Demenzen und andere psychische

Störungen im Alter

Hauptvorlesung Psychiatrie und Psychotherapie am 26.10.2010

Priv.-Doz. Dr. med. T. SupprianAbteilung Gerontopsychiatrie

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich Heine Universität Düsseldorf

40629 Düsseldorf

Vorlesungsgliederung:

1)akute organische Psychosyndrome: das Delir

2)chronische organische Psychosyndrome: die Demenzen

Akute organische Psychosyndrome (delirante

Syndrome)

Delirium = akuter Verwirrtheitszustand mit einer organischen Ursache

Delirien können unterschiedliche Auslöser haben z.B.

• Alkoholentzugsdelir

• anticholinerges Delir

• Fieber-Delir

• postoperatives Delir

• Delir bei Demenz

• usw

Das delirante Syndrom

• ein Delirium ist grundsätzlich reversibel

• multi- oder monokausal?

• kryptogen?

Klinisches Erscheinungsbild:

• Bewusstseinsstörung (Fluktuationen, „luzide Intervalle“)

• Störung der Aufmerksamkeit und Orientierung

• psychomotorische Unruhe und Erregung

• Denkstörungen

• Wahrnehmungsstörungen (Halluzinationen, v.a. optisch)

• Amnesie nach Abklingen

Das Delir in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10)

F0.5 Delir, nicht durch Alkohol oder psychotrope Substanzen bedingt

F05.0 Delir ohne Demenz

F05.1 Delir mit Demenz

F05.8 anderes

F05.9 nicht näher bezeichnetes

F1 Psychische Störungen und Verhaltens-störungen durch psychotrope Substanzen

F1x.03 mit Delir

F 1x.4 Entzugssyndrom mit Delir

Nucleus basalis (Meynert)

Das cholinerge System

Das anticholinerge Syndrom

• zentral - Delirium mit optischen Halluzinationen- Bewusststeinsstörungen (Somnolenz bis Koma)- epileptische Krampfanfälle

• peripher- Mundtrockenheit- warme und trockene Haut- Hyperthermie- Miktionsstörungen- Obstipation bis paralytischer Ileus- Mydriasis mit Akkommodationsstörungen

Auslösung deliranter Syndrome durch anticholinerge Substanzen

• trizyklische Antidepressiva (z.B. Doxepin, Amitriptylin, Maprotilin, Trimipramin, usw.)

• einzelne Hypnotika (z.B. Diphenhydramin)

• einzelne Neuroleptika (z.B. Clozapin)

• einzelne Antihistaminika (z.B. Hydroxyzin)

• einzelne Parkinsonmittel (z.B. Biperiden)

• akzidentelle Intoxikationen durch Atropin- und Scopolamin (z.B. Engelstrompete, Stechapfel)

• systemische Effekte lokal applizierter Mydriatika

Auslösung deliranter Syndrome im höheren Lebensalter häufig durch:

• Exsikkose (Hämatokrit, Hautturgor)

• Fieber (z.B. bei Pneumonie, Harnwegsinfekt)

• medikamentös induziert (Psychopharmaka u.v.a)

• post-operativ

• auch als Entzugssyndrom (Alkohol, Benzodiazepine, Analgetika)

• Risikofaktor: Demenz vom Alzheimer-Typ, zerebrale Vorschädigung (Mikroangiopathie)

Primär zerebrale Ursachen eines Delirs:

• Schädel-Hirn-Traumata

• Entzündliche Prozesse (z.B. Meningitis, Encephalitis)

• Vaskulär-ischämische Prozesse (z.B. hypertensive Encephalopathie)

• Intoxikationen

• Entzugssyndrome

• O2-Mangel (Höhenlage)

• u.v.m.

Sekundäre zerebrale Ursachen eines Delirs:

• Niereninsuffizienz (z.B. Urämie)

• Leberversagen

• Anämie

• Hypoglykämie

• Hypoxie bei resp. Insuffizienz

• Endokrine Störungen (z.B. Schilddrüse)

• Medikamentennebenwirkungen

• Störungen des Elektrolythaushalts

• Infektionserkrankungen

• u.v.m.

Diagnostische Kriterien des Delirs nach ICD-10 – Teil 1

1. Bewußtseinsstörung, d.h. verminderte Klarheit der Umgebungswahrnehmung mit eingeschränkter Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu richten, aufrecht zu erhalten und zu verlagern

2. Globale Störungen der Kognition, Wahrnehmungs-störungen, wie Verzerrungen der Wahrnehmung, Illusionen und meist optische Halluzinationen; Beeinträchtigung des abstrakten Denkens und der Auffassung, mit oder ohne flüchtige Wahnideen, aber typischerweise mit einem gewissen Grad an Inkohärenz; Beeinträchtigung des Arbeits- und Kurzzeitgedächtnisses, mit relativ intaktem Langzeitgedächtnis; zeitliche Desorientiertheit, in schweren Fällen auch Desorientierung zu Ort und Person

Diagnostische Kriterien des Delirs nach ICD-10 – Teil 2

3. Psychomotorische Störungen (Hypo- oder Hyperaktivität mit nicht vorhersehbarem Wechsel zwischen beiden; verlängerte Reaktionszeit; vermehrter oder verminderter Redefluss; verstärkte Schreckreaktion)

4. Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (Schlafstörung, in schweren Fällen völlige Schlaflosigkeit, mit oder ohne Schläfrigkeit am Tag oder Umkehr des Schlaf-Wach-Rhythmus; nächtliche Verschlimmerung der Symptomatik, unangenehme Träume oder Albträume, die nach dem Erwachen als Halluzinationen oder Illusionen wieder bestehen können)

3. Affektive Störungen wie Depression, Angst oder Furcht, Reizbarkeit, Euphorie, Apathie oder staunende Ratlosigkeit

Diagnostische Kriterien des Delirs nach ICD-10 – Teil 3

das Störungsbild entwickelt sich innerhalb einer kurzen Zeitspanne (gewöhnlich innerhalb von Tagen oder Stunden) und fluktuiert üblicherweise im Tagesverlauf. Die Gesamtdauer der Störung beträgt weniger als 6 Monate

eine ziemlich zuverlässige Diagnose eines Delirs kann sogar dann gestellt werden, wenn die zugrunde liegende Ursache nicht nachzuweisen ist

Allgemeine Maßnahmen in der Therapie des Delirs:

• Therapie der zugrunde liegenden Erkrankungen

• Überprüfung der Medikation auf anticholinerg wirksame Substanzen

• stationäre Überwachung der Patienten

• engmaschige Kontrolle der Vitalwerte

• orientierungsfördernde Maßnahmen (Uhr, Kalender, häufige Ansprache)

•Vermeidung von Reizdeprivation (Hörgerät, Brille, Licht)

• Kontinuität in der personellen Betreuung

• Sicherstellung einer ungestörten Nachtruhe

Medikamentöse Therapie des deliranten Syndroms:

• Entzugssyndrom? (bei Alkoholentzugssyndromen Clomethiazol oder Lorazepam)

• medikamentöse Behandlung:

• Sedierung (Pipamperon, Benzodiazepine)

• bei Halluzinationen und Wahn: Neuroleptika

(Haldol 0.5 – 5 mg, Risperidon 0.5 – 4 mg)

• Anfallsprophylaxe: Carbamazepin

chronische organische Psychosyndrome (Demenzen)

Die Alzheimer-Demenz

Demenz vom Alzheimer-Typ

© Prof. Dr. W. Reith, Abt. f. Neuroradiologie, Universitätskliniken des Saarlandes

Signal peptide

Cu(II) Zn(II) exon 7 exon 15 Cu (II) Heparin Heparin Zn(II)

p p

KPI

CS-GAG

CH

OC

HO

Aß

AßAmyloidogener Prozess

Nicht-amyloidogener Prozess

sAPPß C-99

sAPP C-83ß- - Secretase

- Secretase

TM

Amyloid-Vorläufer-Protein (APP)

APP-Spaltung durch Sekretasen

Amyloid-Ablagerungen im Laufe des Lebens

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Präsenile Demenz Senile Demenz

Alzheimer-typische Symptome in unterschiedlichen Krankheitsstadienfrühes Stadium: affektive Veränderungen (chronische depressive

Verstimmungen)

Interesselosigkeit, sozialer Rückzug, Aufgeben von Hobbies

Sprachveränderungen, Wortfindungsstörungen

mittleres Stadium: Gedächtnisstörungen

Orientierungsstörungen

paranoide Syndrome (Beeinträchtigungswahn)

Personenverkennungen

schweres Stadium: Tag-Nacht-Rhythmus-Störungen

Angst- und Unruhezustände

Halluzinationen

feindseliges Verhalten

schwerstes Stadium: Mutismus

Immobilität

Schluckstörungen

Wann erfolgt am häufigsten Differential-diagnostik zur Alzheimer-Demenz?• bei präseniler Manifestation

• bei sehr rascher Progredienz

• bei atypischen Verlaufsformen:

- Merkfähigkeit nur wenig gestört

- frühe Sprachstörungen

- frühe Persönlichkeitsveränderungen

• bei familiären Häufungen von Demenzerkrankungen

Therapieoptionen bei der Alzheimer-Demenz

Pharmakotherapie demenzieller Syndrome

• Antidementiva(AChE-Hemmer, Memantine, etc)

• Antidepressiva(Mirtazapin, Citalopram, Moclobemid, etc)

• Anxiolytika(Lorazepam, Pregabalin)

• Neuroleptika(Risperidon, Quetiapin, Haloperidol, etc)

• Sedativa(Pipamperon, Melperon)

• Hypnotika(Zolpidem, Melperon, Clomethiazol, etc)

• Analgetika(Metamizol, Hydromorphon, Pregabalin, Opiat-Pflaster,

etc)

Zielsymptome bei Demenzerkrankungen

Kognitive Ebene(Verzögerung des kognitiven und mnestischen Abbaus) Verhaltensebene

Angst

Unruhe

Schlafstörungen

Depression

Apathie

Halluzinationen

Paranoide Ideen

Aggressives Verhalten

Enthemmung

Kognitive und mnestische Dysfunktionen

leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz

Donepezil (5-10 mg/d) - oral

Rivastigmin (3-12 mg/d) - transdermale Applikation

Galantamin (8-24 mg/d) - oral

moderate bis schwere Alzheimer-Demenz

Memantin (-20 mg/d) - oral

Antidementiva

S3-Leitlinie Demenzen der DGGPN und der DGN, 2010

Raina P et al. Effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for treating dementia: evidence review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2008, 148: 379-397

Wirkmechanismus der Acetylcholinesterase-(AChE)-Hemmer

Verstärkung des Neurotransmitters Acetylcholin (ACh) durch Hemmung des abbauenden Enzyms Acetylcholinesterase (AChE)

Verbesserung der synaptischen Übertragung an cholinergen Neuronen

Nutzen nicht nur auf der kognitiven Ebene: auch Verhaltensstörungen und Halluzinationen werden verbessert

Probleme der AChE-Hemmer:

• Non-Responder (ca. 25 %)

• Verträglichkeit nicht vorhersagbar

• Effekt nur passager: Verzögerung des kognitiven/mnestischen Abbaus um ca. 12-24 Monate

• Effekt nur im Gruppenvergleich nachweisbar, im einzelnen Individuum nur schwer evaluierbar

Wirkmechanismus des Glutamatrezeptor-Modulators Memantin

Neurodegeneration führt zu erhöhter Glutamat-Freisetzung – diese hat neurotoxische Effekte

Memantin reduziert den Ca-Einstrom am NMDA-Rezeptor bei tonisch erhöhter Glutamatkonzentration und verbessert physiologische Reizübertragung

Probleme bei Memantin:

• Effekte nur im Gruppenvergleich nachweisbar

• Keine Response-Prädiktion möglich

• Effekt nur passager

• bei einigen Pat. resultieren Unruhe, Agitation, usw.

Differenzialdiagnosen zur Alzheimer-Demenz

Vaskuläre Demenzformen

DGN-Leitlinie „Vaskuläre Demenz“ (www.dgn.org)

Vaskuläre Demenzen „ätiopathogentisch heterogene Gruppe“

• Multiinfarktdemenz (mehrere territoriale Infarkte führen durch Untergang einer kritischen Zahl von Neuronen zur Demenz)

• Strategische Infarkte (typische zerebrale Schaltstellen sind betroffen, z.B. Thalamus, Striatum, Kopf des Nucleus caudatum oder dem Gyrus angularis der linken Seite)

• Multiple lakunäre Infarkte (Status lacunaris)

• Binswanger-Erkrankung (subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie mit diffusen Marklagerveränderungen)

• Mischung obiger Formen (z. B. Territorialinfarkte und lakunäre Infarkte)

• Einzelne oder multiple intrazerebrale Hämatome

• Subkortikale familiäre Demenz (CADASIL-Syndrom)

• Mixed Dementia (vaskuläre Demenz plus Alzheimer-Demenz)

Kriterien für die Diagnose einer vaskulären Demenz:

NINDA-AIREN (Roman et al. 1993)

• Demenzsyndrom (Definition: Abnahme des Gedächtnisses und 2 oder mehr anderer kognitiver Funktionen, die ein vermindertes Funktionieren im Alltag bedingt, Ausschluß eines Delirs, einer Psychose, einer schweren Aphasie, sensomotorischer Defizite, Systemerkrankungen, einschließlich der Alzheimer-Erkrankung)

• Zerebrovaskuläre Krankheit definiert als fokale Zeichen in der neurologischen Untersuchung und Nachweis einer relevanten zerebrovaskulären Erkrankung in der MRT (multiple Territorialinfarkte oder einzelner strategischer Infarkt oder multiple Lakunen in Basalganglien und weißer Substanz oder ausgedehnte periventrkuläre Veränderungen in der weißen Substanz oder eine Kombination dieser Möglichkeiten

• Zusammenhang zwischen beiden (d.h. entweder Demenzbeginn innerhalb von 3 Monaten nach Schlaganfall und/oder abrupter Beginn, fluktuierender Verlauf, stufenweise Verschlechterung)

Roman GC et al. (1993) Neurology 43(2): 250-260

Subkortikale vaskuläre Enzephalopathie

• CT: periventrikuläre Dichteminderungen

• T2-gewichtete MRT: fleckförmige, konfluierende Signalanhebungen

• Risikofaktoren:

- Diabetes mellitus

- Art. Hypertonie

- Nikotinabusus, etc

Leukoaraiosis bei Demenz vom Alzheimer-Typ

„Strategischer“ Einzelinfarkt im CCT:

lakunärer Thalamus-Infarkt

links

Frontotemporale lobäre Degenerationen (FTLD)

frontale Variante d. frontotemporalen Demenz (fvFTD)

Verhaltens- und Persönlichkeits-veränderung

Semantische Demenz

(SD)

Sprachstörung:

• flüssig

• gestörtes Benennen

Primär nicht-flüssige Aphasie

(PNFA)

Sprachstörung:

• nicht-flüssig

• Syntax gestört

3 klinische Formen der frontotemporalen lobären Degenerationen (FTLD)

frontale Variante der frontotemporalen Demenz

(fvFTD)

Synonym: Morbus Pick

Klinische Charakteristika der Demenz von frontalen Typ

• frühzeitig Persönlichkeitsveränderungen (Distanzlosigkeit, Apathie, Enthemmung)

• frühzeitig fehlende Krankheitseinsicht• Vernachlässigung der Hygiene und sozialer

Kontakte• mentale Rigidität, emotionale Abstumpfung• stereotype Verhaltensweisen• Sprachverarmung, Echolalie, später Mutismus• Störung von Exekutivfunktionen (Planen

komplexer Aktivitäten, Handlungsinitiierung – und inhibition)

Prof. Dr. W. Reith, Abt. f. Neuroradiologie, Universitätskliniken des Saarlandes

MRT bei fvFDT (Morbus Pick)

Primär nicht-flüssige Aphasie (PNFA)

Synonyme:

• Primär progressive Aphasie (PPA)

• Mesulam-Syndrom

M.-Marsel Mesulam

„Slowly Progressive Aphasia Without Generalized Dementia“

Annals of Neurology (1982) 11: 592-598

• Beschreibung von 6 Patienten mit langsam fortschreitender aphasischer Störung „ohne zusätzliche intellektuelle oder Verhaltensstörungen einer Demenz“

• überwiegend präseniler Krankheitsbeginn

• fokale zerebrale Degeneration mit Prädilektion der linken perisylvischen Region

Primär nicht-flüssige Aphasie (PNFA)

• nicht-flüssige BROCA-Aphasie-ähnliche Sprachstörung

• Nachsprechen gestört

• syntaktische und phonologische Störung (Störung gram-matikalischer Leistungen)

• Fortschreiten bis hin zum Mutismus

• Buccofaziale Apraxie typisch (Lippen spitzen, lecken, Streichholz auspusten)

• recht gut erhaltene Leistungen beim Benennen

• trotz starker sprachlicher Beeinträchtigungen recht gut erhaltene Alltags-Kompetenz, erst spät Verhaltensstörungen

Asymmetrisches Atrophiemuster:

Atrophie weniger ausgeprägt als bei SD, v.a. linke perisylvische Region (frontal und temporal)

www.dango.ne.jp/ksmrdx/

Bildgebende Diagnostik: PNFA

Semantische Demenz (SD)

Julie S. Snowdon et al.

„Semantic dementia: a form of circumscribed cerebral atrophy“

Behavioral Neurology (1989) 2: 167-182

• Beschreibung von 3 Patienten mit progressiver Sprachstörung

• initial Verdacht auf Alzheimer-Demenz wegen mnestischer Störungen und reduzierten Leistungen bei visuo-konstruktiven Leistungen

• ausgeprägter Verlust semantischer Funktionen

• temporale Pathologie

Semantische Demenz (SD)

• starke Störung beim Benennen von Objekten

• Störung semantischer Gedächtnisfunktionen (Wort- und Objekt-bedeutung)

• Nachsprechen meist ungestört

• Syntax meist unbeeinträchtigt, normale Prosodie und Artikulation

• starke Wortverständnisstörung (wird meist selbst nicht bemerkt, statt dessen werden Gedächtnisstörungen geklagt)

• Spontansprache oberflächlich unauffällig, aber floskelhaft und inhaltsarm

• kaum Apraxie: Objektgebrauch meist intakt

• deutliche Prosopagnosie (Erkennen von Gesichtern gestört)

MRT (T2) axial bei semantischer Demenz

fvFTD SD PNFA ADSprache spärlich flüssig nicht-flüssig flüssig, aber

häufig Wortfindungs-störungen

Semantik normal stark gestört normal leicht gestört

Phonologie normal normal gestört normal

Syntax normal normal gestört normal

episodisches Gedächtnis

variabel früher: schlechteraktuell: besser

non-verbal normal

früher: besseraktuell: schlechter

räumlich-visuelle Leistungen

normal normal normal gestört

Exekutiv-Funktionen

normal normal gestört leicht gestört

Verhaltens-Störungen

früh ausgeprägt

erst spät nicht-prominent

erst spät

Krankheits-wahrnehmung

stark beeinträchtigt

beeinträchtigt weitgehend erhalten

beeinträchtigt

Demenz bei Parkinson-Syndromen

Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS) mit Demenz

• IPS nur, wenn Demenz frühestens 1 Jahr nach Beginn des Parkinson-Syndroms auftritt

• 75 % der IPS-Patienten entwickeln nach 8 Jahren Krankheitsdauer eine Demenz (1)

• wichtige Risikofaktoren für eine Demenz bei IPS (2) sind:

• frühe Halluzinationen

• akinetisch-rigide Form

(1) Neurology 2000, 54: 1596-1602 (2) Arch Neurol 2003, 60: 387-392

Klinik der Demenz beim idiopathischem Parkinson-Syndrom

• Schwierigkeiten beim raschen Wechsel zwischen alternativen Problemlösestrategien

• verminderte Umstellgeschwindigkeit

• Störung exekutiver Funktionen

• Perseverationsneigung

• reduzierte Informationsverarbeitungsgeschwindig-keit („Bradyphrenie“)

• Merkfähigkeit ist weniger gestört als bei DAT

• affektive Störungen häufig (Depression)

Demenz mit Lewy-Körperchen(Dementia with Lewy Bodies, DLB)

Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB)

• Eosinophile, intrazytoplasmatische neuronale Einschlußkörper

• PD: subkortikalen Strukturen (S. nigra, L. coeruleus)

• DLB: kortikale Lewy-Körperchen

Leitsymptomatik

Fortschreitender kognitiver Abbau mit Störungen der Aufmerksamkeit, Defiziten in visuell-räumlichen Fähigkeiten, weniger Gedächtnisstörungen und zwei ( wahr-scheinliche DLB) bzw. einem ( mögliche DLB) der folgenden Charakteristika:

Kernsymptome

1. fluktuierende Vigilanz und Kognition

2. visuelle Halluzinationen

3. motorische Parkinson-Symptomatik (12 Mon. nach Auftreten der Demenz)

Weitere hinweisende Symptome 1. wiederholte Stürze

2. Synkopen

3. Vorübergehende Bewußtseinsstörungen

4. Hohe Empfindlichkeit auf Neuroleptika

5. systematisierte Wahnvorstellungen

6. andere Halluzinationen

Klinik der Demenz mit Lewy-Körperchen

McKeith et al. (1996) Neurology 47: 1113-1124

Progressive supranukleäre Parese (PSP)(Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom)

Progressive supranukleäre Parese-Klinik-

• akinetisch-rigide Bewegungsstörung (axialer Rigor)

• posturale Instabilität

• Neigung zum Retrocollis

• häufig Stürze (typischerweise nach hinten)!

• L-Dopa hilft (meist) nicht

• supranukleäre vertikale Blickparese (mehr nach unten als nach oben)

• progredientes Demenzsyndrom

• „Applaus-Zeichen“ (Dubois: „signe de l´applaudissement“: fehlende Inhibition, bei Instruktion 3x zu schnell klatschen)

• starrer Gesichtsausdruck u. reduzierter Lidschlag

• pseudobulbäre Parese mit Dysphagie und Dysarthrie

• Neuropathologie: Tau-positive-Neurofibrillenbündel, Nervenzellverlust und Gliose in Hirnstamm und Stammganglien

• MRT: Mittelhirnatrophie, „Mickey-Mouse“-Zeichen

Progressive supranukleäre Parese-Befunde-

„Erstaunter Gesichtsausdruck“ bei PSP

Mittelhirn-Durchmesser reduziertMittelhirn und Pons hyperintens

Warmuth-Metz M et al. (2001) Arch Neurol 58: 1076-1079

Progressive supranukleäre Parese (PSP)

© Prof. Dr. med. M. Naumann, Augsburg

Normdruck-Hydrozephalus (NPH)

Normdruck-Hydrozephalus

• potenziell reversibles Demenzsyndrom• Hakim-Trias:

- Gangstörung- Inkontinenz- Demenzsyndrom (vorwiegend Verlangsamung)

• Indikation für Shunt-OP?

Kortikobasale Degeneration (CBD)

Kortikobasale Degeneration (CBD)

• seltene Demenzform (1 : 100 000)

• Altersgipfel 50 – 80 Lebensjahr

• extrapyramidalmotorische Symptome:

- asymmetrsiche Ausprägung von Hypokinese und Rigor

- Gangstörung

- Dystonien (Nacken / Extremitäten)

- „alien-limb“-Zeichen (Fremdheitserleben einer Extremität und Apraxie)

• Demenzsyndrom soll nur mässig ausgeprägt sein

© K. Alfke, Sektion Neuroradiologie, Klinik f. Neurochirurgie, Uni KielRadiologie up2date, 2005 (5): 141-160

Kortikobasale Degeneration (CBD)