Démarche diagnostique Démarche diagnostique devant une céphalée aiguedevant une céphalée aigue

Démarche diagnostique Démarche diagnostique devant une céphalée aiguedevant une céphalée aigue

Dr C VADUVA, Dr B ESTABLE, Pr JY GAUVRIT, Pr H A DESALDr C VADUVA, Dr B ESTABLE, Pr JY GAUVRIT, Pr H A DESAL Service de neuroradiologie CHU de RennesService de neuroradiologie CHU de RennesService de neuroradiologie CHU de NantesService de neuroradiologie CHU de NantesService de Service de radiologieradiologie, CAR, St Brieuc, CAR, St BrieucService de neurovasculaire CH de St BrieucService de neurovasculaire CH de St Brieuc

Questions poséesQuestions poséesQuestions poséesQuestions posées

3. Comment les explorer ?

1. Quels patients explorer ?

2. Que rechercher ?

1er motif de consultation en neurologie1er motif de consultation en neurologie 16% des motifs d ’admission aux urgences adultes 4% des consultations ambulatoires

Nette prédominance - femmes jeunes

La réponse au traitement ne doit pas être utilisée comme

seul indicateur diagnostique de l'étiologie de la céphalée ! L’imagerie ne doit pas être systématique !

Les Céphalées

Céphalées primaires (60%)

Migraine (15%)

Céphalées de tension(64%)

AVF et CTA (0,1%)

C circonstancesinhabituelles (15%)

CCQ (3%)

Pas d’imagerie si tableau typique

Céphalées secondaires (40%)vasculaires (1,3%)

rhinosinusites (15%)

postTC (4%)

meningites (1%)

HTIC (1%)

toxiques et iatrogènes(3%)infection (60%)

ophtalmo (3%)

métaboliques (22%)Examens complémentaires obligatoires

Interrogatoire : l’étape clef du diagnostic

4 questions clés :

1. Comment a débuté la céphalée ?

2. Depuis quand vous avez mal à la tête ?

3. Avez vous déjà eu ce type de mal de tête ?

4. Comment a évolué la céphalée depuis son début ?

4 modes d ’évolution

céphalée

récente chronique

brutale progressive paroxystique continue

Règle d ’or « Toute céphalée récente doit être considérée comme organique et explorée ».

Céphalées en coup de tonnerre

Intensité maximale en <d ’1 min.• HSA (11-33%)• TVC• Dissection artérielle• Angiopathie aiguë réversible • Anévrysme non rompu• Hypotension du LCR• Apoplexie pituitaire• Angéites • Méningite• CCT Primaires ?

Céphalées récentes

brutales progressives

•HSA(80% anévrysmes)•anévrysme non rompu•nécrose pituitaire•hémorragie ou infarctus cérébral•méningite et méningo-encéphalite

•HTIC bénigne•tumeurs cérébrales •méningite et méningo-encéphalite•artérite temporale(Horton)•hématome sous dural

•hypotension LCS•dissection•angéites•encéphalopathie HTA•hydrocéphalie ; TVC•causes ORL ou ophtalmo

Céphalées chroniques

Paroxystiques Continues

Le plus souvent -primairesmigraineAVF céphalée de tension épisodiquenévralgie V

céphalée de tension chroniqueshémicrânia continuahémicrânie paroxystique chroniquecéphalées par abus médicamenteuxcéphalées posttraumatiquesSecondaires

phéochromocytomesmigraines symptomatiquestumeurs intra ventriculaires(kyste colloïde)

Céphalées primaires survenant dans des circonstances inhabituelles

o liée à l ’efforto liée à la touxo liée à l ’activité sexuelle Bénignes, mais investigations au moins une fois pour

exclure une cause organique

o hypniqueo liée au froido par compression externe

Caractère des céphalées

Intensité peu contributive car symptôme subjectif

Type : pulsatile, décharge électrique, serrement

Topographie (Horton- temporale)

ATCD : HTA

Circonstances d ’apparition

TC, prise de toxiquesPrise des médicaments (doses)

PL, péridurale ou rachianesthésie fièvre, néoplasie, dépression

postpartum ou TV des MI

Facteurs aggravants

effort, position

Pièges : céphalée à l ’effort (HSA ou bénigne) après PL (ht LCS, TVC, méningite)

Examen clinique

Général

toujours prendre la TA ! température

Neurologique

conscience; sdr. méningé; pupilles; n. crâniens

CBH douloureux; XII douloureux: dissection carotidienne

paralysie du III+ atteinte extrinsèque =anévrysme com.post

p.VI+ éclipses visuelles -HTICFO: œdème papillaire

Local pression sinus aa. temporales muscles du cou

ptosis œdème des paupières

Toujours regarder les céphalées dans les yeux !

Examens complémentaires

Seulement 10% des céphalées justifient des examens complémentaires

Biologie : standard +CRP ou VS >60 ans (>50mm à 1 h)Scanner cérébral sans injection : hyperdensité, hydrocéphalie, effet de masse, œdème, AVCNormal: 5-10% des HSA 30-50 % des TVC 95-100 % des méningites et dissections au stade des signes

locauxPL : après scanner (sauf si suspicion d’une ht LCS)Recherche pigments biliaires (6-12H jusqu’a max.3 semaines)PL avant le scanner si sdr. fébrileMesure de la pression si suspicion d ’HTIC bénigne ou TVC (en position

couché et après scanner)

Doppler : suspicion dissection carotide ou vertébraleN : si dissection intracrânienne sous adventitielle sans retentissement hémodynamiqueAccélération diffuse des vitesses intracrâniennes : AACR

IRM et ARM : ex. de choix dans les céphalées

TVC : hypersignal T1 et T2 entre J5 et J30; isosignal au début Dissection : coupes axiales fatsathématome du paroi Anévrysmes du polygone de Willis ht LCS Angiopathie aigue réversible

Artériographie : céphalée en coup de tonnerre récidivantes avec PL, Scanner, IRM normaux

Quand faire une imagerie ?

Céphalée brutale ou en coup de tonnerre Céphalée récente allant  « crescendo  » Céphalée non régressive Céphalée inhabituelle chez un patient ayant une céphalées primaire Céphalées de novo après 50 ans Céphalées aggravées par l’effort physique Céphalée avec anomalies à l’examen clinique général (fièvre, perte de

poids, HTA..) ou à l’examen neurologique Contexte particulier : VIH+,cancer, manipulation de la nuque,

grossesse, AVK

Exploration systématique !

La migraine

Fréquente : prévalence = 12 à 17% 17,6% F, 6,1% H (Henry, Neurology 2002, 59, 232-237)Invalidante : retentissement sur la vie

familiale et professionnelleSous-diagnostiquée : plus de 45% des

migraineux n’ont jamais consulté pour ce motif

Entraînant une auto-médication

Début avant 40 ans (90% des cas) Dg à l ’interrogatoireEx neurologique : normal

Migraineux célèbres:

Jules Cesar (100 - 44 av.J.C.) c’est le plus ancien migraineux connu. Lewis Carroll, Guy de Maupassant, Honore de Balzac(Ode à la migraine) et aussi…Drs M Madigand, F Lallement, V Golfier, C Vaduva…

Migraine sans aura (80%)Migraine avec aura (20%) aura visuelle - 48 %(scotome scintillant, vision tubulaire, phosphènes); le trouble persiste

les yeux fermés ! aura sensitive - 28 %(paresthésie ou engourdissements à la main puis avant- bras,

hémiface homo latérale pendant 10 min. aura auditive - 27% (enfant) aura aphasique – très rare ; associée à des troubles visuelles et sensitives aura motrice - Migraine hémiplégique familiale

Migraines compliquées Etat de mal migraineux (céphalées par abus médicamenteux) Infarctus migraineux

Classification

Migraine sans aura

Migraine avec aura

A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D

B. Crises durant de 4 à 72 heures (sans traitement)

C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes

unilatérale pulsatile modérée ou sévère aggravation par les activités

physiques de routineD. Durant les céphalées au moins

l’un des caractères suivants nausée et/ou vomissement photophobie et phonophobieE. L’examen clinique doit être normal

entre les crises

A. Au moins 2 crises répondant aux critères B

B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes

un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles

développement du symptôme de l’aura sur plus de 4 minutes = marche migraineuse

durée de chaque symptôme 60 minutesintervalle libre maximum de 60 minutes

entre aura et céphaléeC. L’examen clinique doit être normal

entre les crises

Indications d ’imagerie dans la migraine

o ATCD neurologiqueso 1ère crise > 40 anso durée de céphalée : atypique (<2h ou >72h)o aura atypique ou prolongé (>60 min.) ou marche migraineuse abs.o anomalie à l ’ex. cliniqueo modifications des caractéristiques de la criseo migraine hémiplégique, basilaire, rétinienneo céphalées toujours du même côté ou d ’emblée maximaleso crise limitée à l ’aura

0,4% des migraineux ont une affection cérébrale responsable des céphalées

RECOMMANDATIONS ANAES – POINTS FORTS

Diagnostic et investigations complémentaires

- Le diagnostic de migraine doit reposer sur l’utilisation des critères de la classification internationale des céphalées (IHS - 1ère version 1988/révisée en 2003)

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire si ces critères sont remplis

En cas d’atypie sémiologique ou évolutive l’examen complémentaire à réaliser est une imagerie de l’encéphale (TDM ou IRM selon les cas)

EEG, radiographie de rachis cervical ou échographie abdominale ne sont pas indiqués.

Céphalée de tension

Augmentation des afférences nociceptives des tissus myofasciaux10 épisodes de céphalées = 10 épisodes de céphalées = recul temporelrecul temporel

CT épisodique> 1 jour/mois mais < 15 jours / mois sur les 3

derniers moisminimumCT chronique > 15 jours / mois sur 3 mois minimum (> 180

jours / an) Au maximum 1 des 3 caractéristiques suivantes est présente : photophobie, phono phobie ou faibles nausées

Céphalées par abus médicamenteux

Céphalée primaire : Migraine ou CT Augmentation de la fréquence des crises et des prises de tt. Abus médicamenteux / critère IHS > 15 jours /mois d’antalgiques simples ou AINS > 10 jours / mois de codéinés, antalgiques combinés, triptans ou

ergotamine

Résistance aux traitements de fond

Abus : problématique souvent méconnue du patient … et parfois du médecin

A rechercher systématiquement ! Intérêt d’un calendrier des céphalées et des prises

médicamenteuses

Céphalées trigémino-dysautonomiques (Goadsby et Lipton, 1997)

Survenant dans le territoire du V (V1) avec mise en jeu dans le territoire douloureux du système nerveux autonome Signes vasomoteurs fréquents AVF (épisodique et chronique)

Imagerie si suspicion d’une AVF secondaire(tumeurs surtout hypophysaires,infections ,MAV…)

Début après 50 ans Douleur crescendo Anomalies à l’examen neurologique

CTA plus rares: Hémicrânie paroxystique (épisodique et chronique)

SUNCTHémicrania continuaHypnic headache(céphalée paroxystique du sommeil)

Algie vasculaire de la face

Prévalence : 0.07% Sexe ratio ( 7/1) Comorbidité : tabac >20 cig/j(82 %) Début fin adolescence/début âge

adulteDouleur continue lancinante, perforante,

unilatérale, fronto-orbitaireAgitation +++S. végétatifs(larmoiement,rougeur oculaire,

CBH, rhinorée)2 à 3 crises /24 h, à des moments fixes

dans la journéePériodicité circadienne et annuelleDurée : 15-180 min

Dg.tardif : 5 à 10 ans après la 1ere consultation (ex: neuro.=N)

Névralgie du trijumeau

Premier cas publié : 1727(Wepfer)Incidence : 5/100000 Douleur unilatérale sur le territoire du V (40% V2)• paroxysmes brefs, très intenses (qq sec. à qq. min.)• entre les attaques (per. réfractaire 1-2 min.) • déclenchés par la stimulation des zones gâchettes ou

mouvements(manger, parler, bâiller…)Attitude figé lors des accèsEssentielle - reflex cornéen conservé absence d’hypoesthésie de la face atteinte d’une seule brancheSymptomatique- SEP, tumeur de la base du crâne, zona gg du Gasser, traumatiqueIRM au moindre doute 80 % des névralgies du V idiopathiques – conflit vasculo-nerveux

Céphalées secondaires (40 %)

Céphalées neurologiques ou intracrâniennes (5%)

Céphalées attribuées à un traumatisme

Céphalées attribuées à une atteinte intracrânienne vasculaire 1% (A ou V)

Céphalées attribuées à une atteinte intracrânienne non vasculaire 0.5%

Céphaléesextra-neurologiques ou

systémiques (35%)

Fièvre ++ Désordre métabolique Affection ORL Affection oculaire Horton

Prise de substance toxique

Céphalées secondaires :Signes d’alerte

Mode d’installation : Céphalées de survenue brutale Céphalées liées à l’effort (Valsalva, coït) Céphalée permanente d’aggravation progressive Céphalée positionnelle

Céphalée inhabituelle ou modifiée Atypie de la présentation d’une céphalée primaire Contexte particulier

grossesse, néoplasie, fièvre, HIV, traumatisme, HTA, AEG, PL Terrain particulier

Enfant < 5ans Adulte > 50 ans

Examen anormal : Signes neurologique focaux Œdème papillaire

Les 2 Indications d’imagerie

Selon le mode d’installation

Céphalées aiguësCéphalées aiguës Céphalées progressivesrécentes

Céphalées progressivesrécentes

2-10% d’anomalies

Céphalées aiguësCéphalées aiguës Céphalées à risque vital

Que rechercher ?

1.Hémorragie sous-arachnoïdienne

coup de tonnerre  syndrome méningétopographie occipito-nuccale

Urgences vitales

C aiguës

1ere étiologie : rupture d’anévrysme 85% Pronostic vital (mortalité 32 à 67 %) Sensibilité de la TDM : décroît avec le temps

98 % dans les 12 h 93 % dans les 24 h 84 % dans les 48 h 76% dans les 72 h 50 % au 5ème jour Faux négatif : hématocrite < 27 %

Sensibilité de la Pl : > 96 % pendant 2 semaines PL traumatique : épreuve des 4 tubes, et détection de la

xanthochromie.

1.Hémorragie sous-arachnoïdienne

Couple TDM/PL fiable pour le diagnostic des HSA

Urgences vitales

C aiguës

1.Hémorragie sous-arachnoïdienne

Sensibilité proche de 100 % (Flair et T2*) Complément par ARM du polygone de Willis

IRM IRM

Urgences vitales

C aiguës

2.Anévrisme

Céphalée sentinelle (50%)Nausées, vomissements

Signes focauxOrigine:-thrombose

-dilatation -hémorragie

intramurale

Urgences vitales

C aiguës

3.AVC

AVC hémorragique AVC ischémique

Signes neurologiques focaux au premier plan

Urgences vitales

C aiguës

4.Dissection

Céphalées (80 %)Acouphènes, CBH (30 %)Douleur latérocervicale-rétroauriculaire (70%)Hématome de paroi : signe le plus constant

Urgences vitales

C aiguës

5.Thrombose veineuse

HTICSignes focaux, crises (30 %)Céphalées (75%)

Aigu (30%), subaigu (40%), chronique (30%)

Urgences vitales

C aiguës

6.Syndrome de vasoconstriction réversible

Syndrome clinico-radiologique

Présentation clinique identique à l’HSA : Céphalée en coup de tonnerre

Idiopathique (30-80%)

ARM: artères en chapelet de saucisses

Artériographie: rétrécissements segmentaires multiples et réversibles des artères de petit et moyen calibre

7. Hypotension du LCS

Femme jeune, mince céphalée en coup de tonnerre ou progressive sévère, constrictive, non pulsatile, caractère postural (<15 min. de position

débout) atteinte du VI, vision floue distorsion des sons

IRM : pseudo Chiari, pseudo pachyméningite, HSD, effacement des citernes

Les 2 Indications d’imagerie

Selon le mode d’installation

Céphalées aiguësCéphalées aiguës Céphalées progressivesrécentes

Céphalées progressivesrécentes

Hypertension intracrânienne

Céphalée diffuse et matinale+

Vomissements, ralentissement intellectuel, troubles visuels

TUMEUR

THROMBOSE VEINEUSE

HTIC idiopathique

Patiente obèse, jeune Elévation de la pression intracrânienne en l’absence de processus expansif intracrânien, TVC et d’hydrocéphalie Céphalées 75-99%, diminuent après PL Troubles visuelles 80 % (éclipses, BAV), acouphènes pulsatiles

augmentée par la toux, effort FO : œdème papillaire bilatéral PL couché avec prise de pression : >20cm eauRisque cécité !

Traitement : PL, Diamox, dérivation

Céphalées et Sinusites? Sinus de la face (maxillaires, frontaux)

Sinusite aiguë Céphalée progressive récente Pas de corrélation stricte entre sinus-topographie Fièvre dans 50% des cas Décharge purulente antérieure ou postérieure ++

Sinus profond (ethmoïdal post, sphénoïdaux) 5%

Sinusite aiguë ou chronique Céphalées du vertex Imagerie en coupes ++

Céphalées

Imagerie

Traitement

Surveillance clinique+

Traitement médical+

PL

+ -

Imagerie vasculaire

+ -

Les « 4 diagnostics »

HSA Anévrisme TVC Dissection

Anomalies:Anomalies: 2-10%2-10%

Interrogatoire Mode d’installation

Anomaliesdans l’examen

clinique

Atypiedans une céphalée

primitive

Signes

d’alerte

Comment ?

3. Comment les explorer ?3. Comment les explorer ?Hémorragie: Sillons,vallée sylvienne, ventricule

Région hypophysaire-3ème ventricule

Sinus veineux

Ventricules: Taille, déviation

Sinus de la face

Anomalies cortico-sous corticales

Polygone

Vx cervicaux

Trou occipital

Méninges

Comment les explorer ?Hémorragie

sous arachnoïdienne

Anévrisme

Dissection

Thrombose veineuse

ATDM-ARMSensibilité comparable

TDM injecté / IRM injecté

ATDM-ARMSensibilité 90 %

Couple TDM / PL

Ne pas demander de l’imagerie systématiquement mais à bon escient

Importance de l’interrogatoire et de l’examen clinique

Signes d’alertes Performances du scanner et de l’IRM

Messages à retenir de la part du radiologue

Céphalées récentes non régressives Glaucome aigu

TDM sans PCSdr méningé fébrile

sans signes de focalisation

VS, CRP

IRM

HTIC idiopathique

TVC

Œil anormal

Normal

HSA

Sdr de massehydrocéphalie

Sinusite

PL + mesure de pression

IRM + ARMAngio TDM

IRMTDM +PC

Angiopathie aigue réversible

DissectionAnévrysme non rompu

IRM+ARMAngioscanner

+/- Artériographie

LCS normal ou peu altéréPression augmentée

Méningite

Normal

Céphalée primaire?

LCS normalPression normale

Messages à retenir de la part du neurologue

Céphalée en coup de tonnerre- urgence !

Se méfier du dg de migraine quand il s’agit d’une première crise, surtout si atypies

Pensez aux sinus devant une céphalée récente(duraux ou naso-pharyngés)

Attention au résultats faux(-) de l’imagerie dans les céphalées secondaires (méningite carcinomateuse, HTA sévère, HSA peu abondante)

N’oublier pas à l’examen local : la pression sinus palpation aa. temporales et muscles du cou recherche du ptôsis; œdème des paupières; CBH

Toute modification du caractère ou exacerbation d’une céphalée

primaire doit engendrer des explorations complémentaires