Démarche diagnostique devant une anémie

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  • hmatologie | pratique

    19OptionBio | Jeudi 9 avril 2009 | n 416

    Lanmie est dfinie par une diminution de lhmoglobine (Hb) en dessous des valeurs normales pour lge et le sexe (< 13 g/dL chez lhomme ; < 12 g/dL chez la femme). Pour lenqute tiologique, il est impor-tant de connatre les circonstances du diagnos-tic (hmogramme systmatique ou ralis en urgence devant une hmorragie ? Apparition rapide dune dyspne ? Pleur ?), le contexte (origine ethnique, antcdents personnels et familiaux), la prise ventuelle de mdicaments ou lexposition des toxiques (professionnelle le plus souvent).La prsence dun ictre (orientant vers une anmie hmolytique), dune hmorragie ext-riorise, dune fivre ou dun syndrome tumoral seront autant dlments cliniques utiles quil conviendra de complter par diverses tudes biologiques pour conclure quant au mcanisme de lanmie.

    Physiologie de lrythroposeLe prorythroblaste se divise pour donner un rythroblaste basophile puis polychromato-phile, puis acidophile qui expulse son noyau en sortant de la moelle, devenant un rticu-locyte. Celui-ci se transforme au bout de 48 heures en hmatie, dont la dure de vie dans la circulation est de 120 jours. Lors des stades prcoces, la prolifration cellulaire est impor-tante, ncessitant la synthse dADN (pour cela, il faut des folates et de la vitamine B12), puis un stade un peu plus tardif, la synthse dhmoglobine, requrant de la globine (donc des acides amins) et du fer. Les cellules se divisent et se diffrencient en fabriquant de lhmoglobine, jusqu ce quune certaine concentration de celle-ci soit obtenue dans le cytoplasme des rythroblastes, leur signifiant quils doivent arrter de se diviser et finir leur maturation.

    Mcanismes physiopathologiquesAnmie par excs de perte (anmies rgnratives : rticulocytes augments)+PRUUDJLHVDLJXV

    $QPLHVKPRO\WLTXHVUDFFRXUFLVVHPHQWGHODdure de vie des globules rouges GR < 120 j) : intratissulaires ou intravasculaires.

    Anmies par dfaut de production,QVXIILVDQFHVTXDQWLWDWLYHVDQPLHVDUJQ-ratives) : rythroblastopnies (en gnral dori-gine auto-immune ou virale : parvovirus B19), dfaut drythropotine (en cas dinsuffisance rnale), insuffisance endocrinienne (hypothyrodie, insuffisance hypophysaire), envahissement (leu-FPLHDLJXO\PSKRPHP\ORPHPWDVWDVHVou aplasie. ,QVXIILVDQFHVTXDOLWDWLYHV DVVRFLHVGHnombreux rythroblastes dans la moelle, car leur synthse est stimule par lrythropotine, dont la production est augmente du fait de lanmie. Anomalies de synthse de lADN. La synthse dHb tant normale, le nombre de mitoses cel-lulaires diminue (le signal concentration en Hb suffisante est donn) : les rythroblastes qui sortent de la moelle seront macrocytaires et dautant plus que la synthse dADN est ralen-tie. Ce trouble de synthse est tel que certains rythroblastes niront pas jusqu leur stade final de maturation et avorteront dans la moelle, do lanmie. Les principales tiologies sont les chimiothrapies antimitotiques, le dfaut de vitamine B9 ou B12 ou des anomalies de la cel-lule souche (mylodysplasie, dysrythropose congnitale). Ces anmies sont argnratives. Anomalies de synthse de lHb. Les mitoses se poursuivent jusqu ce quune concentration cor-pusculaire moyenne en hmoglobine (CCMH) criti-que soit atteinte (parfois elle ne lest pas et une par-tie des rythroblastes sera dtruite dans la moelle). Les cellules sont alors microcytaires. Ltiologie principale est le dfaut de fer dans le plasma, par carence vraie ou rtention du fer dans les macro-phages (sous leffet de phnomnes inflammatoi-res). Ces anmies sont argnratives. Les dfauts de synthse de la globine (thalas-smies) sont plus complexes car ils relvent dun mcanisme mixte (hmolyse intramdullaire et priphrique associe). Ce sont des anmies rg-nratives (le mcanisme priphrique domine).

    Classification des anmies9ROXPHJOREXODLUHPR\HQ9*0 80 m3, CCMH < 32 % : anmie microcytaire hypochrome9*0!P3, rticulocytes < 120 G/L : anmie normo- ou macrocytaire non rgnrative9*0!P3UWLFXORF\WHV!*/DQPLHnormo- ou macrocytaire rgnrative

    Anmies microcytaires hypochromesLanmie par carence martiale ltat physiologique, le mtabolisme du fer est finement rgul : les entres sont gales aux sor-ties. En cas de carence, lorganisme puise dans ses rserves qui existent sous deux formes : la ferritine et lhmosidrine. Dans ce cas, labsorption intesti-nale du fer est augmente, ainsi que la synthse de transferrine (Trf) et la saturation de la Trf diminue. Une fois les rserves puises, la concentration sri-que de fer diminue, puis apparat le retentissement sur lrythropose avec microcytose, hypochromie et anmie, qui peut tre profonde (Hb : 4 g/dL ; 9*0IOVRXYHQWDVVRFLHXQHWKURPERF\WRVH(plaquettes 800 G/L)).Les tiologies des carences martiales sont prin-cipalement, chez ladulte, lhmorragie chronique ou laugmentation des besoins (grossesses multi-ples rapproches) ; les autres causes (plus rares) sont la carence dapport, le dfaut dabsorption, les gastrectomies, la maladie cliaque, labsorp-tion de grandes quantits de th, caf ou son et la gophagie. Chez lenfant, ce sont laugmentation des besoins non compense et la carence dapport chez le nourrisson au rgime lact strict.

    Lanmie inflammatoireLanmie inflammatoire est en gnral plus mod-re (Hb : 8-11 g/dL), normocytaire, normochrome, SXLVPLFURF\WDLUH9*0IOK\SRFKURPH(OOHsaccompagne dune hyperleucocytose avec aug-mentation des polynuclaires neutrophiles ; les SODTXHWWHVVRQWPRGUPHQWDXJPHQWHV600 G/L). Le fer srique et la Trf sont diminus, la ferritine, normale ou leve, associe un syn-drome inflammatoire biologique.

    Dmarche diagnostique devant une anmie

    Les anmies se dfinissent par une diminution de lhmoglobine, mais les mcanismes physiopathologiques permettent de les classifier : par excs de perte ou dfaut de production. Un bilan biologique repre ces mcanismes en fonction desquels seront adapts les traitements.

  • pratique | hmatologie

    20 OptionBio | Jeudi 9 avril 2009 | n 416

    Anomalies de synthse de la globine : thalassmiesLes anomalies de synthse de la globine sont des anomalies quantitatives de synthse dune chane de globine, alpha ou bta, par mutation ou dltion, ont des consquences en rapport avec le nombre de gnes atteints. Le dfaut de production dHb normale entrane une anmie microcytaire et hypochrome.'DQVOHFDVGHVDOSKDWKDODVVPLHVTXDWUHgnes codent la chane alpha) : si un ou deux gnes ne sexprime(nt) pas, il ny a pas danmie, mais une microcytose isole. Llectrophorse dHb est normale chez ladulte. Lalpha-tha-lassmie majeure ou thalassmie 3 gnes est lhmoglobinose H (Hb H forme de lassem-EODJHGHFKDQHVEWDHQWUHHOOHV,OH[LVWHune hmolyse priphrique chronique importante +EJG/XQHK\SRFKURPLHHWOH9*0est bas (60 fl). Lalpha-thalassmie 4 gnes est ltale.'DQVOHFDVGHVEWDWKDODVVPLHVGHX[gnes codent la chane bta), les homozygotes ont une maladie trs svre qui peut tre la maladie de Cooley (bta-thalassmie majeure) avec anmie microcytaire hypochrome rgn-rative, facis mongolode, retard de croissance (lrythropose mdullaire tant inefficace, elle se poursuit dans tous les os du corps, do les symptmes), ou la bta-thalassmie interm-diaire, forme attnue de la maladie de Cooley. Les htrozygotes sont peu symptomatiques : +EJG/9*0IO'DQVOHVdeux cas, llectrophorse de lHb est anor-

    male, montrant une HbA2 leve et, chez les homozygotes, quasi-uniquement de lHb F.

    Les anmies normo- ou macrocytaires argnrativesDans un premier temps, il convient de rechercher une cirrhose, un syndrome inflammatoire rcent (normocytaire), une insuffisance rnale (normocy-taire) ou une insuffisance endocrinienne (hypothy-rodie, insuffisance rnale).Si ce bilan est ngatif, un mylogramme est QFHVVDLUH,OSHXWPRQWUHU une moelle pauvre (aplasie) ou daspiration impossible du fait dune mylofibrose (une biopsie ostomdullaire est requise) ; une moelle riche : moelle envahie (leucmie, lymphome, mylome, mtastases) ou dysmy-lopose (carences en folates ou vitamine B12, syndrome mylodysplasique), plus rarement, rythroblastopnie./HVDQPLHVPJDOREODVWLTXHV9*0!IOle plus souvent) sont dorigine carentielle ou toxique. Ltiologie est tablie avec des dosa-ges de vitamines B12 et folates. Elles peuvent se prsenter sous la forme dune anmie isole ou dune pancytopnie. Les anmies mgalo-blastiques carentielles sont caractrises, sur le frottis sanguin, par une macrocytose, une anisopokylocytose et la prsence de PN hyper-segments, et sur le mylogramme, par une moelle riche, bleue, avec un asynchronisme de maturation nuclocytoplasmique (gigantisme cellulaire de la ligne rouge pouvant atteindre aussi la ligne granuleuse).

    Les syndromes mylodysplasiquesLes syndromes mylodysplasiques sont des pathologies clonales de la cellule souche pluri-potente, qui sexpriment toujours sur la ligne rythrode, parfois sur les autres lignes (do leur DQFLHQQRPDQPLHUIUDFWDLUH,OH[LVWHXQHF\WR-pnie priphrique contrastant avec une moelle trs riche, avec prsence de cellules dysplasiques et avortements intramdullaires. Ces maladies atteignent plutt les sujets gs, mais sont en augmentation constante, dans toutes les classes dges, notamment aprs une chimiothrapie (vo-OXWLRQOHXFPLHDLJXP\OREODVWLTXH>/$0@Le diagnostic peut tre port sur un examen de sang, mais se fera surtout sur un mylo-gramme : au niveau de la ligne granuleuse, observation de PN de type pseudo-Pelger (noyau hyposegment) et dgranuls ; au niveau de la ligne rythrode, cytoplasme daspect trs feuillet et au niveau de la ligne plaquettaire, mgacaryocytes multinucls.

    Les anmies normo- ou macrocytaires rgnratives Les anmies normo- ou macrocytaires rgnra-tives (mcanisme priphrique) sont :OHVKPRUUDJLHVDLJXVFRQWH[WHFOLQLTXHYL-dent) ;OHVDQPLHVKPRO\WLTXHVELOLUXELQPLHOHYHhaptoglobine basse ou effondre), dont lorigine peut tre : corpusculaire : maladie de lhmoglobine (dr-panocytose, Hb instables ? voir frottis) ; enzymo-pathies (dficits en G6PD ou en pyruvate kinase ? doser les enzymes) ; maladies de la membrane du globule rouge (constitutionnelle : maladie de Minkowsky-Chauffard, elliptocytose, ou acquise : hmoglobinurie paroxystique nocturne ; diagnos-tic sur le frottis); extracorpusculaire : immunologique (diagnostic par le test de Coombs), toxique (plomb, venin de serpent), bactrienne (Clostridium perfringens : diagnostic sur hmoculture), paludisme (frottis, goutte paisse), mcanique (valvulopathie cardia-que, microangiopathie thrombotique ? recherche de schizocytes). |

    CAROLE MILEBiologiste, CH de Montfermeil (93)

    carole.emile@dbmail.com

    SourceCommunication de V. Bardet, lors des Journes internationales de biologie (JIB), novembre 2008, Paris.

    Illustration des diffrentes anmies rvles au microscope lectronique. |

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    Source : Confrence dinternat Paris-Luxembourg.

    Dmarche diagnostique devant une anmiePhysiologie de l'rythroposeMcanismes physiopathologiquesAnmie par excs de perte (anmies rgnratives : rticulocytes augments)Anmies par dfaut de productionClassification des anmies

    Anmies microcytaires hypochromesL'anmie par carence martialeL'anmie inflammatoireAnomalies de synthse de la globine : thalassmies

    Les anmies normo- ou macrocytaires argnrativesLes syndromes mylodysplasiques

    Les anmies normo- ou macrocytaires rgnrativesSource

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