 selektiv Anti-Xa 1,6–3,5 : 1- Reversibilität durch Protamin teilweise teilweise nein teilweise- Empfohlene Dosierung «hohes Risiko» 5000 IE=0,2 ml/d 4000 IE=0,4 ml/d 2,5 mg=0,5 ml/d 2850–5700 IE=0,3–0,6 ml/d- Therapiebeginn am Vorabend ja ja nein ja- Dosierung nach Körpergewicht nein nein nein ja- Mässige bis starke Niereninsuffizienz Vorsicht Keine Dosisanpassung1) Vorsicht; KI: < 30 ml/Min. Kontraindikation- Wirksamkeit ++ ++ +++2) ++- Blutungsrisiko + + ++2) +- Thrombozytopenierisiko + + – +Galenische Formen 3 3 9 3 9 2 6 2 6- Fertigspritzen ja ja ja ja- Stechampullen, konserviert ja ja- Autoinjektor jaKosten 3 4 12 2 6 1 3 5 15- 7 Tage, «hohes Risiko», 70 kg (Dosen) Fr. 82.56 (8) Fr. 86.48 (8) Fr. 134.89 (7) Fr. 72.56 (9)Total Punkte 61 57 41 571) <15 ml/Min.: evtl. Dosisanpassung bei hochdosierter Behandlung.2) Gepoolte Daten aus 4 Studien: Fondaparinux Enoxaparin OR Venöse Thromboembolie (Phlebographie) 182/2682 (6,8%) 317/2703 (13,7%) 0,45 Proximale tiefe Venenthrombose 35/2756 (1,3%) 81/2775 (2,9%) 0,43 Starke Blutung 96/3616 (2,7%) 63/3621 (1,7%) 1,54 10.09.2002-MZ

Gew

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nkte

Punk

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44

Therapie-Guideline

Effekt nach 1 Jahrca. 8% oder 4000 Dosen weniger verabreicht(= ca. 200 Arbeitsstunden)

Kosteneffekt (ohne Arbeitsstunden) :100‘000.- in einem Jahr !

45

Intervention Ciproxin parenteral

• Der Verbrauch von parenteralen Chinolonen ist innerhalb der Vergleichsperioden massiv angestiegen

• Chinolone eignen sich sehr gut für die Sequenztherapie

• Die Tagestherapiekosten i.v. sind rund 12x höher als p.o. !!

• Eine intravenöse Applikation ist der peroralen nicht überlegen (Med. Clin. North Am. 1995; 79; 497-508)

46

Ciproxin parenteral(Folie z.Vf. Gestellt durch P. Wiedemeier Limmattal-Spital)

0100020003000400050006000700080009000

Jan97

Mrz97

Mai97

Jul97

Sep97

Nov97

Jan98

Mrz98

Mai98

Jul98

Sep98

Intervention

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Zentrale-Zytostatika Zubereitung (Bsp. Velcade®)

Haltbarkeit der rekonstituierten Lösung gemäss Hersteller : 8 Stunden (Arzneimittelkompendium der Schweiz 2005)

Haltbarkeit gemäss Literatur :5 Tage im Kühlschrank (Ann Pharmacother. 2005 Sep;39(9):1462-6.); Entnahme unter sterilen Bedingungen ; d.h Reinraum(Untersuchung limitiert auf 5 Tage)28 Tage im Kühlschrank (Krankenhauspharmazie 2005;26;206-10 (Entnahme unter sterilen Bedingungen; d.h. Reinraum)

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Dosierung / Grundkosten Velcade®

"normale Dosis" : 1,3 mg/m2

Zyklus : Gabe an Tag 1, 4, 8, 11; dann 10 Tage Pause3 Zyklen; bei nur teilweiser Remission 8 ZyklenALT-Tarif pro Fertigspritze : 50 Taxpunkte a 1.08 = 54.-für die Herstellung einer Fertigspritze mit kantonaler Herstellungsbewilligung nach GMP-Zytostatika

Kosten pro 3,5 mg Flasche : PP 2040.10 EP 1798.80

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Einsparungen mit der Herstellung

Bei 3 Zyklenm2 Dosis (mg) Zubereitung Herstellung inkl. Tarif Kostenreduktion durch Methode der Herstellung

1.5 2 24'481.20 14'637.26 -9'843.94 -40.2 %1.6 2.1 24'481.20 15'336.72 -9'144.48 -37.4 %1.7 2.2 24'481.20 16'036.18 -8'445.02 -34.5 %1.8 2.3 24'481.20 16'735.65 -7'745.55 -31.6 %1.9 2.5 24'481.20 18'134.57 -6'346.63 -25.9 %

2 2.6 24'481.20 18'834.03 -5'647.17 -23.1 %

Bei 8 Zyklenm2 Dosis (mg) Zubereitung Herstellung inkl. Tarif Kostenreduktion durch Methode der Herstellung

1.5 2 65'283.20 39'032.69 -26'250.51 -40.2 %1.6 2.1 65'283.20 40'897.92 -24'385.28 -37.4 %1.7 2.2 65'283.20 42'763.15 -22'520.05 -34.5 %1.8 2.3 65'283.20 44'628.39 -20'654.81 -31.6 %1.9 2.5 65'283.20 48'358.86 -16'924.34 -25.9 %

2 2.6 65'283.20 50'224.09 -15'059.11 -23.1 %

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Problematik : AnreizstrukturTrotz höherem Aufwand Reduktion der Marge

in der ambulanten TherapieBei 3 Zyklen

"Marge" Marge inkl Tarifm2 Dosis (mg) Zubereitung Herstellung Differenz

1.5 2 2'895.84 2'302.77 -593.071.6 2.1 2'895.84 2'385.50 -510.341.7 2.2 2'895.84 2'468.24 -427.601.8 2.3 2'895.84 2'550.98 -344.861.9 2.5 2'895.84 2'716.46 -179.38

2 2.6 2'895.84 2'799.20 -96.64

Bei 8 Zyklen

"Marge" Marge inkl Tarifm2 Dosis (mg) Zubereitung Herstellung Differenz

1.5 2 7'722.24 6'140.71 -1'581.531.6 2.1 7'722.24 6'361.34 -1'360.901.7 2.2 7'722.24 6'581.98 -1'140.261.8 2.3 7'722.24 6'802.61 -919.631.9 2.5 7'722.24 7'243.89 -478.35

2 2.6 7'722.24 7'464.52 -257.72

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Generika

Das Spital ist ein wichtiger Faktor in der Akzeptanz von Generika bei Ärzten und Patienten.

Generika sind ein Mitbewerber, der im Spital ebenfalls Marktregeln unterliegt.

Generika haben für die Entlastung des Spitalbudgets eine untergeordnete Rolle

Was ist ein Generikum ?Infusionen ?„Orphans“ ?

Generikaquote ???

SCHWIERIGKEIT : Einbettung in die aktuellen Prozesse

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Auswertung nach Hitliste fmi agTop 30 1. Halbjahr 2006 ; Kosten 900‘000 Fr; Totalkosten 1.7 Mio

Mabthera; Inf Lös Amp 10 mg/ml; 1 x 50ml; 114'002.32Optiray 300; Inj Lös Stechamp 300 mg/ml; 10 x 100ml; 88'810.32Eloxatin; Trockensub Amp 100 mg; 1 x 1Stk; 58'428.94Herceptin; Trockensub Amp 440 mg c solv; 1 x 20ml; 42'458.65Recormon PS; Inj Lös Fertigspr 10000 IE; 1 x 6Stk; 36'675.60Ringer Lactat; Bichsel Inf Lös Btl o Best; 1 x 1lt; 35'653.12Recormon PS; Inj Lös Fertigspr 5000 IE; 1 x 6Stk; 33'900.18Na Cl; Bichsel Inf Lös Plast Fl 0.9 % o Be; 1 x 100ml; 32'330.69Tienam; Inj Präp Amp i.v.; 5 x 0.5g; 31'948.80Velcade; Trockensub Stechamp 3.5 mg; 1 x 1Stk; 30'565.56Fragmin; Inj Lös Fertigspr 5000 E/0.2ml; 1000 x 0.2ml; 29'477.09Zometa; Inf Konz Stechamp 4 mg; 1 x 5ml; 27'840.22Remicade; Trockensub Stechamp 100 mg; 1 x 1Stk; 27'296.55Avastin; Inf Konz Vial 400 mg; 1 x 16ml; 24'362.18Voluven; Inf Lös Freeflex; 15 x 500ml; 24'026.41Fragmin; Inj Lös Fertigspr 2500 E/0.2ml; 1000 x 0.2ml; 23'561.72Eprex; Inj Lös Fertigspr 10000 E/ml; 6 x 1ml; 23'131.03Taxotere; Inf Lös Amp 80 mg; 1 x 1Stk; 22'008.02Paclitaxel; Ebew e Inj Lös Stechamp 300 mg; 1 x 50ml; 19'974.10Venofer; Inj Lös Amp 100 mg i.v.; 5 x 5ml; 19'699.83Spinalanästhesie Set; FMI; 1 x 1Stk; 18'561.01Optiray 300; Inj Lös Stechamp 300 mg/ml; 25 x 50ml; 17'830.34Adriblastin Sol; Inj Präp Cytosafe 50 mg; 1 x 2Stk; 17'600.31Ceftriaxon Sandoz; Trockensub Stechamp 2 g; 17'135.75Gemzar; Trockensub Vial 1 g; 1 x 1Stk; 15'882.62Maxipime; Trockensub Amp 2 g; 1 x 5Stk; 14'774.14Normosang; Inj Lös 250 mg Amp 10 ml; 4 x 10ml; 13'435.11Tavanic; Inf Lös Stechamp 500 mg i.v; 1 x 100ml; 11'684.22Eprex; Inj Lös Fertigspr 4000 E/0.4ml; 6 x 0.4ml; 11'143.94Dalacin C Phosphat; Inj Lös Amp 600 mg; 25 x 4ml; 10'876.66

Generika fähig aber nicht vorhanden Generika vorhanden; Ersatz begonnen 7.06

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Beispiel Rocephin Amp (Roche)

Umsatz 2002 ca. 7 Mio Franken (Schweizweit)Preis Januar 2002 : 42.-Markteintritt Generikum (Novartis)

10.1.2003 42.- (O) 25.40 (G)14.1.2003 27.60 (O) 21.- (G)30.3.2003 21.- (O) 18.- (G)5.5.2003 16.60 (O) 14.- (G)30.6.2003 14.- (O) 10.- (G)30.9.2003 10.- (O) 10.- (G)

Preiszerfall um 75%; d.h. ca. 5 Mio Franken.Beim „Zwang“ zum Generikum findet dieser Preiszerfall nicht statt !!Rocephin hat keinen Ausstrahlungseffekt gegen aussen, trotzdem müssen Preisbrecher belohnt werden, da dieser Effekt sonst nicht mehr statt findet !

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Generikum over all ?(Nach Beurteilung ohne Preis unter dem Strich ca.

alle gleichauf)

Tageskosten in DDD (Defined Daily Doses)Basis ex-factory Preise (orale Dosen)

Tarivid 400 mg/Tag : p.o. 3.84 i.v. 61.14 Total 42‘050.-Tavanic 500 mg/ Tag : p.o. 4.76 i.v. 56.- Total 42‘030.-Ciproxin 1000 mg/ Tag : p.o. 7.- i.v. 54.- Total 47‘350.-Ciprin 1000 mg/ Tag : p.o. 6.08 i.v. 50.- Total 42‘706.-

Entscheid AMKO fmi ag: Einführung von Tavanic als einziges Chinolon; Ersatz von Tarivid

Generikum zu teuer (Basis ex-factory)

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Beurteilung der Statine für die spitäler fmi ag

Verbrauch aller Statine 2003 :3203 Einzeldosen ; 6360.-Neueinstellung fmi :40 Patienten (post-Myokard-Infarkt oder Umstellung einer ungenügend ansprechenden Statin-Therapie) der Rest Weiterführung der eingestellten TherapieDosen in den spitälern fmi eingestelltePatienten : ca. 400 (von 3203)Durchschnittsalter >> 65Co-Medikation : 6 – 20 (Mittelwert 12)

-> Statine sind ausserhalb des Spitals die häufigst verwendeten Medikamente; im Spital jedoch kaum von Bedeutung

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Statistik 2003 fmi ag Statine

Medikament Stk KostenLESCOL Caps 40 mg 28 Stk 28 39.48LESCOL FORTE Ret Tabl 80 mg 28 Stk 28 47.60SELIPRAN 20 Tabl 20 mg 30 Stk 543 884.43SELIPRAN 40 Tabl 40 mg 30 Stk 990 2'283.60SORTIS 10 Filmtabl 10 mg 30 Stk 182 343.08SORTIS 20 Filmtabl 20 mg 30 Stk 720 1'256.70SORTIS 40 Filmtabl 40 mg 30 Stk 269 508.41ZOCOR Tabl 20 mg 28 Stk 140 317.52ZOCOR Tabl 40 mg 28 Stk 303 681.07

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Entscheidungsgrundlagen AMKO fmi (mai 2002)

StatineAtorvastatin Fluvastatin Pravastatin Simvastatin

Übersicht 14.05.2002 (Sortis®, Pfizer) (Lescol®, Novartis) (Selipran®, Bristol-Myers (Zocor®, MSD)Squibb)

Vorgaben der ArzneimittelkommissionRegistrierte Indikationen 4 2 8 2 8 3 12 3 12- Primäre Hypercholesterolämie ja ja ja ja- Prim. gemischte Dyslipoproteinämie ja ja ja ja- KHK mit Hypercholesterolämie ja ja- Sekundärprophyl. n. Myokardinfarkt ja- Homozygote familiäre Hyper- cholesterolämie jaStudienlage 3 2 6 2 6 3 9 3 9Pharmakokinetik 2 3 6 3 6 3 6 3 6- Prodrug nein nein nein ja- Proteinbindung ≥98% >98% 50% 95%- Bioverfügbarkeit 14% 24% 17% <5%- Aktive Metaboliten (>10% wirksam) mehrere keine keine mehrere- Nahrungseinfluss irrelevant irrelevant irrelevant irrelevant- Terminale Eliminationshalbwertszeit 14 Std. 2,3 Std. 1,5–2 Std. 1,5 Std.Pharmakodynamik 4 4 16 3 12 4 16 3 12- Empfohlene Dosierung 10(–80) mg/d (20–)40(–80) mg/d 10(–40) mg/d (10–)20(–80) mg/d- Initialdosierung 10 mg/d 40–80 mg/d 10–40 mg/d 10 mg/d- LDL-Senkung mit 20 mg –46% –17% –24% –35%- Triglyzeridsenkung + (+) (+) (+)- Niereninsuffizienz keine Anpassung keine Anpassung Dosisreduktion ≤ 30 ml/Min.: Dosisred.- Verträglichkeit gut gut gut gut- Myopathie-Risiko bei Kombination mit Immunsuppressiva, Fibraten, ++ (+) (+) ++ Erythromycin, Azol-Antimykotika, Nicotinsäure, Grapefruitsaft u.a.- Weitere Interaktionen Digoxin, orale Kontra- Rifampicin, Phenytoin, – Antikoagulantien, (Digoxin)

zeptiva, Sulfonylharn- (Sulfonylharnstoffe, stoffe, (Antikoagulantien) Antikoagulantien)

- Inhibitor von CYP3A4 CYP2C9 CYP3A4 (schwach) CYP3A4Galenische Formen 3 2 6 2 6 2 6 2 6- Formen Tabletten 10 / 20 mg Kapseln 20 / 40 / 80 mg Tabletten 10 / 20 / 40 mg Tabletten 20 / 40 / 80 mg- Teilbarkeit nicht teilbar nicht teilbar 10 / 20 mg: teilbar 20 mg: teilbar- Konfektionierung Einzelblister Wochenblister Normalblister NormalblisterKosten 3 3 9 2 6 1 3 1 3- Tageskosten (Publ.) Initialdosierung Fr. 1.49 Fr. 1.56 – Fr. 2.04 Fr. 1.06 – Fr. 2.66 Fr. 1.34- Tageskosten für 30% LDL-Reduktion Fr. 1.49 Fr. 2.04 Fr. 2.66 Fr. 2.69Total Punkte 51 44 52 48

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Entscheid AMKO fmi

Es werden Sortis, Selipran und Zocor gelistet, da die Einstellung primär ausserhalb des Spitals erfolgt.In-House werden die Einstellungen primär mit Selipran gemacht (Interaktionspotential bei vielen Co-Medikationen; Patienten meistens > 65)Umstellung auf Generikum, wenn ausserhalb umgestellt wirdMitteilung an Hausärzte; Ärztenetzwerk

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Einstellung oder Umstellung ?Bei der Einstellung einer Therapie gibt es kaum einen Grund keinGenerikum zu verwenden.

Bei der Umstellung gilt es grosse Vorsicht walten zu lassen bei Medikamentengruppen- mit enger therapeutischer Breite- pharmakokinetisch komplexen Modellen- steiler oder nicht-linearer Dosis-Wirkungskurve- wenn das Medikament auch durch seine Aufmachung wirkt.

D.h. bei einer Umstellung ist mit dem Patienten zu sprechen !

Besonders heikel für eine Umstellung sind :- Antiepileptika- Antidepressiva, Neuroleptika- gewisse Gruppen von Herzmedikamenten

Problematik Spital : welches Generikum ? Umstellung von Generikum auf Generikum etc.

60

Take home MessageDas Spital ist ein komplexes Gebilde mit sehr komplexen Abläufen

Die Stationsapotheke respektive die Spitalapotheke sind nicht vergleichbar mit öffentlichen Apotheke; primäres Ziel ist die Notfallversorgung.

Primäres Ziel muss die Verbesserung und Vereinfachung der Abläufe sein; die Erreichung dieses Ziels ist automatisch mit Kostensenkungen verbunden.

Die neue Generika-Regelungen hat zu Tage gebracht, was wir an sich vorher schon wussten : wir haben die Abläufe beim Eintritt und beim Austritt schlecht im Griff.

Kostensenkungsmassnahmen sind primär via die aktive Verbrauchssteuerung effizient; Preisverhandlungen müssen auch sein, sind jedoch sekundär.