Upload
ayudyah-annisha
View
264
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
8/11/2019 Dasar Anastesi
1/30
Mank Agus Blog
Sabtu, 29 Agustus 2009
KONSEP DASAR ANESTESIOLOGI DAN TINJAUAN KASUS ANESTESI
KONSEP TEORI ANESTESI
A.PENGERTIAN ANASTESI
Anestesi(pembiusan; berasal daribahasa Yunanian-"tidak, tanpa" dan aesthtos,
"persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan
menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya
yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.
Anastesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasri berbagai tindakan
meliputi pemberian anastesi maupun analgetik, pengawasan keselamatan pasien di
operasi maupun tindakan lainnya, bantuan hidup (resusitasi), perawatan intensif pasien
gawat, pemberian terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun.
B.SKALA RESIKO ASAAmerican Society of Anaesthesiologists (ASA) menetapkan sistem penilaian yang
membagi status fisik penderita ke dalam lima kelompok.
Golongan Status Fisik
I
Tidak ada gangguan organic, biokimia dan psikiatri, misalnya
penderita dengan hernia inguinalis tanpa kelainan lain, orang tua
sehat dan bayi muda yang sehat.
II
Gangguan sistemik ringan sampai sedang yang bukan disebabkanoleh penyakit yang akan dibedah, misalnya penderita dengan
obesitas, penderita bronchitis dan penderita DM ringan yang akan
menjalani apendektomi
IIIPenyakit sistemik berat, misalnya penderita DM dengan
komplikasi pembuluh darah dan datang dengan appendicitis akut
IVPenyakit gangguan sistemik berat yang membahayakan jiwa yang
tidak selalu dapat diperbaiki dengan pembedahan, missal
http://mank-agussumarayasa.blogspot.com/http://mank-agussumarayasa.blogspot.com/wiki/Bahasa_Yunanihttp://mank-agussumarayasa.blogspot.com/wiki/Bahasa_Yunanihttp://mank-agussumarayasa.blogspot.com/wiki/Bahasa_Yunanihttp://mank-agussumarayasa.blogspot.com/wiki/Bahasa_Yunanihttp://mank-agussumarayasa.blogspot.com/8/11/2019 Dasar Anastesi
2/30
insufisiensi koroner atau MCI
V
Keadaan terminal dengan kemungkinan hidup kecil, pembedahan
dilakukan sebagai pilihan terakhir, missal penderita syok berat
karena perdarahan akibat kehamilan di luar uterus yang pecah.
C.PEMBAGIAN ANASTESI
1.ANASTESI UMUM
Adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri/sakit secara sentral disertai hilangnya
kesadaran dan dapat pulih kembali (reversible). Komponen trias anastesi ideal terdiri dari
hipnotik, analgesia dan relaksasi otot.
Cara pemberian anastesi umum:
a.Parenteral (intramuscular/intravena)
Digunakan untuk tindakan yang singkat atau induksi anastesi.
b.Perektal
Dapat dipakai pada anak untuk induksi anastesi atau tindakan singkat.
c.Anastesi Inhalasi
Yaitu anastesi dengan menggunakan gas atau cairan anastesi yang mudah
menguap (volatile agent) sebagai zat anestetik melalui udara pernapasan. Zat
anestetik yang digunakan berupa campuran gas (denganO2) dan konsentrasi
zat anestetik tersebut tergantung dari tekanan parsialnya.
Stadium Anestesi
Guedel (1920) membagi anestesi umum dengan eter dalam 4 stadium
(stadium III dibagi menjadi 4 plana), yaitu:
a.Stadium I
Stadium I (analgesi) dimulai dari saat pemberian zat anestetik sampai hilangnyakesadaran. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah dan terdapat
8/11/2019 Dasar Anastesi
3/30
8/11/2019 Dasar Anastesi
4/30
Kelumpuhan pernapasan pada stadium ini tidak dapat diatasi dengan pernapasan
buatan.
Obat-obat anestesi umum
a.Tiopenthal :
1) Bubuk berbau belerang, berwarna kuning, dalam ampul 500/1000 mg.
Dilarutkan dengan aquades sampai konsentrasi 2,5%. Dosis 3-7 mg/kgBB.
2)Melindungi otak oleh karena kekurangan O2.
3) Sangat alkalis, nyeri hebat dan vasokonstriksi bila disuntikkan ke arteri yangmenyebabkan nekrosis jaringan sekitar.
b.Propofol:
1) Dalam emulsi lemak berwarna putih susu, isotonic, dengan kepekatan 1%.
Dosis induksi 2-2,5 mg/kgBB, rumatan 4-12mg/kgBB/jam, sedasi perawatan
intensif 0,2mg/kgBB. Pengenceran hanya dengan Dextrosa 5%.
2) Dosis dikurangi pada manula, dan tidak dianjurkan pada anak dibawah 3 thn
dan ibu hamil.
c.Ketamin:
1)Kurang disenangi karena sering takikardi, HT, hipersalivasi, nyeri kepala. Paska
anestesi mual, muntah, pandangan kabur dan mimpi buruk. Dosis bolus iv 1-
2mg/kgBB, im 3-10mg/kgBB.
2)Dikemas dalam cairan bening kepekatan 5%, 10%, 1%.
d.Opioid:
1) Diberikan dosis tinggi, tak menggangu kardiovaskular, sehingga banyak
digunakan untuk pasien dengan kelainan jantung.
2)Untuk induksi dosis 20-50mg/kgBB, rumatan dosis 0,3-1 mg/kgBB/mnt.
8/11/2019 Dasar Anastesi
5/30
Untuk memberikan cairan dalam waktu singkat dapat digunakan vena-vena di
punggung tangan, di dalam pergelangan tangan, lengan bawah atau daerah kubiti.
Pada anak kecil dan bayi digunakan punggung kaki, depan mata kaki atau di kepala.
Bayi bari lahir digunakan vena umbilikus.
2.ANASTESI LOKAL/REGIONAL
Adalah tindakan menghilangkan nyeri/sakit secara lokal tanpa disertai hilangmya
kesadaran. Pemberian anestetik lokal dapat dengan tekhnik:
a.Anastesi Permukaan
Yaitu pengolesan atu penyemprotan analgetik lokal diatas selaput mukosa, seperti
mata, hidung atau faring.
b.Anastesi I nf il trasi
Yaitu penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan disekitar tempat
lesi, luka dan insisi.
c.Anastesi Blok
Penyuntikan analgetik lokal langsung ke saraf utama atau pleksus saraf. Hal ini
bervariasi dari blokade pada saraf tunggal, misal saraf oksipital dan pleksus
brachialis, anastesi spinal, anastesi epidural, dan anestesi kaudal. Pada anestesi
spinal, anestesi lokal disuntikkan ke ruang subarakhnoid.
1)Anastesi Spinal
Anestesi spinal merupakan tipe blok konduksi saraf yang luas dengan
memasukkan anestesi local dalam rung subarachnoid di tingkat lumbal
(biasanya L4 dan L5). Cara ini menghasilkan anesthesia pada ekstermitas
bawah, perenium dan abdomen bawah. Untuk prosedur fungsi lumbal, pasien
dibaringkan miring dalam posisi lutut-dada. Teknik steril diterapkan saat
melakukan fungsi lumbal dan medikasi disuntikkan melalui jarum. Segera
setelah penyuntikan, pasien dibaringkan terlentang. Jika diinginkan tingkat
8/11/2019 Dasar Anastesi
6/30
blok yang secara relative tinggi, maka kepala dan bahu pasien diletakkan lebih
rendah.
Penyebab agens anastetik dan tingkat anesthesia bergantung pada
jumlah cairan yang disuntikkan, posisi pasie setelah penyuntikan, dan berat
jenis agens. Jika berat jenis agens lebih berat dari berat jenis cairan
serebrospinal (CSS), agens akan bergerak keposisi dependen spasium
subarachnoid, jika berat jenis agens anastetik lebih kecil dadri CSS, maka
anasteti akan bergerak menjauh bagian dependen. Perbatasan ini dikendalikan
oleh ahli anestesi. Secara umum, agens yang digunakan adalah prokain,
tetrakain (Pontocaine), dan lidokain (Xylokain).
Dalam beberapa menit, anestesia dan paralisis mempengaruhi jari-jari
kaki dan perineum dan kemudian secara bertahap mempengaruhi tungkai dan
abdomen. Jika anestetik mencapai toraks bagian atas dan medulla spinalis
dalam konsentrasi yang tinggi, dapat terjadi paralisis respiratori temporer,
parsial atau komplit. Paralisis oto-otot pernapasan diatasi dengan
mempertahankan respirasi artificial sampai efek anestetik pada saraf
respiratori menghilang. Mual, muntah dan nyeri dapat terjadi selama
pembedahan ketika digunakan anestesia spinal. Sebagai aturan, reaksi ini
terjadi akibat traksi pada berbagai struktur, terutama pada struktur di dalam
rongga abdomen. Reaksi tersebut dapat dihindari dengan pemberian intarvena
secara simultan larutan teopental lemah dan inhalasi oksida nitrat.
Indikasi
Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai
bawah, panggul, dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan
khusus seperti bedah endoskopi, urologi, bedah rectum, perbaikan fraktur
tulang panggul, bedah obstetric, dan bedah anak. Anestesi spinal pada bayi
dan anak kecil dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi umum.
Kontraindikasi
Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan
pungsi lumbal, bakteremia, hipovolemia berat (syok), koagulopati, dan
peningkatan tekanan intracranial. Kontraindikasi relatf meliputi neuropati,
prior spine surgery, nyeri punggung, penggunaan obat-obatan preoperasi
golongan AINS, heparin subkutan dosis rendah, dan pasien yang tidak stabil,
serta a resistant surgeon.
8/11/2019 Dasar Anastesi
7/30
Persiapan Pasien
Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed
concernt) meliputi pentingnya tindakan ini dan komplikasi yang mungkin
terjadi.
Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat penyuntikan
untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi. Perhatikan juga
adanya scoliosis atau kifosis. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan
adalah penilaian hematokrit. Masa protrombin (PT) dan masa tromboplastin
parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan darah.
Perlengkapan
Tindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan
perlengkapan operasi yang lengkap untuk monitor pasien, pemberian anestesi
umum, dan tindakan resusitasi.
Jarum spinal dan obat anestetik spinal disiapkan. Jarum spinal
memiliki permukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan ukuran
16G sampai dengan 30G. obat anestetik lokal yang digunakan adalah prokain,
tetrakain, lidokain, atau bupivakain. Berat jenis obat anestetik lokal
mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah teranestesi. Pada anestesi
spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis CSS (hiperbarik), maka
akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi. Jika lebih kecil
(hipobarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. Bila sama
(isobarik), obat akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan. Pada
suhu 37oC cairan serebrospinal memiliki berat jenis 1,003-1,008.
Perlengkapan lain berupa kain kasa steril, povidon iodine, alcohol, dan
duk steril juga harus disiapkan. Jarum spinal. Dikenal 2 macam jarum spinal,
yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung bamboo runcing (Quincke-
Babcock atau Greene) dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil (whitacre).
Ujung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala
pasca penyuntikan spinal.
8/11/2019 Dasar Anastesi
8/30
Teknik Anestesi Spinal
Berikut langkah-langkah dalam melakukan anestesi spinal, antara lain:
1.Posisi pasien duduk atau dekubitus lateral. Posisi duduk merupakan posisi
termudah untuk tindakan punksi lumbal. Pasien duduk di tepi meja operasi
dengan kaki pada kursi, bersandar ke depan dengan tangan menyilang di
depan. Pada posisi dekubitus lateral pasien tidur berbaring dengan salah
satu sisi tubuh berada di meja operasi.
2. Posisi permukaan jarum spinal ditentukan kembali, yaitu di daerah antara
vertebrata lumbalis (interlumbal).
3.Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis kulit daerah punggung pasien.
4.Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukan pada bidang medial
dengan sudut 10o-30o terhadap bidang horizontal ke arah cranial. Jarum
lumbal akan menembus ligamentum supraspinosum, ligamentum
interspinosum, ligamentum flavum, lapisan duramater, dan lapisan
subaraknoid.
5.Cabut stilet lalu cairan serebrospinal akan menetes keluar.
6. Suntikkan obat anestetik local yang telah disiapkan ke dalam ruang
subaraknoid. Kadang-kadang untuk memperlama kerja obat ditambahkan
vasokonstriktor seperti adrenalin.
Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah hipotensi, nyeri saat
penyuntikan, nyeri punggung, sakit kepala, retensio urine, meningitis, cedera
pembuluh darah dan saraf, serta anestesi spinal total.
Pengkajian keperawatan yang dilakukan setelah anestesia spinal, selain
memantau tekanan darah, perawat perlu mengobservasi pesien dengan cermat
dan mencatat waktu saat perjalanan sensasi kaki dan jari kembali. Jika sensasi
pada jari kaki telah kembali sepenuhnya, pasien dapat dipertimbangkan telah
pulih dari efek anestetik spinal.
8/11/2019 Dasar Anastesi
9/30
2)Blok Epidural
Anestesia epidural dicapai dengan menyuntikkan anestetik local ke
dalam kanalis spinalis dalam spasium sekeliling durameter. Anestesia epidural
memblok fungsi sensori, motor dan otonomik yang mirip, tetapi tempat
injeksinya yang membedakannya dari anestesi spinal. Dosis epidural lebih
besar disbanding dosis yang diberikan selama anestesi spinal karena anestesi
epidural tidak membuat kontak langsung dengan medulla atau radiks saraf.
Keuntungan dari anestesi epidural adalah tidak adanya sakit kepala yang
kadang disebabkan oleh penyuntikan subarachnoid. Kerugiannya adalah
memiliki tantangan teknik yang lebih besar dalam memasukkan anestetik ke
dalam epidural dan bukan ke dalam spasium subarachnoid. Jika terjadi
penyuntikan subarachnoid secarA tidak sengaja selama anestesi epidural dan
anestetik menjalar ke arah kepala, akan terjadi anestesia spinal tinggi.
Anestesia spinal tinggi dapat menyebabkan hipotensi berat dan depresi atau
henti napas. Pengobatan untuk komplikasi ini adalah dukungan jalan napas,
cairan intravena, dan penggunaan vasopresor.
3)Blok Pleksus Brakialis
Blok pleksus brakialis menyebabkan anestesia pada lengan.
4)Anestesia Paravertebral
Anestesia paravertebral menyebabkan anestesia pada saraf yang mempersarafi
dada, dindind abdomen dan ekstremitas.
5)Blok Transakral (Kaudal)
Blok transakral menyebabkan anestesia pada perineum dan kadang abdomen
bawah.
d.Anastesi Regional Intravena
Yaitu penyuntikan larutan analgetik lokal. Ekstremitas dieksanguinasi dan diisolasi
bagian proksimalnya dari sirkulasi sistemik dengan torniquet pneumatik.
D.OBAT PREMEDIKASI
Pemberian obat premedikasi bertujuan untuk:
8/11/2019 Dasar Anastesi
10/30
1. Menimbulkan rasa nyaman pada pasien (menghilangkan kekhawatiran, memberikan
ketenangan, membuat amnesia, memberikan analgesi).
2.Memudahkan/memperlancar induksi, rumatan, dan sadar dari anastesi.
3.Mengurangi jumlah obat-obatan anastesi.
4.Mengurangi timbulnya hipersalivasi, bradikardi, mual dan muntah pascaanastesi.
5.Mengurangi stres fisiologis (takikardi, napas cepat, dan lain-lain).
6.Mengurangi keasaman lambung.
Obat-obat yang dapat diberikan sebagai premedikasi pada tindakan anestesi adalah sebagai
berikut:
1.Analgetik narkotik
a.Morfin
Dosis premedikasi dewasa 5-10 mg (0,1-0,2 mg/kg BB) intramuskular diberikan
untuk mengurangi kecemasan dan ketegangan pasien menjelang operasi,
menghindari takipnu pada pemberian trikloroetilen, dan agar anestesi berjalan
dengan tenang dan dalam. Kerugiannya adalah terjadi perpanjangan waktu
pemulihan, timbul spasme serta kolik biliaris dan ureter.
b.Petidin
Dosis premedikasi dewasa 50-75 mg (1-1,5 mg/kg BB) intravena diberikan untuk
menekan tekanan darah dan pernafasan serta merangsang otol polos. Dosis induksi
1-2 mg/kg BB intravena.
2. Barbiturat
Penobarbital dan sekobarbital). Diberikan untuk menimbulkan sedasi. Dosis
dewasa 100-200 mg, pada anak dan bayi 1 mg/kg BB secara oral atau intramuslcular.
3. Antikolinergik
8/11/2019 Dasar Anastesi
11/30
Atropin. Diberikan untuk mencegah hipersekresi kelenjar ludah dan dan bronkus
selama 90 menit. Dosis 0,4-0,6 mg intramuskular bekerja setelah 10-15 menit.
4. Obatpenenang(tranquillizer)
a.Diazepam
Diazepam (valium) merupakan golongan benzodiazepin. Dosis premedikasi
dewasa 10 mg intramuskular atau 5-10 mg oral (0,2-0,5 mg/kgBB) dengan dosis
maksimal 15 mg. Dosis sedasi pada analgesi regional 5-10 mg (0,04-0,2
mg/kgBB) intravena. Dosis induksi 0,2-1 mg/kg BB intravena.
b.Midazolam
Mempunyai awal dan lama kerja lebih pendek dibandingkan dengan
diazepam.
E.OBAT PELUMPUH OTOT
Obat golongan ini menghambat transmisi neuromuskular sehingga menimbulkan
kelumpuhan pada otot rangka. Menurut mekanisme kerjanya obat ini dibagi menjadi 2
golongan, yaitu obat penghambat secara depolarisasi resisten dan obat penghambat
kompetitif atau nondepolarisasi. Pada anestesi umum, obat ini memudahkan dan
mengurangi cedera tindakan laringoskopi dan intubasi trakhea, serta memberi relaksasi otot
yang dibutuhkan dalam pembedahan dan ventilasi kendali.
Perbedaan Obat Pelumpuh Otot Depolarisasi dan Nondepolarisasi
Depolarisasi Nondepolarisasi
Ada vasikulasi otot Tidak ada vasikulasi ototBerpotensiasi dengan antikolinesterase Berpontisiasi dengan hipokalemia,
hipotermia, obat anestetik inhalasi, eter,
halotan, enfluran dan isofluran
Tidak menunjukkan kelumpuhan yang
bertahap pada perangsangan tunggal
atau tetanik
Menunjukkan kelumpuhan yang
bertahap pada perangsangan tunggal atau
tetanik
Belum dapat diatasi dengan obat
spesifik
Dapat diantagonis oleh antikolin
esterase
Kelumpuhan berkurang dengan
pemberian obat pelumpuh otot
nondepolarisasi dan asidosis
8/11/2019 Dasar Anastesi
12/30
8/11/2019 Dasar Anastesi
13/30
vasomotor, depresi miokard.
Kontraindikasi gangguan hepar.
Paska pemberian menyebabkan
menggigil.
Enfluran Induksi dan pemulihanlebih cepat dari halotan.
Efek relaksasi terhadap
otot lebih baik
Pada EEG, menunjukkan kondisiepileptik. Depresi nafas, iritatif,
depresi sirkulasi.
Isofluran Menurunkan laju meta-
bolisme otak terhadap O2
Meninggikan aliran darak otak dan
TIK.
Desfluran Sangat mudah menguap, potensi
rendah. Simpatomimetik, depresi
nafas, me-rangsang jalan nafas atas.
Sevofluran Bau tidak menyengat,
tidak merangsang jalan
nafas, kardiovaskular
stabil
G.OBAT ANESTESI INTRAVENA
1.Natrium Tiopental (tiopental, pentotal)
2.Ketamin
3.Droperidol
4.Diprivan
H.OBAT ANESTESI REGIONAL/LOKAL
Obat anestesi regional/lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila
dikenakan secara lokal. Anestesi lokal ideal adalah yang tidak mengiritasi atau merusak
jaringan secara permanen, batas keamanan lebar, mula kerja singkat, masa kerja cukup
lama, larut dalam air, stabil dalam larutan, dapat disterilkan tanpa mengalami perubahan,
dan efeknya reversibel. Obat anestesianya yaitu lidokain dan bupivikain.
I.POSISI PASIEN DI MEJA OPERASI
Posisi pasien di meja operasi bergantung pada prosedur operasi yang akan
dilakukan juga pada kondisi fisik pasien. Faktor-faktor yang perlu diperhatikan adalah
sebagai berikut :
8/11/2019 Dasar Anastesi
14/30
1.Pasien harus dalam posisi senyaman mungkin, apakah ia tetidur atau sadar.
2.Area operatif harus terpajan secara adekuat.
3.Pasokan vascular tidak boleh terbendung akibat posisi yang salah.
4. Pernapasan pasien harus bebas dar gangguan tekanan lengan pada dada atau konstriksi pada
leher dan dada yang disebabkan oleh gaun.
5.Saraf harus dilindungi dari tekanan yang tidak perlu. Pengaturan posisi lengan, tangan, tungkai,
atau kaki yang tidak tepat dapat mengakibatkan cedera serius atau paralisis. Bidang bahu
harus tersangga dengan baik untuk mencegah cedera saraf yang tidak dapat diperbaiki,
terutama jika posisi Trendelenburg diperlukan.
6.Tindak kewaspadaan untuk keselamatan pasien harus diobservasi, terutama pada pasien kurus,
lansia atau obes.
7. Pasien membutuhkan restrain tidak keras sebelum induksi, untuk berjaga-jaga bila pasien
melawan
Posisi pasien di meja operasi:
1.Posisi Dorsal Rekumben
Posisi lazim untuk pembedahan adalah terlentang dasar; satu lengan di sisi tubuh, dengan
telapak tangan tertelungkup; tangan satunya diposisikan di atas sebuah papan lengan untuk
infuse intravena. Posisi ini kebanyakan digunakan pada bedah abdomen, kecuali untuk bedah
kandung empedu dan pelvis.
2.Posisi Trendelenberg
Posisi ini biasanya digunakan untuk pembedahan abdomen bawah dan pelvis untuk mendapat
pajanan area operasi yang baik dengan mengeser intestine ke dalam abdomen atas. Dalam
posisi ini kepala dan badan lebih rendah dan lutut dalam keadaan fleksi.
3.Posisi L itotomi
8/11/2019 Dasar Anastesi
15/30
Dalam posisi litotomi, pasien terlentang dengan tungkai dan paha fleksi dengan sudut yang
tepat. Posisi ini dipertahankan dengan menempatkan telapak kaki pada pijakan kaki. Posisi
ini digunakan pada pembedahan perineal, rectal dan vaginal.
4.Untuk Bedah Gin jal
Pasien dibaringkan miring pada sisi tubuh yang tidak dioperasi dalam posisi Sims
menggunakan bantal udara dengan ketebalan 12,5 cm samapai 15 cm di bawah pinggang,
atau di atas meja dengan ginjal dan punggung di atas.
5.Untuk Bedah Dada dan Abdominotorakik
Posisi yang dibutuhkan beragam sesuai dengan pembedahan yang akan dilakukan. Ahli bedah
dan ahli anestesi membaringkan pasien dalam posisi yang diinginkan.
6.Pembedahan pada L eher
Bedah leher, misalnya bedah tiroid, dilakukan dengan pasien dalam posisi terlentang, leher
ekstensi menggunakan bantal yang diletakkan dibawah bahu, dan kepala serta dada
ditinggikan untuyk mengurangi aliran balik vena.
7.Pembedahanpada Tulang Tengkorak dan Otak
Prosedur ini membutuhkan posisi dan peralatan khusus, biasanya diataur oleh ahli bedah.
J.PERALATAN
Mesin anestesi merupakan peralatan anestesi yang sering digunakan. Secara
umum mesin anestesi terdiri dari tiga komponen yang saling berhubungan yaitu:
1. Komponen 1: sumber gas, penunjuk aliran gas (flow meter),dan alat penguap
(vaporizer).
2. Komponen 2: sistem napas, yang terdiri dari sistem lingkar dan
sistem Magill.
8/11/2019 Dasar Anastesi
16/30
3. Komponen 3: alat yang menghubungkan sistem napas dengan
pasien yaitu sungkup muka (face mask), pipa endotrakhea
(endotrakheal tube).
K.TAHAPAN
1.Persipan Praanestesi
Keadaan fisis pasien telah dinilai sebelumnya. Dilakukan penilaian praoperasi.
Keadaan hidrasi pasien dinilai, akses intravena dipasang untuk pemberian cairan infus,
transfusi dan obat-obatan. Dilakukan pemantauan elektrografi, tekanan darah, saturasi
Cb, kadar CO2dalam darah (kapnograf), dan tekanan vena sentral (CVP). Premedikasi
dapat diberikan. oral, rektal, intramuskular, atau intravena.
2.Induksi Anestesi
Pasien diusahakan tenang dan diberikan O2 melalui sungkup muka. Obat-obat
induksi diberikan secara intravena seperti tipental, ketamin, diazepam, midazolam, dan
profol. Jalan napas dikontrol dengan sungkup muka atau napas orofaring/nasofaring.
Setelah itu dilakukan intubasi trakhea. Setelah kedalaman anestesi tercapai, posisi
pasien disesuaikan.
3.Rumatan Anestesi
Selama operasi berlangsung dilakukan pemantauan anestesi. Hal-hal yang
dipantau adalah fungsi vital (pernapasan, tekanan darah, nadi, dan kedalaman
anestesi, misalnya adanya gerakan, batuk, mengedan, perubahan pola napas,
takikardi, hipertensi, keringat, air mata, midriasis.Ventilasi pada anestesi umum dapat secara spontan, bantu, atau kendali tergantung
jenis, lama, dan posisi operasi. Cairan infus diberikan dengan memperhitungkan
kebutuhan puasa, rumatan, perdarahan, evaporasi, dan lain-lain
Selama pasien dalam anestesi dilakukan pemantauan frekuensi nadi dan tekanan
darah. Peningkatan tekanan darah dan dan frekuensi nadi terjadi bila anestesi kurang
dalam. Hal ini disebabkan karena terjadi sekresi adrenalin. Diatasi dengan membuat
anestesi lebih dalam, yaitu dengan meningkatkan konsentrasi halotan atau suntikan
barbiturat. Penurunan tekanan darah dan nadi halus sebagai tanda syok dapat
8/11/2019 Dasar Anastesi
17/30
disebabkan karena kehilangan banyak darah. Hal ini diatasi dengan pemberian cairan
pengganti plasma atau darah. Penurunan tekanan darah dan frekuensi nadi dapat
disebabkan karena anestesi terlalu dalam atau terlalu ringan serta kehilangan banyak
darah atau cairan. Peningkatan tekanan darah dan tekanan nadi serta penurunan frekuensi
nadi disebabkan transfusi yang berlebihan. Diatasi dengan penghentian transfusi.
4.Pemulihan Pasca-Anestesi
Setelah operasi selesai pasien dibawa ke ruang pemulihan (recovery room) atau
keruang perawatan intensif (bila ada indikasi). Secara umum, ekstubasi terbaik
dilakukan pada saat pasien dalam anestesi ringan atau sadar. Di ruang pemulihan
dilakukan pemantauan keadaan umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, pemapasan,suhu, sensibilitas nyeri, perdarahan dari drain, dan lain-lain
Kriteria yang digunakan dan umumnya yang dinilai adalah warna kulit,
kesadaran, sirkulasi, pemapasan dan aktivitas motorik, seperti Skor Aldrette. Idealnya
pasien baru boleh dikeluarkan bila jumlah skor total adalah 10. namun bila skor total
telah diatas 8 pasien boleh dipindahkan dari ruang pemulihan.
Skor Pemulihan Pasca-Anestesi
Penilaian Nilai
Warna
Merah muda
Pucat
Sianotik
2
1
0
Pernapasan
Dapat bernafas dalam dan batuk
Dangkal namun pertukaran udara adekuat
Apnea atau obstruksi
2
1
0
Sirkulasi
Tekanan darah menyimpang
Tekanan darah menyimpang 20-50% dari normal
Tekanan darah menyimpang >50% dari normal
2
1
0
Kesadaran
Sadar, siaga, dan orientasi
Bangun namun cepat kembali tertidur
2
1
8/11/2019 Dasar Anastesi
18/30
L.
INTUBASI
TRAKEA
Intubasi
trakea adalah tindakan memasukkan pipa endotrakeal ke dalam trakea sehingga jalan
napas bebas hambatan dan napas mudah dibantu atau dikendalikan. Ekstubasi trakea
adalah tindakan pengeluaran pipa endotrakeal.
1.Tujuan
Pembersihan saluran trakeobronkial, mempertahankan jalan napas agar tetap
paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan
oksigenisasi.
2.Indikasi
Tindakan resusitasi, tindakan anestesi, pemeliharaan jalan napas, dan
pemberian ventilasi mekanis jangka panjang.
3.Peralatan
Sebelum mengerjakan intubasi trakea, dapat diingat kata STATICS
S :scope, laringioskop dan stetoskop
T : tubes,pipa endotrakeal
A: airway tubes,pipa orofaring/nasofaring
T: tape,plester
I:introducer, stilet, mandrin
C:connector, sambungan-sambungan
S :suction,penghisap lendir
4.Komplikasi
a.Komplikasi tindakan laringioskopi dan intubasi:
Tidak berespon 0
Aktivitas
Seluruh ekstremitas dapat digerakkan
Dua ekstremitas dapat digerakkan
Tidak bergerak
2
1
0
8/11/2019 Dasar Anastesi
19/30
1) Malposisi: intubasi esofagus, intubasi endobronkial,
malposisi laryngeal cuff.
2) Trauma jalan napas: kerusakan gigi, laserasi bibir, lidah,
atau mukosa mulut, cedera tenggorokan, dislokasi
mandibula, dan diseksi retrofangeal.
3) Gangguan refleks: hipertensi, takikardi, tekarian
intrakranial meningkat, tekanan intraokular meningkat,
dan spasme laring.
4)Malfungsi tuba: perforasi cuff.
b.Komplikasi pemasukan pipa endotrakeal:
1) Malposisi: ekstubasi yang terjadi sendiri, intubasi ke
endobronkial, malposisi laringeal cuff.
2) Trauma jalan napas: inflamasi dan ulserasi mukosa, serta
ekskoriasi kulit hidung.
3)Malfungsi tuba: obstruksi.
c.Komplikasi setelah ekstubasi:
1) Trauma jalan napas: edema dan stenosis (glotis, subglotis,
atau trakea), suara serak/ parau (granuloma atau paralisis
pita suara), malfungsi dan aspirasi laring.
2)Gangguan refleks: spasme laring.
5.Penentuan ukuran ETT
Usia Diameter Skala French Jarak sampai bibir
Prematur 2,0-2,5 10 10 cm
Neonatus 2,5-3,5 12 11 cm
1-6 bulan 3,0-4,0 14 11 cm
8/11/2019 Dasar Anastesi
20/30
0,5-1 tahun 3,5-3,5 16 12 cm
1-4 tahun 4,0-5,0 18 13 cm
4-6 tahun 4,5-5,5 20 14 cm
6-8 tahun 5,0-5,5 22 15-16 cm8-10 tahun 5,5-6,0 24 16-17 cm
10-12 tahun 6,0-6,5 26 17-18 cm
12-14 tahun 6,5-7,0 28-30 18-22 cm
Dewasa wanita 6,5-8,5 28-30 20-24 cm
Dewasa pria 7,5-10,0 32-34 20-24 cm
Cara memilih pipa trakhea untuk bayi dan anak kecil
a. dalam pipa trakheal (mm) = 4,0 + umur (thn)
b.Panjang pipa oro trakheal (cm) = 12 + umur (thn)
c.Panjang pipa nasotrakheal (cm) = 12 + umur (thn)
M.INTUBASI PADA OPERASI DARURAT
Pada operasi darurat dilakukan induksi cepat (crush induction) untuk mencegah
aspirasi selama tindakan intubasi. Diindikasikan terutama pada pasien dengan lambung
penuh. Selain peralatan intubasi dipersiapkan pula alat penghisap dan pipa lambung.
Pasien dipersiapkan dalam posisi setengah duduk atau telentang dengan posisi kepala lebih
rendah.
Awali dengan pemberian O2100% (praoksigenisasi) selama 3-5 menit kemudian obat
pelumpuh otot nondepolarisasi dosis (prekurarisasi). Suntikan obat induksi cepat
diberikan sampai refleks bulu mata hilang. Tulang krikoid ditekan ke arah posterior (Sellick
manouver) dan kemudian obat pelumpuh otot depolarisasi diberikan dengan dosis 1,5-2
kali dosis normal. Setelah itu baru dilakukan tindakan laringioskopi dan intubasi. Bila
pipa endotrakeal telah masuk, balon pipa (cuff) segera dikembangkan.
N.HIPOTERMIA
8/11/2019 Dasar Anastesi
21/30
Hipotermia adalah keadaan dimana suhu tubuh di bawah batas normal fisiologis
(36,6 - 37,5C). Hipotermia yang tidka diinginkan mungkin dialami oleh pasien sebagai
akibat suhu yang rendah diruang operasi, infuse denga cairan yang dingin, inhalasi gas-
gas yang dingin, kavitas atau kula terbuka pada tubuh, aktivitas otot yang menurun, usia
lanjut atau agens obat-obatan yang digunakan.
Penanganan hipotermi antara lain dengan membuat suhu lingkungan dalam ruang
operasi diataur pada suhu 25 - 26,6C. Cairan intravena dan irigasi dihangatkan samapai
37C. gaun dan selimut basah diganti dengan yang kering, karena gaun dan selimut yang
basah memperbesar kehilangan panas.
Diperlukan pemantauan suhu inti tubuh, haluan urin, EKG, tekanan darah, gasdarah dalam ateri, dan serum elektrolit yang cermat. Perhatikan terhadap penatalaksanaan
hiportemi meluas hingga keperiode pascaoperatif untuk mencegah kehilangan nitrogen
yang signifikan dan katabolisme. Pengobatan mencakup pemberian oksigen, hidrasi yang
adekuat, dan nutrisi yang sesuai. Kehilangan panas pada pasien lansia di rung operasi
dapat dicegah dengan menutupi kepala pasien mengguanakn topi penahan panas selama
anestesi, jaga suhu ruangan operasi harus dipertahankan pada 26,6oC. larutan antiseptic
yang digunakan dalam persiapkan awal kulit sebelum pemasangan selimut harus cukup
hangat, dan bukan yang dingin.
O.HIPERTERMIA MALIGNA SELAMA ANASTESI UMUM
Hipertermia maligna adalah gangguan otot yang diturunkan yang secara kimiawi
diinduksikan oleh anestetik. Selama anastesi agen protein seperti anastesi inhalasi dan
relaksan otot dapat memicu gejala hipertermi maligna. Medikasi seperti simpatomimetik,
teofilin, aminofilin, dan glikosida jantung dapat juga menginduksi atau mengeluarkanreaksi tersebut, proses ini diawali oleh setres.
Patofisiologi ini berkaitan dengan aktivitas sel-sel otot. Sel-sel otot terdiri atas
cairan bagian dalam dan membrane bagian terluar. Kalsium, suatu factor penting dalam
proses kontraksi otot, normalnya disimpan dalam froses kontraksi otot, kalsiu dilepaskan
sehingga memungkinkan terjadinya kontraksi otot, hipertermia, dan kerusakan pada
system saraf pusat. Dengan angka moralitas yang melebihi 50%, mengidentifasikan
pasien yang beresiko adalah penting penting.
8/11/2019 Dasar Anastesi
22/30
Manifestasi klinis; gejala awal hipertermia maligna adalah yang berkaitan dengan
aktivitas kardiovaskuler dan muskuloskletal. Takikardi sering merupakan tanda dini.
Selain takikardi, silmulasi saraf sinpatis mengarah pada disrima ventikuler, hipotensi, dan
penurunan curah jantung, oliguria, dan selanjutnya henti jantung. Dengan transport
kalsium yang abnormal, kekakuan atau gerakan seperti tetani yang sering terjadi pada
rahang. Kenaikan suhu tubuh sebenarnya adalah tanda lanjut yang terjadi dengan cepat,
dan dapat meningkat 1oC setiap 5 menit.
Pemindahan dari ruang operasi ke unit perawatan pascaanestesia (PACU), yang
juga disebut sebagai ruang pemulihan pascaanestesia (PARR), memerlukan pertimbangan
khusus pada letak insisi, perubahan vascular dan pemajanan.letak posisi insisi harus
selalu dipertimbangkan setiap kali pasien pascaoperatif dipindahkan banyak luka tertutup
dalam tetgangan yang cukup tinggi, dan setiap upaya dilakukan untuk mencegah
renggangan sutura lebih lanjut. Selain itu pasien diposisikan sehingga ia tidak berbaring
pada dan menyumbat drain atau selang drainase.
Hipotensi arteri yang serius dapat terjadi ketika pasien digerakkan dari satu posisi
ke posisi lainya, seperti dari posisi litotomi keposisi hozontal, dari lateral ke posisi
terlentang. Bahkan memindahklan pasien yang telah dianestesi ke brankar dapat
menimbulkan masalah. Jadi pasien harus dipindahkan secara perlahan lahan dan secara
cermat.
P.UNIT PERAWATAN PASCA ANESTESIA
PACU biasanya berdekatan dengan ruang operasi. Pasien yang masih terpengaruh
anestesi atau yang pulih dari anestesi ditempatkan diunut untuk kemudahan akses ke
1.Perawat yang disiapkan dalam merawat pasien pascaoperatif segera
2.Ahli anestesi dan ahli bedah
3.Alat pemantau dan peralatan khusus medikasi dan penggantian cairan.
Ruang dijaga agar harus, bersih dan bebas dari peralatan yang tidak dibutuhkan.
Ruang juga harus dicat dengan warna yang lembut dan menyenangkan dan mempunyai
8/11/2019 Dasar Anastesi
23/30
1.Pencahayaan tidak langsung
2.Plafon kedap suara
3.Peralatan yang mengontrol atau menghilangkan suara mis basin emesis dari plastic
4.Ruang terisolasi (kotak berkaca) untuk pasien yang terganggu
Alat pemantau tersedia untuk memberikan penilaian yang akurat dan cepat tentang
kondisi pasien.
1.Alat bantu pernapasan
2.Oksigen
3.Laringoskop
4.Set trakeostomi
5.Peralatan bronchial
6.Kateter
7.Ventilator mekanis
8.Peralatan suction
Sasaran pelaksanan PACU adalah untuk memberikan perawatan sampai pasien
pulih dari efek anestesi (sampai kembalinya fungsi motorik dan sensorik), terorientasi,
mempunyai tanda vital yang stabil, dan tidak memperlihatkan tanda-tanda hemoragik.
Pengkajian pascaoperatif segera perawat PACU menerima pasien memeriksa hal
hal berikut dengan ahli-ahli anestesi atau anastesis :
1.Diagnosa medis dan jenis pembedahan yang dilakukan
2.Usia dan kondisi umum pasien masih, kepatenen jalan nafas, tanda-tanda vital
3.Anestetik dan medikasi lain yang digunakan misalnya narkotik, relaksan otot, antibiotic
8/11/2019 Dasar Anastesi
24/30
4.Segala masalah yang terjadi dalam ruang operasi yang mungkin mempengaruhi pascaoperatif
midalnya hemoralgi berlebihan, syok dan henti jantung
5.Patologi yang dihadapi (jika malignansi, apakah pasien atau keluarga sudah diberitahukan)
6.Cairan yang diberikan, kehilangan darah dan penggantian.
7.Segala slang, drain kateter, atau alat bantu pendukung lainnya
8.Informasi spesifik tentang siapa ahli bedah atau anestesi yang akan diberitahukan
Q.INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanda vital dipantau dan status fisik umum pasien dikaji pada setidaknya setiap 5
menit. Kepatenan jalan nafas dan fungsi pernafasan selalu dievaluasi pertama kali, diikuti
dengan pengkajian fungsi kardiovaskuler, kondisi letak yang dioperasi dan fungsi system
saraf pusat.
Sasaran utama intervensi adalah mempertahankan ventilasi pulmonal dan dengan
demikian mencegah hipoksemia (penurunan oksigen dalam darah) dan hiperkapnea
(kelebihan kadar dioksida dalam darah) hal ini terjadi jika jalan nafas tersumbat dan
ventilasi berkurang.
Kesulitan pernafasan berkaitan dengan tipe spesifik anestesi
Tanda-tanda kesul itan in i termasuk :
1.Tersedak
2.Pernapasan yang bising dan tidak teratur
3.Dalam beberapa menit kulit menjadi berwarna biru agak kehitaman
Satu-satunya cara untuka mengetahui apakah pasien bernafas atau tidak adalah
dengan menmpatkan telapak tangan di atas hidung dan mulut pasien untuk merasakan
hembusan napas. Tindakan obstruksi hipofaringeus termasuk mendongakan kepala
kebelakang dan mendorong kedepan pada sudut rahang bawah.
8/11/2019 Dasar Anastesi
25/30
1. Obstruksi hipofaringeus terjadi leher yang fleksi memungkinkan dagu untuk turun kearah
dada; obstruksi hamper selalu terjadi ketika kepala dalam midposisi.
2. Mendongakan kepala kebelakang untuk meregangkan struktur leher anterior menyebabkan
dasar lidah terangkat menjauhi dinding faringeal posterior. Arah anak panah menunjukkan
tekanan dari tangan.
3. Membuka mulut diperlukan untuk memperbaiki obstruksi seperti katup dari saluran hidung
selama ekspirasi yang terjadi pada sekitar 30 % pasien tidak sadar.
R.PROSES KEPERAWATAN MERAWAT PASIEN PASCA ANESTESIA
Pengkajian segera pasien bedah saat kembali ke unit klinik terdiri atas yang
berikut :
1. Repirasi kepatenan jalan napas ; kedalaman, frekuensi, dan karakter pernapasan ; sulit dan
bunyi napas
2.Sirkulasi ; tanda-tanda vital termasuk tekanan darah kondisi kulit.
3.Neurologi ; tingkat respon
4. Drainase ; adanya drainase keharusan untuk menghubungkan selang kesistem drainase yang
spesifik adanya dan kodisi balutan
5.Kenyamanan ; tipe nyeri dan likasi mual atau muntah perubahan posisi yang dibutuhkan.
6. Psikologi ; sifat dari pertanyaan pasien kebutuhan akan istirahat dan tidur ; gangguan oleh
kebisingan pengunjung, ketersedian bel pemanggil.
7.Keselamatan ; kebutuhan akan pagar tempat tidur ; drainase selang tidak tersumbat; cairan IV
terinfus dengan tepat dan letak IV terbebat dengan baik
8.Peralatan ; diperiksa untiuk fungsi yang baik
S.PENGKAJIAN RESPIRASI
Yang harus diamati kualitas pernapasan dicatat seperti :
1.Kedalaman
8/11/2019 Dasar Anastesi
26/30
2.Frekuensi
3.Bunyi napas
Pernapasan pendek dan cepat mungkin karena nyeri, balutan yang terlalu ketat, dilatasi
lambung atau obstruksi oleh sekresi.
T.PENGKAJIAN SIRKULASI
Pertimbangan dasar dalam mengkaji fungsi kardiovaskuler adalah Pemantaun
tanda-tanda syok dan hemoragi. penampilan pasien, TTV untuk menentukan fungsi
kardiovaskuler. Tekanan vena sentral (TVS) dan nilai gas darah arteri dipantau jika
kondisi pasien membutuhkan pengkajian yang demikian.
Institusi mempunyai protocol spesifik untuk pemantauan pascaoperatif. Nadi
darah dan pernapasan dicatat setiap 15 menit selama 2 jam pertama, dan setiap 30 menit
selama 2 jam, dan setiap 30 menit selama 2 jam berikutnya, kecuali diindikasikan untuk
dilakukan lebih sering setelanhnya mereka diukur lebih jarang jika semuanya tetap stabil.
Suhu tubuh dipantau setiap 4 jam selama 24 jam pertama.
1. Suhu tubuh diatas 37,70C (100oF) atau dibawah 36,1oC (97oF) pernapasan lebih dari 30 kali
atau kurang dari 16 kali permenit dan tekanan darah sistolik turun dibawah 90 mmhg
biasanya dianggap segera dilaporkan. Namun tekanan darah dasar atau praoperatif pasien
digunakan sebagai perbandingan pascaoperatif yang jelas.
2. Tekanan darah yang sebelumnya stabil yang menunjukkan kecendrungan menurun 5 mmHg
pada pengukuran setiap 15 menit juga harus mewaspadakan perawat terhadap adanya
masalah.
DAFTAR PUSTAKA
Latief, A. Said, dkk. Anestesiology. Jakarta: FKUI. 2009
Ganiswarna, Sulistia. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: FKUI. 1995
Tjay, Tan Hoan. Obat-Obat Penti ng. Jakarta: PT. Elex Media Komputindo. 2002
Arif Mansjoer.Kapita Selekta Kedokteran Ji li d I I
.Jakarta: Media Aesculapius. 2000
8/11/2019 Dasar Anastesi
27/30
Gainswarna, G Sulistia. 1995. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : FKUI
Smeltzer, Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol I.Jakarta : EGC. 2001
Staff Pengajar Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. 2004. Anestesiologi.
Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas
IndonesiaAnestesi Spinal. http: //anestesi-fkunram.blogspot.com/2009/02/anestesi-spinal.html.
Diakses tanggal 22 Agustus 2009 pukul 09:00 WIB. Visitor: Komang
Anestesiology.http://www.wikipedia.com.Diakses tanggal 22 Agustus 2009 pukul 09:00
WIB. Visitor: Komang
Diposkan olehMank Agus di19.06
1 komentar:
1.
Ismael, S.Kep21 Februari 2012 07.30
thanks gan ...
kebetulan lagi bikin tugas di ruang anestesi nich...
Balas
Muat yang lain...
Posting Lebih BaruPosting LamaBeranda
Langganan:Poskan Komentar (Atom)
Mengenai Saya
Mank Agus
Gianyar, Bali, Indonesia
orangnya simpel, sederhana, gaptek, santai tapi serius juga.
Lihat profil lengkapku
Cari Blog Iniwellcome to
my blog
see, reading,
understanding
thank's for
http://anestesi-fkunram.blogspot.com/2009/02/anestesi-spinal.htmlhttp://anestesi-fkunram.blogspot.com/2009/02/anestesi-spinal.htmlhttp://www.wikipedia.com/http://www.wikipedia.com/http://www.wikipedia.com/http://www.blogger.com/profile/02917080686277728567http://www.blogger.com/profile/02917080686277728567http://mank-agussumarayasa.blogspot.com/2009/08/konsep-dasar-anestesiologi-dan-tinjauan.htmlhttp://mank-agussumarayasa.blogspot.com/2009/08/konsep-dasar-anestesiologi-dan-tinjauan.htmlhttp://www.blogger.com/email-post.g?blogID=4315295883123925229&postID=6622702569540797312http://www.blogger.com/profile/04163712603111567676http://www.blogger.com/profile/04163712603111567676http://www.blogger.com/profile/04163712603111567676http://mank-agussumarayasa.blogspot.com/2011/07/gagal-jantung-heart-failure.htmlhttp://mank-agussumarayasa.blogspot.com/2009/04/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan.htmlhttp://mank-agussumarayasa.blogspot.com/2009/04/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan.htmlhttp://mank-agussumarayasa.blogspot.com/http://mank-agussumarayasa.blogspot.com/http://mank-agussumarayasa.blogspot.com/http://mank-agussumarayasa.blogspot.com/feeds/6622702569540797312/comments/defaulthttp://mank-agussumarayasa.blogspot.com/feeds/6622702569540797312/comments/defaulthttp://mank-agussumarayasa.blogspot.com/feeds/6622702569540797312/comments/defaulthttp://www.blogger.com/profile/02917080686277728567http://www.blogger.com/profile/02917080686277728567http://www.blogger.com/profile/02917080686277728567http://www.blogger.com/profile/02917080686277728567http://www.blogger.com/profile/02917080686277728567http://www.blogger.com/profile/02917080686277728567http://mank-agussumarayasa.blogspot.com/feeds/6622702569540797312/comments/defaulthttp://mank-agussumarayasa.blogspot.com/http://mank-agussumarayasa.blogspot.com/2009/04/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan.htmlhttp://mank-agussumarayasa.blogspot.com/2011/07/gagal-jantung-heart-failure.htmlhttp://www.blogger.com/profile/04163712603111567676http://www.blogger.com/profile/04163712603111567676http://www.blogger.com/email-post.g?blogID=4315295883123925229&postID=6622702569540797312http://mank-agussumarayasa.blogspot.com/2009/08/konsep-dasar-anestesiologi-dan-tinjauan.htmlhttp://www.blogger.com/profile/02917080686277728567http://www.wikipedia.com/http://anestesi-fkunram.blogspot.com/2009/02/anestesi-spinal.html8/11/2019 Dasar Anastesi
28/30
hidup itu anugrahvisiting
https://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogos8/11/2019 Dasar Anastesi
29/30
https://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogos8/11/2019 Dasar Anastesi
30/30
Pengikut
Arsip agus sumarayasa Blog
2012(1)
2011(1)
2009(2)
o Agustus(1)
KONSEP DASAR ANESTESIOLOGI DAN TINJAUAN KASUS
ANES...o April(1)
LoVe U'r heart
Ada kesalahan di dalam gadget ini Ada kesalahan di dalam gadget ini
Template Dynamic Views. Gambar template olehmerrymoonmary.Diberdayakan oleh
Blogger.
http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://mank-agussumarayasa.blogspot.com/2009/08/konsep-dasar-anestesiologi-dan-tinjauan.htmlhttp://mank-agussumarayasa.blogspot.com/2009/08/konsep-dasar-anestesiologi-dan-tinjauan.htmlhttp://mank-agussumarayasa.blogspot.com/2009/08/konsep-dasar-anestesiologi-dan-tinjauan.htmlhttp://mank-agussumarayasa.blogspot.com/2009/08/konsep-dasar-anestesiologi-dan-tinjauan.htmlhttp://mank-agussumarayasa.blogspot.com/2009/08/konsep-dasar-anestesiologi-dan-tinjauan.htmlhttp://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://www.istockphoto.com/googleimages.php?id=10989085&platform=blogger&langregion=inhttp://www.istockphoto.com/googleimages.php?id=10989085&platform=blogger&langregion=inhttp://www.istockphoto.com/googleimages.php?id=10989085&platform=blogger&langregion=inhttp://www.blogger.com/http://www.blogger.com/https://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttps://picasaweb.google.com/dlc0421/GoogleLogoshttp://www.blogger.com/http://www.istockphoto.com/googleimages.php?id=10989085&platform=blogger&langregion=inhttp://void%280%29/http://void%280%29/http://mank-agussumarayasa.blogspot.com/2009/08/konsep-dasar-anestesiologi-dan-tinjauan.htmlhttp://mank-agussumarayasa.blogspot.com/2009/08/konsep-dasar-anestesiologi-dan-tinjauan.htmlhttp://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/http://void%280%29/