L’ENFANT HYPERACTIF(TROUBLE HYPERACTIF

AVEC DÉFICIT DE L’ATTENTION - THADA)

ET AUTRES TROUBLES DES APPRENTISSAGES

DÉFICITS SPÉCIFIQUES DES APPRENTISSAGES

L’hyperactivité avec troubles de l’attention de l’enfant entre dans le cadre des déficits spécifiques des apprentissages avec troubles déficitaires de l’attention. C’est le trouble neuro-comportemental le plus fréquent chez les enfants.

La littérature médicale sur ce syndrome est très volumineuse : depuis 1966, il y a eu plus de 4 000 articles publiés dans des revues scientifiques. Malgré toutes ces recherches, le diagnostic, l'origine et le traitement du THADA portent de plus en plus à controverse.

DES THADA CÉLÈBRES…

Leonard de Vinci Albert Einstein

DES THADA CÉLÈBRES…

Antoine de Saint-Exupéry

Louis de Funès

Dustin Hoffman

Pablo Picasso

Napoléon

Beethoven

Churchill

Walt Disney

PRINCIPALES INTERROGATIONS

• Qu'est-ce que l'hyperactivité ? • Existe-t-elle vraiment ? • Les parents ne sont-ils pas devenus moins tolérants

vis-à-vis d'un enfant très turbulent ? Comment traiter ces enfants ?

• Les médicaments proposés ne sont-ils pas dangereux ?

FRÉQUENCE

• En France, 3 et 5 % des enfants de 6 à 12 ans présentent un THADA. En réalité selon les critères choisis pour la définition, cette proportion peut atteindre jusqu'à 10 % des enfants. Les garçons sont 2 à 4 fois plus souvent atteints que les filles, en ce qui concerne l'hyperactivité/impulsivité.

• Les filles présentent plus souvent une forme avec troubles de l'attention, moins facile à diagnostiquer si l'hyperactivité n'est pas très marquée.

POUR LE DSM IV

• Le diagnostic du THADA repose sur cinq critères :

– un problème permanent d'inattention ou d'hyperactivité depuis au moins six mois– l'apparition de ce problème avant l'âge de sept ans– sa manifestation autant à l'école qu'à la maison – son effet négatif sur le comportement scolaire, social et occupationnel– l’absence d'une autre maladie pouvant expliquer cet état

Formes avec inattention prédominante, avec hyperactivité/impulsivité prédominante, ou mixtes.

Ces symptômes doivent être présents dans au moins 2 situations différentes, être responsables d'une gêne significative, avoir été repérés dans la petite enfance (avant 7 ans, et ne pas être expliqués par l'existence d'un trouble de la personnalité.)

AGE D’APPARITION

• L'hyperactivité avec troubles de l'attention, ou THADA, se déclare très tôt :

– un tiers d’entre eux dès la naissance– les autres souvent avant 3 ans– et dans tous les cas avant 7 ans.

Elle est présente en permanence (et non pas dans certaines situations uniquement : seulement à l'école, ou seulement à la maison, ou seulement en présence de certaines personnes). C'est une hyperactivité "constitutionnelle".

Elle ne doit pas être confondue avec une hyperactivité « symptôme » : celle qui n'a pas toujours existé, qui est intermittente, et dépend des situations : il s'agit alors d'un trouble secondaire, lié à des troubles affectifs (TOC, dépression de l'enfant…), des carences éducatives (dépression d'un parent…), une inadaptation à l'environnement (difficultés scolaires, précocité intellectuelle…).

• L'hyperactivité « constitutionnelle » elle-même peut avoir d'autres causes : génétiques, neurologiques, psychiatriques (autisme, dysharmonie d'évolution…).

• Le THADA est une hyperactivité constitutionnelle dans laquelle aucune cause n’est retrouvée.

ETIOPATHOGÉNIE du THADA• facteurs psychophysiologiques (avec déficit du "contrôle"

des impulsions). • facteurs neurobiologiques (liés à la dopamine et à la

noradrénaline). • facteurs génétiques (probables, car les formes familiales

sont fréquentes).• facteurs environnementaux . Les femmes enceintes qui

fument courent plus de risques d'avoir un enfant atteint du THADA. D’autres études suggèrent que l'alcool et les drogues utilisées par la mère durant la grossesse puissent réduire la production de dopamine chez l'enfant.

• Certaines données suggèrent que l'exposition à la dioxine et aux hydrocarbures benzéniques (BPC) durant la vie fœtale pourrait aussi augmenter les risques.

• Selon certains, l’intoxication chronique par le plomb ou les phosphates pourrait être en cause.

THADA : TROUBLE HYPERACTIF• L'hyperactivité motrice se manifeste par un mouvement perpétuel : « prurit

moteur »! L'enfant est sans arrêt en mouvement, court, grimpe, s'agite. Il ne peut rester en place, remue sans arrêt, touche à tout, se tortille, se balance sur sa chaise, manipule tout ce qui lui tombe sous la main ; il est incapable de rester assis, d'organiser des jeux structurés, n'ébauche que des relations fugitives avec autrui, laisse un vaste désordre sur son passage.

• Tout ceci peut s'observer à un moindre degré chez de nombreux enfants normaux. Mais, ici, l'aspect le plus pathologique est l'absence absolue de but précis, de dessein spécifique et ordonné de ses gestes et de ses actions, donnant ainsi une impression d'anarchie et de totale désorganisation.

• Il a du mal à rester à table pendant le repas ou en classe. Bruyant, maladroit, il sollicite sans arrêt l'adulte.

• Cette hyperactivité est particulièrement manifeste durant les tâches demandant une certaine concentration alors que, en récréation, ils ne peuvent guère être distingués de leurs camarades, mais, volontiers bagarreurs, envahissants, chahuteurs, ils sont souvent impopulaires et rejetés par ceux-ci, bientôt excédés par leurs incartades, incapables qu'ils sont de respecter les règles,

THADA : DÉFICIT DE L’ATTENTION

• C’est même s'il n'est pas le plus "bruyant", l'élément fondamental de ce syndrome : l'enfant ne peut pas se concentrer, il est très facilement distrait, et ne peut pas saisir les informations qu'on lui transmet : on a l'impression qu'il ne reçoit pas les messages.

• Il débute des activités et ne les termine pas, et il finit par mécontenter les parents et les enseignants. Tout est entrepris mais rien n'est jamais terminé. Il ne peut soutenir son attention sur une activité requérant une attention soutenue. Souvent, il ne se conforme pas aux directives, a du mal à organiser son travail, perd les objets nécessaires pour effectuer ses travaux…

IMPULSIVITÉ ASSOCIÉE

• Besoin impérieux d'accomplir un acte et impossibilité de différer un désir.

• L'enfant ne peut pas attendre son tour, est impatient, répond en oubliant de lever le doigt, interrompt les adultes et intervient dans leur discussion.

• Il a du mal à obéir aux ordres ou aux consignes. L’impulsivité peut être source d’accident car elle s’associe à l’absence d’anticipation du danger. Les prises de risque sont fréquentes et expliquent les cicatrices sur l'arcade sourcilière, les traumatismes dentaires, et les fréquents passages aux Urgences pour des blessures à répétition.

TROUBLES ASSOCIÉS

• Troubles du sommeil, faible tolérance aux frustrations, labilité émotionnelle excessive, accès de colère, opposition.

• Des troubles spécifiques du développement (dyslexie, dysorthographie) sont souvent associés.

• Dans 70% des cas, un autre diagnostic pédopsychiatrique est associé et cette co-morbidité est un problème essentiel car elle complique le diagnostic et le traitement : troubles des conduites, troubles oppositionnels, troubles anxieux (anxiété généralisée et anxiété de séparation), troubles de l’humeur, syndrome de Gilles de la Tourette…

DIAGNOSTIC EN MILIEU SPÉCIALISÉ

• On établit le diagnostic sur les signes cliniques après avoir fait un examen médical soigneux, comprenant étude de la vision et de l’audition, tests psychologiques d'intelligence et de personnalité, bilan orthophonique, bilan de psychomotricité etc.

• Parfois : EEG, IRM, scanner, bilan biologique pour éliminer d'autres pathologies.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL +++• L’enfant de 3 ans turbulent est en mouvement perpétuel mais ne

présente pas de troubles de l’attention. S’il passe de son petit vélo à la course avec le chien puis se met à jouer au puzzle, c’est normal. Si le soir, il écoute sa maman feuilleter un livre d’image avant de s’endormir, il n’est pas hyperactif.

• L’enfant opposant est dans sa phase du non entre 2 et 3 ans. C’est la période durant laquelle il s’affirme. Dire « non » signifie « j’existe ». Ce n’est pas un signe d’hyperactivité.

• L’enfant surdoué s’ennuie vite en classe. Il a tout compris avant les autres et passe son temps à jouer, à s’agiter, à poser des questions sans rapport avec le sujet traité etc. Ce n’est pas non plus un enfant hyperactif.

• L’enfant capricieux ne respecte que les consignes qui l’intéressent. Sinon, il les néglige et se fâche si on l’oblige à faire ce qu’il ne veut pas. Ce n’est pas un hyperactif.

• L’enfant tyran. C’est un enfant qui manque de repères et d’autorité. Il est primordial de ne pas tout lui céder. Il a besoin pour être rassuré de se voir imposer certaines limites.

10 PRINCIPES DIRECTEURS

TRAITEMENTS

• Psychothérapie, thérapie comportementale et cognitive, thérapies analytiques ou familiales…

• Homéopathie (Stramonium, Cina, Hyoscyamus niger…)• Régimes d’exclusion (lait, gluten, additifs alimentaires…)• Neurofeedback• Phytothérapie : ginkgo, mélisse• AGE, fer, magnésium…• Méthode Tomatis, massothérapie, acupuncture,

ostéopathie…• Guidance parentale• Méthylphénidate (Ritaline, Concerta LP)

METHYLPHÉNIDATE

• Le traitement est soumis à une prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes et/ou/ aux services spécialisés en neurologie, psychiatrie et pédiatrie.

• La prescription initiale hospitalière a une validité d'un an.

• Dans les périodes intermédiaires, tout médecin peut renouveler cette prescription.

• Ce médicament est délivré par un pharmacien d'officine sur présentation de la prescription initiale hospitalière ou de la prescription d'un autre médecin accompagnée d'une prescription initiale hospitalière datant de moins d'un an.

MÉTHYLPHÉNIDATE• La Ritaline n’est pas prescrite avant l'âge scolaire (6 ans). La

dose est de 15 mg à 45 mg par jour en 2 à 3 prises: il s’agit de comprimés sécables à 10 mg. L'effet se fait sentir au bout de 30 minutes.

• Il faut éviter la prise après 17 heures en raison des troubles du sommeil éventuels.

• L'enfant doit être revu quinze jours après le début du traitement puis, un mois plus tard.Les effets souhaités de la Ritaline à court terme (quatre semaines) sont bien connus : les enfants sont plus calmes, plus attentifs, moins agités et ont de meilleurs résultats scolaires.

EFFETS SECONDAIRES• Une stricte surveillance s'avère nécessaire du fait des effets secondaires que

les stimulants peuvent entraîner : insomnie, anorexie.

• D'autres effets secondaires ont été signalés : céphalées, nausées, douleurs abdominales ; ils sont rares, transitoires et cèdent facilement à la diminution des doses prescrites. 

• On peut observer l'apparition de tics et de mouvements compulsifs qui ne perdurent pas. Dans certains cas, on a pu observer l'exacerbation ou l'apparition d'une maladie de Gilles de La Tourette comprenant des tics touchant plusieurs groupes musculaires, des tics verbaux divers, tels que grognements, glapissements, coprolalie (impulsion à émettre des mots orduriers). Cette éventualité n'intervient que chez des enfants prédisposés, qu'il faut dépister avant de prescrire des stimulants. De façon exceptionnelle, on a pu observer l'apparition d'hallucinations et de comportements discordants. Il s'agit alors, dans la plupart des cas, d'un mode d'entrée dans la psychose et d'une erreur de diagnostic de départ.

• Le ralentissement transitoire de la croissance en taille et en poids a été signalé. L'arrêt du traitement pendant les vacances aide à minimiser cet effet. Les études à long terme auraient montré qu'il n'y avait pas d'effets sur la croissance staturale et pondérale

CONSEILS PRATIQUES DE GUIDANCE

• Puisque l'enfant hyperactif a des problèmes d'attention, donnez-lui des structures claires pour favoriser son apprentissage et assurez-vous qu'il exécute correctement ses tâches. Comme son attention se disperse facilement, confiez-lui une seule tâche à la fois. Si la tâche - ou le jeu - est complexe, décomposez-la en étapes faciles à comprendre et à réaliser.

• L'enfant hyperactif est particulièrement sensible aux stimuli extérieurs. Le fait d'être en groupe ou en présence d'une personne agitée ou impatiente peut agir comme élément déclencheur. Attention à la télévision! Le caractère chaotique des images et de la narration peut facilement affecter son pouvoir d'attention. En repérant, puis en évitant les situations aggravantes, vous aiderez l'enfant à mieux se comporter.

• Pour l'exécution des devoirs scolaires et autres tâches, installez-le dans un endroit calme où il n'y aura pas de stimuli susceptibles de capter son attention.

• Assurez-vous que l'enfant dort suffisamment - soit un minimum de huit à neuf heures par jour - et encouragez-le à faire une sieste durant la journée.

CONSEILS PRATIQUES DE GUIDANCE

• Comme l'enfant hyperactif exige de la patience de la part de ses éducateurs, il est important que ceux-ci reconnaissent leurs limites et qu'ils demandent de l'aide au besoin.

• L'enfant hyperactif n'a pas la notion du danger. C'est pourquoi, il exige plus de surveillance qu'un enfant normal. Lorsque qu'on doit faire garder un tel enfant, il est important de choisir une personne fiable et expérimentée afin d'éviter les accidents.

• La force, les cris et les châtiments corporels ne sont d'aucune utilité. Lorsque l'enfant « dépasse la mesure », demandez-lui de se retirer dans sa chambre pendant quelques minutes. Cette solution permet à chacun de retrouver un peu de calme.

• A force de subir des réprimandes attribuables à leurs troubles de comportement et à leurs gaffes, les enfants hyperactifs perdent la confiance en eux; ce qui ne fait qu'amplifier le problème. Il importe de leur montrer comment devenir plus efficaces en évitant d’exagérer leurs erreurs. La motivation et les encouragements donnent de meilleurs résultats.

• La prise de Ritaline modifie souvent les habitudes alimentaires de l'enfant. Généralement, celui-ci a moins d'appétit au repas du midi et davantage au repas du soir. Il est important de respecter ces changements.

AUTRES TROUBLES DES APPRENTISSAGES

• THADA

• Dyspraxies visuo-constructive ou autres

• Dyscalculie

• Troubles du langage écrit (dyslexie)

• Retards de raisonnement

TROUBLES des APPRENTISSAGES

• Il s'agit de troubles fonctionnels lors des premiers

apprentissages scolaires chez des enfants d'intelligence

normale et sans trouble sensoriel (vision, audition...).

• Ces troubles sont indépendants du niveau socio-

économique et du niveau éducatif.

• Ils sont causés par un dysfonctionnement ou un retard

de développement dans l'organisation cognitive de la

pensée et représentent un véritable handicap

compromettant la réussite scolaire de l'enfant.

DYSPRAXIE (SYNDROME DE L’ENFANT MALADROIT)

• Altération de la capacité à exécuter de manière automatique des mouvements déterminés, en l'absence de toute paralysie ou parésie des muscles impliqués dans le mouvement.

• Le sujet doit contrôler volontairement chacun de ses gestes, ce qui est très coûteux en attention, et rend la coordination des mouvements complexes de la vie courante extrêmement difficile.

• La dyspraxie est un handicap peu connu, qui concerne 3 % à 6 % des enfants. Trois quarts des enfants qui sont atteints de ce handicap ne sont pas diagnostiqués. La dyspraxie passe souvent inaperçue, car invisible, mise parfois sur le compte d'un retard intellectuel ou de la mauvaise volonté.

« TU VOIS QUAND TU VEUX, TU PEUX ».• Un enfant dyspraxique n'arrive jamais à

automatiser ses gestes, et doit alors exécuter une succession de mouvements séquentiels tout en exerçant un contrôle volontaire extrêmement coûteux sur le plan attentionnel. Ce qui entraine chez lui une fatigue anormale, souvent méconnue. Il va parfois réussir à réaliser un geste mais cela ne sera qu'occasionnel et exceptionnel. Ce qui peut faire croire que l'enfant fait exprès, qu'il s'oppose et il a droit à la phrase :

« Tu vois quand tu veux, tu peux ».

SYMPTÔMES

• Troubles du développement moteur (lenteur, maladresse, difficulté à exécuter des mouvements volontaires et coordonnés), dysgraphie, troubles oculaires, troubles de la parole (dysarthrie), troubles du comportement, troubles orthophoniques (pseudo-dyslexie entrainée par la dyspraxie), troubles logico-mathématiques ( problèmes de séquences, difficulté à se positionner dans le temps…)

DIFFÉRENTES FORMES DE DYSPRAXIES

• Dyspraxie idéomotrice : déficit dans la sélection et la séquentialisation des éléments constitutifs d'un mouvement ou d'un geste.

• Dyspraxie de l'habillage : difficultés à agencer, orienter ou disposer ses vêtements lors de l'habillage + boutonnage et laçage.

• Dyspraxie visuo-constructive : perturbation dans des activités impliquant une compréhension des relations spatiales entre des éléments : construction (Légo, puzzles…), assemblage, graphisme.

• Dysgraphie : atteinte de la qualité de l'écriture et du graphisme se traduisant par lenteur, fatigue, illisibilité, anomalies dans l'exécution motrice (tonicité, sens..etc.) et les tracés graphiques (non respect des proportions, appui, suivre la ligne etc).

• Dyspraxie orofaciale : difficultés à réaliser les gestes simples ou complexes des organes de la phonation et du visage : langue, lèvres, mimiques.

• Troubles du tonus : présence de syncinésies toniques ou tonicocinétiques d'une fréquence et intensité anormale compte tenu de l'âge.

DIAGNOSTIC

• Fait par une équipe pluridisciplinaire comprenant un neurologue, un psychologue, un orthophoniste, un psychomotricien etc.

• Le diagnostic doit être fait de préférence par un centre référent.

• Il est posé lors d'un bilan neuro-psychologique complet généralement réalisé en centre hospitalier. Evaluation cognitive et psychologique afin de déterminer la nature et l'intensité des troubles à l'origine des difficultés. Le suivi de l'enfant est réalisé par un neuro-pédiatre

Performances praxiques de l’enfant

• Cubes– Empiler 2 cubes : 1 an– Empiler 3 cubes : 18 mois– Empiler 6 cubes : 2 ans– Pont de 3 cubes : 3 ans– Pyramide 3/2/1 : 5 ans

• Graphisme– Traits circulaires : 2 ans– Croix (sur modèle) : 3 ans– Carré : 4 ans– Ecrire son prénom : grande section maternelle– Copier un losange : 7 ans– Copier un cube : 8 ans

• Vie quotidienne– Manger seul la purée : 18 mois– Mettre ses chaussettes : 2-3 ans– Nouer ses lacets : 6-8 ans

Causes des dyspraxies

QU'EST-CE QU'UN ENFANT DYSPRAXIQUE ?

• il est maladroit : tout ce qu'il touche se renverse, se casse, tombe, se déchire,...

• il a besoin d'aide pour s'habiller, pour se laver, s'essuyer..., • il mange lentement « salement », il n'arrive pas à couper sa

viande, ni à éplucher les fruits,...• il a du mal à retrouver ses affaires, à ranger, à s'organiser, il

oublie son cartable,... • il n'aime pas jouer aux Légos, aux puzzles, au mécano et à

tous les jeux de constructions, il a du mal à apprendre et à suivre les règles des jeux (il en invente d'autres...),...

• il a beaucoup de mal à écrire (dysgraphie) ses dessins sont pauvres, qualifiés d'immatures ; il progresse avec le temps mais de façon insuffisante, et ne peut suivre « en écriture » à l'école,...

QU'EST CE QU'UN ENFANT DYSPRAXIQUE ?

• il ne peut réaliser les figures attendues en fonction de son âge (losanges etc.), ...

• il préfère écrire en lettres bâtons plutôt qu’en cursive ou lié• il est lent, malhabile, le résultat de son travail est peu lisible,

grossier, sale, brouillon, chiffonné, ...• il ne peut se servir d'une règle, d'un compas, d'une gomme,

d'une paire de ciseaux, ...• il est facilement distrait et a du mal à se concentrer en classe,

il oublie les instructions et consignes, ...• il a du mal à envoyer et à attraper un ballon, il lui est difficile

de pédaler, il préfère pousser avec les pieds, et ne peut faire de vélo sans stabilisateurs.

TRAITEMENT

• Les enfants dyspraxiques ont une intelligence normale malgré leur trouble et peuvent être aidés par la psychomotricité, l'orthophonie, l'ergothérapie, l'orthoptie et d'autres rééducations afin de suivre une scolarité normale.

• Si les difficultés d'apprentissage ne sont pas prises en charge, elles vont progressivement emprisonner l'enfant dans le cercle vicieux de l'échec scolaire et provoquer une grande souffrance psychologique avec de graves conséquences sur son adaptation.