DI COUVERTE FORTUITE D'UNE TUMEUR STROMALE A FIBRES SKI INOIDES DU JI JUNUM ASSOCIEE A UNE TUMEUR CARCINOI'DE DE UANTRE

Leila Benkiran a,*, Meriem Amrani a, Najat Mahassini b, Zakia Bernoussi b, Asmae Regragui a, Larnia Gamra a, Mohamed Belabbas a, Fatima Mansouri b Azzouz El Hachimi b, Imane Belbaghdadi c, Abdellah Essaid c.

1. Introduction

L a Iocalisation intestinale des tumeurs stromales est rare [11], com- parativement & la Iocalisation gastrique. Generalement peu symp-

tomatique ou de symptomatologie non specifique, cette tumeur est de diagnostic difficile. Les auteurs rapportent l'observation d'un homme de 60 ans presentant une tumeur stromale du jejunum decouverte for- tuitement en association avec une tumeur carcinoYde de rantre, sou- levant I'hypothese de I'existence d'une relation de cause & effet entre ces deux tumeurs, d'autant qu'une revue de la titterature a permis d'in- dividualiser deux cas d'association de tumeur stromale et de tumeur endocrine du tube digestif [2, 10].

2. Observation clinique

A.H., patient de 60 ans, ne rapportant aucun antecedent pathologique notable, a ete admis aux urgences de I'hepital Avicenne de Rabat pour melena. Une fibroscopie digestive haute a revele la presence d'un polype gastrique pre-pylorique, pedicule et accouche dans le bulbe duodenal, sans stigmate de saignement actif, dont la biopsie a per- mis le diagnostic de tumeur carcindl'de antrale. La radiographie pul- monaire et I'exploration radiologique abdominale etaient sans parti- cularites. Le dosage biologique des principaux peptides hormonaux n'ont pu etre realises dans notre formation.

Le patient a beneficie d'une gastrectomie totale. L'exploration de la cavite abdominale en per-operatoire mettait en evidence de multiples petits nodules enchasses darts ta sereuse jejunale, de taitle variable, dont le plus gros mesurant 2 cm de diametre, a ete reseque dans sa totalit& I 'exploration du reste de la cavite abdominale n'a en outre pas retrouve de metastases & distance evidentes.

a Service d'anatomie pathologique Institut national d'oncologie Sidi-Mohammed-Ben-Abdellah Rabat - Maroc. b Service d'anatornie pathologique c Clinique rnedicale C Hepital Avicenne Rabat - Maroc

* Correspondance 10, avenue de I'Atlas Agdal Rabat - Maroc ben kiranleila@hotmail.corn

article re~;u le 14 d~cembre 2001, accept~ le 14 octobre 2002.

© Elsevier SAS.

3. Materiel et methodes

Apres fixation de la piece operatoire de gastrectomie et du nodule jeju- nal dans du formol tamponne & 10 %, plusieurs prelevements ont ete realises et inclus en paraffine. Des coupes de 5 #m ont ensuite ete colorees & I'hemateine-eosine (HE), et aux colorations speciales de I'acide periodique de Schiff (PAS) et du trichrome de Masson pour le nodule jejunal. Une etude immunohistochimique a ete effectuee sur coupes deparaffinees selon la methode peroxydase anti-peroxydase avec les anticorps suivants : anti-vimentine, anti-actine muscle lisse, anti-desmine, anti-proteine S100 (PS100), anti-proteine fibrillaire gliale acide (G FAP), anti-neurone specifique enolase (anti-NSE), anti-CD34, anti-MIB-1 (Ki67), sur le nodule jejunal et anti-chromogranine, anti-NSE et anti-cytokeratine sur le polype gastrique.

Un pretraitement & I'autocuiseur dans un tampon citrate a ete realise pour le Ki6?. L'indice de marquage par le Ki67 (rapport des cellules marquees sur le nombre total de cellules) a ete apprecie dans les ter- ritoires les plus intensement marques.

4. Etude anatomo-pathologique

/~. I'examen macroscopique, la piece de gastrectomie totale mesurant 13 cm selon la grande courbure comportait une formation polypdfde antrale de 2 cm de grand axe, pediculee, d'aspect gris-jaun&tre, et de consistance ferme. L'examen histologique confirmait le diagnostic pre-operatoire de tumeur carcino'fde antrale sous- muqueuse, d'architecture cordonnale et de stroma grele de type endo- crine. Les cellules tumorales d'aspect monomorphe et cylindriques etaient pourvues de noyaux arrondis, reguliers depourvus de mitoses. II n'existait pas d'embol tumoral endovasculaire ni d'engai- nement des filets nerveux et la proliferation tumorale restait limitee & la sous-muqueuse sans infiltration des autres tuniques de la paroi gas- trique.

Les differents prelevements systematiquement realises au niveau des differentes portions de I'estomac montraient des lesions banales de gastrite chronique non atrophique sans hyperplasie des cellules neu- roendocrines. I 'immunomarquage des cellules tumorales avec les anti- corps anti-chromogranine, anti-NSE et anti-cytokeratine confortait notre diagnostic (figure 1). Le nodule sous-sereux jejunal, adresse separement, mesurant 2 cm de diametre, presentait macroscopiquement un aspect blanch&tre, ferme et fascicul& Histologiquement, ce nodule etait constitue par une proli- feration monomorphe de cetlules fusiformes aux noyaux reguliers & chro- matine fine, discretement ou non nucleoles et depourvus de mitoses. Les cellules tumorales etaient agencees en faisceaux entrecroises diverse* ment orientes (figure 2).

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Par ailleurs, de nombreux depSts eosinophiles extracellulaires, de taille vari~e, de coloration rouge sur le trichrome de Masson, et prenant la coloration du PAS etaient observes (figure 2). L'etude immunohisto- chimique montrait une positivite diffuse des cellules tumorales pour les anticorps anti-vimentine, et anti-CD34 (figure 3), une positivit~ eparse de quelques cellules pour les anticorps anti-muscle lisse et anti- PS100 avec quelques territoires prenant ranficorps anti-NSE. En revanche, les cellules tumorales ~taient n6gatives avec I'anticorps anti- GFAP. Le Ki67 montrait un immunomarquage tr~s faible interessant moins de 10 0/0 des cellules. I 'aspect morphologique et immunohis- tochimique ainsi r~alise correspondait & une tumeur stromale b~nigne dite ~. fibres sk~ind~'des.

5. Resultats

L'6tude anatomopathologique a permis de conclure & I'association d'une tumeur carcinoTde de I'antre limit6e & la sous-muqueuse gas- trique sans aspect d'atrophie gastfique associ6e, et d'une tumeur stro- male b6nigne & fibres sk6indl'des Iocalisee dans la sereuse j6junale.

6. Discussion

La tumeur stromale dite & fibres sk6indm'des est une vari~te morpholo- gique particuli6re des tumeurs stromales gastrointestinales, decrite pour la premiere fois en 1992 par K.W. Min [7]. Elle se pr6sente comme une tumeur souvent multiple, de si6ge duod6nal ou le plus souvent j6junal, plus rarement de si~ge gastrique ou colique, de d6veloppement intra- pari6tal ou s6reux, g6n6ralement de petite taille de 0,5 a 3 cm, carac- t6ris6e histologiquement par une proliferation cellulaire fusiforme de dis- position fasciculee, montrant parfois des atypies mais depourvue de mitoses. Cette tumeur est marquee par la presence de d6pSts g6n6- ralement extra-cellulaires, ~osinophiles, amorphes, de taille variable, for- tement color, s par le PAS, et rouges sur le trichrome de Masson.

Ces globules correspondent sur le plan ultrastructural, & I'accumula- tion de filaments enchev~tr6s denses, si~ge d'une striation periodique de 45 nm dont la nature n'est toujours pas d6termin~e [8]. Une ori- gine neurog6nique de ces tumeurs stromales & fibres sk~indides a 6t6 sugger6e en raison de leur association fr~quente & une maladie de von Recklinghausen [14] et de la presence de ces fibres sk6indfdes dans d'authentiques tumeurs nerveuses [8]. La grande majorit6 des tumeurs stromales & fibres sk6indfdes se comporte comme des tumeurs b~nignes, et repond comme dans notre cas aux crit~res his- tologiques de benignit6 des tumeurs stromales qui sont les suivants : une taille inferieure & 5 cm, une absence de mitoses et un faible index de prolif6ration cellulaire (marquage du Ki67 inf6rieur & 10 %) [12].

Uhistogen6se des tumeurs stromales du tube digestif est toujours sou- mise & controverse. Recemment, une origine & partir des cellules inter- stitielles de Cajal, cellules impliquees dans la regulation du peristal- fisme intestinal [4, 13], a 6te propos6e [3, 15]. En effet, ces cellules sont les seules de I'intestin a montr6 le m~me profil immunohisto- chimique que les tumeurs stromales indifferenci6es, avec une positi- vite avec les anticorps anti-vimentine, anti-CD84, et anti-ckit ou CD117 [4, 1 B]. Le profil immunohistochimique de notre tumeur stromale j6ju- nale rejoint tout & fait celui rapport6 dans la litt6rature, en dehors de ranticorps anti-CD 117, non teste chez notre patient [5, 6, 9, 16].

Uassociation de tumeur stromale et de tumeur carcindide antrale rap- portee ici a fortement retenu notre attention. Une revue de la littera- ture a permis d'identifier deux exemples d'association de tumeur stro- male et de tumeur endocrine du tractus digestif [2, 10].

- La premiere a 6t6 rapport6e par 1'6quipe de G. Karatzas et al. [2] pre- sentant un cas de tumeur carcindl'de ampullaire associ6e & une tumeur

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stromale jejunale benigne, de decouverte per-operatoire, comme dans notre observation, chez une femme de 36 ans connue porteuse d'une maladie de von Recklinghausen. La survenue de tumeur stromale dans le cadre de la maladie de von Recklinghausen est bien connue [1, 14].

-Le deuxieme cas rapporte par E. Papillon et al. [10] fait mention d'une tumeur stromale gastro-intestinale maligne diagnostiquee chez un patient suivi pour neoplasie endocrinienne multiple (NEM) de type 1, associant un gastrinome duodeno-pancreatique, une hyperplasie de la parathyrdfde, un adenome pituitaire, un adenome surrenalien et des lipomes. IJetude cytogenetique n'a pas retrouve de perte d'heterozy- gotie du gene de la NEM de type 1 dans I'ADN de la tumeur stromate suggerant que cette tumeur, jamais encore rapporlee dans le cadre des NEM, ait pu survenir independamment de la polyendocrinopathie, et constituerait dans ce cas une association purement fortuite.

Notons que la tumeur stromale associee & la tumeur endocrine etait benigne dans notre cas et celui de G. Karatzas, et & I'inverse maligne dans I'observation de E. Papillon et al. Notre patient ne presentait A I'exa- men clinique aucun stigmate de neurofibromatose & type de taches cafe au lait ou de neurofibromes cutanes, ni d'autres troubles cliniques evo- cateurs d'une neoplasie endocrinienne multiple. Par ailleurs, un bilan radiologique comprenant une echographie thyrdfdienne avec explora- tion des parathyrdfdes, et une tomodensitometrie abdominale explorant les surrenales, & la recherche de NEM est demeure negatif. L'association dans notre cas, de tumeur stromale jejunale et de tumeur carcindl'de antrale reste inexpliquee et force notre reflexion sur le sens

possible qu'on peut lui donner : s'agirait-il d'une association purement fortuite, comme le laisserait supposer I'etude cytogenetique de E. Papillon et al., ou de la possibilite d'une relation de cause & effet reliant ces deux

tumeurs. On peut supposer par exemple I'existence d'un eventuel effet de paracrinie exerce par la tumeur carcino'i'de sur les cellules sensees etre & I'origine du developpement des tumeurs stromales, en stimulant leur proliferation. Cependant une telle eventualite supposerait une grande incidence de cette association, non retrouvee dans la litterature.

7. Conclusion

l association de tumeur stromale gastro-intestinale et de tumeur

carcindfde de I'antre est rare. Elle a et6 rapportee deux fois dans

la litterature, dans un contexte de neurofibromatose de von Recklinghausen dans un cas, et dans un contexte de neoplasie endo-

crinienne multiple de type 1 dans I'autre cas. Notre patient ne pre- sentait aucun stigmate de neurofibromatose ou de N EM, laissant sup- poser que cette association serait purement fortuite.

Neanmoins, il serait utile, devant toute tumeur stromate du tube diges- tif, de s'enquerir de I'existence d'un syndrome carcindfdien, ou de signes cliniques et radiologiques evocateurs d'une polyendocrinopathie ou d'une neurofibromatose, eventuellement associes, afin d'elucider la significa- tion de cette association par I'etude de series plus consequentes.

tumors show phenotypic characteristics of the inter- r91 M-nihan" M "^rr N" Sobin L H " ' 3 4 i-mu Reck nghausen's disease with min mal smooth , , , ~ j U J , . } ~ , # ~ J , ~ , , t ' , , J U I I I "

stltialcellofCajal Am J Patho 152(1998) 1259- x r o n m t mrs fth r o t t muscedfferencaton, Hum Patho 15(1984)229- 9 ' • • ' noepess nl stro a u o o egast nes - ' ' 126 232 • nal tract and in mesenteric fibromatoses, • [4] Maeda H., Yamagata A, Nishikawa S., Yoshinaga Histopathology 25 (1994) 469-47B. [15] Sircar K. Hewlett B.R. Riddell R.H. Most gas- K., Kobayshy S. Nsh. KEtA. Requ rement of c-k t LI . . . . uj Papill on E., r~o~ lacho n A., Cal^-'J-r ^~,,u~ ,-,., ,.,.,~u'-'~'̂ t-r̂ ~ tro nteet na sroma tumors ar se ~rom nterstit ace s for development of intestinal pacemaker system c} RArnnut'l I;~ I:::nnrn~- | A m ~ nn~nf n~etrn n - of Cajal (abstract) Mod. Pathol. 11 (1 g98) 71A. Deve opment 116 (1992) .369 B75 v., . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . ~ . . . . . . .

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