Dépressions sévères, difficiles et résistantes : aspects cliniques et thérapeutiques

Mémoire original

Dépressions sévères, difficiles et résistantes :aspects cliniques et thérapeutiques

Severe, difficult and resistant depressions:clinical and therapeutic aspectsF.J. Bayléa,*, C. Lançonb, P.M. Llorcac

aE 0II7 Inserm, Université Paris V et Service hospitalo-universitaire de santé mentale et de thérapeutique (Pr Lôo et Olié),centre hospitalier Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75674 Paris cedex, France

bSHU de psychiatrie adulte, CHU Sainte-Marguerite, 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 9, FrancecCMP B, CHU Clermont-Ferrand, rue Montalembert, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France

Reçu le 30 janvier 2002; accepté le 18 février 2002

Résumé

Alors que le traitement médicamenteux de la dépression peut sembler simplifié par la mise à disposition de nouveaux antidépresseurs,certains tableaux imposent des modalités particulières de prise en charge. Ces tableaux graves de dépression sont réunis sous le terme de« difficile ». Cette notion qui souligne la gravité potentielle du trouble comprend celles de sévérité et de résistance. Elle recouvre égalementun certain nombre de tableaux cliniques marqués par des symptômes particuliers comme l’anxiété, l’agitation ou de nature psychotique.Avec le risque suicidaire, ces symptômes conduisent le plus souvent à adopter une stratégie médicamenteuse spécifique, généralement uneassociation de neuroleptiques. Les études cliniques et thérapeutiques sont peu nombreuses. Les données reposent en grande partie surl’expérience clinique des auteurs et le consensus d’experts. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

When related to depression, difficult is a generic term used to refer to a subtype of depressive disorders marked by gravity and / ortherapeutic challenge. Severe and resistant depressions are included in such a definition. Moreover, when severe some non-specific featuressuch as anxiety, agitation or psychotic symptoms can explain difficulties in depression. As with suicidal risk, the therapeutic strategies needto be carefully planed. Generally, drugs with sedative properties are added to antidepressants, mainly antipsychotics. Therapeutic attitudesare based on clinical experience and expert advice. Experimental studies and data are lacking. © 2002 E´ditions scientifiques et médicalesElsevier SAS. All rights reserved.

Mots clés: Agitation; Dépression sévère; Difficile; Psychotiques.

Keywords: Agitation; Severe depression; Difficult; Psychotic.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (F.J. Baylé).

Ann Méd Psychol 160 (2002) 475–482

www.elsevier.com/locate/amepsy

© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.PII: S 0 0 0 3 - 4 4 8 7 ( 0 2 ) 0 0 2 0 7 - X

1. Notions de dépression sévère, difficileet de résistance

Les termes de « sévère », de « difficile » et de « résis-tance » appliqués aux dépressions ne sont sous-tendus paraucune définition suffisamment précise pour permettre aupraticien d’affirmer l’une de ces qualités sans recourir à sonappréciation clinique subjective.

Dans le domaine des troubles de l’humeur, plusieursdéfinitions ont pourtant été élaborées au cours des dixdernières années. En dehors des définitions du diagnosticpar l’approche dite catégorielle comme dans le DSM-IV oul’ ICD-10, les définitions les plus remarquables concernentles aspects évolutifs de la dépression et notamment ce qu’ ilest convenu de nommer : la rémission, la guérison, larécidive et la récurrence [11]. Une description très précisede ces périodes évolutives de la dépression a été engagéeessentiellement pour améliorer le plan expérimental, l’ inter-prétation et les comparaisons des essais thérapeutiques. Uneautre raison ayant motivé les auteurs de ces définitions est lanécessité de fournir des stratégies thérapeutiques précisespour la pratique clinique quotidienne.

1.1. Sévérité

La sévérité d’une dépression doit être évaluée d’emblée,elle influence le traitement de l’épisode dépressif aigu. Enpratique clinique de routine, la mesure repose sur l’appré-ciation subjective du praticien. Dans le manuel du DSM, desrepères sommaires sont proposés pour apprécier l’ intensitéde l’épisode qui est qualifiée de légère, moyenne ou sévère.Dans l’évaluation est pris en compte le nombre de symptô-

mes présents en plus de ceux requis pour conduire audiagnostic (cf. Tableaux 1 et 2). Cependant, plus que lenombre de symptômes, c’est davantage la qualité et lanature de ceux-ci, associés au risque suicidaire, qui vontaugurer des difficultés à traiter, influençant les modalités deprise en charge, notamment : décision d’hospitalisation etnature de la chimiothérapie. Un autre degré dans la sévéritéconcerne : la dimension psychotique attestée par des symp-tômes précis, congruents ou non à l’humeur et la naturemélancolique ou non de la dépression formalisée par laprésence de symptômes spécifiés (cf. Tableau 3). Le termede mélancolie recouvre aujourd’hui deux significations quidoivent être distinguées [16] :

• la mélancolie au sens classique de la psychiatrie euro-péenne, désignant l’accès dépressif de la maladiemaniaco-dépressive caractérisé par une intensité, uneacuité particulière et la présence de signes patents ditsd’endogénéité : majoration matinale des symptômes,idées délirantes mélancoliques (à thèmes de culpabilité,de ruine, de dévalorisation), ralentissement psychomo-teur manifeste, tristesse profonde, potentiel suicidaireélevé. Certains termes sont pratiquement synonymes :dépression endogène, psychotique. La psychiatrie clas-sique reconnaissait certaines variétés cliniques allant dela mélancolie souriante (d’autant plus trompeuse que lerisque suicidaire est élevé) à la mélancolie délirante àthèmes de persécution, la mélancolie agitée, la mélan-colie simple, la mélancolie anxieuse ;

• la mélancolie au sens américain définie selon leDSM-IV par la présence d’un certain nombre desymptômes caractéristiques (cf. Tableau 3) reflétant làencore la sévérité de la dépression.

Tableau 1Critère A pour le diagnostic d’un épisode dépressif majeur suivant le DSM-IV. (Extrait)

A. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir représenté unchangement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’ intérêt ou deplaisir (ne pas inclure des symptômes qui sont manifestement imputables à une affection médicale générale, à des idées délirantes ou à des hallucinationsnon congruentes à l’humeur, à une incohérence ou à un relâchement marqué des associations).(1) Humeur dépressive (ou éventuellement irritabilité chez l’enfant et l’adolescent) présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée

par le sujet ou observée par les autres.(2) Diminution marquée de l’ intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par

le sujet ou observée par les autres et décrite comme une apathie presque constante).(3) Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime (par exemple, modification du poids corporel en un mois excédant 5 %) ou diminution ou

augmentation de l’appétit presque tous les jours (chez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation de poids attendue).(4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.(5) Agitation ou ralentissement psychomoteur, presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de

ralentissement intérieur).(6) Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.(7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se

sentir coupable d’être malade).(8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).(9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour

se suicider..

476 F.J. Baylé et al. / Ann Méd Psychol 160 (2002) 475–482

1.2. Diffıculté

La notion de difficulté dans la dépression peut êtresoulevée d’emblée, dès lors que l’on considère les aspectsépidémiologiques de l’évolution des troubles de l’humeur.En effet, environ 25 % des sujets ayant souffert d’un épisodedépressif majeur présenteront une ou des récurrences sansque les périodes intercritiques soient libres de tous symptô-mes d’ordre dépressif, ceux-ci pouvant se combiner parfoispour permettre le diagnostic de trouble dysthymique [17].Durant les deux dernières décennies, il est apparu qu’uneimportante minorité de patients déprimés souffre de dépres-sion unipolaire de façon chronique ou présente une ou desrécidives : 20 % d’entre eux restent déprimés deux ans aumoins, 70 % des patients ayant guéri de l’épisode indexsouffriront de récurrence dans les huit années suivantes. La

probabilité qu’un handicap psychosocial persiste entre lesépisodes est élevée [18,19]. L’évaluation de la gravitépsychiatrique globale d’un patient déprimé doit égalementprendre en compte les symptômes non proprement dépres-sifs permettant souvent de porter le diagnostic d’un troublecomorbide. Par exemple, la plupart des patients dépriméssouffrent ou ont souffert de troubles anxieux au cours deleur vie [28]. L’étude américaine ECA a montré que 50 à70 % des déprimés ont été traités pour anxiété au moins unefois au cours de leur vie. Une autre étude de grande ampleura plus particulièrement étudié la prévalence, les facteurs derisques et les conséquences de la morbidité et de lacomorbidité psychiatrique : la National Comorbidity Survey[20]. Cette étude, en population générale, a porté sur 8 098sujets âgés de 18 à 54 ans et s’est déroulée sur une périoded’un an et demi. Parmi les sujets ayant présenté un épisode

Tableau 2Critères de spécification pour sévérité/psychotique/en rémission d’un épisode dépressif majeur actuel (ou le plus récent) (Extrait du DSM-IV)

N.B. Coder à l’aide du quatrième caractère. Peut s’appliquer à l’épisode dépressif majeur d’un trouble dépressif majeur ou à l’épisode dépressif majeurd’un trouble bipolaire I ou II mais seulement s’ il s’agit de l’épisode thymique le plus récent.

0 - Léger : peu ou pas de symptômes supplémentaires par rapport au nombre nécessaire pour répondre au diagnostic.L’altération du fonctionnement professionnel ou des relations avec les autres ou des activités sociales courantes estseulement mineure.

1 - Moyen : symptômes et altération du fonctionnement compris entre « léger » et « sévère ».

2 - Sévère sans caractéristiquespsychotiques :

plusieurs symptômes supplémentaires par rapport au nombre nécessaire pour répondre au diagnostic et lessymptômes perturbent nettement les activités professionnelles, les activités sociales courantes ou les relations avecles autres.

3 - Sévère avec caractéristiquespsychotiques :

idées délirantes ou hallucinations. Spécifier si possible, quand les caractéristiques psychotiques sont congruentes ounon congruentes à l’humeur :

Caractéristiques psychotiquescongruentes à l’humeur :

le contenu des idées délirantes ou des hallucinations concorde avec les thèmes dépressifs thymiques dedévalorisation, de culpabilité, de maladie, de mort, de nihilisme ou de punition méritée.

Caractéristiques psychotiquesnon congruentes à l’humeur :

le contenu des idées délirantes ou des hallucinations ne comporte pas les thèmes dépressifs typiques dedévalorisation, de culpabilité, de maladie, de mort, de nihilisme ou de punition méritée. On retrouve des symptômestels que des idées délirantes de persécution (non liées directement à des thèmes dépressifs), de pensée imposée, dediffusion de la pensée ou des idées délirantes d’ influence.

.

Tableau 3Critères de spécification des caractéristiques mélancoliques.

Spécifier si :

Avec caractéristiques mélancoliques : (peut s’appliquer à l’épisode dépressif majeur actuel ou le plus récent d’un trouble dépressif majeur ou àl’épisode dépressif majeur d’un trouble bipolaire I ou trouble bipolaire II seulement s’ il s’agit de l’épisode thymique le plus récent).A. L’un des éléments suivants a été présent au cours de la période la plus grave de l’épisode actuel :

(1) perte du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités ;(2) absence de réactivité aux stimulus habituellement agréables (ne se sent pas beaucoup mieux, même temporairement, lorsqu’un événement agréable

survient).B. Trois éléments (ou plus) parmi les suivants :

(1) qualité particulière de l’humeur dépressive (c’est-à-dire, l’humeur dépressive est ressentie comme qualitativement différente du sentiment éprouvéaprès la mort d’un être cher) ;

(2) dépression régulièrement plus marquée le matin ;(3) réveil matinal précoce (au moins 2 heures avant l’heure habituelle du réveil) ;(4) agitation ou ralentissement psychomoteur marqué ;(5) anorexie ou perte de poids significative ;(6) culpabilité excessive ou inappropriée.

.

F.J. Baylé et al. / Ann Méd Psychol 160 (2002) 475–482 477

dépressif majeur au cours de leur vie, 58 % ont souffert d’untrouble anxieux et 38,6 % d’un trouble lié à l’utilisationd’une substance psycho-active. Globalement, 74 % desdéprimés ont présentéau moins un autre trouble, la présencede trois troubles ou plus sur la vie entière étant diagnosti-quée chez 31,9 % d’entre eux. L’ intrication d’une dépres-sion et d’un autre trouble psychiatrique, notamment untrouble anxieux, fait craindre :

• une pathologie plus sévère ;• un retentissement psychosocial plus important ;• un risque suicidaire plus élevé ;• une évolution plus chronique, ce qui montre l’ impor-

tance de la prise en compte de la comorbidité pourévaluer le pronostic comme l’ intensité ;

• une moins bonne réponse aux chimiothérapies [5].Cependant, il n’est pas aisé de définir le cadre du terme

« difficile ». En effet, en dehors des aspects évolutifs etmorbides, le terrain sur lequel survient le trouble peutlargement influer sur le pronostic [17]. Ainsi, il faut définirplusieurs aspects qui, rencontrés dans un trouble dépressif,doivent conduire à une évaluation soigneuse de la difficultéà traiter [3]. Il est possible d’envisager les aspects suivants :

• non-réponse, résistance et chronicité ;• maladie somatique ;• sujet âgé ;• gravité de la symptomatologie associée ; délire dans la

dépression avec caractéristiques psychotiques, maisaussi troubles comportementaux d’expression sympto-matique (irritabilité, agressivité, agitation) ou plusconstitués (comme le jeu pathologique, la kleptomanie,le trouble explosif intermittent, la trichotillomanie) ouencore les troubles addictifs (alcoolisme et toxicoma-nie).

1.3. Résistance

Durant les trente dernières années, la fréquence moyennede réponses à la pharmacothérapie des troubles dépressifs aatteint 60 à 70 % [23]. Ces taux peuvent sembler satisfai-sants, voire encourageants, mais certains patients demeurentpeu ou non répondeurs au traitement pharmacologique.

Définir la non-réponse n’est pas aisé. Pour considérer quele traitement a atteint son objectif, la diminution de lasévérité des symptômes doit atteindre 40 à 50 % durant lessix premières semaines de traitement. Il est probable qu’enpratique quotidienne, les cliniciens surestiment l’améliora-tion clinique. Certains patients pourraient alors recevoir desdoses inefficaces plusieurs semaines sans qu’une modifica-tion de la stratégie thérapeutique soit envisagée [29].L’utilisation répétée d’hétéro-questionnaires simples,comme l’ inventaire de dépression de Beck (BDI) oul’échelle de dépression d’Hamilton (HAM-D), est suscepti-ble de permettre une meilleure évaluation quantitative de la

dépression par les cliniciens. Ainsi guidées, les stratégiesthérapeutiques à mettre en œuvre au niveau individuelseraient plus précises.

La définition couramment admise de la dépression résis-tante est la suivante : « Dépression majeure non secondaireà une pathologie somatique ou à la prise d’un médicament,pour laquelle un traitement correctement conduit par unantidépresseur (AD) classique n’a pas été suivi d’effet oun’a pas eu un effet prolongé dans le temps » [26]. Partraitement correctement conduit, il est entendu l’adminis-tration d’un AD à posologie considérée comme thérapeuti-que sur une période de six semaines [7].

Une définition plus restrictive de la résistance pour ladépression est en partie calquée sur celle utilisée dans laschizophrénie. Pour certains auteurs, « une dépression estconsidérée comme résistante au traitement, à partir dumoment où l’on est en mesure de constater l’échec de deuxtraitements, avec deux médicaments correspondant à deuxfamilles d’antidépresseurs et lorsque ces deux traitementsont été prescrits de façon séquentielle à dose suffisante etpendant une durée adéquate d’au moins un mois, avecsurveillance correcte de l’observance et de la compliancepour les deux médicaments successifs » [1].

La définition de la résistance ne fait donc pas l’objet d’unconsensus international. Au final, l’échec d’au moins untraitement antidépresseur bien conduit apparaît constituerun critère consensuel pour la dépression résistante [9].

En l’absence de réponse à un traitement approprié, il fautrechercher la présence de facteurs pouvant contribuer à larésistance : maladie somatique associée, comorbidité psy-chiatrique, sous-type de dépression, particularité du terrain.Ces facteurs, source de difficulté, nécessitent une prise encharge particulière et une stratégie propre adaptée àchacunedes situations. Une fois ces facteurs éliminés et la résistanceà l’AD bien établie, plusieurs options sont envisageables parle clinicien : renforcer le même traitement AD à la recherched’un effet maximal, changer d’AD, sélectionner une com-binaison thérapeutique particulière ou choisir un traitementnon pharmacologique comme l’électroconvulsivothérapie.Il faut toutefois souligner qu’en général, les stratégiesrecommandées pour le traitement pharmacologique de ladépression réfractaire ne reposent pas sur des études dont laméthodologie est adéquate ou comparable [25].

2. Symptômes marqueurs de gravité et risquesuicidaire

Si la sévérité sur le plan de l’ intensité peut être évaluéepar l’utilisation des recommandations du manuel DSM-IV,certains symptômes ou caractéristiques particulières sontsusceptibles, davantage que les autres, d’ influencer le pro-cessus de décision pour la prise en charge.


Trois types de symptômes sont susceptibles de répondreplus rapidement avec d’autres thérapeutiques que les anti-dépresseurs et concourent à la sévéritédu trouble : l’anxiété,l’agitation et les symptômes psychotiques.

2.1. Anxiété

La relation entre anxiété et dépression a fait l’objet d’unlong débat depuis l’hypothèse unitaire établie par Mapotheren 1926 et soutenue par Lewis en 1934 [22]. Trois concep-tions différentes ont été proposées :

• le modèle unitaire qui postule que l’anxiété et ladépression sont l’expression d’un même trouble, ladifférence symptomatique étant d’ordre quantitatif ;

• le modèle soutenu par l’école de Newcastle pour quiexiste une distinction qualitative : l’anxiété et la dé-pression sont deux troubles autonomes qui peuventco-exister, avec des frontières claires ;

• le troisième modèle considère les syndromes anxio-dépressifs comme un trouble autonome, différant quan-titativement et qualitativement de la dépression et del’anxiété.

Le mode de survenue des troubles psychiatriques et lesmécanismes biologiques étant mal connus, la séparation desmaladies est largement fondée sur la symptomatologie. Enl’absence d’étiologie démontrable, une validation externesecondaire peut provenir de la mise en évidence de facteursgénétiques ou de similitudes dans l’évolution des troublesou dans la réponse à la thérapeutique. La séparation del’anxiété et de la dépression, proposée par le groupe deNewcastle, est principalement justifiée par des différencesévolutives et des réponses à la thérapeutique. Plus récem-ment, la séparation de l’anxiété et de la dépression entroubles distincts a été remise en question, sur la base derésultats d’études concernant la survenue et le développe-ment de ces troubles, la stabilité des diagnostics et laspécificité des thérapeutiques [6]. L’existence de symptô-mes communs, l’absence de critères décisifs pour le dia-gnostic d’un trouble dépressif ou anxieux, expliquent lesdifficultés rencontrées au niveau clinique en pratique quo-

tidienne. L’utilisation de classifications reposant sur l’asso-ciation de critères sémiologiques, type DSM, n’apporte pastoujours une contribution suffisante. Par exemple, certainscritères du trouble anxieux généralisé (TAG) et du troubledépressif majeur (TDM) permettent d’ inclure certains pa-tients dans les deux catégories, certains sujets pouvantindifféremment répondre au diagnostic de TAG ou de TDM.Cela soulève les questions de l’ indication des traitements etde l’approche personnelle des cliniciens devant ces affec-tions [27].

Certaines particularités symptomatiques et la reconnais-sance de symptômes « centraux » de la dépression, identi-fiées par analyse comparative de différents instrumentsdiagnostiques, permettent d’orienter le diagnostic clinique[22] (cf. Tableau 4). Finalement, très peu de symptômessont spécifiques de la dépression et de nombreux symptô-mes anxieux peuvent se combiner au trouble dépressifrenforçant la sévérité du trouble suivant la notion de mesured’ intensité par accumulation de critères proposée par leDSM-IV (cf. Tableau 2).

2.2. Agitation

L’agitation peut être observée dans une grande variété detroubles psychiatriques, depuis les épisodes processuelsaigus de schizophrénie jusqu’aux troubles mentaux d’ori-gine organique en passant par les troubles anxieux etdépressifs. Par ailleurs, ce terme recouvre une large variétéde comportements et d’états émotionnels, en réponse à denombreuses étiologies ou différents contextes [4]. Il estinclus dans la description des critères diagnostiques dutrouble dépressif majeur du DSM-IV où il s’oppose auralentissement psychomoteur. Ces deux symptômes partici-pent aux critères nécessaires pour définir la caractéristiquemélancolique du trouble. Classiquement, le ralentissementest extrême dans la mélancolie stuporeuse. À l’opposél’agitation intense a conduit à décrire la mélancolie agitéequ’ il semble difficile de distinguer de la mélancolieanxieuse.

Tableau 4Symptômes anxieux dans la dépression et l’anxiété

Symptomatologie Anxiété Dépression Caractéristiques symptomatiques permettant une orientation diagnostique

Ralentissement psychomoteur +Indifférence et anhédonie +Humeur dépressive + + +Asthénie + + +Troubles du sommeil + + +Perte de l’appétit + + +Pessimisme, dévalorisation + + +Troubles de la concentration + + +Évitement social + + +Anxiété + +Idéation suicidaire + +.


2.3. Symptômes psychotiques

En terme de sévérité, la dépression psychotique repré-sente un extrême qui peut d’ailleurs se combiner avec lescaractéristiques mélancoliques [24]. Il s’agit d’un sous-typede maladie dépressive dans lequel le trouble de l’humeurs’accompagne de symptômes délirants (congruents ou non àl’humeur) et/ou d’hallucinations (typiquement auditives).Habituellement le contenu délirant est en relation avec lesthèmes dépressifs : culpabilité, mort, indignité, ruine.Lorsqu’elles sont présentes, les hallucinations sont peuélaborées et peuvent se manifester sous forme de voixadmonestant le patient pour des crimes et des erreurs qu’ ilaurait commis. Les symptômes psychotiques noncongruents comprennent des idées délirantes de persécution,de communication par la pensée [2]. Cette forme estfréquemment rencontrée en pratique clinique, tout particu-lièrement chez les sujets présentant une dépression résis-tante. Les épisodes dépressifs psychotiques peuvent surve-nir au cours d’un trouble unipolaire ou bipolaire et être desurvenue tardive ou précoce. Il est possible qu’ ils survien-nent plus fréquemment chez les patients aux antécédents detraumatisme psychique dans l’enfance.

La plupart des connaissances portent sur les formesévidentes cliniquement. Certains patients déprimés présen-tent des symptômes psychotiques intermittents, peu intensesen apparence. Des travaux restent nécessaires pour mieuxconnaître ces formes atténuées et comprendre commentl’ interaction de symptômes psychotiques et dépressifsconduit à un syndrome plus sévère [8].

2.4. Risque suicidaire

Le risque suicidaire est inhérent au trouble dépressifcomme en atteste le critère diagnostic concernant les pen-sées récurrentes sur la mort, l’ idéation suicidaire, les tenta-tives de suicide ou la planification suicidaire. Il n’existeaucun instrument ou critère permettant de l’apprécier avecprécision. Il concourt à l’ intensité de la dépression commechacun des autres symptômes de la dépression mais aussi àsa gravité, le pronostic vital étant engagé d’autant plus quela dépression est sévère. C’est essentiellement dans lecontexte mélancolique et psychotique que le risque estmaximum et où l’on rencontre les formes exceptionnellescomme le suicide altruiste ou les formes extrêmementurgentes à prendre en charge comme la mélancolie anxieuseet / ou agitée en raison de la possibilité de raptus compor-temental suicidaire [24].

3. Particularités de la chimiothérapie

Le traitement chimiothérapique de fond repose sur laprescription d’antidépresseur. L’anxiété, l’agitation et lessymptômes psychotiques peuvent par leur gravité rendre le

traitement d’autant plus difficile à conduire [3]. Le risquesuicidaire va également peser sur la stratégie thérapeutique.L’ intérêt des neuroleptiques est souligné dans les recom-mandations de l’Andem1. « L’association d’un neurolepti-que peut être indiquée dans les formes sévères de dépressionafin de diminuer le risque du passage à l’acte suicidaire audébut du traitement antidépresseur. Il est classiquementconseillé de prescrire des doses modérées de neuroleptiquesédatif. Cette pratique courante ne repose sur aucune donnéescientifique significative mais reste conseillée par le grouped’experts. La prescription antidépresseur et neuroleptiqueest justifiée dans les dépressions délirantes, les dépressionsavec éléments psychotiques et dépressions sur des person-nalités dites borderline (accord professionnel fort) .» En cequi concerne les associations avec les anxiolytiques ou desneuroleptiques sédatifs, la fiche de transparence apporteplusieurs précisions. « L’association d’un anxiolytique detype benzodiazépine ou d’un hypnotique peut se révélerutile pour lutter contre l’anxiété et l’ insomnie ; elle nesemble pas protéger contre le risque suicidaire ; elle doitêtre ponctuelle, afin de ne pas prendre le risque d’ induireune dépendance. En début de traitement, dans les épisodesdépressifs sévères, des doses modérées d’un neuroleptiquesédatif sont souvent associées afin de diminuer le risque depassage à l’acte suicidaire. »

Les données et recommandations fournies par la littéra-ture internationale confirment ces indications officielles[2,8,10,13,14,15,30] et montrent qu’ il s’agit de la pratiquehabituelle des cliniciens [12].

Le risque suicidaire doit donc soigneusement être pris encompte pour définir la stratégie chromolithographique [13].L’agitation doit alerter sur ce risque, maximum lors desmélancolies anxieuses et agitées. Cependant, le traitementpeut différer suivant la cause sous-jacente. En effet, letraitement de l’agitation symptomatique d’une intoxicationexogène (par exemple suite à une première tentative desuicide chez un déprimé) diffère selon le produit toxique. Demanière générale, la sédation et le contrôle de comporte-ments désorganisés et dangereux représentent un objectifcommun face à un patient agité : la sédation permet, parexemple, d’attendre le délai nécessaire pour que puisseapparaître l’effet antidépresseur, antipsychotique ou thymo-régulateur. Les barbituriques ont largement été utilisés pourcontrôler les comportements d’agitation. Actuellement, ilssont remplacés par les antipsychotiques, les benzodiazépi-nes ou l’association de ces deux types de molécule [7,21].Recherché en aigu pour sa capacité de tranquillisationimmédiate, l’effet sédatif peut être gênant à moyen termelorsqu’ il s’agit de contrôler une agitation plus chronique :diverses stratégies peuvent alors être envisagées, par exem-

1 Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale.


ple la réduction de posologie ou la modification de l’horairede prise [4].

En dehors de la différence évidente d’ intensité, denombreuses données issues de travaux descriptifs, neuro-biologiques et thérapeutiques conduisent à isoler sur le planétiopathogénique la dépression délirante des autres troublesde l’humeur. Ces patients répondent moins bien aux tricy-cliques [30-31]. Leur traitement repose sur l’associationd’AD à des neuroleptiques, généralement prescrits à dosesmoindres que dans la schizophrénie [7,8,24]. Les dépres-sions délirantes répondent moins bien au traitement anti-dépresseur tricyclique en monothérapie (20–25 %) queles dépressions non délirantes (70–80 %). L’associationneuroleptique-antidépresseur permet d’améliorer notable-ment le rendement thérapeutique (68–95 %). Les résultatsobtenus par ce type d’association semblent en relation avectrois facteurs différents : augmentation des taux sériquesd’antidépresseurs tricycliques par inhibition compétitive duprocessus d’hydroxylation hépatique, blocage dopaminergi-que et augmentation de l’activité sérotoninergique et nora-drénaline [4].

4. Conclusion

La dépression est une maladie largement répandue dontle traitement, bien codifié, repose sur une chimiothérapiesimple. La banalisation du trouble ne doit pas en fairenégliger la gravité potentielle. Le risque suicidaire toujoursprésent doit être systématiquement apprécié. Certains ta-bleaux compliquent la prise en charge. Les termes desévérité, de difficile et de résistante permettent de caracté-riser ces tableaux et renvoient à des particularités cliniqueset évolutives différentes. La notion de sévérité n’ impliquepas forcément qu’une stratégie médicamenteuse particulièresoit adoptée. La résistance doit conduire à une révisioncomplète de la stratégie et des recommandations claires etprécises sont disponibles. La notion de difficile, moinsdéfinie, recouvre certains tableaux symptomatiques où ladémarche chimiothérapeutique nécessite d’être précisée.Dans la plupart des cas, l’utilisation de médications asso-ciées est nécessaire. Cependant, les études cliniques etthérapeutiques sont peu nombreuses et les recommandationsreposent sur des consensus d’experts. Globalement, lessymptômes complexifiant la prise en charge sont l’anxiété,l’agitation, l’ idéation suicidaire et les symptômes psychoti-ques. Leur recherche tout au long de l’évolution d’unépisode dépressif doit être systématique et leur présence(agitation, symptômes psychotiques) ou leur forte intensité(anxiété, idéation suicidaire) implique quasi systématique-ment une modification de la prescription médicamenteuse,généralement par l’association d’un neuroleptique tranquil-lisant.

Références

[1] Allilaire J. Définitions actuelles des temps évolutifs de la dépression.Neuro-Psy 1996 (n spécial):13–7.

[2] Amore M, Giordani L, Giorgetti G, Zazzeri N. Pharmacologicaltreatment of delusional depression. Minerva Psichiatrica 1996;37:29–33.

[3] Baylé F. Thérapeutique biologique des dépressions difficiles.L’Encéphale 1999;XXV(Sp 1):91–7.

[4] Baylé F, Llorca P. Action symptomatique des antipsychotiquesatypiques : anxiété, impulsivité, agitation, agressivité, obsession-compulsions. In: Olié JP, Dalery J, Azorin J, editors. Antipsychoti-ques atypiques : évolution ou révolution ? Paris: Acanthe; 2001 inpress.

[5] Baylé FJ, Bourgeois M, Chignon JM. Comorbidité et co-occurencesymptomatique. EMC Psychiatrie. Paris: Elsevier; 199837–878–A–815.

[6] Baylé FJ, Bourgeois M, Chignon JM. Comorbidité et co-occurencesymptomatique. EMC Psychiatrie. Paris: Elsevier; 199837–878–A–815.

[7] Buckley PF. The role of typical and atypical antipsychotic medica-tions in the management of agitation and aggression. J ClinPsychiatry 1999;60(suppl 10):52–60.

[8] Charney D, Berman R, Miller H. Treatment of depression. In:Schatzberg A, Nemeroff C, editors. Textbook of Psychopharmaco-logy. Washington DC: American Psychiatric Press; 1998. p. 705–33.

[9] Dubovsky SL, Thomas M. Psychotic depression: advances inconceptualization and treatment. Hospital and Community Psy-chiatry 1992;43:1189–98.

[10] Fava M, Davidson KG. Definition and epidemiology of treatment-resistant depression. Psychiatric Clinics of North America 1996;19:179–200.

[11] Frances AJ, Kahn DA, Carpenter D, Docherty JP, Donovan SL. TheExpert Consensus Guidelines for treating depression in bipolardisorder. Journal of Clinical Psychiatry 1998;59(Suppl 4):73–9.

[12] Frank E, Prien RF, Jarrett RB, Keller MB, Kupfer DJ,Lavori PW, et al. Conceptualization and rationale for consensusdefinitions of terms in major depressive disorder. Remission, reco-very, relapse, and recurrence [see comments]. Arch Gen Psychiatry1991;48:851–5.

[13] Frye MA, Ketter TA, Leverich GS, Huggins T, Lantz C, Deni-coff KD, et al. The increasing use of polypharmacotherapy forrefractory mood disorders: 22 years of study. J Clin Psychiatry2000;61:9–15.

[14] Hartmann PM. Strategies for managing depression complicated bybipolar disorder, suicidal ideation, or psychotic features. Journal ofthe American Board of Family Practice 1996;9:219–61.

[15] Hendrick V, Altshuler LL, Szuba MP. Is there a role for neurolepticsin bipolar depression? J Clin Psychiatry 1994;55:533–5.

[16] Iwanami A, Oyamada S, Shirayama Y, Kamijima K. Algorithms forthe pharmacotherapy psychotic depression. Psychiatry and ClinicalNeurosciences 1999;53(Suppl : S45–48).

[17] Juillet P. Dictionnaire de Psychiatrie. Paris: PUF; 2000. p. 451.

[18] Kaplan H, Sadock B, Grebb J. Kaplan and Sadock’s Synopsis ofPsychiatrie: behavioral science, clinical psychiatry. Baltimore:Williams & Wilkins; 1998. p. 1401.

[19] Keller M. Managing the difficult depressed patient. Editorial. J ClinPsychiatry 1993;54(Suppl 2):3.

[20] Keller MB. The difficult depressed patient in perspective. J ClinPsychiatry 1993(54 Suppl):4–8 discussion 9.


[21] Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA, Liu J, Swartz M, Bla-zer DG. Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorder in thegeneral population: results from the US National ComorbiditySurvey [see comments]. Br J Psychiatry Supplement 1996;30:17–30.

[22] Levy RH. Sedation in acute and chronic agitation. Pharmacotherapy1996;16(suppl):152S–9S.

[23] Montgomery S. Anxiety and Depression. Petersfield: WrightsonBiomedical Publishing LTD; 1990. p. 150.

[24] Nierenberg A, Keck PJ, Samson J. Methodological Considerationfor the Study of Treatment-resistant depression. Refractory depres-sion. J. Amsterdam, II. New York: Raven Press; 1991. p. 1–12.

[25] Olié J, Baylé F. Dépressions, troubles de l’humeur et psychosesmaniaco-dépressives. In: Senon J, Sechter D, Richard D, editors.Thérapeutique psychiatrique. Paris: Hermann; 1995. p. 773–95.

[26] Patten SB, Lupin DA, Boucher SA, Lamarre CJ. Pharmacologicmanagement of refractory depression. Cmaj 1992;146:483–7.

[27] Phillips KA, Nierenberg AA. The assessment and treatment ofrefractory depression. J Clin Psychiatry 1994(55 Suppl):20–6.

[28] Preskorn S, Fast G. Beyond Signs and Symptoms: The case againsta Mixed Anxiety and Depression Category. J Clin Psychiatry1993;54:24–32.

[29] Regier D, Burke J, Burke K. Comorbidity of Affective and AnxietyDisorders in the NIMH Epidemiologic Catchment Area Program. In:Maser J, Cloninger C, editors. Comorbidity of Mood and AnxietyDisorders. Washington DC: American Psychiatric Press; 1990. p.113–22.

[30] Thase ME, Howland RH, Friedman ES. Treating antidepressantnonresponders with augmentation strategies: an overview. J ClinPsychiatry 1998;59(Suppl 5):5–12 discussion 13-21.

[31] Wolfersdorf M, Konig F, Straub R. Pharmacotherapy of delusionaldepression: experience with combinations of antidepressants withthe neuroleptics zotepine and haloperidol. Neuropsychobiology1994;29:189–93.


Documents

Dépressions sévères, difficiles et résistantes : aspects cliniques et thérapeutiques