DI COUVERTE D'UN HELLP SYNDROME ASYMPTOMATIQUE CHEZ UNE JEUNE FEMME DRI PANOCYTAIRE HI TI ROZYGOTE A/S

Cecile Le Boterff a,•, Damien Masson b

1. Observation clinique

U ne jeune femme de 28 ans, d'origine congolaise, enceinte de 39 semaines, est hospitalisee pour thrombop6nie franche iso-

lee. Le suivi de sa grossesse n'a r~vele ni anomalie, ni complication.

./t I'exception de la thrombopenie & 49 G/L, son bilan d'entree est stric- tement normal : on n'observe en particulier ni hypertension arterielle, ni proteinurie. Le lendemain, son etat clinique evolue rapidement : sa tension arterielle est & 195 mmHg / 89 mmHg, immediatement contre- lee par Loxen ® IV.

En outre, sont observes des signes de souffrance foetale posant I'in- dication de cesarienne, apres transfusion de deux concentres pla- quettaires d'apherese. Parallelement, le bilan biologique (tableau I) montre :

-des signes d'hemolyse : haptoglobine effondree, LDH augmentee, augmentation de la bilirubine libre ;

- des signes de cytolyse hepatique : augmentation des TGO, TGP et LDH ;

- un bilan d'hemostase normal : on peut rioter un deficit modere en facteur Xl observe frequemment en fin de grossesse ;

- une absence de proteinurie & la bandelette.

La cesarienne se deroule normalement, le beb6 de 2,8 kg se porte bien.

Devant les signes d'hemolyse et I'origine ethnique de la patiente est realisee une 61ectrophorese de I'hemoglobine : elle revele une hete- rozygotie A/S (figure 1). L'etat clinique de la patiente evolue favorablement encourageant sa sortie une semaine apres son admission. La numeration plaquettaire s'est normalisee pour atteindre 225 G/L Iors de la sortie.

Le diagnostic porte est celui de HELLP syndrome chez une jeune femme drepanocytaire heterozygote proche du terme de la grossesse et cliniquement asymptomatique. L'interruption de grossesse & 39 SA ne posant pas de risques de prematurite, la cesarienne realisee imme- diatement conduit rapidement & une issue favorable.

a Laboratoire de biologie Centre hospkalier departemental Les Oudairies 85925 La-Roche-Sur-Yon cedex 9 6 Laboratoire de biochimie specialieee Institut de biologie Centre hospitalier universitaire HeteI-Dieu 44035 Nantes

* Correspondance biologie@ch-larocheeuryon.fr

article re•u le 5 juin 2002, accept6 le 11 f6vrier 2003.

© Elsevier, Paris.

2. Discussion

Le HELLP syndrome a et6 defini par Weinstein [8] en 1982 comme une variante de la preeclampsie : il est caracteris6 par I'association aux classiques symptemes de la preeclampsie (HTA, oedemes, proteinu- rie) d'une hemolyse (H : Hemolysis) d'une elevation des enzymes hepa- tiques (EL : Elevated Liver enzymes) et d'une thrombopenie (LP : Low Platelet count). Ce syndrome complique 1 o/0 des grossesses, il survient surtout chez la multipare, mais aussi la nullipare, en general au troisieme trimestre de grossesse mais peut se manifester des 20 SA ou dans le post- partum [3].

Les symptemes les plus frequents sont des douleurs epigastriques en barre ou de I'hypochondre droit (90 % des cas) parfois accompagnees de nausees, vomissements ; la patiente peut se plaindre de cephalees, plus rarement de troubles neuro-sensoriels (visuels ou auditifs), d'epi- sodes convulsifs, de fievre [9]. Le H ELLP syndrome est une des formes de la pr#eclampsie qui donne des signes fonctionnels [1 ]. On comprend donc aisement que ces nombreux signes cliniques, caracteristiques ou non, doivent rapidement donner I'alerte. Ainsi, leur apparition, soit progressive au cours de la surveillance d'une preeclampsie, soit aigu~ au cours d'une grossesse jusque-I& normale, doit rapidement faire evo- quer un H ELLP syndrome. C'est pourquoi ce diagnostic aurait pu ne pas etre envisage dans notre dossier, en rabsence complete de signes cli- niques : I'hypertension arterielle, seul signe evocateur de preeclampsie, n'est observee en effet que 24 h apres I'hospitalisation de la patiente.

En outre, d'autres pathologies, digestives ou gravidiques, peuvent pre- senter des points communs avec le HELLP syndrome, aussi est-il necessaire de realiser rapidement des examens biologiques simples recherchant une thrombopenie, une elevation des transaminases, une hemolyse. Dans cette observation, le bilan d'hemolyse aurait pu ~tre complete par deux examens importants : d'une part, la numeration des reticulocytes, pouvant 6tre augmentee Iors d'une hemolyse meme sans baisse de I'hemoglobine, et d'autre part, la recherche de schizocytes, element capital pour le diagnostic de microangiopathie.

Le HELLP syndrome serait la consequence d'une anomalie de la pla- centation : cette anomalie entrafne une augmentation insuffisante du debit sanguin en direction du placenta, flux sanguin uteroplacentaire necessaire & la croissance fcetale. Ce defaut de placentation et ses consequences hemodynamiques sont responsables d'une ischemie pla- centaire. La souffrance placentaire induit la liberation de facteurs seriques (TN F(z, IL-1 ) alterant specifiquement I'endothelium vasculaire. Cette alteration entrafnerait Iocalement non seulement une sensibilite accrue aux hormones vasopressives, mais aussi un desequilibre de I'axe prostacycline-thromboxane avec diminution de la synth~se de prosta- cycline PGI2 (vasodilatateur, antiagregant plaquettaire) et stimulation de la synthese de thromboxane A2 (vasoconstricteur, proagregant plaquettaire).

Revue Frangaise des Laboratoires, juin/juillet 2003, N ° 354 57

Leucocytes

H(~maties

Hb

H6matocrite

VGM

CCMH

Plaquettes

Urge

Cr6atinine

Bilirubine totale

... Bilirubine conj,

Bilirubine fibre

YGO

TGP

LDH

PAL

GGT

CRP

Haptoglobine

TP

TCA

TCK

Fibrinog~ne

TT

PDF

Facteur VIII

Facteur IX

Facteur Xl

Facteur Xll

(4-10 G/L)

(4,10-5,10 T/L) 3,52

(12-16 g/dL) 11 ,?

(36-46 %) 33,4

(80-98 fl) 94,9

(32-36 %) 35

(150-400 G/L) 49

(3-6,5 mmol/L) 3,1

!46-90 tamol/L) 81

(< 17 pmol/L) 34

(0 pmollL) 12

(< 1 ? pmol/L) 22 i

(4-40 UI/L) 228

(4-40 UIIL) 210

(100-350 UI/L) 146

(30-100 UI/L)

(8-35 UI/L)

(< 10 rag/L)

(1-3 g/L) 0,07

;i H6mostase " : ' : ~ ' '

(80-120 %)

(33-40 sec)

(32-37 sec)

(2-4 g/L)

(21-25 sec)

(< 10 !ag/ml)

(5o-2oo %)

(60-150 %)

(6o-130 %)

(50-160 %)

2,45 2,43

8,1 8

24 24,1

98 99,2

33,8 33,2

133 225

Biochimie " : ' > .........

3,0

80

258

198

162

54

110

106

43

38

4,79

22

10-40

2!° J 126

49

58

13

5

8

36

204

126

[

II s'ensuit une perte de la vasodilatation physiologique, une diminu- tion de la volemie efficace et une activation (locale ou diss~minee) de la coagulation. Ces 61ements, temoins de la souffrance endotheliale, puis placentaire, permettraient d'expliquer les vasospasmes arterio- laires et ses complications : agregation plaquettaire diffuse sur les microthrombi (thrombopenie), hemolyse intravasculaire de type microangiopatique, I'ensemble ayant un impact sur I'organe maternel le plus receptif dans le HELLP syndrome : le foie. Ainsi, les lesions hepatiques sont composees de zones hemorragiques mais aussi de foyers ischemiques. Ces lesions expliquent les douleurs de I'hypo-

chondre droit et 1'61evation des enzymes hepatiques. Elles peuvent etre & I'origine d'hematomee sous capsulaires [3].

De plus, cette anomalie de la placentation pourrait etre li~e & certaines anomalies gen6tiques, immunologiques, troubles de I'hemostase, d6sordres metaboliques : certains facteurs de risque ont ainsi 6te defi- nis mais restent encore tres discutes : diabete [7], facteur V Leiden [2, 4], hyperhomocysteinemie [6]. Quant & la drepanocytose, une etude de Larrabee et coll. [5] a montre que le pourcentage de pr66clamp- sie etait significativement plus 61eve chez les femmes heterozygotes A/S (24,7 % v s 10,3 %).

58 Revue Fran?aise des Laboratoires, juin/juillet 2003, N ° 354

La decouverte d'un HELLP syndrome est toujours synonyme de gra- vite et necessite une prise en charge urgente par un centre specialise apte & gerer les problemes obstetricaux de reanimation. Dans la plu- part des cas, le HELLP syndrome se resout spontanement apres I'ac- couchement. Lorsque les patientes sont relativement eloignees du terme de la grossesse, il est possible de tenter un traitement par cortico'~'des, en particulier de dexam6thasone. Cependant, I'interruption de la gros- sesse s'impose si le pronostic vital de la mere est mis en jeu.

3. Conclusion

L e HELLP syndrome est une urgence obstetricale mettant en p6ril la vie de la patiente et de son enfant. II est g~neralement detecte

chez les patientes ayant des signes de preeclampsie.

Cependant, cette observation decrit un cas de HELLP syndrome sur- venant chez une patiente cliniquement asymptomatique ; on note seu- lement une thrombop6nie isolee en fin de grossesse et une drepa- nocytose heterozygote.

Ainsi, ce dossier montre une nouvelle fois qu'il faut savoir ~voquer devant une thrombop~nie isolee un HELLP syndrome, en recherchant des signes d'hemolyse ou d'el~vation des enzymes h~patiques : examens simples, peu cofiteux et realises en urgence dans tousles laboratoires. La physiopathologie du HELLP syndrome est complexe. C'est pourquoi il semble encore difficile de d~crire le r61e precis de certaines anoma- lies, comme la drepanocytose, dans cette affection polymorphe : fac- teur de risque ? phenomene aggravant I'hemolyse ? L'etude des fac- teurs prediotifs du H ELLP syndrome reste donc une vole de recherche tres importante afin de mieux suivre & I'avenir les patientes & risque.

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Hb S

S

Gel alcalin Gel acide

N : profil normal S : h6terozygotie A/S

HbA 57,3 % HbA2 2,6 % HbF 0,5 % I-IbS 39,6 %

R .f&ences [1] Audibert F,, Tchobroutsky C., HELLP syndrome, Rev. Prat, 46 (1996) 1454-1456.

[2] Brenner B., Lanir N., Thaler I., HELLP syndrome associated with factor V RS06Q mutation, Br. J. HaematoL 92 (4) (1996) 999-1001.

[3] Emonts E, Thoumsin H,, Foidart J.M., HELLP Syndrome, Rev. Med. Liege 54 (5) (1999) 444- 447.

[4] Krauss T,, Augustin H.G., Osmers R., Meden H., Unterhalt M,, Kuhn W., Activated protein C resis- tance and factor V Leiden in patients with hemoly- sis, elevated liver enzymes, low platelets syndrome, Obstet. Gynecol. 92 (3) (1998) 457-460. [5] Larabee K.D, Monga M., Women with sickle ceil trait are increased risk for preeclampsia, Am. J, Obstet. 177 (2) (1997) 425-428. [6] Raijmakers M.T., Zusterzeel EL., Steegers E.A., Peters W.H, Hyperhomocysteinaemia : a risk fac- tor for preeclampsia ? Eur..f. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 95 (2) (2001) 226-228,

[7] Van Assche F.A., Relation between pree- clampsia and diabetes in pregnancy as markers for endothelial dysfunction, 1 l'h World Congress of tSSHP, Kobe (1998) S6-2.

[8] Weinstein L., Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count : a severe consequence of hypertension in pregnancy, Am. J. Obst. Gynecol. 142 (1982) 159-167.

[9] Ziereisen V., Vranckx P., Chef R., HELLP Syndrome, Ref. Gyn. Obstet. 3 (8) (1995) 239- 244.

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