Demenzen und andere psychische

Störungen im Alter

Hauptvorlesung Psychiatrie und Psychotherapie am 31.5.2011

Priv.-Doz. Dr. med. T. SupprianAbteilung Gerontopsychiatrie

LVR-Klinikum DüsseldorfKliniken der Heinrich Heine Universität Düsseldorf

40629 Düsseldorf

Die Alzheimer-Demenz

Amyloid-Ablagerungen im Laufe des Lebens

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Präsenile Demenz Senile Demenz

Alzheimer-typische Symptome in unterschiedlichen Krankheitsstadienfrühes Stadium: affektive Veränderungen (chronische depressive

Verstimmungen)

Interesselosigkeit, sozialer Rückzug, Aufgeben von Hobbies

Sprachveränderungen, Wortfindungsstörungen

mittleres Stadium: Gedächtnisstörungen

Orientierungsstörungen

paranoide Syndrome (Beeinträchtigungswahn)

Personenverkennungen

schweres Stadium: Tag-Nacht-Rhythmus-Störungen

Angst- und Unruhezustände

Halluzinationen

feindseliges Verhalten

schwerstes Stadium: Mutismus

Immobilität

Schluckstörungen

Wann erfolgt am häufigsten Differential-diagnostik zur Alzheimer-Demenz?• bei präseniler Manifestation

• bei sehr rascher Progredienz

• bei atypischen Verlaufsformen:

- Merkfähigkeit nur wenig gestört

- frühe Sprachstörungen

- frühe Persönlichkeitsveränderungen

• bei familiären Häufungen von Demenzerkrankungen

Therapieoptionen bei der Alzheimer-Demenz

Pharmakotherapie demenzieller Syndrome

• Antidementiva(AChE-Hemmer, Memantine, etc)

• Antidepressiva(Mirtazapin, Citalopram, Moclobemid, etc)

• Anxiolytika(Lorazepam, Pregabalin)

• Neuroleptika(Risperidon, Quetiapin, Haloperidol, etc)

• Sedativa(Pipamperon, Melperon)

• Hypnotika(Zolpidem, Melperon, Clomethiazol, etc)

• Analgetika(Metamizol, Hydromorphon, Pregabalin, Opiat-Pflaster,

etc)

Zielsymptome bei Demenzerkrankungen

Kognitive Ebene(Verzögerung des kognitiven und mnestischen Abbaus) Verhaltensebene

Angst

Unruhe

Schlafstörungen

Depression

Apathie

Halluzinationen

Paranoide Ideen

Aggressives Verhalten

Enthemmung

Kognitive und mnestische Dysfunktionen

leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz

Donepezil (5-10 mg/d) - oral

Rivastigmin (3-12 mg/d) - transdermale Applikation

Galantamin (8-24 mg/d) - oral

moderate bis schwere Alzheimer-Demenz

Memantin (-20 mg/d) - oral

Antidementiva

S3-Leitlinie Demenzen der DGGPN und der DGN, 2010

Raina P et al. Effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for treating dementia: evidence review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2008, 148: 379-397

Wirkmechanismus der Acetylcholinesterase-(AChE)-Hemmer

Verstärkung des Neurotransmitters Acetylcholin (ACh) durch Hemmung des abbauenden Enzyms Acetylcholinesterase (AChE)

Verbesserung der synaptischen Übertragung an cholinergen Neuronen

Nutzen nicht nur auf der kognitiven Ebene: auch Verhaltensstörungen und Halluzinationen werden verbessert

Probleme der AChE-Hemmer:

• Non-Responder (ca. 25 %)

• Verträglichkeit nicht vorhersagbar

• Effekt nur passager: Verzögerung des kognitiven/mnestischen Abbaus um ca. 12-24 Monate

• Effekt nur im Gruppenvergleich nachweisbar, im einzelnen Individuum nur schwer evaluierbar

Wirkmechanismus des Glutamatrezeptor-Modulators Memantin

Neurodegeneration führt zu erhöhter Glutamat-Freisetzung – diese hat neurotoxische Effekte

Memantin reduziert den Ca-Einstrom am NMDA-Rezeptor bei tonisch erhöhter Glutamatkonzentration und verbessert physiologische Reizübertragung

Probleme bei Memantin:

• Effekte nur im Gruppenvergleich nachweisbar

• Keine Response-Prädiktion möglich

• Effekt nur passager

• bei einigen Pat. resultieren Unruhe, Agitation, usw.

Differenzialdiagnosen zur Alzheimer-Demenz

Vaskuläre Demenzformen

DGN-Leitlinie „Vaskuläre Demenz“ (www.dgn.org)

Vaskuläre Demenzen „ätiopathogentisch heterogene Gruppe“

• Multiinfarktdemenz (mehrere territoriale Infarkte führen durch Untergang einer kritischen Zahl von Neuronen zur Demenz)

• Strategische Infarkte (typische zerebrale Schaltstellen sind betroffen, z.B. Thalamus, Striatum, Kopf des Nucleus caudatum oder dem Gyrus angularis der linken Seite)

• Multiple lakunäre Infarkte (Status lacunaris)

• Binswanger-Erkrankung (subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie mit diffusen Marklagerveränderungen)

• Mischung obiger Formen (z. B. Territorialinfarkte und lakunäre Infarkte)

• Einzelne oder multiple intrazerebrale Hämatome

• Subkortikale familiäre Demenz (CADASIL-Syndrom)

• Mixed Dementia (vaskuläre Demenz plus Alzheimer-Demenz)

Kriterien für die Diagnose einer vaskulären Demenz:

NINDA-AIREN (Roman et al. 1993)

• Demenzsyndrom (Definition: Abnahme des Gedächtnisses und 2 oder mehr anderer kognitiver Funktionen, die ein vermindertes Funktionieren im Alltag bedingt, Ausschluß eines Delirs, einer Psychose, einer schweren Aphasie, sensomotorischer Defizite, Systemerkrankungen, einschließlich der Alzheimer-Erkrankung)

• Zerebrovaskuläre Krankheit definiert als fokale Zeichen in der neurologischen Untersuchung und Nachweis einer relevanten zerebrovaskulären Erkrankung in der MRT (multiple Territorialinfarkte oder einzelner strategischer Infarkt oder multiple Lakunen in Basalganglien und weißer Substanz oder ausgedehnte periventrkuläre Veränderungen in der weißen Substanz oder eine Kombination dieser Möglichkeiten

• Zusammenhang zwischen beiden (d.h. entweder Demenzbeginn innerhalb von 3 Monaten nach Schlaganfall und/oder abrupter Beginn, fluktuierender Verlauf, stufenweise Verschlechterung)

Roman GC et al. (1993) Neurology 43(2): 250-260

Frontotemporale lobäre Degenerationen (FTLD)

frontale Variante d. frontotemporalen Demenz (fvFTD)

Verhaltens- und Persönlichkeits-veränderung

Semantische Demenz

(SD)

Sprachstörung:

• flüssig

• gestörtes Benennen

Primär nicht-flüssige Aphasie

(PNFA)

Sprachstörung:

• nicht-flüssig

• Syntax gestört

3 klinische Formen der frontotemporalen lobären Degenerationen (FTLD)

frontale Variante der frontotemporalen Demenz

(fvFTD)

Synonym: Morbus Pick

Klinische Charakteristika der Demenz von frontalen Typ

• frühzeitig Persönlichkeitsveränderungen (Distanzlosigkeit, Apathie, Enthemmung)

• frühzeitig fehlende Krankheitseinsicht• Vernachlässigung der Hygiene und sozialer

Kontakte• mentale Rigidität, emotionale Abstumpfung• stereotype Verhaltensweisen• Sprachverarmung, Echolalie, später Mutismus• Störung von Exekutivfunktionen (Planen

komplexer Aktivitäten, Handlungsinitiierung – und inhibition)

Primär nicht-flüssige Aphasie (PNFA)

Synonyme:

• Primär progressive Aphasie (PPA)

• Mesulam-Syndrom

M.-Marsel Mesulam

„Slowly Progressive Aphasia Without Generalized Dementia“

Annals of Neurology (1982) 11: 592-598

• Beschreibung von 6 Patienten mit langsam fortschreitender aphasischer Störung „ohne zusätzliche intellektuelle oder Verhaltensstörungen einer Demenz“

• überwiegend präseniler Krankheitsbeginn

• fokale zerebrale Degeneration mit Prädilektion der linken perisylvischen Region

Primär nicht-flüssige Aphasie (PNFA)

• nicht-flüssige BROCA-Aphasie-ähnliche Sprachstörung

• Nachsprechen gestört

• syntaktische und phonologische Störung (Störung gram-matikalischer Leistungen)

• Fortschreiten bis hin zum Mutismus

• Buccofaziale Apraxie typisch (Lippen spitzen, lecken, Streichholz auspusten)

• recht gut erhaltene Leistungen beim Benennen

• trotz starker sprachlicher Beeinträchtigungen recht gut erhaltene Alltags-Kompetenz, erst spät Verhaltensstörungen

Semantische Demenz (SD)

Julie S. Snowdon et al.

„Semantic dementia: a form of circumscribed cerebral atrophy“

Behavioral Neurology (1989) 2: 167-182

• Beschreibung von 3 Patienten mit progressiver Sprachstörung

• initial Verdacht auf Alzheimer-Demenz wegen mnestischer Störungen und reduzierten Leistungen bei visuo-konstruktiven Leistungen

• ausgeprägter Verlust semantischer Funktionen

• temporale Pathologie

Semantische Demenz (SD)

• starke Störung beim Benennen von Objekten

• Störung semantischer Gedächtnisfunktionen (Wort- und Objekt-bedeutung)

• Nachsprechen meist ungestört

• Syntax meist unbeeinträchtigt, normale Prosodie und Artikulation

• starke Wortverständnisstörung (wird meist selbst nicht bemerkt, statt dessen werden Gedächtnisstörungen geklagt)

• Spontansprache oberflächlich unauffällig, aber floskelhaft und inhaltsarm

• kaum Apraxie: Objektgebrauch meist intakt

• deutliche Prosopagnosie (Erkennen von Gesichtern gestört)

fvFTD SD PNFA ADSprache spärlich flüssig nicht-flüssig flüssig, aber

häufig Wortfindungs-störungen

Semantik normal stark gestört normal leicht gestört

Phonologie normal normal gestört normal

Syntax normal normal gestört normal

episodisches Gedächtnis

variabel früher: schlechteraktuell: besser

non-verbal normal

früher: besseraktuell: schlechter

räumlich-visuelle Leistungen

normal normal normal gestört

Exekutiv-Funktionen

normal normal gestört leicht gestört

Verhaltens-Störungen

früh ausgeprägt

erst spät nicht-prominent

erst spät

Krankheits-wahrnehmung

stark beeinträchtigt

beeinträchtigt weitgehend erhalten

beeinträchtigt

Demenz bei Parkinson-Syndromen

Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS) mit Demenz

• IPS nur, wenn Demenz frühestens 1 Jahr nach Beginn des Parkinson-Syndroms auftritt

• 75 % der IPS-Patienten entwickeln nach 8 Jahren Krankheitsdauer eine Demenz (1)

• wichtige Risikofaktoren für eine Demenz bei IPS (2) sind:

• frühe Halluzinationen

• akinetisch-rigide Form

(1) Neurology 2000, 54: 1596-1602 (2) Arch Neurol 2003, 60: 387-392

Klinik der Demenz beim idiopathischem Parkinson-Syndrom

• Schwierigkeiten beim raschen Wechsel zwischen alternativen Problemlösestrategien

• verminderte Umstellgeschwindigkeit

• Störung exekutiver Funktionen

• Perseverationsneigung

• reduzierte Informationsverarbeitungsgeschwindig-keit („Bradyphrenie“)

• Merkfähigkeit ist weniger gestört als bei DAT

• affektive Störungen häufig (Depression)

Demenz mit Lewy-Körperchen(Dementia with Lewy Bodies, DLB)

• Eosinophile, intrazytoplasmatische neuronale Einschlußkörper

• PD: subkortikalen Strukturen (S. nigra, L. coeruleus)

• DLB: kortikale Lewy-Körperchen

Leitsymptomatik

Fortschreitender kognitiver Abbau mit Störungen der Aufmerksamkeit, Defiziten in visuell-räumlichen Fähigkeiten, weniger Gedächtnisstörungen und zwei ( wahr-scheinliche DLB) bzw. einem ( mögliche DLB) der folgenden Charakteristika:

Kernsymptome

1. fluktuierende Vigilanz und Kognition

2. visuelle Halluzinationen

3. motorische Parkinson-Symptomatik (12 Mon. nach Auftreten der Demenz)

Weitere hinweisende Symptome 1. wiederholte Stürze

2. Synkopen

3. Vorübergehende Bewußtseinsstörungen

4. Hohe Empfindlichkeit auf Neuroleptika

5. systematisierte Wahnvorstellungen

6. andere Halluzinationen

Klinik der Demenz mit Lewy-Körperchen

McKeith et al. (1996) Neurology 47: 1113-1124