Dengue Manifestaciones clínicas

DengueManifestaciones clínicas

Dr. Osvaldo E. Castro PerazaInstituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”

IPKIPK

Cuarenta porciento de la población

mundial (2,5 millones) viven en

áreas de transmisión. IPKIPK

Actual and Potential Distribution of Aedes aegypti,

WHO 1998

IPKIPK

The General Distribution of Dengue and/or Dengue Haemorragic Fever, 1975-1998

The yellow stars represent countries which have experienced DHF outbreaks. IPKIPK

DENGUE AND D.H.F. IN THE AMERICAS 1980 - 2001

(OPS HASTA AGOSTO/02)

• *Provisional figures as of 30 May 1999

66.011

388.591

68.88640.705

39.30766.943

88.607134.39

47.783

89.138118.225

157.34

60.46880.406

178.914

335.667292.609

421.998

736.986

321.421356.511

651.419

855.769

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

IPKIPK

*Provisional figure for 1998. As of 30 May 199

DENGUE HEMORRAGIC FEVER

IN THE AMERICAS 1981-2002

(HASTA AGOSTO 02)

60

10312

3 0 8 12 35 97 6

2682

3646

23091753

41894723

8228

5092

1178312351

5136

4457

15427

12099

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

<81

82

84

86

88

90

92

94

96

98

2000

2002

IPKIPK

Casos de Dengue Hemorrágico notificados en las Américas por

decenio

*1990-1989. Provisional figures for 1998. As of May 30, 1999*1990-1998. Figura provisionhales para 1998, 30 Mayo, 1999

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

1970 1980 1990

1013.235

77 000

IPKIPK

Los 4 serotipos del dengue tienen cada

vez una mayor distribución

mundial.

Los 4 serotipos del dengue tienen cada

vez una mayor distribución

mundial.IPKIPK

Se estima dependiendo de la actividad endémica

que por año ocurran:

50-100 millones de casos de Dengue50-100 millones de casos de Dengue 250-500 mil casos de FHD250-500 mil casos de FHD 30 000 muertes30 000 muertesEsto equivale aEsto equivale a 1 caso de FHD cada minuto1 caso de FHD cada minuto 1 vida joven perdida cada 15 minutos1 vida joven perdida cada 15 minutosIPKIPK

19771977NACIONALNACIONALDengue 1Dengue 1500 000 Casos500 000 Casos

19811981NACIONALNACIONALDengue 2Dengue 2344 203 Casos344 203 Casos10 312 DH10 312 DH158 Fallecidos158 Fallecidos

19971997Santiago de CubaSantiago de CubaDengue 2Dengue 230 012 Casos30 012 Casos205 DH205 DH12 Fallecidos12 Fallecidos

20002000Ciudad HabanaCiudad HabanaDengue 3, 4Dengue 3, 4138 Casos138 Casos

2001-20022001-2002Ciudad HabanaCiudad HabanaDengue 3Dengue 314443 Casos14443 Casos81 DH81 DH3 Fallecidos3 Fallecidos

EPIDEMIAS DE DENGUEEPIDEMIAS DE DENGUEEPIDEMIAS DE DENGUEEPIDEMIAS DE DENGUE

IPKIPK

Virus del dengueVirus del dengue

• Causa dengue y dengue hemorrágico

• Es un arbovirus

• Transmitido por mosquitos

• Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra

• Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

• Causa dengue y dengue hemorrágico

• Es un arbovirus

• Transmitido por mosquitos

• Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra

• Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

IPKIPK

Serotipos del virus del dengue

Serotipos del virus del dengue

• Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.

• Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.

• Hay variación genética dentro de los serotipos.

• Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.

• Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.

• Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.

• Hay variación genética dentro de los serotipos.

• Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.

IPKIPK

Síndromes clínicos del dengueSíndromes clínicos del dengue

• Fiebre indiferenciada

• Fiebre de dengue

• Dengue hemorrágico (DH)

• Síndrome de choque del dengue

• Fiebre indiferenciada

• Fiebre de dengue

• Dengue hemorrágico (DH)

• Síndrome de choque del dengueIPKIPK

Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue hemorrágico

Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue hemorrágico

InaparenteFiebre

indiferenciadaDengue Clásico FHD

ES UNA SOLA ENFERMEDAD

IPKIPK

Fiebre indiferenciadaFiebre indiferenciada

• Es tal vez la manifestación más común del dengue

• Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos

• Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa

• Es tal vez la manifestación más común del dengue

• Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos

• Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80. IPKIPK

0 - 48 horas:0 - 48 horas:

FiebreFiebre

CefaleaCefalea

Dolor “detrás de los ojos”Dolor “detrás de los ojos”

Dolor en músculos y articulacionesDolor en músculos y articulaciones

Exantema (50%)Exantema (50%)

Discreto dolor abdominalDiscreto dolor abdominal

Diarrea (infrecuente)Diarrea (infrecuente)

Fotofobia nauseas anorexiaFotofobia nauseas anorexia

0 - 48 horas:0 - 48 horas:

FiebreFiebre

CefaleaCefalea

Dolor “detrás de los ojos”Dolor “detrás de los ojos”

Dolor en músculos y articulacionesDolor en músculos y articulaciones

Exantema (50%)Exantema (50%)

Discreto dolor abdominalDiscreto dolor abdominal

Diarrea (infrecuente)Diarrea (infrecuente)

Fotofobia nauseas anorexiaFotofobia nauseas anorexia

Características clínicas de lafiebre de dengue

Características clínicas de lafiebre de dengue

IPK

Al final del 2° día o Al final del 2° día o comienzoscomienzos del 3er del 3er día:día:

Al final del 2° día o Al final del 2° día o comienzoscomienzos del 3er del 3er día:día:PetequiasPetequias

EpistaxisEpistaxis

GingivorragiaGingivorragia

Vómitos con alguna sangreVómitos con alguna sangre

Sangramiento por venipunturasSangramiento por venipunturas

HematuriaHematuria

Prueba del torniquete positivaPrueba del torniquete positiva

Sangramiento vaginalSangramiento vaginal

PetequiasPetequias

EpistaxisEpistaxis

GingivorragiaGingivorragia

Vómitos con alguna sangreVómitos con alguna sangre

Sangramiento por venipunturasSangramiento por venipunturas

HematuriaHematuria

Prueba del torniquete positivaPrueba del torniquete positiva

Sangramiento vaginalSangramiento vaginal

Características clínicas de la fiebre de dengue...continuación


IPKIPK



Etapa “crítica” Etapa “crítica” (3(3erer - 5 - 5toto día, niños) (3 día, niños) (3erer - 6 - 6toto día, adultos) día, adultos)Etapa “crítica” Etapa “crítica” (3(3erer - 5 - 5toto día, niños) (3 día, niños) (3erer - 6 - 6toto día, adultos) día, adultos)

Caída de la fiebreCaída de la fiebreFatigasFatigasDolor abdominal intensoDolor abdominal intensoDerrame pleuralDerrame pleuralAscitisAscitisVómitos (más frecuentes)Vómitos (más frecuentes)Elevación del hematócritoElevación del hematócritoEstrechamiento de la presión del pulsoEstrechamiento de la presión del pulsoHipotensión y ChoqueHipotensión y ChoqueHematemesis y MelenaHematemesis y MelenaHemorragia pulmonarHemorragia pulmonar

Caída de la fiebreCaída de la fiebreFatigasFatigasDolor abdominal intensoDolor abdominal intensoDerrame pleuralDerrame pleuralAscitisAscitisVómitos (más frecuentes)Vómitos (más frecuentes)Elevación del hematócritoElevación del hematócritoEstrechamiento de la presión del pulsoEstrechamiento de la presión del pulsoHipotensión y ChoqueHipotensión y ChoqueHematemesis y MelenaHematemesis y MelenaHemorragia pulmonarHemorragia pulmonar

IPKIPK

Señales de peligro en eldengue hemorrágico

Señales de peligro en eldengue hemorrágico

• Dolor abdominal - intenso y mantenido

• Vómitos persistentes

• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración

• Agitación o somnolencia

• Dolor abdominal - intenso y mantenido

• Vómitos persistentes

• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración

• Agitación o somnolenciaMartínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

IPKIPK

Etapa de Recuperación Etapa de Recuperación (después del choque)(después del choque)Etapa de Recuperación Etapa de Recuperación (después del choque)(después del choque)

Disminución y desaparición de los derrames

Aumento de la diuresis

Disminución y desaparición de síntomas respiratorios

Vigilar: superinfección bacteriana

Exantema tardío (6to - 10mo día)

Disminución y desaparición de los derrames

Aumento de la diuresis

Disminución y desaparición de síntomas respiratorios

Vigilar: superinfección bacteriana

Exantema tardío (6to - 10mo día)



IPKIPK

Manifestaciones hemorrágicas del dengueManifestaciones hemorrágicas del dengue

• Hemorragias cutáneas: petequias, equimosis

• Sangrado gingival• Sangrado nasal• Sangrado gastrointestinal:

hematemesis, melena, enterorragia

• Hematuria• Aumento del flujo menstrual

• Hemorragias cutáneas: petequias, equimosis

• Sangrado gingival• Sangrado nasal• Sangrado gastrointestinal:

hematemesis, melena, enterorragia

• Hematuria• Aumento del flujo menstrual IPKIPK

Definición de caso clínico para el dengue hemorrágicoDefinición de caso clínico para el dengue hemorrágico

• Fiebre o historia reciente de fiebre aguda

• Manifestaciones hemorrágicas

• Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)

• Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:– hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)– baja albúmina– derrames pleurales u otras efusiones

• Fiebre o historia reciente de fiebre aguda

• Manifestaciones hemorrágicas

• Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)

• Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:– hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)– baja albúmina– derrames pleurales u otras efusiones

4 criterios necesarios:4 criterios necesarios:4 criterios necesarios:4 criterios necesarios:

IPKIPK

Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue

Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue

• 4 criterios para dengue hemorrágico• Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada

indirectamente por todos los síntomas siguientes:– Aceleración y debilitamiento del pulso– Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm Hg)

o hipotensión para la edad– Piel fría y húmeda, y estado mental alterado

• El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

• 4 criterios para dengue hemorrágico• Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada

indirectamente por todos los síntomas siguientes:– Aceleración y debilitamiento del pulso– Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm Hg)

o hipotensión para la edad– Piel fría y húmeda, y estado mental alterado

• El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

IPKIPK

Cuatro grados del dengue hemorrágicoCuatro grados del dengue hemorrágico• Grado 1

– Fiebre y síntomas constitucionales no específicos– La prueba del torniquete positiva es la única

manifestación hemorrágica

• Grado 2– Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo

• Grado 3– Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/

debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)

• Grado 4– Choque profundo (pulso y presión arterial no

detectables)

• Grado 1– Fiebre y síntomas constitucionales no específicos– La prueba del torniquete positiva es la única

manifestación hemorrágica

• Grado 2– Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo

• Grado 3– Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/

debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)

• Grado 4– Choque profundo (pulso y presión arterial no

detectables) IPKIPK

Presentaciones poco usualesde la fiebre de dengue severaPresentaciones poco usualesde la fiebre de dengue severa

• Encefalopatía

• Daño hepático

• Cardiomiopatía

• Hemorragia gastrointestinal severa

• Encefalopatía

• Daño hepático

• Cardiomiopatía

• Hemorragia gastrointestinal severa

IPKIPK

Diagnóstico diferencial del dengue

Diagnóstico diferencial del dengue

• Influenza

• Sarampión

• Rubéola

• Malaria

• Fiebre tifoidea

• Leptospirosis

• Meningococcemia

• Infecciones por Rickettsia

• Sepsis bacteriana

• Otras fiebres hemorrágicas virales

• Influenza

• Sarampión

• Rubéola

• Malaria

• Fiebre tifoidea

• Leptospirosis

• Meningococcemia

• Infecciones por Rickettsia

• Sepsis bacteriana

• Otras fiebres hemorrágicas virales IPKIPK

Evaluación clínica en la fiebre de dengue

Evaluación clínica en la fiebre de dengue

• Presión sanguínea

• Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios

• Estado de hidratación

• Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis

• Prueba de torniquete

• U.S. diario en pacientes hospitalizados siempre que sea posible

• Presión sanguínea

• Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios

• Estado de hidratación

• Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis

• Prueba de torniquete

• U.S. diario en pacientes hospitalizados siempre que sea posible IPKIPK

ULTRASONIDO ABDOMINAL EN CASOS DE ULTRASONIDO ABDOMINAL EN CASOS DE FHDFHD

(según Setiawan, 1998)(según Setiawan, 1998)

ULTRASONIDO ABDOMINAL EN CASOS DE ULTRASONIDO ABDOMINAL EN CASOS DE FHDFHD

(según Setiawan, 1998)(según Setiawan, 1998) n = 73 casosn = 73 casos

ALTERACION NO GRAVES ALTERACION NO GRAVES % GRAVES GRAVES% ALTERACION NO GRAVES ALTERACION NO GRAVES % GRAVES GRAVES%

Derrame pleural 30 95

Ascitis 31 95

Engrosamiento pared vesícula biliar 32 95

Hepatomegalia 49 6

Esplenomegalia 16 16

Aumento del páncreas 14 44

Colección líquida pararrenal y perirrenal 77

Colección líquida subcapsular hepática 9

y esplénica

Derrame pleural 30 95

Ascitis 31 95

Engrosamiento pared vesícula biliar 32 95

Hepatomegalia 49 6

Esplenomegalia 16 16

Aumento del páncreas 14 44

Colección líquida pararrenal y perirrenal 77

Colección líquida subcapsular hepática 9

y esplénica

IPKIPK

Prueba de torniquete positivaPrueba de torniquete positiva

IPKIPK

• Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos

• Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25cm2)

• Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos

• Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25cm2)

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.

Hallazgos de laboratorioHallazgos de laboratorio

• Trombocitopenia

• Leucopenia

• Linfocitosis

• Monocitosis

• Aumento del hematócrito

• Elevación de las transaminasas

• Hematuria

• Trombocitopenia

• Leucopenia

• Linfocitosis

• Monocitosis

• Aumento del hematócrito

• Elevación de las transaminasas

• Hematuria

IPKIPK

FIEBRE POR DENGUE

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28

6

4

2

4140393837

20480

5100

12020

VIREMIAlog/ml

TEMPERAT.( C)

Choque

Anticuerpos

Días

IgM IgG

IPKIPK

FIEBRE HEMORRAGICA DENGUE/ SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28

6

4

2

41 40 39 38 37

20480

5100

12020

VIREMIAlog/ml

TEMPERAT.( C)

Choque

IHAnticuerpos

DíasIPKIPK

Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebre

Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebre

IgM anti-dengueIgM anti-dengueTemperatura media máximaTemperatura media máxima VirusVirus

Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.

Día de defervesenciaDía de defervesencia

00

2020

4040

6060

8080

100100

Po

siti

vid

ad (

%)

par

a vi

rus

Po

siti

vid

ad (

%)

par

a vi

rus

-4-4 -3-3 -2-2 -1-1 00 11 22 33 44 55 66

39.539.5

39.039.0

38.538.5

38.038.0

37.537.5

37.037.0

Tem

per

atu

ra (

gra

do

s C

elsi

us)

Tem

per

atu

ra (

gra

do

s C

elsi

us)

IgM

co

ntr

a d

eng

ue

(un

idad

es E

IA)

IgM

co

ntr

a d

eng

ue

(un

idad

es E

IA)

300300

150150

0 0

7575

225225

IPKIPK

Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico

Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico

• Cepa del virus

• Anticuerpo anti-dengue preexistente– infección previa– anticuerpos maternos en los menores

de un año

• Genética del huésped

• Edad

• Cepa del virus

• Anticuerpo anti-dengue preexistente– infección previa– anticuerpos maternos en los menores

de un año

• Genética del huésped

• EdadIPKIPK

Patogénesis de la enfermedadPatogénesis de la enfermedad

Factores de riesgo para el DH ...continuación

Factores de riesgo para el DH ...continuación

• Mayor riesgo en infecciones secundarias

• Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)

• Mayor riesgo en infecciones secundarias

• Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)

IPKIPK

Hipótesis sobre la patogénesis del DH ...Parte 1


• Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)

• Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)

IPKIPK



• En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

• En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

IPKIPK

• La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.

• La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.

IPKIPK

Hipótesis sobre la patogénesis del DH

...Parte 3

Hipótesis sobre la patogénesis del DH

...Parte 3

• Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue

• Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue

IPKIPK



Factores de riesgo viralpara la patogénesis del DH

Factores de riesgo viralpara la patogénesis del DH

• Cepa del virus (genotipo)– Potencial epidémico: nivel de viremia,

capacidad de infección

• Serotipo del virus– El riesgo de DH es máximo para DEN-

2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1

• Cepa del virus (genotipo)– Potencial epidémico: nivel de viremia,

capacidad de infección

• Serotipo del virus– El riesgo de DH es máximo para DEN-

2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1

IPKIPK

Patogénesis de la enfermedad Efecto viral directo Implicaciones

Patogénesis de la enfermedad Efecto viral directo Implicaciones

Inducción de citoquinas producidas por monocitos (TNF, IL-1)

Supresión de la hematopoyesis

Inducción de un inhibidor del activador del plasminógeno por los monocitos

Daño hepático

Inducción de citoquinas producidas por monocitos (TNF, IL-1)

Supresión de la hematopoyesis

Inducción de un inhibidor del activador del plasminógeno por los monocitos

Daño hepático

Fuga capilar y choque

Trombocitopenia, hemorrágia

Hemorrágia

Nécrosis hepática, elevación de las transaminasas

Fuga capilar y choque

Trombocitopenia, hemorrágia

Hemorrágia

Nécrosis hepática, elevación de las transaminasas

IPK

Patogénesis de la enfermedadPatogénesis de la enfermedad

IPK

Respuesta del huespedRespuesta del huesped Implicaciones Implicaciones

Citoquinas: INF, IL-2, TNF-Producidos por linfocitos T activados-Dengue específico

Fuga capilar, choque

Reacción cruzada de anticuerpos anti dengue contra el plasminógeno


Lisis de los monocitos infectados por los linfocitos T, células NK


Formación de inmuncomplejos y activación del complemento

Trombocitopenia, hemorragiaFuga capilar, choque

FACTORESFACTORESDE RIESGODE RIESGO

DEL HOSPEDERO DEL HOSPEDERO

FACTORES FACTORES DE RIESGODE RIESGO

EPIDEMIOLOGICOSEPIDEMIOLOGICOS

FACTORESFACTORESVIRALESVIRALES

• EDAD• SEXO• RAZA• ENFERMEDADES CRONICAS

• ANTICUERPOS• INTENSIDAD DE LA RESPUESTA

• VIRULENCIAVIRULENCIA• SEROTIPOSEROTIPO

• MASA CRITICAMASA CRITICA• ALTA DENSIDADALTA DENSIDAD DEL VECTOR DEL VECTOR • INTERVALO ENTREINTERVALO ENTRE DOS EPIDEMIASDOS EPIDEMIAS• SECUENCIA DESECUENCIA DE SEROTIPOSSEROTIPOS• AMPLIA AMPLIA CIRCULACIONCIRCULACION• VARIOS SEROTIPOSVARIOS SEROTIPOS CIRCULANDOCIRCULANDO

FACTORES DE RIESGO FHD/SCD

KOURI et. al 1987 IPKIPK

MANEJO CLINICO DE LOS CASOSMANEJO CLINICO DE LOS CASOS

Clasificación adecuada de los casos.Observación clínica

constante.

Clasificación adecuada de los casos.Observación clínica

constante.

Acción terapéutica oportuna y apropiada

Acción terapéutica oportuna y apropiada

IPKIPK

Síndromes clínicosSíndromes clínicos• Fiebre inespecífica.

• Caso presuntivo de dengue. Paciente con fiebre y síntomas constitucionales.

• Fiebre, síntomas constitucionales y manifestaciones hemorrágicas.

• Fiebre, síntomas constitucionales y signos de alarma sin choque y con o sin manifestaciones hemorrágicas.

• FDH/SCD con choque profundo

• Fiebre inespecífica.

• Caso presuntivo de dengue. Paciente con fiebre y síntomas constitucionales.

• Fiebre, síntomas constitucionales y manifestaciones hemorrágicas.

• Fiebre, síntomas constitucionales y signos de alarma sin choque y con o sin manifestaciones hemorrágicas.

• FDH/SCD con choque profundo

IPKIPK

Fiebre inespecíficaFiebre inespecífica

• Ingreso en el hogar.

• Vigilancia clínica.

• Prueba serológica después del 5to

día de comienzo de los síntomas.

• Ingreso en el hogar.

• Vigilancia clínica.

• Prueba serológica después del 5to

día de comienzo de los síntomas.

IPKIPK

Caso presuntivo de dengueCaso presuntivo de dengue

• Manejo ambulatorio en el hogar.

• Evaluación clínica diaria.

• Instruir al paciente y a la familia sobre los signos clínicos a vigilar.

• Buscar hemorragias.

• Vigilar los signos de alarma.

• Hemograma completo.muestra para aislamiento del virus o pruebas serológicas.

• Manejo ambulatorio en el hogar.

• Evaluación clínica diaria.

• Instruir al paciente y a la familia sobre los signos clínicos a vigilar.

• Buscar hemorragias.


• Hemograma completo.muestra para aislamiento del virus o pruebas serológicas.

IPKIPK

Fiebre, constitucionales y manifestaciones hemorrágicas (puede ser un caso de FDH grado I, II)

Fiebre, constitucionales y manifestaciones hemorrágicas (puede ser un caso de FDH grado I, II)

• Ingreso hospitalario preferiblemente en una terapia intermedia.


• Observación clínica constante.

• Ingreso hospitalario preferiblemente en una terapia intermedia.


• Observación clínica constante.

• Hematócrito seriado para identificar el estado de hemoconcentración.

• Conteo de plaquetas diario.

• U.S abdominal y torácico diario en busca de ascitis derrame pleural y engrosamiento de la pared vesicular.

• Tratamiento de la FDH sin choque.

• Hematócrito seriado para identificar el estado de hemoconcentración.

• Conteo de plaquetas diario.

• U.S abdominal y torácico diario en busca de ascitis derrame pleural y engrosamiento de la pared vesicular.

• Tratamiento de la FDH sin choque.

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Fiebre, síntomas constitucionales y signos de alarma sin choque profundo con o sin

manifestaciones hemorrágicas

Fiebre, síntomas constitucionales y signos de alarma sin choque profundo con o sin

manifestaciones hemorrágicas

• Dolor abdominal intenso y mantenido.

• Vómitos persistentes.

• Agitación o letargia.

• Descenso brusco de la temperatura.

• Ascenso del hematócrito.

• Dolor abdominal intenso y mantenido.

• Vómitos persistentes.

• Agitación o letargia.

• Descenso brusco de la temperatura.

• Ascenso del hematócrito.

• Ingreso en UCI.

• Hematócrito y conteo de plaquetas seriado al menos una vez al día.

• No efectuar procedimientos invasivos.

• Vigilancia clínica para detectar complicaciones (hemorragias masivas choque profundo).

• Tratamiento de la FDH/SCD.

• Ingreso en UCI.

• Hematócrito y conteo de plaquetas seriado al menos una vez al día.

• No efectuar procedimientos invasivos.

• Vigilancia clínica para detectar complicaciones (hemorragias masivas choque profundo).

• Tratamiento de la FDH/SCD.

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FDH/SSD con choque profundoFDH/SSD con choque profundo

• Presión de pulso inferior a 20 mmHg.

• Presión sistólica igual o menor de 80 mmHg.

• Palidez, sudoración, taquicardia, cianosis, debilidad, oliguria.

• Presión de pulso inferior a 20 mmHg.

• Presión sistólica igual o menor de 80 mmHg.

• Palidez, sudoración, taquicardia, cianosis, debilidad, oliguria.

• Ingreso en UCI.

• Observación clínica constante para detectar otras complicaciones(hemorragias masivas, C.I.D., edema pulmonar.

• Hemoglobina y hematócrito c/ 2 o 4 horas en las primeras 12 horas y después c/ 12 horas.

• Gasometría e ionograma c/2 o 4horas.

• Albuminemia.

• Tratamiento del choque profundo.

• Ingreso en UCI.

• Observación clínica constante para detectar otras complicaciones(hemorragias masivas, C.I.D., edema pulmonar.

• Hemoglobina y hematócrito c/ 2 o 4 horas en las primeras 12 horas y después c/ 12 horas.

• Gasometría e ionograma c/2 o 4horas.

• Albuminemia.

• Tratamiento del choque profundo.

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Fiebre indeterminada

Fiebre y síntomas constitucionales

Buscar hemorragiasprueba del torniquete

•Ingreso en el hogar•Vigilancia clínica•Pruebas serológicas parael diagnóstico

Vigilar signos de Alarma

Presentes PresentesAusentes

•Tratamiento ambulatorio •Asesoramiento a la familia•Observación clínica diariaVigilar signos

de AlarmaIngreso en UCI

Rehidratación E.V.

Ausentes

Ausentes

Ingreso en salaVigilancia clínica

Presentes

Choque

•Ingreso en UCI•Reposición inmediata y continua de las perdidas de plasma.

Clasificación de los pacientes y manejo clínico.

Pruebas de laboratorio para dengue

• Pruebas de laboratorio clínico.

– Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito.

– Pruebas de la función hepática.

– Cituria.

• Pruebas específicas para dengue.

– Aislamiento del virus (antes de las 72 horas).

– Serología IgM al 6 to día.IPKIPK

Criterios de Hospitalización

Señales de alerta de shock o Síndrome de Shock por Dengue

Manifestaciones hemorrágicasPlaquetas < 100.000/mm3

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Tratamiento en el hogar

No hay manifestaciones hemorrágicas

No hay signos de alarma

No hay señales de presión arterial baja o deshidratación

Conteo de Plaquetas > 100.000/mm3

Tratamiento de la fiebre de dengue

• Líquidos.

• Reposo.

• Antipiréticos (evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios no esteroidales).

• Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia.

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Tratamiento de la fiebre de dengue• Continuar la vigilancia después de la

defervescencia.• En caso de dudas, suministrar líquidos por

vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada.

• El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%).

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Tratamiento de la FDH/SSD grado I, II

• Ingreso hospitalario preferiblemente en UCI.

• Vigilancia clínica continua (considerar peligro de choque inminente). Identificar signos de alarma y signos de choque.

• No efectuar maniobras invasivas.

• Hto y Conteo de plaquetas al menos una vez al día.

• Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de líquido en cavidades serosas.

• Rehidratación E.V. Con soluciones salinas. Considerar el uso de plasma, expansores del plasma o sustitutos del plasma.

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Tratamiento de la FDH/SSC grado III, IV

• Ingreso en UCI.

• Vigilancia clínica continua. Identificar oportunamente otras complicaciones como Hemorragias masivas, edema pulmonar, C.I.D.

• No efectuar maniobras invasivas.

• Balance hidroelctrolítico estricto.

• Hto y Conteo de plaquetas al menos cada 4 horas durante las primeras 12 horas.

• Gasometría e Ionograma al menos cada 4 horas mientras dure el choque.

• Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de líquido en cavidades serosas (ultrasonografía y radiografías).

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Tratamiento de la FDH/SSC grado III, IVcontinuación. . . .

• Oxigenoterapía.

• Administración de sangre entera según lo requiera. (hemorragia masiva).

• Está contraindicado el uso de los esteroides.

• No se recomienda el uso de medicamentos inotrópicos.

• Las transfusiones de plaquetas no han demostrado ser útiles por lo que solo se recomienda cuando están por debajo de 20 000/mm3 o cuando hay hemorragias severas.

• Uso de sedantes cuando por irritabilidad del enfermo, se dificulta el tratamiento.

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Rehidratación inmediata y continua de la perdida de plasma

Tratamiento de la FDH/SCD grado III, IVcontinuación. . . .

• Soluciones cristaloides: Soluciones salinas fisiológicas o glucofisiológicas, Lactato de Ringer, DextroRinger.

• Soluciones coloidales: sangre, plasma, derivados del plasma(albúmina Humana).

• Expansores del plasma: dextrán 40.

Comenzar con soluciones cristaloides a razón de 10 a 20 ml por Kg. de peso (infusión rápida) si persiste después de pasar de 20 a 30

ml por Kg. de peso utilizar soluciones coloidales o Expansores del plasma a una velocidad de 10 a 20ml por Kg. por hora.

Rehidratación de pacientes de + de 40 kg

Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento

1500 + 20 x (peso en kg - 20)Ej: Paciente de 55 kg.

El volumen de mantenimiento = 1500 + 20 x (55 -20) = 2200 mL

El volumen de rehidratación = 2 x 2200 mL = 4400 mL

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74.

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El volumen de rehidratación = 2 x Volumen de mantenimientoEl volumen de rehidratación = 2 x Volumen de mantenimiento

Criterios para el alta del hospital

• Ausencia de fiebre durante 48 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito.

• Mejora visible del cuadro clínico.

• Hematócrito estable.

• 3 días después de la recuperación del choque.

• Más de 7 días de evolución del cuadro clínico.

• Plaquetas 100.000/mm3.

• Sin trastornos respiratorios como. consecuencia de efusiones pleurales/ascitis.

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Documents

Dengue Manifestaciones clínicas