DepreSjA u DZieci i MłoDZieży: poDStAWy teoretycZne ... ?· Psychoterapia poznawczo-behawioralna w…

Embed Size (px)

Text of DepreSjA u DZieci i MłoDZieży: poDStAWy teoretycZne ... ?· Psychoterapia poznawczo-behawioralna...

PSyCHOTERAPIA 2 (145) 2008strony: 1533

depressioncognitive modelscognitive-behavioural psychotherapy

Summary: The article presents the current knowledge of epidemiology, clinical picture, the course and effects of child and adolescent depression. The author reviews concepts expla-ining the cognitive and behavioural mechanisms of depression and their clinical implications. She presents the basic assumptions, principles and methods of cognitive-behavioural child and adolescent therapy. She discusses limitations of this therapeutic method and evaluation of its efficiency.

Artyku prezentuje aktualn wiedz na temat epidemiolo-gii, obrazu klinicznego, przebiegu i skutkw depresji dzieci i modziey. Autorka dokonuje przegldu koncepcji wyjania-jcych poznawcze i behawioralne mechanizmy powstawania depresji i ich implikacji klinicznych. Przedstawia podstawo-we zaoenia, zasady i metody psychoterapii poznawczo- -behawioralnej dzieci i modziey. Omawia ograniczenia w stosowaniu tego podejcia terapeutycznego w pracy z dziemi i modzie oraz ocen jego skutecznoci.

Magorzata Koodziejek

DepreSjA u DZieci i MoDZiey: poDStAWy teoretycZne, pSycHoterApiA poZnAWcZo-BeHAWiorAlnA

Child and adolesCent depRession: theoRy, CoGnitive-behaviouRal psyChotheRapy

Przychodnia Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Modziey w Warszawie Kierownik: dr n. med. Lidia Popek

Wprowadzenie

1. Epidemiologia

Wskaniki epidemiologiczne zaburze o obrazie depresji u dzieci i modziey zale od stosowanych w badaniach kryteriw i metod diagnostycznych. Rozpowszechnienie zaburze depresyjnych, w tym duej depresji, dotyczy czciej adolescentw (215%) ni dzieci, ktre nie wkroczyy w wiek dorastania (0,22%). W ostatnich latach zachorowal-no dzieci i modziey na depresj wzrasta, a wiek pojawienia si pierwszego epizodu depresyjnego obnia si. W wieku 18 lat a 20% osb przeszo przynajmniej jeden epi-zod depresyjny. Przed okresem adolescencji depresja wystpuje w rwnych proporcjach u obydwu pci, natomiast u modziey wskanik zachorowalnoci jest wyszy u dziewczt ni chopcw [1, 2, 3, 4, 5].

Badania polskie, w ktrych przyjto podejcie anozologiczne i traktowano depresj jako zesp objaww, wskazuj, e w okresie dziecistwa objawy depresji wystpuj czciej u chopcw, a od wieku pokwitania u dziewczt. Na przestrzeni 15 lat za-obserwowano spadek depresyjnoci u dzieci w wieku 1013 lat, chocia jest ona nadal

16 Magorzata Koodziejek

wysoka (27,724,6%). W caej populacji modziey w pnej fazie dorastania (1719 lat) rozpowszechnienie depresji nie wzroso, niemniej zwikszyo si ono znaczco w szkoach zawodowych [6, 7, 8, 9, 10, 11].

Depresja w okresie rozwojowym czsto wspwystpuje z innymi dysfunkcjami, zwaszcza z zaburzeniami zachowania, zaburzeniami lkowymi, dystymi, ADHD oraz naduywaniem substancji psychoaktywnych [1, 2, 4, 12, 13].

2. Obraz kliniczny depresji u dzieci i modziey

Obecnie przewaa pogld, e obraz kliniczny depresji dziecicej i modzieczej nie rni si od depresji dorosych [3] i spenia diagnostyczne kryteria klasyfikacji DSMIV [za: 2, str. 114] oraz ICD10 [14]. Zalenie od kontekstu wystpienia objaww depresyjnych rozpoznawane s zaburzenia afektywne, zaburzenia zachowania i emocji, zaburzenia so-matogenne albo posttraumatyczne. Zaburzenia afektywne mog mie posta pojedynczego epizodu duej depresji, nawracajcej duej depresji, dystymii.

Przejawy depresji zale od wieku dziecka. Modsze dzieci czciej maj nastrj dra-liwy, a nie depresyjny, i zgaszaj wicej skarg somatycznych. Moe pojawia si odmowa uczszczania do szkoy, wycofanie si z zabaw i kontaktw, zmniejszenie zainteresowa. Zaburzenia snu i apetytu s mniej powszechne u dzieci ni u osb dorosych, rzadziej pojawia si spowolnienie psychomotoryczne i poczucie winy. U starszych dzieci wyrane jest depresyjne zaburzenie mylenia: poczucie beznadziejnoci i bezradnoci, negatywna ocena siebie, wiata i przyszoci. Plany samobjcze dzieci z depresj rzadziej prowadz do mierci ni u modziey. Adolescenci mog myle o konkretnych sposobach odebrania sobie ycia, przejawia zachowania autodestrukcyjne. Ryzyko podjcia prby samobj-czej jest u nich bardzo wysokie, zwaszcza u dziewczt. W ostatnich latach obserwuje si obnianie wieku modocianych samobjcw [2, 5, 15, 16, 17].

Obraz zaburze depresyjnych u modziey moe mie charakter atypowy i obejmowa takie objawy, jak np. hipersomia, wzrost masy ciaa, uczucie cikoci w koczynach, nadmierna wraliwo na odrzucenie spoeczne [3] albo pobudzenie psychomotoryczne [12]. W polskich 15-letnich badaniach prospektywnych [18] stwierdzono zmian obrazu depresji modzieczej polegajc na zmniejszeniu nasilenia objaww lku oraz eksterna-lizacji zachowa autodestrukcyjnych, szczeglnie u dziewczt.

3. Przebieg i skutki depresji u dzieci i modziey

Przebieg depresji u dzieci i modziey zaley od: fazy rozwojowej, nasilenia objaww oraz czasu trwania zaburzenia. Im modsze dziecko, tym groniejsze s skutki utrzymywania si nieleczonego zespou depresyjnego dla oglnego rozwoju dziecka.

W okresie rozwojowym depresja ma czsto przewleky i nawracajcy charakter [1, 2, 19, 20]. Prawdopodobiestwo nawrotw u modszych dzieci siga od 12% w cigu pierwszego roku do 33% w cigu czterech lat po przebyciu epizodu depresyjnego [21]. Pomimo ustpienia zaburze nastroju, niektre objawy depresji utrzymuj si dugo, np. niepokj, nadmierne zmczenie, zaburzenie uwagi, trudnoci z podejmowaniem decyzji, poczucie winy i myli o mierci [22].

17Psychoterapia poznawczo-behawioralna w leczeniu dzieci i modziey

Depresja powoduje wiele negatywnych skutkw w funkcjonowaniu rodzinnym, spoecznym oraz szkolnym. Dzieci i modzie maj sabe wyniki w nauce, trudnoci w kontaktach z czonkami rodziny i z rwienikami. Badania katamnestyczne wskazuj, e depresja w wieku rozwojowym jest predyktorem wystpienia w pniejszym yciu tego zaburzenia (dla osb z czyst dziecic depresj [3]) albo innych zaburze psychicznych. Depresja w okresie modzieczym wie si take ze zwikszonym ryzykiem samobjstwa, naduywania substancji psychoaktywnych, z nasileniem si problemw oglnozdrowot-nych, gorszym funkcjonowaniem w pracy oraz trwaymi trudnociami interpersonalnymi w wieku dorosym [23, 24, 25, 26].

4. Etiologia

Rozwj depresji u dzieci i modziey zaley od zoonego wspdziaania wielu czyn-nikw biologicznych, psychologicznych, spoecznych i rodowiskowych. W ramach tzw. zintegrowanego modelu biopsychospoecznego rozpatruje si funkcje predysponujce, wyzwalajce oraz podtrzymujce wchodzcych ze sob w interakcje czynnikw [1, 2, 5, 12, 27].

A. Czynniki predysponujce maj charakter

osobisty:

podatno genetyczna, wystpowanie w rodzinie zaburze nastroju, przebyte we wcze- snym dziecistwie choroby, depresyjne reakcje biologiczne na stresory (zaburzenia jedzenia, snu, zmczenie) [m.in. 12, 20].waciwoci psychologiczne zwizane z rozwojem intelektualnym, indywidualn po- datnoci na zranienie, zewntrznym umiejscowieniem rda kontroli, poznawczym depresjogennym przetwarzaniem informacji, ze sab regulacj emocji, z maymi umie-jtnociami spoecznymi i w zakresie rozwizywania problemw [1, 5, 20]

rodowiskowy (spoeczny kontekst na wczesnym etapie ycia dziecka):

niepewny typ wizi emocjonalnej z rodzicami, gdy s oni niedostatecznie dostpni i niedostatecznie wraliwie reaguj dowiadczenie takiego przywizania czy si u adolescentw z wyszym poziomem depresji [28], wpywa na obraz siebie i zdolnoci regulacji stanw afektywnych [1, 29, 30]; bardziej podatni na depresj s dorastajcy z lkow reprezentacj przywizania do swych rodzicw; poznawcze komponenty typu przywizania dziaaj jako wewntrzne struktury organizujce sposb mylenia, przeywania i dziaania w zdarzeniach odnoszcych si do relacji [30]problemy w relacji z rodzicami: negatywne postawy rodzicielskie (chodne, odrzucajce, z dystansem) i brak rodzicielskiego wsparcia [1, 2, 28] nadmiernie krytyczny i kontrolujcy, restrykcyjny lub niezaangaowany styl wycho- wawczy [2, 12, 28]dezorganizacja ycia rodzinnego i niedostpno rodzicw z powodu ich choroby (np. depresji czy cikiej choroby somatycznej), naduywania alkoholu i rodkw psycho-aktywnych, przemocy w rodzinie [1, 2, 5]

18 Magorzata Koodziejek

utrata jednego lub obojga rodzicw na skutek mierci, separacji, rozwodu [1, 12] niski status spoeczny i ze warunki socjalne rodziny [m.in. 12, 28]

B. Czynniki wyzwalajce

Czynniki wyzwalajce to aktualne, krytyczne wydarzenia w yciu dorastajcych: utra-ta znaczcych osb, trudnoci w kontaktach z rodzicami, rwienikami, nauczycielami, niepowodzenia szkolne, brak wsparcia w placwce edukacyjnej, choroba, naduywanie substancji psychoaktywnych, przemoc, zmiana rodowiska, konflikty w rodzinie i inne ekspozycje na negatywne sytuacje yciowe [m.in. 5, 27]. Do powstania depresji u adole-scentw przyczynia si take blokowanie przez czonkw rodziny (gwnie rodzicw) procesu separacji i indywiduacji modego czowieka, z powodu zagroenia homeostazy systemu rodzinnego [28].

C. Wymienione wyej komponenty biologiczne, poznawcze, emocjonalne, interper-sonalne oraz socjalne mog stanowi zarwno czynniki podatnoci i ryzyka powstawania depresji, jak i istotne czynniki podtrzymujce zaburzenie, tj. nasilajce i utrwalajce obja-wy depresyjne u dorastajcych. Wszystkie te aspekty funkcjonowania dzieci i modziey wpywaj na uksztatowanie si, aktywacj i podtrzymywanie wewntrznych struktur poznawczych organizujcych ich sposb mylenia, przeywania i dziaania. Podejcie poznawczo-behawioralne wyjania zaleno midzy treciami poznawczymi i procesem przetwarzania informacji a symptomami emocjonalnymi i zaburzeniami zachowania w depresji. Specyficzne modele procesw poznawczych s podstaw konceptualizacji i in-terwencji terapeutycznych w terapii poznawczo-behawioralnej zaburze depresyjnych.

podstawowe zaoenia teorii poznawczo-behawioralnej

Teoria stanowica podstaw terapii poznawczo-behawioralnej zakada, e:

zachowanie or