1

DELEGERING

DIABETES/INSULIN

Rutinen gäller inom Äldreomsorgen, Individ-och familjeomsorgen, Socialpsykiatrin och Funktionshinderverksamheten i Borås Stad.

Fastställt av: 2015-05-28 MAS-enheten Dokumentet framtaget av: MAS-enheten För revidering ansvarar: MAS-enheten Dokumentet gäller till och med: Tillsvidare

2

DIABETES

Diabetes är en kronisk sjukdom som gör att sockerhalten i blodet är för hög. Diabetes orsakas av brist på hormonet insulin eller av att insulinet inte ger full effekt. Insulin bildas i bukspottkörteln och behövs för att transportera blodsockret till kroppens celler. Sockerhalten mäts genom ett blodprov, sockret i plasma = P- Glukos. Normalvärde för P- Glukos är 5-7mmol/l. Orsaker:

egen insulinproduktion har helt upphört – Diabetes typ 1

egen insulinproduktion är otillräcklig – Diabetes typ 2

egen insulinproduktion är otillräcklig, i kombination med minskad känslighet för insulin – insulinresistens – Diabetes typ 2

Typ 1 = brist på insulin Typ 1 diabetes, börjar oftast under barn- och ungdomsåren och beror på att antikroppar förstör cellerna som tillverkar insulin. Finns med hela livet. Behandling är alltid insulin. Typ 2 = minskad insulinproduktion och/eller minskad insulinkänslighet Typ 2 diabetes, som oftast bryter ut i vuxen ålder och orsakas av att man inte har förmåga att producera tillräckligt med insulin. Insulinresistens betyder att kroppens känslighet för insulin är nedsatt så att det tillgängliga insulinet inte kan tas upp av vävnaderna. Bukspottkörtelns produktion av insulin är normal eller förhöjd men däremot har insulinet minskad effekt på vävnaderna i kroppen, och blodsockerhalten förblir därför hög. Orsaken är att cellernas insulinreceptorer av okända anledningar inte längre svarar på insulin, och därför tar inte cellerna upp glukos från blodet. Behandling är kost, motion, tabletter och/eller insulin.

När blodsockret inte kan hållas på normalnivå med kost och motion är det dags att börja med tabletter på typ 2-patienter. Preparat som stimulerar insulin frisättningen (mot P- Glukosstegring efter måltid) kan ge hypoglykemi (lågt blodsocker). Preparat som ökar insulinkänsligheten (mot generellt höga P- Glukosvärden och höga fastevärden) ger mindre risk för hypoglykemi.

3

Klassiska symtom vid diabetes

stora urinmängder - sockret i blodet drar med sig vatten ut i urinen

törst - vätskeförlust pga. ökade urinmängder

extrem trötthet - rubbad ämnesomsättning, sockret kan inte utnyttjas till energi

avmagring/viktminskning - fettdepåerna töms, stora glukosmängder förloras via urinen

underlivsklåda - bakterier och svampar trivs i den sockerhaltiga urinen

torrhet i hud och slemhinnor

Upprepade urinvägsinfektioner.

dimsyn

stickande känsla eller känselbortfall i händer och fötter Riskfaktorer

Ärftlighet: Vissa människor har ett medfött anlag för att utveckla insulinresistens.

Brist på fysisk aktivitet och felaktig kost som kan resultera i övervikt (OBS Bukfetma) Dessa är de två i särklass viktigaste faktorerna.

Stress

Rökning

Högt blodtryck

Högt kolesterolvärde Mål för behandling av diabetes typ 1 och typ 2

Undvika för lågt eller högt blodsocker

god livskvalitet

minska risken för sena komplikationer Komplikationer Ett högt socker skadar de minsta blodkärlen. Detta leder till:

Synproblem

Njursjukdomar

Hjärt- kärl sjukdomar

Fotproblem som känselnedsättning, svårläkta sår och infektioner i fötterna.

Behandling Livsstilsförändring. Hitta en livsstil som kroppen är skapad för.

Ändra kosten

Tillämpa tallriksmodellen (minst 1/3 grönsaker) och fördela maten jämnt över dagen. Frukost, lunch, middag och mellanmål.

Frukt och bär innehåller fruktsocker men även fiber och vitaminer. En diabetiker kan äta två-tre frukter per dag, gärna som mellanmål eller dessert. Håll ner sockerätandet, undvik juice, söt saft, läskedrycker, marmelad, krämer, sylt,

4

fruktsoppor och godis. Dessa produkter kan innehålla socker även om de klassas som ”osötade”.

Mjölk innehåller mycket socker och en del fett. Rekommendationer är högst 0,5 l per dag fördelad på flera tillfällen. Light -drycker sötade med aspartam höjer inte glukosvärdet. Godkända sötningsmedel som inte ger någon energi är: cyklamat, sackarin, acesulfam K och aspartam.

Viktnedgång. Minskar man buk omfånget (bukfetman) ökar leverns insulinkänslighet. Glukosproduktionen i levern minskar och blodsockret sjunker.

Motion förbättrar insulinkänsligheten. En vältränad muskelcell har mer än dubbelt så många insulinreceptorer som en otränad. Det finns inget som ökar insulinkänsligheten så mycket som muskelarbete. Varje möjlighet att röra på någon kroppsdel är av stor vikt, eftersom den ökade insulinkänsligheten underlättar sockertransporten in i cellerna och gör att blodsockret sjunker.

Utbildning. En fungerande behandling förutsätter att patienten själv förstår VARFÖR han/hon måste gå ner i vikt och öka den fysiska aktiviteten.

Läkemedelsbehandling

LÄKEMEDELSBEHANDLING

TABLETTBEHANDLING

När blodsockret inte kan hållas på normalnivå med kost och motion är det dags att

börja med tabletter på typ 2-patienter. Se bilaga tablettbehandling.

Om tabletter mot diabetes ges till fel patient finns det risk för lågt blodsocker

hos patienten. Kontakta alltid sjuksköterskan.

INSULINBEHANDLING

Vid Typ 1 = insulinbristsjukdom

Insulinbehandling vid diabetes typ 1 är livsnödvändig och livslång.

Vid Typ 2 när sockerläget är högt trots kost- och tablettbehandling.

Fler dosbehandling innebär minst tre injektioner med direktverkande insulin i

samband med huvudmåltider och 1-2 injektioner med långverkande basinsulin/dygn.

5

Insulinets funktioner:

En ”dörröppnare” för sockret in till cellen, som kan utnyttja det som energi. Utan

insulin blir sockret kvar i blodet i onormalt hög halt. Energin går outnyttjad ut

med urinen och man går ner i vikt.

Hämmar frisättning av fettsyror. Insulinbrist bryter ner kroppsfettet som

omvandlas till ketonkroppar (”syror”). Risk för sockerkoma.

Ökar upptaget av protein i musklerna - viktigt för uppbyggnaden

Sårläkning

Bygger upp energiförråd i form av glykogen i levern

Insulin doseras i enheter (E)

Ge inte insulin om patienten inte vill äta. Kontakta alltid sjuksköterska

6

LÅGT BLODSOCKER - HYPOGLYKEMI Insulinkänning, insulincoma

Orsaker:

hoppat över maten

för mycket insulin

alkohol

försenad måltid

ökning av normal fysisk aktivitet

kräkningar Symtom: Snabb utveckling. Uppträder som regel vid värden mindre än 4 mmol/l. Patienter som haft diabetes i många år känner ibland inte av symtomen och kan plötsligt bli medvetslösa.

svettningar, darrningar och hjärtklappning

blekhet, kallsvettig

hunger

oro och ängslan

sänkt uppmärksamhet, sluddrigt tal

förvirring, minnesstörningar

irritabilitet, aggression

synstörning

kramper

koma

Äldre är ofta mer känsliga för låga blodsockervärden. Symtomen kan variera mycket och ta sig

oväntade uttryck.

Tänk på att alla patienter inte kan förmedla sina symtom på ett tydligt sätt.

7

Om en känd insulin- eller tablettbehandlad diabetiker har ett P- Glucosvärde under 5 mmol/l. Reagera:

Mår patienten bra och är opåverkad? Kontakta sjuksköterska och rapportera

Visar patienten symtom på lågt blodsocker? Ta ett blodsockerprov.

GÖR SÅ HÄR: 1. Fyra druvsockertabletter eller sockerbitar eller juice eller mjölk eller annat sött

som finns till hands, om patienten är vaken. Upprepa v.b. efter 10 min. 2. Tvinga aldrig i en medvetslös dryck. Istället kan man ta honung eller sirap och lägga

under överläppen. Eller en krossad sockerbit. 3. Kontakta ansvarig sjuksköterska 4. Kontrollera blodsocker 5. Stanna kvar tills patienten mår bra. Observera att blodsockret inte stiger snabbare för att patienten äter mer! Tänk också på att effekten av enstaka sockerbitar snabbt klingar av. Ge även mer långverkande kolhydrat, t.ex. smörgås. På så sätt undviker man risk för ny hypoglykemi.

Om en diabetiker beter sig egendomligt är det alltid motiverat att ta ett blodsocker!

Om diabetesmedicin ges till fel patient finns det risk för lågt blodsocker hos patienten. Kontakta alltid sjuksköterskan.

8

HÖGT BLODSOCKER - HYPERGLYKEMI

Diabeteskoma, sockerkoma, ketonuri Utvecklas långsamt - någon till några dagar Orsaker:

för lite insulin

infektion, feber

felaktig kost

stress

Symtom:

kraftigt ökad törst

ökad urinmängd

slöhet, aptitlöshet

Behandling:

kontakta ansvarig sjuksköterska

kontrollera blodsocker

fysisk aktivitet Det finns inget som ökar insulinkänsligheten så mycket som muskelarbete. Varje möjlighet att röra på någon kroppsdel är av stor vikt, eftersom den ökade insulinkänsligheten underlättar sockertransporten in i cellerna och gör att blodsockret sjunker. Vid oklara symtom är det alltid motiverat att ta ett blodsocker. Men det är aldrig bråttom med en patient som mår bra!

Svårt att bedöma om blodsockret är högt eller lågt? Om du inte får tag på sjuksköterskan ge patienten något att dricka eller äta.

9

Äldre och diabetes

Behandlingen ska utformas så att för lågt blodsocker (insulinkänning) i möjligaste mån undviks. Många äldre har förlorat tidiga symtom på lågt blodsocker och kan inte hantera känningarna själva.

Förmågan att bryta ner läkemedel kan försämras vid hög ålder. Preparat som t.ex. Glibenklamid®, Daonil® och Mindiab® kan bidra till att koncentrationen ökar i blodet, vilket kan leda till långdragna och svårhävda hypoglykemier. Vid undernäring (svält) saknas mycket av reservförråd av upplagrat socker i levern. Det gör att risken för hypoglykemi ökar.

Alkoholintag kan leda till sena - nattliga - hypoglykemier.

Blodsockermätare avsedda för egenvård är inte alltid helt tillförlitliga. Detta är särskilt viktigt att uppmärksamma vid låga värden, eftersom utveckling av en insulinkänning och dess effekter går snabbt. Vid ett lågt värde där patienten ändå mår bra, bör i första hand en ny mätning göras och sjuksköterska kontaktas.

Lågt blodsocker kan ge ostadig gång och vara orsak till fallolyckor.

Mat för äldre Inom äldreomsorgen är det mycket viktigt med allsidig, näringsrik och vitaminrik kost. Energibehovet minskar med åldern, och de äldre äter ofta mindre portioner. Har patienten svårt att få i sig tillräckligt med kalorier måste kanske fettintaget ökas. Låga blodsockervärden hos äldre kan vara uttryck för svält istället för en väl skött diabetes. God kontroll på blodsocker får aldrig uppnås genom svält! Äldre diabetiker behöver ofta individuell kostbehandling, där hänsyn tas till:

Konsistens. Maten kan behöva konsistensanpassas vid t.ex. tugg- och sväljsvårigheter

Undernäring

Övervikt

Andra kostbehandlade sjukdomar/tillstånd

Kulturella traditioner Vid infektioner som förkylning, urinvägsinfektion och sår som inte läker, kan aptiten vara dålig. Men det är väldigt viktigt att personer med diabetes ändå får i sig den energi och näring de behöver. Omvårdnad av diabetesfötter

Personal som sköter äldre diabetiker spelar en oerhört viktig roll i vårdkedjan och kan med relativt enkla åtgärder göra mycket stor nytta. Diabetes försvårar läkningen av sår på fötterna, har man samtidigt en känselnedsättning och/eller nedsatt cirkulation i fötterna.

10

Inspektera patientens fötter varje dag för att förebygga sår.

Hjälpa patienten med rena, torra strumpor på rena, torra fötter. Torka väl mellan tårna.

Smörja torr hud.

Patienten ska ha bra skor.

Vid behov hjälpa patienten/vårdtagaren beställa fotvård.

Finns misstanke om sår, tryckmärke, infektion, svullnad, rodnad, värmeökning, ökad sekretion från kroniskt sår. Reagera och rapportera förändringar till sjuksköterskan.

Att tänka på:

Bra strumpor är av bomull eller ull och utan hårda sömmar. Om hårda sömmar vänd dem utåt. Bra skor är av läder, rymliga över tårna och är stadiga att gå med. Patienten

bör undvika att gå barfota.

11

INJEKTIONSTEKNIK

Insulin ges som subkutan injektion (i underhudsfettet) som regel i buken eller låret. Insulinet sugs upp snabbare från buk än från lår. En tumregel är att snabb- och blandinsulin ges i buken, medan långverkande insulin ges i låret. Insulin doseras i enheter (E) Förbered injektionen:

Kontrollera att det finns nog med insulin i pennan

Vippa pennan fram och tillbaka 20 gånger (om grumligt)

Skruva på kanylen. OBS! Rätt längd!

Om du tar en ny penna – vrid fram ett par enheter och spruta ut med kanylen riktad rakt uppåt. Dels sprutar man bort luftbubblan som kan finnas, dels blir det en kontroll att den nya pennan fungerar

Sätt ihop pennan till nolläge och kolla att den är tömd

Kontrollera ordinationen på ordinationshandling/läkemedelslista samt kontrollera på signeringslistan att insulinet inte redan är givet.

Skruva fram till rätt antal enheter.

Blev det fel? Skruva i så fall baklänges till nolläge och börja om igen

Ta isär pennan, ta bort kanylskyddet

Observera att på vissa pennor (Optiset) är dosen förinställd och ska inte skruvas fram. Försäkra dig om att du kan pennan innan du tar emot delegering.

Injektion i buk och lår:

Lyft upp ett hudveck – håll kvar under hela injektionen

Stick in kanylen i hudvecket och injicera

Håll kvar kanylen och vänta 10 sek innan kanylen dras ut. På så sätt undviker man läckage.

Flytta injektionsstället några cm från gång till gång för att undvika att fettkuddar bildas.

Injicera aldrig genom kläderna. Kanylen kan skadas och man har mindre möjlighet att kontrollera var injektionen hamnar.

Släng förbrukad kanyl i burk för ”stickande, skärande”. Ett bra alternativ är också ”Safeclip”, som diabetiker gratis får hämta på apotek. Det är en liten dosa för kanylspetsar. Tar mycket mindre plats i patientens hem än den stora kanylburken.

Signera given dos omedelbart efter injektionen.

12

Viktigt:

Det skall finnas en tydlig ordination på aktuell ordinationshandling/läkemedelslista.

Ta ny kanyl vid varje injektionstillfälle.

Signeringslistan skall finnas vid insulinpennan.

Tänk på risk för dubbel dosering: Signera direkt efter given dos!

Diabetes – Lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvårdspersonal inom vårdsamverkan.

Vårdhandboken

13

FASS

BILAGA Tablettbehandling Diabetes typ 2

Rekommenderade läkemedel i Västra Götalandsregionen

Försthandsval Metformin®, Glucophage® Förstahandsval och ska sättas in direkt vid diagnos, även hos normalviktiga. Ingen risk för hypoglykemi.

Övriga tabletter Glucobay® Verkar i tarmen genom att försena upptaget av glukos i blodet. Kan ge hypoglykemi Glibenklamid®, Daonil®, Amaryl®, Glimepirid ®, Mindiab®, SU-preparat Hela dosen ges på morgonen, ca ½ tim före frukost Effekt sitter oftast i hela dygnet Kan ge hypoglykemi Actos® Hjälper kroppen att bättre utnyttja det egna insulinet, så att blodsockernivån sänks till en normal nivå. Januvia ® Hjälper till att förbättra insulinnivåerna efter en måltid och minskar mängden socker som bildas i kroppen. Galvus®, Glimepirid ®, Repaglinid® Fungerar genom att öka mängden insulin som utsöndras från bukspottkörteln. INSULIN FÖR INJEKTION

Måltidsinsulin

Humalog ® ”Direktverkande”

snabb effekt, kan tas direkt i anslutning till måltid

ökad flexibilitet avseende mattider

färre insulinkänningar mellan målen

verkar direkt och kraftigt i 2 timmar

verkningstid 4 - 5 timmar NovoRapid® ”Direktverkande”

måltidsinsulin, ges till måltid

14

verkar direkt och kraftigt i 2 timmar

verkningstid 4 - 5 timmar Mixinsulin: NovoMix 30 ® ” Mixinsulin”

30 % direktverkande och 70 % medellångverkande insulin

grumligt, skall blandas noga

verkningstid upp till 24 timmar Humalog Mix® 25 eller 50 ” Mixinsulin” Basinsulin:

Insulatard ® ”Medellångverkande”

basinsulin

grumligt - skall blandas noga

kraftigast effekt efter ca 3 - 12 tim, men kvarstår i ca 24 tim.

tar 3-4 dygn för full verkan Humelin NPH -® ”Medellångverkande” Insuman Basal® Övrigt insulin

Lantus ®, Levemir ® ”Långverkande”

verkar upp till 24 timmar utan toppar.

ger en stabil blodsockernivå över hela dygnet.

minskar risken för blodsockerfall

kan ges vid vilken tidpunkt på dagen som helst, dock vid samma tidpunkt varje dag. Förvaring

Insulin som används ska förvaras i rumstemperatur (vid högst 30C) upp till 4 veckor. Skydda insulinpennan för stark värme och solljus.

Insulin som inte används ska förvaras i kylskåp 2C - 8C, inte nära frysfacket. Insulin får inte frysas.