DEMANDE DE MDAILLE DHONNEUR DU TRAVAIL
TOUT DOSSIER INCOMPLETSERA RETOURN LINTRESS(E)
(Application du dcret du 4 juillet 1984 modifi par le dcret du
17 octobre 2000)
chelon sollicit : ARGENT VERMEIL OR GRAND OR cocher le ou les
chelon(s) sollicit(s)
I. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CANDIDAT
A. TAT CIVIL Monsieur Madame
NOM : __________________________________________________________
NOM de jeune fille : __________________________________(En
majuscules dimprimerie - Sil sagit dune femme marie, indiquer le
nom de jeune fille)
Prnoms :
_____________________________________________________________________________________________________________
Date et lieu de naissance :
______________________________________________________________________________________________
Nationalit (indiquer ventuellement la date de naturalisation) :
___________________________________________________________
Domicile actuel :
_______________________________________________________________________________________________________
Profession : Tlphone :
___________________________________________________________________________________________________________
Nom et adresse de lemployeur actuel :
__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
N de SIRET :
__________________________________________________________________________________________________________
B. SITUATION MILITAIRE (Services dans larme franaise)
1. Service national en temps de paix :
a. Incorporation du : _______________________________________ au
: ____________________________________________________
2. Guerre 1939 -1945 :
a. Mobilisation : ___________________________________________
Dmobilisation : _______________________________________
b. Rsistance, dportation du : ______________________________ au
: ____________________________________________________
3. Autres campagnes (Indochine, Core, Afrique du Nord) :
a. Mobilisation : ___________________________________________
Dmobilisation : _______________________________________
C. DISTINCTIONS HONORIFIQUES Le candidat a-t-il dj obtenu une
Mdaille dhonneur du Travail ?
a. En argent ? _______________________ quelle date ?
_______________________ O ? ______________________________
b. En vermeil ? ______________________ quelle date ?
_______________________ O ? ______________________________
c. En or ? ___________________________ quelle date ?
_______________________ O ? ______________________________
D. ACCIDENTS DU TRAVAIL OU MALADIES PROFESSIONNELLES Le candidat
est-il titulaire de rentes au titre de la lgislation sur les
accidents du travail et les maladies professionnelle OUI NONs ?
(au-del de 50 % joindre une attestation)
Date dattribution des rentes / /: Taux dincapacit reconnus
:itiom ed etiudr tenneicnA%47 %05 ed ticapacnid xuaT
Taux dincapacit gal ou suprieur 75 chelon argent attribu sans
condition danciennet
Si le candidat est retrait , indiquer quelle date :
Si le candidat est dcd , indiquer quelle date :
Ministre
du travailet de la solidarit
1
DPARTEMENT :
BAS-RHIN (67)
N 11796 * 01
___________________________________________________________________________________________________________
/ /
/ /
RSUM DES PRINCIPALES DISPOSITIONS DU DCRET DU 4 JUILLET
1984MODIFI PAR LE DCRET DU 17 OCTOBRE 2000
(JO du 12 juillet 1984 et du 19 octobre 2000)
La Mdaille dHonneur du Travail est destine rcompenser lanciennet
des services effectus par toute personne sala-
rie ou assimile tirant de cette occupation lessentiel de ses
ressources.
Elle est accorde aux salaris franais ou trangers travaillant en
France, dans les dpartements et territoires doutre-merou ltranger.
Toutefois les services accomplis ltranger ne peuvent tre pris en
considration que sils ont t effectus :
chez un employeur franais ;
dans une succursale ou agence dune entreprise ou dun
tablissement dont le sige social est sur le territoire de la
Rpublique ;
dans les entreprises ou tablissements constitus selon un droit
tranger, condition que leurs dirigeants soient franais.
La Mdaille dHonneur du Travail ne peut tre accorde :1 Aux
salaris qui, en raison de leur profession ou de celle de leur
employeur, peuvent prtendre une distinction honorifique
dcerne pour anciennet de services par un autre ministre (Mdaille
dHonneur agricole, Mdaille dHonneur dparte-
mentale et communale, Mdaille dHonneur des Chemins de fer, etc.)
;
2 Aux fonctionnaires de ltat qui sont soumis au statut de la
Fonction publique ;
3 Aux magistrats de lOrdre judiciaire.
La Mdaille dHonneur du Travail comporte quatre chelons :
a. La Mdaille dargent dcerne aprs 20 ans de services ;
b. La Mdaille de vermeil dcerne aux titulaires de la Mdaille
dargent comptant 30 ans de services ;
c. La Mdaille dor dcerne aux titulaires des deux prcdentes
comptant 35 ans de services ;
d. La Grande Mdaille dor dcerne aux titulaires des trois
prcdentes comptant 40 ans de services.
Bonification du temps :
Ces diffrentes mdailles sont toutefois susceptibles dtre
accordes aprs respectivement 18, 25, 30, 35 ans de services
lorsque lactivit exerce par les salaris prsente un caractre de
pnibilit et justifie que lge minimum douverture des droits
la retraite soit infrieur celui en vigueur au rgime gnral.
Les salaris franais ayant occup un emploi hors du territoire
mtropolitain bnficient dune bonification gale au tiers du
temps pass hors mtropole.
Une rduction des dures de services exiges est galement prvue en
faveur des grands invalides du travail.
Services militaires
Le temps pass dans larme franaise (temps lgal du service
national, mobilisation pendant la guerre 1939-1945, Campagnes
dIndochine, de Core et dAfrique du Nord) sajoute aux priodes
effectives de travail quelle que soit la date dentre en
fonction
chez les employeurs.
Pour les engags volontaires sont retenus le temps lgal que le
candidat aurait d accomplir en tant quappel et les cam-pagnes de
guerre.
CONSTITUTION DU DOSSIER
Les notices disponibles dans les mairies, sous-prfectures et
prfectures doivent tre tablies en un exemplaire. Le candidat
doit
imprativement joindre sa demande :
Une photocopie dune pice didentit certifie conforme par lusager
;
Photocopies des certificats de travail de chaque employeur ou,
dans le cas o lemployeur a disparu, un document prouvant
lactivit au sein de lentreprise (attestation tablie par deux
tmoins et vise par le Maire) ;
Attestation rcente du dernier employeur ;
Un tat signaltique et des services militaires ou une photocopie
du livret militaire ;
Pour les mutils du travail, une photocopie du relev des
rentes.
Les dates de dpts des candidatures sont fixes au 1er mai pour la
promotion du 14 juillet et au 15 octobre pour la promotion
du 1er janvier.
La Mdaille dhonneur du Travail est dcerne deux fois par an
loccasion du 1er janvier et du 14 juillet. Un diplme est dlivr ses
titulaires. Les mdailles mtalliques sont frappes et graves aux
frais des titulaires ou de leurs employeurs surcommande adresse
lAdministration des Monnaies et Mdailles (11, quai de Conti, 75006
Paris), aprs la publication des pro-motions au Recueil des actes
administratifs des dpartements.
3
NOM: Prnoms: Date et lieu de naissance: Domicile actuel:
Profession: Tlphone: N de SIRET: NOM de jeune lle: Nationalit: Nom
et adresse de lemployeur actuel: Nom et adresse de lemployeur
actuel suite: Incorporation du: Rsistance dportation du: au:
Mobilisation: Dmobilisation: En argent: En vermeil: En or: quelle
date: O: Nom ou raison sociale de l'entreprise: Nom ou raison
sociale de l'entreprise suite: Jour: Mois: Anne: Dure en annes:
Dure en mois: Lieu: Date: au 1: quelle date 1: quelle date 2: O 1:
O 2: Nom ou raison sociale de l'entreprise 1: Nom ou raison sociale
de l'entreprise suite 2: Nom ou raison sociale de l'entreprise 3:
Nom ou raison sociale de l'entreprise suite3: Nom ou raison sociale
de l'entreprise 4: Nom ou raison sociale de l'entreprise suite 4:
Nom ou raison sociale de l'entreprise 5: Nom ou raison sociale de
l'entreprise suite 5: Nom ou raison sociale de l'entreprise 6: Nom
ou raison sociale de l'entreprise suite 6: Nom ou raison sociale de
l'entreprise 7: Nom ou raison sociale de l'entreprise suite 7: Nom
ou raison sociale de l'entreprise 8: Nom ou raison sociale de
l'entreprise suite 8: Nom ou raison sociale de l'entreprise 9: Nom
ou raison sociale de l'entreprise suite 9: Nom ou raison sociale de
l'entreprise 10: Nom ou raison sociale de l'entreprise suite 10:
Nom ou raison sociale de l'entreprise 11: Nom ou raison sociale de
l'entreprise suite 11: Nom ou raison sociale de l'entreprise 12:
Nom ou raison sociale de l'entreprise suite 12: Nom ou raison
sociale de l'entreprise 13: Nom ou raison sociale de l'entreprise
suite 13: Jour 1: Mois 1: Anne 1: Jour 2: Mois 2: Anne 2: Jour 3:
Mois 3: Anne 3: Jour 4: Mois 4: Jour 5: Anne 4: Mois 5: Anne 5:
Jour 6: Mois 6: Anne 6: Jour 7: Mois 7: Anne 7: Jour 8: Mois 8:
Anne 8: Jour 9: Mois 9: Anne 9: Jour 13: Mois 13: Anne 13: Jour 14:
Mois 14: Anne 14: Jour 15: Mois 15: Anne 15: Jour 16: Mois 16: Anne
16: Jour 17: Mois 17: Anne 17: Jour 18: Mois 18: Anne 18: Jour 19:
Mois 19: Anne 19: Jour 20: Mois 20: Anne 20: Jour 21: Mois 21: Anne
21: Jour 22: Mois 22: Anne 22: Jour 23: Mois 23: Anne 23: Jour 24:
Mois 24: Anne 24: Dure en annes 1: Dure en mois 1: Dure en annes 2:
Dure en mois 2: Dure en annes 3: Dure en mois 3: Dure en annes 4:
Dure en mois 4: Dure en annes 5: Dure en mois 5: Dure en annes 6:
Dure en mois 6: Dure en annes 7: Dure en mois 7: Dure en annes 8:
Dure en mois 8: Dure en annes 9: Dure en mois 9: Dure en annes 10:
Dure en mois 10: Dure en annes 11: Dure en mois 11: Dure en annes
12: Dure en mois 12: Total des annes 13: Total des mois 13: Jour
01: Mois 01: Anne 01: Mobilisation 1: Dmobilisation 1: Argent:
Vermeil: Or: Grand or: Monsieur: Taux incapacit 50% 74%: Taux
incapacit = ou > 75%: Anciennet rduite de moit: Anciennet
argent: Jour 10: Mois 10: Anne 10: Jour 11: Mois 11: Anne 11: Jour
12: Mois 12: Anne 12: Groupe1: Choix2Madame:
