décentralisationet partage du pouvoir

(et acceptation du pouvoir !!)

Pr Olivier Bouchaud

objectifs• comprendre la nécessité et les enjeux de la

décentralisation

• comprendre le principe du partage de pouvoir (et acceptation)

• comprendre la nécessité de la multidisciplinarité

• connaître le modèle habituel de la décentralisation

• connaître le principe du jumelage / coaching

deux questions pour comprendre !!

• Êtes vous éthique ?

• Savez vous compter ?

Êtes vous éthique ?

• Accès aux ARVs et aux soins dans les PED

– < 50 % = > 60 % non traités

– Capitales et grandes villes

Savez vous compter ?

• File active possible pour 1 médecin : ~150 à 200 pts

• Ex Burundi– 25 000 pts à traiter– 40 à 50 (?) médecins en périphérie

Calculez le nombre de médecins nécessaires :

Savez vous compter ?

• R : 120 à 170 !!!

COMMENT FAIRE ?

Comment faire ?

• Cocher la ou les bonnes réponses

1. S’asseoir et attendre

2. Former des médecins

3. Refaire le calcul

4. Partager les taches

5. Traiter les patients là où ils sont

6. Continuer sans se poser de questions

Comment faire ?

• R.: 2, 4 et 5

– R 2 : 10 ans ! + coût – R 4 : avec qui ? – R 5 : comment ?

1. Partage des taches

= partage du pouvoir

avec les paramédicaux qui doivent l’accepter !!!!

Partage du pouvoir…

beaucoup de patients & traitement « à vie » peu de médecins / 10 ans pour en former

= comment résoudre l’équation ???

Médecin seul sera vite perdu

Patient seul sera vite perdu

Seul un travail d’équipe peut relever le défi

Multidisciplinarité !!

MEDECIN

EQUIPEOBSERVANCE

FAMILLE

PHARMACIE

PATIENT

REFERENTASSOCIATION

TRADIPRATICIEN

Et pourquoi pas importer ce modèle au Nord ?

Multidisciplinarité & complémentarité

=

Prise en charge globale

des PvVIHs

Partage des tâches et du pouvoir

• Les limites ?– Celles de chacun : connaître ses limites

• Les conditions ?– Formation

• (Réciproque ?)

– Évaluation +++– Échanges (partage des informations)

Partage du pouvoir… Peut (va ?) tirer vers le haut…

• Paramédicaux… « valorisés » Routine du suivi statut particulier ? (clinical officer)

• Médecins… valorisés car pas noyé ds le quotidien– Situations compliquées– Coordination ; référence – Évaluation– Formation

Exemple de structure de prise en charge globale des PvVIHs

patient

Équipe Équipe d’observanced’observance• infirmière• médiateur• psy. / AS…

Médecin

Support associatif

Recours psy

ARVs

XX

coordination

2. Traiter les patients là où ils sont :

décentralisation

Un modèle modèle de décentralisation

• Formation équipe de prise en charge

– Hôpital régional : centre de référence régionale

– Réactualisation guides de prise en charge

• Parrainage des régions par un expert national/régional– Coordination technique au niveau régional

– Supervision formative tous les trois mois

– Fiche simplifiée et standardisée de recueil des données

Le système de parrainage

• Mentorat – « Coaching »• Expert niveau national en charge d’une

région– Contact permanent avec sa région (Tel, Email…)– Avis diagnostique, thérapeutique et CAT– Discussion des indications et schémas ARV

• Missions régulières de supervision formative par équipe pluridisciplinaire– Revue dossiers de PEC – Mise à niveau– Evaluation activités continuum des soins– Transfert progressif de compétence

Conditions pour une réussite de la décentralisation

• Engagement politique– Mise en place moyens financiers et matériels

• Implication et engagement du personnel de soins niveau national et décentralisé

• Définition d’une politique nationale PEC• Mise en place circuit approvisionnement

régulier en médicaments antirétroviraux et pour IO

• Continuité des soins +++

Mise en place décentralisation

• Discussions avec les autorités nationales, présentation et adoption du modèle

• Identification d’un pool de formateurs– Experts dans la PEC: médecins,

pharmaciens, biologistes, travailleurs sociaux, infirmiers, sages-femmes

• État des lieux au niveau structure décentralisée

Etat des lieux au niveau décentralisé

• Évaluation des besoins pour continuité des soins• Définition de la file active• Définition du paquet de soins à décentraliser

– Traitement infection VIH chronique adulte et enfant– Diagnostic et traitement des infections opportunistes– Prise en charge des AES– Prise en charge psychosociale– Prévention transmission mère-enfant

• Renforcement plateau technique laboratoire• Mise en place équipe de soins• Système de recueil des données – suivi - évaluation• Définition rôles et responsabilités de chacun dans la PEC

conclusion

• Bcp de pts et partout• ttt à vie, maladie chronique

• Contraintes éthiques et déontologiques

• Contraintes « mécaniques »

• Complémentarité des formations et des fonctions

Conclusion (2)

• Répartition des activités

• Partage du pouvoir

• Partage perte +++++Au contraire valorisation triple

– médecin – Paramédicaux / associatifs

– patient

consultation de suivi sans médecin :

détection IO, surveillance observance et tolérance,

quand référer ?

Détection des IO

• Repérer les signes d’appel des principales IO– toxo cérébrale– candidose buccale/ oesophagienne– cryptococcose– Atteintes cutanées – infections bactériennes : poumons

Surveillance observance/tolérance

• observance au traitement : multidisciplinarité

• repérer et gérer les EI des médicaments IO et des ARV

Quand référer ?

• selon les niveaux

• selon la présence ou non d’un médecin

• selon le type de pathologie

• selon la disponibilité en traitement +/- moyens diagnostiques