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L’Encéphale (2009) Supplément X, SXX–SXX

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Dépressions sévères : aspects psychologiques de la prise en chargeSevere depression : psychological aspects of management

C. André

Consultations du Service Hospitalo-Universitaire, Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris

Résumé Les dépressions sévères, dans leur phase aiguë, rendent difficile la psychothérapie, du fait du handicap lié notamment aux troubles cognitifs et motivationnels. Mais elles représentent un enjeu important en phase post-processuelle pour la prévention des rechutes. Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) et, à un degré moindre de preuves, la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (TCPC) y ont fait la démonstration de leur efficacité. De manière plus expérimentale, le courant de la psychologie positive (PP) incarne peut-être un nouveau courant de ressources (travail sur optimisme, lien social, équilibre émotionnel…) pour la prévention des rechutes chez ces patients vulnérables.

* Auteur correspondant.E-mail : c.andre@ch-sainte-anne.fr L’auteur n’a pas signalé de conflits d’intérêts.

MotS CléSDépressions sévères ; Psychothérapie ; Prévention des rechutes ; Thérapies cognitives et comportementales (TCC) ; Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (TCPC) ; Psychologie positive (PP)

KEYWoRDSSevere depressions ; Psychotherapy ; Relapse prevention ; Cognitive-behavioral therapies (CBT) ; Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) ; Positive psychology (PP)

Abstract Severe depressions are not an easy target for psychotherapy, because of intense cognitive disability linked to emotional and motivational symptoms. But psychotherapy remains an important tool for the relapse prevention : this is the case for cognitive-behavioral therapies (CBT), and, at a lesser level of proof, mindfulness-based cognitive therapy (MBCT). Finally, positive psychology (PP) will maybe offer in a near future some interventions (on optimism, social link, emotional balance…) who shall represent new possibilities in the quest of relapse prevention for those vulnerable patients.

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« Ma souffrance était devenue si intense que j’estimais tout à fait improbable que de quelconques entretiens avec un autre mortel, même quelqu’un de professionnellement expert en matière de troubles mentaux, puisse soulager l’affliction. »

Dans son récit autobiographique Face aux ténèbres [29], l’écrivain américain William Styron décrit la dépression sévère qui le frappa, et dont il guérit. Ce texte fascinant s’avère particulièrement intéressant pour comprendre comment nos patients traversent l’épreuve d’une maladie dépressive. On y retrouve le sentiment de sévérité du trou-ble : « Je restais là figé, impuissant, frissonnant, conscient d’avoir été frappé non par de simples angoisses… mais par une maladie grave dont j’étais capable, et ce également pour la première fois, de m’avouer le nom et la réalité. » La perception d’un risque éventuellement vital : « Ce fut pendant l’une de ces crises d’insomnie que me vint la cer-titude – une bizarre et affreuse révélation analogue à celle d’une vérité métaphysique longtemps occultée – que si la maladie suivait son cours, il m’en coûterait la vie. » Et l’immense difficulté à pouvoir mobiliser son intelligence et son énergie pour s’en sortir : « J’avais maintenant atteint cette phase de la maladie où tout vestige d’espoir avait disparu, en même temps que l’idée d’un possible futur ; mon cerveau, esclave de ses hormones en folie, était devenu moins un organe de la pensée qu’un simple instru-ment  qui,  au  fil  des  minutes,  enregistrait  les  variations d’intensité de sa propre souffrance. »

Quelle place pour la psychothérapie dans les dépressions sévères ?

De fait, psychothérapie et dépression sévère ne font pas bon ménage : les patients y fonctionnent au ralenti, n’arri-vent pas à mobiliser leur motivation, sont étouffés par leurs symptômes [16]… Comment les solliciter sans que la psy-chothérapie ne devienne elle-même une source de fatigues et de souffrances supplémentaires ?

La plupart des thérapeutes préfèrent suggérer alors à leurs patients la prise d’antidépresseurs, même si ces der-niers y sont réticents. On leur propose alors une métaphore : l’épisode dépressif y est comparé à un naufrage ; pour y évi-ter la noyade, il faut une bouée de sauvetage, que sont les antidépresseurs. La psychothérapie, c’est apprendre à nager : on peut espérer que lors d’un éventuel prochain naufrage, cela augmentera les chances de survie ; mais on ne peut apprendre à nager alors qu’on est en train de se noyer…

La psychothérapie concerne donc préférentiellement, à mon sens, les rescapés de la dépression, et particulière-ment ceux d’une dépression sévère [26], dont on sait qu’ils risquent fort de devoir un jour réaffronter le problème. Il semble aujourd’hui acquis que symptômes résiduels et fac-teurs de vulnérabilité représentent des éléments accen-tuant le risque de récurrence dépressive, et qu’ils nécessitent d’être la cible de la psychothérapie dans la prévention des rechutes des dépressions sévères. Nous pro-posons d’envisager ici deux mécanismes psychopathologi-ques à risque : rumination et procrastination.

Rumination et procrastination : deux exemples de mécanismes psychopathologiques en jeu dans les dépressions sévères

Ruminations dépressives

Ruminer, c’est « se focaliser, de manière répétée, circu-laire, stérile, sur les causes, les significations et les consé-quences de nos problèmes, de notre situation, de notre état » [17]. On utilise aussi en anglais le terme de broo-ding : couver. Paradoxalement, nombre de patients dépres-sifs ne sont pas conscients du phénomène, tant ruminer leur est devenu comme une seconde nature ; ils ruminent comme ils respirent. Les ruminations passent souvent ina-perçues à leurs propres yeux, car ils croient alors réfléchir [19]. Mais la rumination n’est pas une vraie réflexion, elle est stérile, et aggravante. Elle se situe à un niveau général et global de traitement de l’information, non spécifique, et donc peu susceptible de déboucher sur des stratégies de résolution de problèmes [21].

On a pu montrer que, dans la rumination dépressive, le patient se focalise sur ses difficultés et leurs conséquences éventuelles, et pas sur les solutions possibles, à imaginer ou à mettre en œuvre [18]. Il existe aussi une importante dimension d’évitement du problème – et de l’action – dans la rumination. Ainsi, lors d’une étude conduite auprès de femmes ayant un cancer du sein, les « ruminatrices » étaient venues consulter en moyenne deux mois après les « non ruminatrices » [15] : elles pensaient tout le temps à leur boule dans le sein, mais n’allaient pas pour autant consulter, et continuaient juste à se faire du souci.

Les thérapeutes cognitivistes ciblent volontiers la rumi-nation dans leurs interventions, qu’ils comparent à l’in-flammation,  un  mécanisme  naturel  de  défense  et  de réparation, qui a dépassé son objectif, et devient lui-même une pathologie : ce qui devait n’être qu’une réflexion des-tinée à régler un problème devient une interminable chaîne d’états d’âme douloureux et inutiles. Dans le cas des rumi-nations dépressives, les antidépresseurs fonctionneront en quelque sorte comme les antalgiques et les anti-inflamma-toires dans les lombalgies chroniques : ils ne soignent peut-être pas la « cause » de la douleur, mais sont indispensables pour que cette même douleur ne devienne pas paraly-sante.

Procrastination

La procrastination dépressive est sans doute plus familière aux thérapeutes. Elle est une manière de mieux compren-dre l’inhibition de l’action qui frappe les patients sévères : loin d’une simple passivité,  leurs difficultés à agir  repré-sentent une série de défaites, une continuité d’échecs face aux nécessités d’action. Dès que l’idée d’entreprendre quelque chose se présente à leur esprit, elle déclenche aussitôt une avalanche de cognitions décourageantes et inhibitrices. Or, « nous sommes ce que nous répétons cha-que jour » écrivait Aristote. Plus les patients s’engluent et se chronicisent dans les ruminations et l’évitement de l’ac-

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tion, plus ils s’identifient aux schémas de pensée et visions du monde qui les sous-tendent : « je ne suis capable de rien, rien ne vaut la peine, toute action est inutile ».

types d’interventions psychothérapiques dans la prévention des dépressions sévères

La majorité des études contrôlées conduites à ce jour ont concerné des approches ciblées, cognitives et comporte-mentales.

Approches comportementales

Très tôt, on proposa aux patients déprimés des programmes que l’on pourrait qualifier de « relance comportementale » ciblés sur la pratique très régulière de nombreux exercices destinés à inciter le patient à se remettre en action [14, 11] : activités quotidiennes (rangements à son domicile), activités physiques (marche), activités sociales (reprendre contact avec son entourage). Il s’avère que ces approches psycho-éducatives sont plus faciles à proposer lors d’hospi-talisations et hospitalisations de jour qu’en ambulatoire. Leur efficacité est attestée [12]. Mais il faut que les patients arrivent à se montrer observants, d’où l’intérêt de propo-ser de tels programmes comportementaux durant les hospi-talisations éventuelles, ou peu après, en hôpital de jour.

Approches cognitives

Les thérapies cognitives, apparues ensuite, ont elles aussi montré leur intérêt dans les formes légères à modérées de dépression [4]. Dans les formes sévères, il semble préféra-ble qu’elles soient associées aux antidépresseurs [31] ; c’est-à-dire qu’il s’agit alors surtout de préparer le plus tôt possible une démarche de prévention des rechutes [8] les

aménagements des approches cognitives classiques ont été mis au point : par exemple, centrés sur les ruminations [32] ou sur les troubles de personnalité fréquemment associés aux dépressions sévères [9, 35].

Les thérapies cognitives se donnent pour objectif d’aider les patients à ne pas laisser les pensées automati-ques dépressogènes s’implanter durablement dans leur esprit. Un des éléments principaux de ces thérapies, à inté-grer ensuite par le patient comme manière d’être [20], c’est donc de prêter une grande attention à la manière dont on pense, c’est-à-dire dont on se parle à soi-même. La pensée dépressive y est considérée comme faite de paroles abusives que l’on se tient en permanence à propos de soi et du monde ; comme un murmure constant que le patient n’écoute plus vraiment mais qu’il accueille inconsciem-ment, et qui tout doucement l’attriste, l’inquiète, le démotive. La prise de conscience de l’existence de ces pensées, de leur rôle psychotoxique et de la nécessité de les discuter, tout cela est à la base de l’efficacité des thé-rapies cognitives.

« Vous ne pouvez pas empêcher les oiseaux de la tris-tesse de voler au-dessus de vos têtes, mais vous pouvez les empêcher de faire leur nid dans vos cheveux », dit un pro-verbe chinois. Ainsi, les quelques études disponibles mon-trent que lors de la guérison, les croyances négatives sont toujours là et toujours actives (peut-être un peu moins for-tement) mais que des processus de contrôle (mise à dis-tance  et  critique  notamment)  les  filtrent  très  vite.  Les pensées négatives montent toujours à l’assaut de la conscience du patient, mais elles sont tout de suite passées au tamis de la raison et du recul [25]. Autrement dit, il s’agit d’un retour à des capacités de tristesse normale (et non d’une présence de pensées positives permanentes, comme l’imaginent parfois les patients).

tableau 1  Les différences entre rumination et réflexion

Rumination Réflexion

Recherche des fautes, des erreurs, des coupables…« Qui doit être critiqué ou puni ? »

Recherche des solutions…« Comment faire maintenant ? »

En général, tendance à amplifier le problème. Tendance à relativiser, à donner au problème son importance, sans en rajouter.

Tendance à juger. Tentative de comprendre.

Simplifications abusives : par exemple « tout vient d’une seule cause ».

Prise en compte de la complexité (sans s’y noyer) : il y a en général plusieurs causes à un problème.

Plutôt tournée vers le constat, le « pourquoi ? » Plutôt tournée vers le futur, le « comment faire ? »

Pas de but précis (d’où enlisement). Le but est de résoudre le problème ou de s’en désengager.

Tendance à aborder les situations de manière générale et globale (« malheur, malheur ! un gros problème ! »).

Tentative pour aborder les situations de manière précise et pas à pas (« comment fragmenter mon gros souci en une succession de petits problèmes ? »).

Centrée sur le problème (« quelle catastrophe, quel malheur, quelle erreur, quel gâchis.. »).

Centrée sur la solution, la réparation, la prévention (« que faire et comment réparer ? »).

Tournée vers les conséquences du problème (« ça va mal finir, il va se passer ceci et cela »).

Tournée vers la prévention des conséquences du problème (« comment agir pour ça se passe bien ? »).

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sang, du sang qui ne chauffe plus… Il faut attendre. Sans colère. S’appliquer à dormir, à se nourrir, à se laver, à se vêtir, à marcher, chaque jour : le tout, presque seul, et sans même soi-même à ses côtés : essayer par à-coups, si gau-ches, de reprendre du cœur. Patience, patience… »

L’après-dépression sévère ressemble ainsi parfois à un immense chantier de reconstruction : se pose alors la ques-tion de l’apport des données issues du champ de ce que l’on nomme aujourd’hui la « psychologie positive ». Cette der-nière est une « réflexion scientifique sur le fonctionnement humain optimal » [27], mais elle est aussi une autre façon de penser à l’amélioration du bien-être humain, en se concen-trant sur l’étude de ce qui construit notre santé, et non plus seulement sur ce qui l’entrave. À ce titre, elle s’intéresse à la manière dont les patients développent ou maintiennent des activités ou attitudes mentales leur permettant, sinon d’accéder au bonheur, du moins de savourer leur quotidien de manière aussi agréable que possible [1]. Différents tra-vaux suggèrent que l’absence de bien-être subjectif repré-sente un facteur de récurrence dépressive [34], et justifient que l’on propose aux patients ayant présenté des épisodes sévères d’expérimenter des démarches psycho-éducatives centrées sur l’optimisme, le lien social ou la régulation émo-tionnelle. Au vu des premières études disponibles [24], même si celles-ci ne portaient que sur des dépressions d’in-tensité modérée, cela ne représente plus aujourd’hui une démarche naïve, mais au contraire un souci de leur donner toutes les chances de se rendre plus robustes.

Un de mes patients résumait ainsi la situation : « Il ne suffit  pas  de  guérir,  il  faut  aussi  réapprendre  – ou même apprendre – à bien vivre. Après la guerre contre la dépres-sion – les traitements médicamenteux et les efforts psycho-thérapiques –, il faut aussi apprendre à vivre en paix, et à reconstruire le mental sur des bases qui rendent la vie viva-ble ; même si c’est une paix armée… »

Sorties de dépression…

Avant de conclure, continuons de nous intéresser à ces témoins exceptionnels que sont les écrivains ayant traversé des dépressions sévères.

Pour certains, lorsqu’on a surmonté sa dépression, on en sort un peu plus fort, comme l’affirme l’auteur améri-cain Andrew Solomon [28] : « Cependant, j’ai découvert une chose que je suis bien obligé d’appeler âme, une partie de moi que je n’aurais pu imaginer avant qu’un jour, il y a sept ans, l’enfer ne me rende inopinément visite. Presque tous les jours, je connais des éclairs de désespoir et je me demande à chaque fois si je suis en train de perdre pied. {…} Ces sentiments me font horreur mais je sais qu’ils m’ont amené à regarder la vie de plus près, à trouver des raisons de vivre et à m’y accrocher. Il m’est impossible de regret-ter complètement le cours qu’a pris ma vie. Chaque jour, parfois vaillamment et parfois à l’encontre de la raison, je choisis de vivre. N’est-ce pas là un bonheur rare ? » Solomon ne dit pas qu’il ne pourra jamais rechuter, mais il dit que sa dépression l’a en quelque sorte enrichi et rapproché de lui-même.

Approches basées sur la pleine conscience

Actuellement, un enrichissement de ces approches est pro-posé par la Thérapie Cognitive basée sur la Pleine Conscience, que l’on désigne souvent par l’acronyme anglais MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy). Très bien protocolé [23] et relayé par des self-help-books destinés à la pratique à domicile des patients [33], ce programme a notamment montré  une  efficacité  dans  la  prévention  des  rechutes dépressives [30], en particulier chez les patients ayant pré-senté trois épisodes ou davantage, situation fréquente dans le cadre de dépressions sévères, en réduisant le nombre de récurrences durant la période de suivi, ou en allongeant l’intervalle libre [5]. Il semble aussi intéressant, dans ce même cadre préventif, pour certaines dépressions résistan-tes [2] ou chroniques [13].

Par rapport à la thérapie cognitive classique, la MBCT met  l’accent non pas  sur  la modification du  contenu des pensées négatives (restructuration cognitive) mais sur la modification du rapport à ces mêmes pensées (prendre du recul, les observer, en noter l’impact, avant de chercher à les fuir ou à les modifier). Par exemple, face à une pensée du type « je n’arriverai pas à faire face » :

le mouvement naturel des patients sera soit de fuir la • pensée (distraction ou engagement dans l’action) ou de s’y enliser (rumination) ;la démarche de l’approche cognitive sera de lui opposer • un discours rationnel du type : « est-ce sûr que je n’y arriverai pas ? quels arguments ? et si cela se révèle vrai, est-ce que ce sera aussi catastrophique que cela me sem-ble ? quelles conséquences au pire ? » ;l’approche de pleine conscience consistera plutôt à • encourager le patient à considérer ces pensés négatives pour ce qu’elles sont : des productions de son esprit, qu’il sera invité à accueillir, observer, et laisser aller et venir à sa conscience, sans chercher, dans un premier temps, à les contrôler ou à les modifier.

L’efficacité de ces approches, encourageant au recul et à la régulation émotionnelle, est logique, vu les nombreux « pilotes automatiques » et activations automatiques d’émotions et états d’âme pathologiques [6] chez les patients déprimés en rémission. Mais la méditation de pleine conscience n’a pas été à ce jour validée lors des périodes aiguës de la maladie, même si différents travaux continuent d’être conduits [3].

l’après-dépression et la psychologie positive

Écoutons  l’écrivain  Pierre  Guyotat  raconter  la  fin  de  sa dépression [10] : « Après la clinique, c’est l’entrée dans la dépression douce, la guérison lente : la récompense de cette traversée de la mort, c’est, au lieu du palais enchanté que l’on croit avoir gagné à la sueur de son sang mort, un monde désenchanté, sans relief ni couleur notable, des regards ter-nes qui ne vous voient plus, des voix toujours adressées à d’autres que vous qui revenez de trop loin, une obligation quotidienne à survivre, un cœur qui ne fait passer que du

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Plus sombre et plus sobre, le suédois Stig Dagerman : « Voilà ma seule consolation. Je sais que les rechutes dans le désespoir seront nombreuses et profondes, mais le sou-venir du miracle de la délivrance me porte comme des ailes vers le but vertigineux : une consolation qui est plus qu’une consolation, plus haute qu’une philosophie : une raison de vivre. » [7]

Le philosophe Clément Rosset est quant à lui plus cir-conspect avec l’idée de guérison : « Le plus sage est de pactiser avec le mal, au lieu d’essayer en vain de l’éradi-quer, et obtenir ainsi une honorable “partie nulle”, – comme au jeu d’échecs… » [22]

Dans tous ces cas, on peut supposer qu’un travail d’éla-boration a permis à chacun d’eux de donner un sens à ses souffrances et sa maladie. C’est précisément ce type de travail qui est visé dans les prises en charge psychothérapi-ques, quelle qu’en soit la forme.

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