Pembimbing : dr. Joko Widagdo, Sp.B

PendahuluanHernia penonjolan isi organ abdomen melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan yang masih ditutup peritoneum.Hernia terbagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia dapatan atau akuisita.

PendahuluanSekitar 75% hernia terjadi pada sekitar lipat paha, berupa hernia inguinal direkHernia inguinal indirekhernia femoralis;hernia insisional 10%hernia ventralis 10%hernia umbilikalis 3%hernia lainnya sekitar 3%

Epidemiologi75% kasus hernia di dinding abdomen muncul di daerah sekitar lipat paha. Hernia indirek : hernia direk = 2:1hernia femoralis lebih sedikit Hernia sisi kanan >di sisi kiri. pria : wanita = 7:1 pada hernia indirek

DefinisiHernia adalah penonjolan isi rongga abdomen melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan yang masih ditutup peritoneum. Hernia terdiri daricincin, kantong, dan isi hernia.

DefinisiHernia Skrotalis merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis apabila hernia ini masuk ke dalam scrotum. Isi dari hernia ini bisa berupa omentum atau usus.

Hernia inkarserata adalah hernia yang disertai gangguan pasase akibat terjepitnya isi hernia oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut.

Etiologi / PredisposisiHernia dapat di bagi menjadiHernia didapatHernia kongenitalDapat terjadi pada semua usia ( > )Terjadi karena annulus internus cukup lebarAdanya faktor yang mendorong isi hernia melewati annulus internus yang melebar tersebut

Tiga hal yang mencegah terjadinya hernia inguinalisKanalis inguinalis yang berjalan miringM. oblikus internus abdominalis yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksiFascia trasversa yang kuat menutupi trigonum hasselbach

Gangguan mekanisme ini dapat menyebabkan terjadilah hernia.

Sebab kongenital prosesus vaginalis yang terbuka (gagal menutup)Sebab didapat tekanan intraabdomen dan kelemahan otot dinding perutTekanan intra-abdomen Batuk kronikHipertrofi prostatKonstipasiAnsietas

Otot dinding perut relaksasi tekanan intraabdomen tidak tinggi kanalis lebih berjalan vertikalOtot dinding perut kontraksi kanalis inguinalis berjalan lebih trasversal dari annulus inguinalisKelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan m. Ilioinguinalis dan iliofemoralis setelah apendiktomi .

PatofisiologiHernia skrotalis adalah hernia inguinalis lateralis yang isinya mencapai scrorum.Hernia melalui anulus inguinalis internus > canalis inguinalis > anulus inguinalis eksternus dan terletak disebelah lateral dari arteri vena epigastrika inferior.Kantong hernia berada didalam muskulus kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma.

Faktor ResikoMengangkat barang beratObesitasBatuk kronikSering mengejan saat buang air besarKehamilanAktivitas fisik yang berlebihan

KLASIFIKASIBerdasarkan TerjadinyaHernia bawaan atau congenitalPada hernia congenital, sebelumnya telah terbentuk kantong yang terjadi sebagai akibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan intrauterine. Contoh : paten prosesus vaginalis.

KLASIFIKASIBerdasarkan TerjadinyaHernia dapatan atau akuisita, terdiri dari :Hernia primer : terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah, seperti pada :Struktur yang menembus dinding abdomen : seperti pembuluh darah femoralis yang melalui kanalis femoralis.Otot dan aponeurosis yang gagal untuk saling menutup secara normal, seperti pada regio lumbalJaringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup defek, seperti pada umbilikus

Hernia dapatan atau akuisita, terdiri dari :

Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada dinding seperti pada laparatomi dan trauma tembus.

KLASIFIKASIBerdasarkan Nama LetaknyaHernia InguinalisHernia FemoralisHernia ScrotalisHernia UmbilikalisHernia DiafragmatikaHernia Epigastrika

KlasifikasiHernia menurutriwayat alamiah dan komplikasi yang terjadiRiwayat alamiah perkembangan hernia yaitu pembesaran progresif, regresi yang tidak spontan.Pengecualian untuk hernia umbilikalis kongenital pada neonatus,dimana orifisium dapat menutup beberapa tahun setelah lahir. Seiring berjalannya waktu, hernia membesar dan memiliki kecenderungan untuk terjadi komplikasi.

KlasifikasiHernia menurutriwayat alamiah dan komplikasi yang terjadiHernia reponibelHernia IreponibelHernia obstruksi atau Hernia inkarserataHernia Strangulata

ANATOMIDinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Di bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, Di sebelah atas pada iga dan Di bagian bawah pada tulang panggul.

Dinding perut terdiri dari beberapa lapis dari luar ke dalam antara lain : lapisan kulit (kutis dan subkutis), lemak subkutan dan fascia superfisial (fascia scarpa), ketiga otot perut (m.obliquus abdominis eksternus, m.obliquus abdominis internus dan m.transversus abdominis) lapisan preperitoneum dan peritoneum yaitu fascia transversalis, lemak preperitoneal dan peritoneum parietal. Otot di bagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rectus abdominis dengan fascianya di mana di garis tengah nya dipisahkan oleh linea alba.

Regio inguinalis tempat peralihan dari daerah perut ke organ-organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah antara kedua daerah tersebut dibentuk oleh ligamentum ingunale yang terletak di antara tuberculum ossis pubicum (sisi medial) dan spina iliaca anterior superior (sisi lateral).

Di atas ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan rongga perut melalui annulus inguinalis profundus yang terletak di lateral. Funikulus spermatikus ini menembus dinding perut melalui canalis inguinalis yang letaknya sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit dalam annulus inguinalis superfisialis yang terletak di media di mana lubang ini mudah diraba di bawah kulit dinding perut jika scrotum didorong ke dalam serta meraba di atas lipatan inguinale.

Canalis inguinalis dibentuk oleh dinding anterior, posterior, superior dan inferior.Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus abdominis yang diperkuat di 1/3 lateralnya oleh serabut-serabut m. obliquus internus abdominis.Seluruh panjang dinding posterior canalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat oleh conjoint tendon di 1/3 medialnya

. Conjoint tendon adalah gabungan tendon insersi m. obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis, yang melekat pada crista pubica dan linea pectinea. Dasar atau dinding inferior canalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinale dan ligementum lacunar, sedangkan atapnya dibentuk oleh m. obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis.

Canalis inguinalis dibatasi oleh annulus inguinalis internus di craniolateral yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberculum pubicum, canal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka dari aponeurosis m. obliquus eksternus.

Canal berisi funikulus spermatikus pada pria dan ligamentum rotundum pada wanita, n. ilio inguinalis serta filament dari n. genito femoralis.

Annulus inguinalis eksterna merupakan defek yang berbentuk segitiga ( Hesselbachs triangle) pada aponeurosis m.obliquus eksternus dan dasarnya dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica externa. Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial adalah tepi lateral m. rectus abdominis, batas inferior adalah ligamentum inguinale dan batas posterior adalah fascia transversalis.

Annulus inguinalis interna adalah suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, yang terletak sekitar 3 cm di atas ligamentum inguinale, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di sebelah medial annulus inguinalis interna terdapat a.v.epigastrika inferior. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian dalam ligamentum rotundum uteri pada wanita.

Pada laki laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis. Mula-mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen (retroperitoneal). Selama pertumbuhan fetus, testis akan turun (descensus testis) dari dinding belakang abdomen menuju ke dalam scrotum.

Selama penurunan ini, peritoneum yang ada di depannya ikut terbawa serta sebagai suatu tube, yang melalui canalis inguinalis masuk ke dalam scrotum. Penonjolan peritoneum ini disebut processus vaginalis. Sebelum lahir, processus ini akan mengalami obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Jika tunika vaginalis ini tetap ada, akan ditemukan hubungan langsung antara cavum peritonei dengan scrotum di mana berpotensial menyebabkan terjadinya hernia inguinalis.

DiagnosisAnamnesisBeberapa hal yang perlu diperhatikan, mengacu pada hernia skrotalis :Benjolan pada skrotum / skrotum membesarSensasi terbakar dan nyeri pada skrotumTerasa berat dan menarik pada daerah skrotum yang membesarKebiasaan mengangkat beban berat

Mengacu pada hernia inkarserata :Mual dan muntahNyeri yang dirasakan hilang timbulBenjolan bersifat menetap pada skrotumRiwayat sulit BAB/tidak bisa BABDapat distensi pada abdomen

DiagnosisPemeriksaan fisikPada inspeksi terdapat benjolan pada skrotum. Benjolan ini bersifat menetap, tidak dapat dimasukkan secara manual. Selain itu bisa didapatkan distensi abdomen, darm contour (gambaran usus), dan darm steifung (gambaran peristaltik usus).

Pada auskultasi terdapat bising usus pada skrotum. Didapatkan hiperperistaltik pada abdomen.Pada palpasi didapatkan pembesaran pada skrotum yang terkena dengan konsistensi kenyal. Selain itu teraba tegang pada palpasi abdomen.Pada perkusi abdomen didapatkan hipertimpani.

DiagnosisPemeriksaan penunjangBNO 2 posisi pada abdomenDistribusi udara usus tidak merataTampak pelebaran usus dengan hearing bone appearanceTampak air fluid level bertingkat / step leader (posisi LLD)

USG pada testistestis yang terkena akan terlihat terisi lemak atau ususukuran testis lebih besar dibanding testis normalLaboratoriumLeukosit > 10.000 18.000 / mm3Serum elektrolit meningkat

Diagnosis Banding

Tumor testisPada pemeriksaan fisik, testis terdapat benjolan padat keras, tidak nyeri pada palpasi, dan tidak menunjukkan tanda transiluminasi.VarikokelPasien diperiksa dalam posisi berdiri, dengan memperhatikan keadaan skrotum kemudian dilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta untuk melakukan maneuver valsava atau mengedan. Jika terdapat varikokel, pada inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam kantung yang berada di sebelah cranial testis.

TATALAKSANA Hernia Skrotalis InkarserataPenanganan di IGDPemberian cairan melalui infus untuk mencegah dehidrasi, Pemasangan NGT dengan tujuan dekompresi (menurunkan tekanan intraabdomen akibat obstruksi), serta Pemasanagan kateter untuk pemantauan balance cairan.Memberikan terapi Oksigen dan antibiotik kombinasi triple drugs

Pada anak-anak, inkarserata lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera.

Tindakan bedah adalah pengobatan definitif hernia skrotalis inkarserata. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosa ditegakkan. Ketika kondisi medis pasien dengan tingkat resiko operasi yang tinggi terutama pada pasien geriatri,operasi elektif harus ditunda sampai kondisi stabil, dan operasi cito dikerjakan jika keadaan mengancam nyawa pasien.

Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplasti. Herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi.Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin, lalu dipotong.

Hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi.

Tujuan dari hernioplasti adalah mencegah penonjolan peritoneum melalui defek dinding abdomen. Integritas dari dinding abdomen dipulihkan dengan cara: (1) penutupan aponeurosis dari defek hernia, bila perlu penutupan diperpanjang, atau (2) penggantian dari fasia transversalis yang mengalami defek dengan prostesis sintetik yang besar. Dua metode tersebut kadang-kadang dikombinasikan.

Berdasarkan teknik operasi, ada beberapa teknik herniorepair yang dapat digunakan, yaitu :Open anterior repair.Teknik untuk membuat jeratan terlepas dan memperbaiki dasar dari canalis inguinal menggunakan jaringan asli. Perbaikan jaringan diindikasikan ketika penggunaan bahan prostetik merupakan kontraindikasi, (kontaminasi atau strangulata).

Open anterior repair melibatkan pembukaan aponeurosis m.obliqus abdominis eksternus dan membuka funikulus spermaticus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.

Prosthetic Repairs teknik ini sangat populer digunakan sehingga menandakan adanya pergeseran paradigma dalam proses pembedahan pada patofisiologi hernia. Teknik yang paling umum dilakukan adalah Prosthetic Repairs dalam hal ini.

Lichtenstein Tension-Free Repair Teknik Lichtenstein memperluas terutama kanalis inguinalis dengan memperkuat dasar dari kanalis inguinalis dengan prosthetic mesh, sehingga meminimalkan ketegangan.

Komplikasi Hernia Skrotalis InkarserataElektrolit imbalansGangguan pasase ususObstipasiInfark testis kemudian berlanjut atrofi testisOedem organ atau struktur di dalam hernia akibat bendungan venaHernia strangulata

Prognosis Hernia Skrotalis InkarserataHernia skrotalis inkarserata menyebabkan obstruksi usus dan bahkan menjadi Hernia strangulasi, yang jika terlambat untuk didiagnosis secara dini, dapat berakibat perforasi usus dan peritonitis.Prognosis baik didapatkan apabila hernia skrotalis inkarserata didiagnosis secara dini dan ditindaklanjuti secepatnyaKematian dapat menjadi ancaman apabila terjadi kekeliruan diagnosa ataupun karena keterlambatan dan komplikasi yang berhubungan dengan menejemen penyakit itu sendiri.

EdukasiMenjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa usus yang masuk ke dalam kantung buah pelir semakin lama akan terjepit sehingga mengganggu pencernaan. Hal ini yang menimbulkan gejala mual, muntah, perut kembung, dan tidak bisa BAB/kentut.

EdukasiMenjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita bahwa perlu dilakukan operasi, yaitu dengan mengembalikan isi perut (usus) ke dalam rongga perut bila usus tersebut masih hidup, tetapi jika sudah mati akan dipotong, setelah itu dilakukan penutupan lubang tempat keluarnya isi perut tersebut, serta risiko operasi yang mungkin terjadi seperti perdarahan dan infeksi.

EdukasiMenjelaskan kepada pasien untuk tidak melakukan aktivitas yang dapat menambah tekanan intraabdominal setelah operasi, contohnya mengejan saat buang air besar dan mengangkat beban berat.Merawat luka operasi dengan baik agar tidak terjadi infeksi dan bila terjadi pembengkakkan di scrotum pasien diminta segera melaporkan kepada dokter.

Daftar pustakaSjamsul hidajat, R & Wimde Jong. 2010.BukuAjar Ilmu Bedah,Edisi 3, EGC, Jakarta Widjaja, H, Anatomi abdomen, Jakarta, EGC, 2007, Hal : 21-25. Hal: 523-537 Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2ndedition, Elsevier Saunders, page 431-445.Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC,Jakarta, 1995. Hal :228, 243.Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC, Jakarta. Hal : 509 517.