Nutr Clin Mdtabol 1999 ; 13 : 17-24 © Elsevier, Paris

Revue g6n6rale

D6nutrition chez les adultes infect6s par le virus de l'immunod6ficience humaine

K a t i a C a s t e t b o n 1, 3, D e n i s M a l v y J, 2 *

Ilnserm U 330 ; 2centre Ren~-Labusqui~re, universitd Victor-Segalen Bordeaux 1I, 146, rue Ldo-Saignat, 33076 Bordeaux cedex, France ; 3centre Orstom de Petit-Bassam, Abidjan, COte-d'Ivoire

(Re~u le 17 mars 1998 ; accept6 le 27 octobre 1998)

R6sum6 La d6nutrition est un phenomene frequemment observ6 chez les patients infect6s par le virus de I'immunodeficience humaine (VIH), avec une particularite : une depl6tion relativement importante de la masse maigre, qui aurait une valeur pronostique pour la survie des patients, mais aussi un impact sur leur qualite de vie. L'importance relative des facteurs 6tiologiques evoques de la de- nutrition est ici discutee : la reduction des apports alimentaires, le r61e des infections opportunistes, I'hypermetabolisme de repos, et les perturbations metaboliques, avec notamment un hypogona- disme. Les interventions pour pr6venir ou prendre en charge la d6nutrition, notamment Iorsqu'elle est sev&e, ont montr~ une efficacite variable, et sont souvent inadapt6es au contexte africain. En Afrique subsaharienne, en raison des conditions d'alimentation et de la nature des infections opportunistes, avec une importance relative de la tuberculose 6levee, I'etat nutritionnel des adultes infect6s par le VIH serait particulierement affect& © 1999 Elsevier, Paris

Afrique / apports alimentaires / masse maigre / m~tabolisme / syndrome cachectique

Summary - Denutrit ion in human immunodef ic iency virus-infected adults. Denutrition is often observed in HIV-infected patients, with, however, a particularity: a relatively elevated depletion of fat-free mass, which would have a prognostic effect on survival, and also an impact on patients quafity of life. Importance of the evocated etiological factors is discussed here: dietary reduction, opportunistic infection role, resting hypermetabolism and metabolic perturba- tions, especially hypogonadism. But interventions proposed to prevent or manage denutrition, es- pecially when severe, have shown a variable efficacy, and are often not adapted to the African context. In sub-Saharan Africa, because of diet behaviour and opportunistic infection nature, with a relatively elevated importance of tuberculosis, nutritional status of HIV-infected adults would be particularly poor, © 1999 Elsevier, Paris

Africa / dietary intakes / fat free-mass / metabolism / wasting syndrome

* Correspondance et tir6s ~ part.

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Nutr Ciin MEtaboi 1999 ; 13 : 17-24 K. Castetbon, D. Malvy

Les phdnombnes de ddnutrition tiennent une place majeure et visible dans l'ensemble des manifestations de l'infection par le virus de l'immunodEficience humaine (VIH). En 1984, alors que les premiers cas de syndrome d'immunoddficience acquise (sida) Etaient repertories, la maladie Etait designee en Ouganda, par le terme << slim disease,s, c'est-h-dire la maladie de la maigreur [1]. UltErieurement, la notion de << wasting syndrome ~> a dtd incluse dans les critEres de jugement clinique de l'dvolu- tion de l'infection proposes par le CDC (Center for Disease Control). Elle ddsigne le syndrome cachectique, ddfini par une perte de poids involontaire de plus de 10 % du poids de forme, associde "a une diarrhde chro- nique (deux selles liquides par jour au minimum pendant plus d'un mois), ou ?~ une asthdnie chronique et une fibvre chronique (intermittente ou constante pendant plus d'un mois), en l'absence de route maladie ou condition autre que l'infection par le VIH pouvant expliquer ce rEsultat [2].

La perte de poids peut 8tre progressive au cours d'une phase paucisymptomatique prdcddant le passage au stade sida, ou brutale et importante lors de la survenue d'in- fections opportunistes. Les consequences de la dEnutri- tion sur l'dvolution de l'infection par le VIH sont real comprises actuellement. La valeur pronostique de la ddnutrition sur la survie a 6tE observde, mais son carac- tbre indEpendant des infections opportunistes reste real dtabli. En pratique clinique, elle doit ~tre considdrde sdrieusement car son impact sur la qualitE de vie des patients est considerable. L'image corporelle des patients se trouve en effet affectde, la perte de poids Etant pour eux une source d'angoisse; leurs capacitEs fonction- nelles peuvent etre rdduites, au point de se voir dans l'impossibilitE de poursuivre leur activitd professionnelle ou sociale.

Nous nous proposons ici de faire une presentation syn- thEtique des phEnombnes de ddnutrition chez les adultes infectds par le VIH afin d'en informer les lecteurs peu familiers du domaine des relations entre infection par le VIH et nutrition. Aprbs avoir analysd la frdquence et la nature de leurs manifestations, nous 6tudierons les mdca- nismes Evoquds expliquant leur survenue. Nous aborde- rons ensuite la relation entre la dEnutrition et le passage au stade sida ou le dEc6s. Nous 6voquerons ensuite les possibilitds de prevention et de prise en charge de la ddnutrition chez les adultes infectds par le VIH (VIH+). Enfin, bien que peu dtudid, le cas de l'Afrique subsaha- rienne, du fait de ses particularitEs alimentaires et envi- ronnementales, sera analys&

I~TAT NUTRITIONNEL DES PATIENTS INFECTI~S PAR LE VIH

La perte de poids est une manifestation aisEment per- ceptible de la degradation de l'dtat nutritionnel des

patients VIH+. Elle concernerait 60 h 90 % des patients au cours de l'dvolution de l'infection jusqu"a son stade ultime, mais il reste difficile d'estimer l'ampleur de ce phEnomene : peu d'dtudes ont pour objet l'observation EpidEmiologique de l'dtat nutritionnel des patients VIH+, et les populations EtudiEes sont trbs diffErentes du point de rue de leurs conditions de vie et donc probablement de leur comportement alimentaire. Une Etude rdalisEe aux t~tats-Unis [31 a montrE que 7 % des patients reper- tories par les CDC jusqu'en 1991 prdsentaient le syn- drome cachectique comme unique critere les classant au stade sida, et 11% le syndrome cachectique plus un autre critere les classant au stade sida. Les conditions sociales et l'utilisation de drogues intraveineuses consti- tuaient des facteurs de risque de la presence du syndrome cachectique.

Cependant, l'estimation du poids seul ne constitue pas un indicateur satisfaisant du statut anthropomdtrique des patients. Plusieurs mEthodes indirectes d'estimation de la r@artition des compartiments corporels ont Etd utilisEes et dvaludes chez les patients VIH+ : l'anthropomdtrie (circonferences segmentaires et plis cutanEs), l'estima- tion du potassium total, l'absorptiomEtrie 5 rayons X, l'impddancemEtrie bioElectrique, etc. Cette derniare est de plus en plus souvent employee en routine et dans les recherches cliniques, du fait de la facilitE de son utilisa- tion et de la qualitd satisfaisante de ses estimations [4, 5I. Cependant, la diversite des mdthodes dtudiEes et, de ce fait, des compartiments estimds, implique la prudence quant ~t I'interprdtation et h la comparaison des observa- tions.

Avant la survenue de l'immunosuppression, indicateur de l'dtat d'avancement de l'infection, une perte de masse grasse a souvent EtE observEe chez les patients VIH+ en comparaison g des patients non infectds par le VIH et cela, parfois, en l'absence d'infections secondaires [6-8]. La diminution ultdrieure du poids, contrairement fi celle observEe dans le cas d'une reduction des apports uni- quement, concernerait pour une part relativement impor- tante la masse maigre, tandis que la perte de masse grasse se prolongerait. Ce phdnom~ne a dtd ddmontrd pour la premibre fois par Kotler et al., qui ont utilisd la mdthode du potassium 40 [9], et a dtE vErifid par d'autres mdthodes [8, 10-15]. Certaines Etudes tendraient h ddmontrer que la perte de masse grasse resterait nEan- moins prdpondErante [16, 17] (tableau I).

FACTEURS E~ TIOLOGIQUES DE LA DENUTRITION

.& un stade avanc6 de la maladie, la diminution des apports alimentaires jouerait un r61e important dans la raise en place de la ddnutrition, via une oligophagie lide ~t un acre alimentaire douloureux, ~t la prise de medicaments ou des probl~mes psychologiques [8, 18-221 (figure 1).

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Ddnutrition chez les adultes infectds par le VIH Nutr Clin Mdtabol 1999 ; 13 : 17-24

Tableau 1. Pr6sentation de quelques dtudes significatives portant sur t'6tat nutritionnel icompartiments corporels) des adultes infect6s par le VIH.

R~ferences Objecti/

Schwenk [7] EN et clinique

Kotler [9] EN et survie

Paton [17] EN au cours du temps

EN et tuberculose (Afrique) Niyongabo [29]

Sujets Mesures nmriuonnelles Rdsultata

15 S - versus 89 S+ [BE, perte de poids, fibvre, dian'hdes et anorexie IMC associees ~) la perte de poids

32 VIH+ ddc6d6s K total, plis ddpl6tion de la masse maigre prddictive de la dur6e avam

le d6c~s

21 sida+ IBE. piis. eau totale, perte de la masse maigre DEXA slgnificative selon la perte de

poids

56 VIH+ versus 11 IMC. plis chez patients tuberculeux. VIH EN alt6r6 associ6 ?t l 'infection

par te VIH

50 VIH+ versus 14 plis. IMC perte 6nerg6tique de repos V I H - augment6e chez VIH+

77 V1H+ % poids habituel EN : facteur pronosnque de la survie ind~pendant des CD4

39 sida+ plis. IBE. IMC EN : faetenr pronostique de la survie

Melchior [35] perTe dnerg6tique de repos

Guenter (511 EN et survie

Stittmann [53] EN et sm'vie

EN 6tat nutritionnel : S- : patients VIH+ asymptomatiques : S+ : patients VIH+ symptomatiques ; sida+ : panents VIH+ au stade sida : [BE : imp6dance biodlectrique : IMC : indice de masse corporelle : DEXA : absorptiomdlrie h rayons X.

Tableau II . Pr6sentation des 6tudes portant sur la consornmation alimentaire (macronutriments et 6nergie) des adultes infectds par le VIH.

R{/'drences Ol)]ectif Sujets Mesures nutritionnelles Rdsultats

Sharkey [81 EN et apports nutritionnels 35 VIH+ versus 9 VIH- pesde (7 j) IMC, plis, perte de poids

perte de poids et baisse des CD4 assocides 'a

unc rdduction des apports en 6nergie

Dworkin [21] EN et apports nutritionnels 13 S - versus 30 S+ enregistrement (3 j) IMC, plis, perte de poids

pas d'association

Macallan [22] EN et pertes 6nerg6tiques 27 VIH+ versus 14 VIH- pes6e (7 j) plis, perte de poids

perte 6nerg6tique totale li6e ~t la r~duction des apports

Chlebowski [23] EN et apports nutritionnels 40 VIH+ versus 68 sida+ enregistrement (7 j) % poids habituel

pas d'association

Hogg [24] apports nutritionnels et 139 VIH+ versus 145 rappel (24 h) statut s6rologique V I H - IMC, perte de poids

apports sup6rieurs chez patients VIH+

Smit [25] apports nutritionnels et 107 VIH+ et VIH- statut s6rologique

frdquence + rappel (24 h) apports supdrieurs chez patients VIH+

Castetbon [72] EN et apports nutritionnels 36 S - versus 64 S+ rappel (24 h) (Afrique) IMC, plis, perte de poids

association apports en lipides et perte de poids

EN : dtat nutritionnel ; S- : patients V1H+ asymptomatiques ; S+ : patients VIH- symptomatiques ; IMC : indice de masse corporelle.

Auparavant, il semblerait que des besoins 6nergdtiques 6ventuellement supdrieurs (li6s aux infections opportu- nistes, ~t la fi~vre ou ~t un hypermdtabolisme de repos) soient compens6s par des apports supdrieurs ~t ceux obser- vds chez des patients non infectds par le VIH [23-25] (tableau II). Outre une adaptat ion physiologique aux

besoins qui permettrait de respecter la balance 6nergd- tique, le suivi mddical et les conseils pl'odiguds, la prise de conscience de [ 'importance d'une alimentation contr6lde et la consommation de compl6ments alimentaires ou d'ali- ments enrichis expliquent certainement en pattie l 'obser- ration d'apports 6nerg6tiques et protdiques satisfaisants.

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RI~DUCTION DES APPORTS

- Acte alimentaire douloureux (att¢inte du tube digestif haut) - Naus6es (prise de m6dicametus) - Etat psychologique (perte d'app6tit)

D]~NUTRITION DES ADULTES INFECT]~S PAR LE VIH

AUGMENTATION DES DEPENSES OU DES PERTES

- Hypogonadisme, hypercatabolisme et augmentation du m6tabolisme de repos - Diarrh6e chronique et/ou malabsorption intestinale - Infections opportunistes (dont tuberculose) et syndrome inflammatoire (cytokines)

F i g u r e 1. Synthese des mdcanismes possibles expliquant la mise en place de la d6nutrition chez les adultes infect6s par Ie VIH.

La nature des sympt6mes cliniques associds ~L la perte de poids ou h un statut anthropom6trique altdr6 varie selon les 6tudes. La fibvre, la perte d'app6tit ou la can- didose (esophagienne sont souvent associ6es 5 la perte de poids [7, 26, 27]. La tuberculose, trbs frdquente en Afrique subsaharienne et ddj~ responsable de la ddnutri- tion ind6pendamment de l'infection par le VIH, a aussi un impact sur l'6tat nutritionnel des patients VIH+ [28, 29]. En revanche, bien que souvent associde ~ un 6tat nutritionnel altdr6 [7, 26], la pr6sence de diarrh6es ne semblerait pas expliquer ~t elle seule la mise en place de la d6nutrition [ 18, 30, 31 ], tandis que des ph6nombnes de malabsorption intestinale li6e ?a la prdsence de germes ent6ropathog6nes ou h une alt6ration de la muqueuse intestinale sont frdquernment observds [32]. I1 a 6t6 observ6 par ailleurs qu'un niveau de charge virale de VIH 61ev6 6tait associ6 ~t une amplitude de la perte de poids sup6rieure [33].

Une augmentation de la ddpense 6nerg6tique de repos de l'ordre de 8 5 10 % a 6t6 observ6e chez des patients cliniquement stables [34, 35] ainsi que chez des patients prdsentant des signes d'infections secondaires [36]. Mais son r61e dans la perte de poids resterait n6gligeable, en raison d'une compensation par les apports alimentaires [22, 37] et peut-atre d'une rdduction de l'activit6 phy- sique, bien que cette dernibre pourrait 6tre contributive l'observation d'une perte de masse musculaire [38]. Un t u r n o v e r 61ev6 du mdtabolisme des protdines pourrait expliquer en partie l'observation de l'hyperm6tabolisme

de repos [39]. En outre, la thermogenbse alimentaire sem- blerait plus 61ev6e chez des patients VIH+ que chez des patients non infectds, avec une ration calorique identique [40], ce rdsultat devant ~tre confirm6 par d'autres 6tudes.

Enfin, des perturbations hormonales ont 6t6 observ6es chez les patients VIH+ et pourraient avoir un impact sur l'6tat nutritionnel. Un hypogonadisme, notamment, a 6t6 observ6 chez des hommes [41-43] et des femmes [10, 44] pr6sentant des indicateurs anthropom6triques bas. I1 expliquerait la diffdrence observ6e dans l'6volution de l'6tat nutritionnel, estim6 en r6partition masse grasse/ masse maigre, selon le sexe des patients [45]. En effet, la perte de masse grasse semblerait proportionnellement plus importante chez les femmes que chez les hommes.

Finalement, au regard des nombreux facteurs 6tiolo- giques 6voquds pour expliquer la survenue de la d6nutri- tion, celle-ci est probablement le r6sultat de plusieurs ph6nom6nes simultan6s, li6s ~ l'infection par le VIH. Toutefois, l 'importance relative de chacun est difficile d6terminer en raison de la diversit6 des profils clinique et biologique des patients 6tudi6s.

I~TAT NUTRITIONNEL ET I~VOLUTION DE L ' I N F E C T I O N PAR LE VIH

L'impact d'une d6gradation de l'6tat nutritionnel sur l'6volution de l'infection reste difficile it estimer du fait de la simultan6it6 fr6quente des diff6rentes manifesta- tions cliniques de l'infection par le VIH. Un dtat nutri- tionnel alt6r6 entraine-t-il une plus grande susceptibilit6 aux infections secondaires ? Ou est-ce la survenue des infections opportunistes qui est responsable de la mise en place de la d6nutrition ? II est fort probable que les deux m6canismes coexistent chez la grande majorit6 des patients. En r6alit6, il semble primordial de pr6venir les ph6nombnes de d6nutrition et les infections opportu- nistes, afin que ne se mette pas en place une spirale de d6gradation de l'6tat de sant6 g6n6ral, semblable 5 celle observ6e cbez les enfants des pays en voie de d6velop- pement, souffrant de diarrhees et de d6nutrition. I1 est int6ressant de noter que deux 6tudes r6alis6es dans des contextes diff6rents [46, 47] ont montr6 qu'une perte de poids ant6rieure 5 l'observation d'une s6ropositivit6 pour le VIH serait un facteur de risque de s6roconversion.

I1 s'agirait de consid6rer plut6t la d6nutrition comme un signal d'alarme de la d6gradation de l'6tat de sant6 g6n6ral. Toutefois, comme cons6quence directe, elle induit une diminution de la qualit6 de vie des patients, via un v6cu douloureux de l'alt6ration physique, et une diminution de leurs capacit6s fonctionnelles [48, 49]. Par ailleurs, plusieurs 6tudes ont montr6 que la d6gradation de l'6tat nutritionnel, estim6e par la perte de poids, serait un facteur pronostique d'une 6volution plus rapide vers le stade sida et de la survie [50-54], et ce, de fa~on par- fois ind6pendante des autres indicateurs de l'6tat d'avan-

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cement de la maladie, comme le taux de lymphocytes CD4 circulants. Notamment, la d6pldtion de la masse musculaire serait un important facteur pronostique de la survie [9]. L ' impddancemdtrie biodlectrique trouverait donc toute sa place dans le suivi clinique des adultes VIH+ : elle permet en effet de mesurer avec une pr6ci- sion int6ressante la quantit6 de masse non grasse et ainsi de suivre l '6volution clinique de l ' infection chez ces patients de fagon plus complbte qu'avec le poids seul.

P R I S E E N C H A R G E D E LA DI~NUTRITION

La pr6vention de la ddnutrition passe par une sur- veillance de l '6tat nutritionnel avec des mesures anthro- pomdtriques simples (indice de masse corporelle, plis cutan6s, voire impddancemdtrie), et par des conseils ali- mentaires, et ce de fagon prdcoce, avant que la d6nutri- tion ne s ' installe [55-57] (figure 2). L'util isation de compl6ments alimentaires est souvent encouragde ainsi que l 'enrichissement des aliments par des corps gras ou des protdines ; l 'efficacit6 de ces conseils a rdcemment 6t6 6valude, avec des rdsultats b6n6fiques sur l '6tat nutri- tionnel, mais non contributifs sur le plan immunitaire [58-60]. Des stimulants de l 'appdti t ont dt6 testds : ces essais montrent une augmentation du poids mais qui se localise essentiellement dans le compartiment lipidique

[61], r6sultat qui peut &re expliqu6 en pattie par une aetivit6 physique faible.

Lorsqu'une alimentation orale n 'es t plus possible, il peut 4tre envisagd une nutrition ent6rale ou parentdrale selon les cas. Une 6valuation de la nutrition parentdrale a montr6 de bons rdsultats (i.e. une augmentation du poids ainsi que de la masse maigre) en France [62] ; une telle technique reste peu applicable dans les pays en ddveloppement. Du fait des perturbations hormonales 6voqudes ci-dessus, plusieurs traitements hormonaux ont 6t6 6valuds comme la testost6rone [63-65], ou des ana- bolisants comme la nandrolone [66], l 'hormone de crois- sance [67-69], ou le mdgestrol ac6tate [70]. Ces essais ont montr6 des rdsultats variables notamment a v e c l a tes- tostdrone. Le m6gestrol acetate aurait entrain6 un gain de poids mais pas de masse maigre ; la nandrolone et l 'hor- mone de croissance ont montr6 un gain de poids avec un gain de la masse maigre . Toutefois, ces bdn6fices sembleraient transitoires.

Les interventions qui ont montr6 une certaine efficacit6 sont des techniques cofiteuses, plut6t complexes ~t mettre en ~euvre en pratique, mais qui prdsentent des perspec- tives intdressantes pour la restauration de la masse maigre notamment. I1 faut noter par ailleurs que les tri- th6rapies, qui ont fait preuve de leur efficacit6 antivirale chez bon nombre de patients, au moins ~ court terme, semblera ien t entra~ner une augmenta t ion du poids

Prise en charge des infections opportunistes

Hormonoth6rapie ]

Mise sous antirdtroviraux]

\ / PRISE EN CHARGE DE LA DI~NUTRITION

DES ADULTES INFECTI~S PAR LE VIH

Y \

Conseils alimentaires et suppl6mentation orale

Nutrition parent6rale ]

Nutrition entdrale

Figure 2. Synthbse des interventions possibles pour la prise en charge de la ddnutrition chez les adultes infectds par le VIH.

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cons6quente [71]. Pour les pays en d6veloppement, la pr6vention de la d6nutrition, outre une prise en charge nutritionnelle adapt6e au contexte local, passera proba- blement par une prophylaxie des infections opportu- nistes, les traitements antirdtroviraux 6tant pour le moment indisponibles.

CAS DE L ' A F R I Q U E S U B S A H A R I E N N E

D'autres 6tudes sont ndcessaires g ce sujet, car une sur- veillance et des conseils nutritionnels devraient permettre d'amdliorer les conditions de prise en charge des patients VIH+ dans un contexte oh l'acc6s aux antirdtroviraux et ~t la prophylaxie des infections opportunistes reste trbs limit6. Mais il reste 5 ddfinir les outils diagnostiques de la ddnutrition darts ces populations, notamment par une 6tude comparant l'6tat nutritionnel des patients VIH+ avec celui de la population gdndrale.

Peu d'6tudes ont port6 sur l '6tat nutritionnel des adultes VIH+ en Afrique. Pourtant, l 'estimation de l'6tat nutri- tionnel, par des mesures anthropomdtriques simples, pourrait constituer une information clinique et de sur- veillance intdressante, darts un contexte oh l 'accessibi- lit6 des examens 6tiologiques est souvent limitde. La mise au point de conseils nutritionnels adaptds aux disponibilitds alimentaires locales, prenant en compte l 'aspect 6conomique, tout en 6tant di6tdtiquement profi- tables aux patients, peut faire partie de l 'ensemble de la prise en charge. Par ailleurs, nous pouvons 6mettre l 'hy- poth~se que l '6volution de l '6tat nutritionnel chez ces patients soit diff6rente de celle observde dans les pays d6veloppds, et ce pour deux raisons essentielles : le comportement alimentaire, qui induit parfois une mal- nutrition end6mique, et la nature des infections opportu- nistes.

Une etude transversale, rdalis6e en /995 aupr6s d'adultes consultant en ambulatoire dans deux structures de prise en charge des patients VIH+ 5 Abidjan (C6te- d'lvoire) [72], a montr6 que la d6nutrition 6tait frd- quente, les deux tiers des patients ayant un indice de

2 masse corporelle inf6rieur fi 21,5 kg/m . L'dvaluation de la consommation alimentaire a indiqu6 que les apports 6nerg6tiques 6talent en moyenne infdrieurs aux apports recommand6s, mais les apports prot6iques 6taient en moyenne satisfaisants. Comme cela a 6t6 observ6 dans les pays d6velopp6s, nous avons relev6 une circonf6rence musculaire inf6rieure chez les patients symptomatiques, alors que le pli cutan6 tricipital moyen n'dtait pas diff6- rent en fonction de la pr6sence de sympt6mes ou non. La prdsence d'une diarrhde, d 'une fiOvre prolongde ou d 'une candidose oesophagienne 6tait associ6e 5 un 6tat nutri- tionnel altdr6.

La prdvalence relativement 61ev6e de la tuberculose en Afrique peut expliquer en partie la haute frdquence de ddnutrition observ6e. Une 6tude au Burundi aupr6s de patients tuberculeux [29] a montr6 que l'6tat nutritionnel des patients VIH+ 6tait plus altdr6 que celui des patients non infectds par le VIH. En revanche, le traitement anti- tuberculeux appliqu6 en Tanzanie a montr6 des gains de poids cons6quents, y compris chez les patients VIH+ [73]. En Zambie, une 6tude clinique a montr6 une asso- ciation entre la prdsence de la perte de poids, la diarrh6e chronique et une toux persistante [74].

C O N C L U S I O N

Finalement, nous avons vu que les ph6nom6nes de d6nu- trition dtaient multifactoriels et prenaient une forme par- ticuli6re dans le cadre de l'infection par le VIH. I1 est doric peu ais6 de d6finir des interventions ayant un impact sur l'6tat nutritionnel de fa~on globale, et, de ce fair, probablement sur l'6volution de l'infection par le VIH. Tandis que ses m6canismes restent mal compris, la ddnutrition reste un probl6me majeur pour les adultes infect6s par le VIH, y compris avec l 'avbnement des multith6rapies dans les pays industrialisds.

En effet, si elles permettent de pr6venir une progres- sion rapide de l ' infection par le VIH, les multithdrapies suscitent aussi de leur part des attentes importantes quant ~t une qualit6 de vie retrouvde, et par l'a mSme quant "~ une restauration de leur statut nutritionnel. Tandis que les gains de poids observds chez les patients recevant des antirdtroviraux en r6gimes multiples sont souvent impor- rants, des 6tudes pr61iminaires ont rapport6 le cas d'ap- parition d'amas graisseux dorsocervicaux ou abdominaux [75-77]. Le r61e des antirdtroviraux, notamment des anti- prot6ases, dans ces ph6nombnes lipodystrophiques reste toutefois hypothdtique et devrait 8tre 6clairci par des ~tudes anthropom~triques et mdtabotiques compl6men- taires [78]. Ces ph6nomenes montrent encore une fois la place importante des investigations nutritionnelles dans la prise en charge des adultes infectds par le VIH et la ndcessit6 de poursuivre les efforts de recherche pour amdliorer ou maintenir un 6tat nutritionnel satisfaisant chez ces patients.

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