Thecla A.M. Hekker, arts-microbioloogNVMM, 2 april 2008

De behandeling vanDientamoeba fragilis

2

Dientamoeba fragilis

• Inleiding

• Klinische verschijnselen

• Diagnose

• Therapie

• Vervolg……

3

Inleiding• bekend sinds 1918 Jepps & Dobell

• misschien onterecht als altijd apathogeen afgedaan– Neglected cause of diarrhea, Unusual intestinal pathogen,

Emerging protozoal infection, Emerging from obscurity(Johnson, 2004)

• stond in contrast met Entamoeba histolytica, als weefselparasiet

• bleek geen amoeba maar flagellaat (zonder flagellen)

• alleen trofozoïet stadium, geen cyste vorm– relatief klein, 3-22 μm, variabel van grootte in een monster

– 1-3 nuclei, meest 2, met chromatine granulae, en spindle

– in cytoplasma meestal vacuoles

4

Inleiding: levenscyclus

5

Inleiding: vóórkomen

• cosmopolitisch

• prevalentie: afhankelijk van gemeenschap(hygiëne) en leeftijd: varieërend van 4-30%– kind tot 82%

– volw tot 50%

• NL: huisartsenpopulaties 10-14%0

5

10

15

20

25

0-4 5-9 10-39 40-59 60+

age group

% p

osi

tiev

e

6Copyright ©2006 Canadian Medical Association or its licensors

Lagace-Wiens, P. R. et al. CMAJ 2006;175:468

Fig. 1: Nonrepeatoccurrence of the 8

most common intestinal parasites diagnosed via stool

examination at Cadham Provincial

Laboratory, Winnipeg, Man., over

a 1-year period

7

Inleiding: vóórkomen

• huisartsenstudie 1996-97-Sentinel

• populatiestudie 1998:– Dientamoeba gevallen 102/706: 14.4%

– controles 73/673: 10.7%

Dientamoeba fragilis

0

5

10

15

20

25

0-4 5-9 10-39 40-59 60+

age group

% p

osi

tiev

e

patients

controls

8

Verschijnselen

• buikpijn en -krampen

• diarree

• anorexie

• moeheid

• gewichtsverlies

• nausea

• vomitus

IBS-achtige klachten

9

Laboratoriumdiagnose

• soms zichtbaar in vers preparaat (direct of jodium)

• tft en permanente kleuring

(CZ, FeH KY, trichroom)

• eosinofilie

10

Trofozoïeten

11

Laboratoriumdiagnose: geen routine

• PCR: restrictie fragment analyse

• kweek: met bacteriën:

12

Therapie

• geen grootschalige RCT’s

• wel vele studies– probleem follow-up: zowel klinisch als parasitologisch, tot 1

maand na therapie

• niet altijd tft gedaan

13

Therapie bij kinderen

• 1991 Preiss, n=91metronidazol 30 mg/kg/dag x10 d: effectief bij 64/91 (70%)

als, bij oudere kinderen, daarna gevolgd door oxytetracycline dan 90% succes

14

Therapie bij kinderen

• 2004 Bosman, n=43, 3-10 jaar, waarvan 32 chronbuikklachten

• n=27 clioquinol (15 mg/kg/dag, in 3 doses x 5-7 d): parasitologische cure 22/27 (81%) en hierbij klinischecure 19/22 na 1 mnd

• n=16 met nitro-imidazolpreparaat: n=10 metronidazol (15-30 mg/kg/dag x 7 d), n=6 tinidazol (50 mg/kg/dag x 3 d): tft neg 11/16 (69%), hierbij klinische cure 8/11 na 1 mnd

• n=10 nog steeds pos tft na 1 mnd: bij 2/10 vermindering klachten

15

Therapie bij kinderen

• 2007 Vandenberg, n=15 paromomycine 25-35 mg/dag in 3 doses x 7 d

• na 1 mnd parasitologisch effect in 80%, klinisch effect in 87% (op dag 14 zelfs 92.9% resp 92.9%)

• 1 had persisterende infectie, dag 21 neg tft, maar nog klachten 2de kuur: daarna weer D.f en nog steeds klachten): wrs te lage dosis gehad in relatie tot gewicht

• geen relatie met E.vermicularis, geen jeuk

16

Therapie bij volwassenen

• 1967 Simon, n=21 paromomycine 1.75 g/dag x 4-5 d: follow-up op dag 10, 28 en 66 met 1 feces monster, zou 100% effectief zijn…te weinig info

• 1983 Millet, n=12 iodoquinol 3 dd 650 mg x 20 d: 83%, hoewel bij n=3 pas na 2de kuur

• 2003 Norberg, n=32 metronidazol in variabele doseringen en duur: 4/32 effectief, 12/32 vermindering symptomen

17

Therapie bij volwassenen

• 2006 Vandenberg, n=26 D.f, 15.4% asymptomatisch, n=19 behandeld, overall parasitologische cure 75%, klinisch 79%– paromomycine, n=4, 100% resp 100% na 1 mnd

– metronidazole, n=15, 12/15 controle tft na 1 mnd, 8/12=66.7% parasitologische en klinische cure; 3/4 met persisterende D.f opgeknapt, 1 onveranderd

– 3/26 hadden anale jeuk, geen E.vermicularis, geen urticariae

– PCR n=9 restrictie fragment patroon genotype 1

18

Therapie

• oudere studies (Preiss) laten effect zien van oxytetracycline, doxycycline en metronidazol

• 2001 Borody, n=21, R/iodoquinol+doxycycline, cure 67%

• 2003 Girginkardesler, n=35, 3 fecesmonsters, R/secnidazole 1 malig 2 gram of 30 mg/kg, parasitologische cure op dag 7 en 14 in 97% en klinische in 77%

19

Conclusies

• zoeken naar Dientamoeba fragilis!• therapie, indien nodig, bij kinderen en ook bij

volwassenen• meer onderzoek (trials) nodig (NL werkgroep 2008)• middelen:

– paromomycine 25-35 mg/kg/d in 3 doses x 7d– clioquinolsuspensie 100 mg/ml LNA 15 mg/kg/d in 3 doses x

7d(US: iodoquinol 3 dd 650 mg x 20d)

– doxycycline 2 dd 100 mg x 10d– (oxy)tetracycline 4 dd 500 mg of 40 mg/kg/d in 4 doses x 10d– metronidazol 3 dd 500 mg of 30 mg/kg/d in 3 doses x 10d

20

En wat nog meer

• Allerlei antiparasitaire kruiden mét

• of zonder ‘wormwood’ (alsemkruid)

21

Ten einde raad.....

zapper van Dr Hulda Clark