Docteur WILLEMART Docteur MATHIEU Docteur INSTALLE Clinique et Maternité Sainte-Elisabeth

081/72.07.72 / 72.07.64 / 72.05.40 081/72 05 29

Professeur VANDER BORGHT Professeur DE COSTER

Docteur KRUG Docteur PIRSON

Cliniques Universitaires de Mont-Godinne

081/42 34 00 081/42 34 08

Identification du patient – Vignette O.A.

Tél. Patient :

RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES TAILLE : POIDS : Diabétique : NON OUI Glucophage Insuline Autre

Demande d’examen de tomographie par émission de positrons (Pet-CT) pour :

A REMPLIR IMPERATIVEMENT AVANT LA PRISE DE RENDEZ-VOUS (RECTO ET VERSO)

CT scan

o Topographique (sans injection)

o Diagnostique o Thorax o Abdomen sup. o Abdomen inf. o ORL o Cerveau

Allergie connue à l’Iode : OUI NON

Créatinine :

BILAN INITIAL DE TUMEUR

Nodule pulmonaire de nature indéterminée

Bilan d’extension préthérapeutique d’un cancer bronchique

Bilan d’extension d’un lymphome hodgkinien

ou non hodgkinien (haut grade ou grade intermédiaire)

Bilan d’extension d’une tumeur de l’œsophage

Bilan d’extension d’un mélanome (stade ≥ IIc de l’AJCC)

Bilan d’une masse pancréatique RECIDIVE DE TUMEUR

Cancer colo-rectal

Cancer ovarien

Lymphome hodgkinien ou non hodgkinien

Tumeur cérébrale

Mélanome

Tumeur maligne de la sphère ORL

Tumeur maligne du pancréas

Tumeur maligne pulmonaire (non small cell)

AUTRE INDICATION

Autre indication oncologique

Viabilité myocardique (en vue d’une éventuelle revascularisation)

TSVP Localisation d’un foyer épileptogène (épilepsie résistante au traitement)

A REMPLIR IMPERATIVEMENT

Problème clinique dominant et traitements antérieurs éventuels : Motif de demande du Pet-Scan :

diagnostic (bénin vs malin) stadification initiale bilan d’opérabilité initial bilan d’opérabilité après traitement néo-adjuvant évaluation de la réponse thérapeutique suspicion de récidive

sur base de la clinique sur base d’une élévation de marqueur

bilan d’opérabilité d’une récidive tumorale connue

Le patient a-t-il bénéficié des prestations suivantes dans les 12 mois qui précèdent ? : Précisez les dates d’examen

CT

IRM

Echographies

Scintigraphies

Pet-Scan

Si oui, l’action thérapeutique sera-t-elle influencée de manière décisive par le résultat du Pet-Scan demandé ? Biffer la mention inutile Non Oui Précisez

Date et signature + cachet du prescripteur

GN-FI-016.23/03