DEPRESSIOONI RAVIJUHIS PEREARSTIDELEvideo.aripaev.ee/pdf/depressiooni ravijuhis perearstidele... · 2011-10-05 · Alanenud enesehinnang ja eneseusaldus Süü- ja väärtusetustunne

1

DEPRESSIOONI RAVIJUHIS PEREARSTIDELE

Koostajad: Anne Kleinberg, Peeter Jaanson,

Andres Lehtmets, Anu Aluoja, Veiko Vasar Eesti Psühhiaatrite Selts

Kadri Suija, Pille Ööpik Eesti Perearstide Selts

Tallinn-Tartu 2011

2

Sisukord

1. Sihtgrupp

2. Eesmärgid

3. Põhiseisukohad

4. Kliiniline taust

4.1. Etioloogia ja levimus

4.2. Ravikorralduslikud probleemid

4.3. Depressiooni diagnoosimine

4.4. Diferentsiaaldiagnostika

5. Ravi

5.1. Toetavad ravisekkumised

5.2. Farmakoteraapia

5.3. Psühhoteraapia

5.4. Seisundi regulaarne hindamine

5.5. Raske või ravile allumatu depressiooni ravi

Lisa 1 Tabel 5 Kaasuva häirega depressiooni levimus ja ravi

Lisa 2 Depressioon lastel ja noorukitel

Lisa 3 Küsimustikud

1. Depressiooni enesehinnangulised küsimustikud

EEK-2

EMS

2. Laste üldise toimetuleku hindamise küsimustik: Children Global Assesment Scale (C-GAS

Lisa 4 Patsiendiinfo

3

Sihtgrupp. Depressiooniga täiskasvanud

Eesmärgid.

1. Parandada depressiooni varast äratundmist ja ravi.

2. Teavitada arste sobivatest ravivalikutest, ravimite kõrvaltoimetest ja koostoimetest.

3. Suurendada patsientide arusaamist depressioonist kui ravitavast häirest.

4. Näidata, millal on vajalik teiste spetsialistide kaasamine.

Põhiseisukohad.

Epidemioloogia

1. Sage. Depressioon on sageli esinev aladiagnoositud ja alaravitud tervisehäire

2. Korduv . Depressioon on sageli korduv/krooniline häire. Iga eelnev episood suurendab

kordumise riski.

3. Ravi osutaja: Perearst, psühhiaater ja psühhoterapeut*. Enamasti on piisav haiglaväline abi.

Hospitaliseerimist vajavad kindlasti suitsiidiohtlikud ja psühhootiliste sümptomitega

patsiendid.

Diagnoos. Depressiooni diagnoosimine on sageli keerukas ja aeganõudev, kuna depressiooniga

patsiendid esitavad perearstile kaebusi pigem oma muude vaevuste kui alanenud meeleolu kohta.

Depressiooni diagnoos antud juhendis põhineb RHK-10 kriteeriumitel.

Ravi. Kerget depressiooni saab tõhusalt ravida kas ravimite või psühhoteraapiaga. Mõõduka ja

raske depressiooni ravis võib vajalikuks osutuda ravimite ja psühhoteraapia kombineerimine.

• Ravimid. Ravi alustamiseks kasutada esmavaliku preparaate. 50-60% patsientidest

reageerivad esimesele neile määratud antidepressandile. Ükski antidepressant pole teistest

oluliselt parem. Ravimi valikul võiks arvestada patsiendi sümptomeid koos ravimi

kõrvaltoimetega, kaasuvaid somaatilisi või psüühilisi häireid, varasemat ravivastust ja ravi

maksumust. Antidepressante saavad patsiendid vajavad hoolikat jälgimist depressiooni

süvenemise ja suitsidaalsuse suhtes, eriti ravi alguses ja siis kui annust suurendatakse või

vähendatakse.

• Sagedased visiidid ravi alguses. Ravi alguses on patsiendil vaja sageli arsti külastada

selleks, et hinnata ravi tõhusust, suitsiidmõtteid, ravimi kõrvaltoimeid ja psühhosotsiaalset

toetust.

• Ravi kestvus. Ravi eesmärgiks on patsiendi seisundi paranemine ja depressiooni ägenemise

(relapsi) vältimine sama haigusepisoodi piires. Selle tõttu peaks ravi kestma 6-12 kuud

pärast ägeda sümptomaatika taandumist.

4

• Säilitusravi rakendatakse korduvate ja raskete depressiooniepisoodide korral eesmärgiga

vältida uute haigusepisoodide kordumist. Säilitusravi on pikaajaline ja võib kesta mitmeid

aastaid.

• Patsientide teavitamine ja toetamine on hädavajalikud kuna jätkuvalt on probleemideks

psüühikahäirete sotsiaalne märgistatus ja vähene arusaam depressiooni olemusest.

*Psühhoterapeudina käsitletakse tunnustatud psühhoteraapia koolkonna psühhoterapeudi koolituse läbinud kliinilist

psühholoogi või psühhiaatrit.

Kliiniline taust

Etioloogia ja levimus

Depressioon on kompleksne multifaktoriaalne psüühikahäire, mille tekkes on oluline roll

geneetilistel, biokeemilistel, sotsiodemograafilistel ja psühhosotsiaalsetel teguritel.

Depressioon on levinud, märkimisväärse haigestumuse ja suremusega häire. Umbes 5% Eesti

rahvastikust kannatab igal ajahetkel depressiivse häire all [2], meeste eluaegne risk on 7-12%,

naistel 20-25%. Eesti perearsti külastavatel patsientidel esineb hetkedepressiooni igal kuuendal

patsiendil [3] ja eelneva 6 kuu jooksul esineb depressiooniepisood igal neljandal patsiendil [1].

Depressiooniga on seotud olulised otsesed ja kaudsed kulud, nii otsene ravikulu, kaotatud tööaeg

kui potentsiaalne sissetulekukaotus kaotatud töövõime ja suitsiidide tõttu. Maailma

Terviseorganisatsiooni (WHO) andmetel tõuseb depressioon 2020 aastaks 2.kohale

töövõimekaotuse põhjustajana mõõdetuna DALY-des (disability adjusted life years e. vaevustele

kohandatud eluaastad)[11].

Ravikorralduslikud probleemid

Depressiooni diagnoosimisel ja ravimisel esmatasandi arstiabis võib esineda mitmeid takistusi.

Esmane arsti ja patsiendi kohtumisaeg on lühike, seepärast on arstil raske depressiooni sümptomite

esinemist patsiendil täielikult hinnata. Depressiooniga patsiendid esitavad perearstile pigem kehalisi

kaebusi, ei tunnista depressiivse meeleolu olemasolu ning räägivad depressioonist vastumeelselt.

Depressiooni õigeaegset ja mitmekülgset ravi võib takistada psühhiaatrite ja psühhoterapeutide

vähesus. Raviviisidest on psühhoteraapia raskesti kättesaadav. Sageli katkestavad patsiendid ravi ja

ei täida arsti ettekirjutusi.

Depressiooni diagnoosimine

5

Käesolev ravijuhis keskendub depressiooni ravile perearstiabis. Depressiooni diagnostilised

kriteeriumid RHK-10 järgi on ära toodud tabelites 1 ja 2. Tabelis 3 on esitatud kaks küsimust kiire

esmase sõeldiagnostika jaoks.

Tabel 1. Depressiivsed sümptomid ja depressiivsete häirete diagnostilised kriteeriumid

Depressiooni diagnoosimisel lähtutakse häirele iseloomulike haigussümptomide tuvastamisest, mis RHK-10-s jagatakse põhi- ja lisasümptomiteks:

Põhisümptomid Lisasümptomid

Meeleolu alanemine on subjektiivne elamus, mis väljendub negatiivsete emotsioonide domineerimises pikema aja vältel. Huvide ja elurõõmu kadumine väljendub vähenenud või kadunud võimes positiivseteks emotsioonideks. Energia vähenemine väljendub kiirenenud väsitatavusena või püsiva väsimustundena ja kurnatusena. Iga tegevus nõuab tavalisest suuremat pingutamist, eriti tegevuse alustamine.

Tähelepanu ja kontsentratsioonivõime alanemine Alanenud enesehinnang ja eneseusaldus Süü- ja väärtusetustunne (ka kerge vormi puhul) Trööstitu ja pessimistlik suhtumine tulevikku Enesekahjustuse või suitsiidimõtted või -teod Häiritud uni Isu muutus

Depressiooni diagnoosimiseks peab esinema vähemalt 2 põhi- ja 2 lisasümptomit valdava osa ajast ja seda vähemalt 2 nädala vältel.

Depressiooni raskusastmed

Raskusaste Sümptomite arv Psühhosotsiaalne toimetulek

Kerge Vähemalt 2 depressiooni põhisümptomit ja 2 lisasümptomit

On teatavaid raskusi igapäevases töös ja sotsiaalses suhtlemises, kuid tegutsemisvõime säilib

Mõõdukas Vähemalt 2-3 depressiooni põhisümptomit ja 3-4 lisasümptomit, neist osa tugevasti väljendunult

Harilikult on märgatavaid raskusi sotsiaalses, tööalases ja koduses tegevuses.

Raske 3 depressiooni põhisümptomit ja vähemalt 4 lisasümptomit; + märgatav kurbus või ärevus, välja arvatud ilmse pidurduse korral

Ei ole reeglina suuteline jätkama sotsiaalset, tööalast ja kodust tegevust, välja arvatud väga osaliselt või piiratud ulatuses.

Psühhootiline + psühhootilised sümptomid (luul, hallutsinatsioonid, stuupor)

On ohtlik iseendale ja ei ole suuteline iseseisvalt on elu korraldama.

Tabel 2. Somaatilist ehk melanhoolset tüüpi depressioon

Somaatilist tüüpi depressiooni diagnoosimiseks peab esinema vähemalt 4 depressiooni somaatilist sümptomit. RHK-10-s eristatkse mittesomaatilist tüüpi depressiooni ainult kerge ja mõõduka depressiooni

6

korral kuna raske depressioon kuulub alati somaatilist tüüpi depressiooni alla.

Depressiooni somaatilised sümptomid:

Huvi ja rahuldustunde kadumine tegevusest, mis normaalselt oli meeldiv

Emotsionaalse reaktsiooni puudumine tavaliselt meeldivatele olukordadele ja sündmustele

Liigvarajane ärkamine hommikul (kaks või rohkem tundi enne tavalist aega)

Depressioon hommikul sügavam

Psühhomotoorne pidurdus või rahutus (peab olema selgelt märgatav käitumises ja ka teiste inimeste poolt täheldatud või kirjeldatud)

Ilmne isu alanemine (vahel harva söögiisu kõrgenemine)

Kehakaalu langus (kaalukaotusena 5% või rohkem viimase kuu vältel)

Libiido langus

Tabel 3. Depressiooni sõelküsimused Kiire võimalus depressiooniga patsientide sõelumiseks on küsida patsientidelt järgmised kaks küsimust: Kas te olete viimase kuu jooksul tundnud:

1. vähem huvi enamiku asjade vastu või olite vähem võimeline tundma rõõmu asjade üle, mis teid tavaliselt rõõmustasid jah ei 2. masendust, depressiooni või lootusetust jah ei

Kui patsient vastab mõlemale küsimusele „ei“, siis on depressiooni esinemine vähe tõenäoline. Kui patsient vastab „jah“ ühele või mõlemale küsimustest, tuleks kaaluda sõelküsimustike (EEK-2, EMS) kasutamist ja põhjalikumat uurimist.

Sellele lisaks tuleb arvestada järgnevat:

Kõrge depressiooniriskiga on

• ebaselgete kehaliste vaevuste ja krooniliste haigustega patsiendid

• erinevate kehapiirkondade valu kaebavad patsiendid

• unehäiretega patsiendid

• alkoholiprobleemidega patsiendid

• hiljuti sünnitanud naised

• teiste psühhiaatriliste haigustega patsiendid

• varem depressiooni põdenud või need, kelle pereanamneesis esineb depressioon

7

• puudega patsiendid

• pikka aega töötud või tööstressi alla kannatajad

• sotsiaalmajanduslike probleemidega isikud

• palju negatiivseid elusündmusi kogenud isikud

• oluliste eluvaldkondadega rahulolematud isikud

• etnilised vähemusgrupid.

Depressiooni leitakse sageli patsientidel, kes esitavad kaebusi nagu ärritatud soole sündroom,

fibromüalgia, kroonilise väsimuse sündroom, krooniline valu, ka peavalu, seljavalu,

vaagnapiirkonna valu ja unehäired.

Ärevusehäire või depressiooniga patsiendid eitavad sageli meeleolu või psühhiaatrilisi sümptomeid

kas sotsiaalse halvakspanu tõttu või kuna nad tõepoolest ei koge neid. Kokkusobimatute

sümptomite ilmnemine (palju pealtnäha tõsiseid sümptomeid, haiguslike kõrvalekallete puudumine

ja kasvav pikk nimekiri referentsväärtustes laboratoorsetest analüüsidest) viitab depressiooni või

ärevushäire esinemise kõrgele tõenäosusele. Depressioonile võiks mõelda ka keskmisest

sagedasemate visiitide korral.

Anamnees. Vajalik on täpsustada haiguse kestus, eelnevad episoodid, perekonna anamnees,

eelnevad maniakaalsed või hüpomaniakaalsed episoodid, ainete kuritarvitamine ja teised kaasuvad

haigused. Iga depressiooni sümptomitega patsienti on vaja küsitleda bipolaarse häire osas kuna 30-

50%-l bipolaarse häirega patsientidest areneb äge mania kui nad alustavad antidepressantravi.

Rohkem kui 50%-l depressiooniga patsientidest kaasneb ärevushäire.

Hindamine. Hinnata tuleb raskusastet, psühhootilisi tunnusjooni, suitsiidile kalduvust.

Suitsiidriski suurendavad varasemad katsed, sõltuvusprobleemid, isiksusehäire ja/või kehaline

haigus, suitsiid pereanamneesis, paarisuhte puudumine, hiljutine lähedase surm, lahutus,

paanikahood või tõsine ärevusseisund, alanenud keskendumisvõime, unetus. Riski suurendavad

suitsiidi sooritamiseks vajalike vahendite käepärasus, konkreetse plaani olemasolu ja reaalsed

ettevalmistused suitsiidiks. Kõige selle kohta tuleb esitada selgeid ja järjekindlaid küsimusi.

Küsides otse suitsiidmõtete, -plaanide ja –kavatsuste osas, on patsient tavaliselt väga aus.

Lisaks on depressiooni hindamiseks kasutusel erinevad enesehinnangulised küsimustikud. Eestis

näiteks EEK-2 ja EMS, mis ära toodud ravijuhise lisas.

Füüsiline läbivaatus. Otsida viiteid kroonilisele haigusele, hüpotüreoidismile ja teistele kaasuvatele

haigustele.. Väsimus on tavaline kaebus depressiooniga patsientidel. Välistada tuleb aneemia,

maksa/neeru düsfunktsioon ja kilpnäärme haigus. Depressiooni diagnoosimine võib olla esimesel

visiidil keeruline. Siis võib patsiendi tagasi kutsuda arutamaks edasi depressiooni diagnoosi ja ravi.

Laboratoorsed testid ja instrumentaalsed uuringud. Depressiooni diagnoosimiseks ei kasutata

8

rutiinseid laboratoorseid teste ega instrumentaalseid uuringuid va. samade sümptomitega haiguste

kaalutletud väljalülitamiseks. Siiski, arstid peaksid olema valvsad, et vältida somaatilise haiguse

aladiagnoosimist.

Diferentsiaaldiagnostika Düstüümia. Krooniline meeleolu alanemine, mis ei vasta kerge või mõõduka depressiooni

kirjeldusele, kuid toimetuleku alanemine võib olla samaväärne. Kuigi antidepressandid on

düstüümia ravis mõnevõrra vähem efektiivsed kui depressiooni ravis, saab oluline osa nendest

patsientidest raviks antidepressante või psühhoteraapiat. Düstüümiaga patsiendil võib olla perioode,

kus ta vastab depressiooni kriteeriumitele.

Kohanemishäire puhul võivad esineda depressioonile sarnased sümptomid nagu alanenud

meeleolu, nutlikkus, lootusetuse tunne. Erinevalt depressioonist on kohanemishäire puhul eristatav

eelneva 3 kuu jooksul esinenud selge stressor. Kui aga nt. töö kaotanud patsiendil on täidetud

depressiooni diagnoosikriteeriumid ei saa diagnoosida kohanemishäiret.

Bipolaarne häire. Bipolaarse häire depressiooniepisoodid ei erine tavapärastest

depressiooniepisoodidest, küll on nende kestvus mõnevõrra lühem ja nende puhul esineb

sagedamini psühhootilisi sümptomeid, psühhomotoorset pidurdatust või atüüpilisele depressioonile

iseloomulikke sümptomeid. Diferentsiaaldiagnostiliselt on oluline vähemalt 1 maniakaalne või

hüpomaniakaalne episood anamneesis. Bipolaarse häire depressiooniepisoodide ravi erineb

tavapärasest depressiooniravist. Antidepressandid võivad siin põhjustada maniat, kui neid ei

kasutata koos tümostabilisaatoritega. Bipolaarse häirega patsiendi ravi peaks läbi viima psühhiaater.

Depressioon ja kehaline haigus. Depressioon võib esineda koos kehalise haigusega, tekkida

sellesse haigestumise tagajärjel või kehalise haiguse raviks kasutatavate ravimite kasutamise

tulemusena. Tihti on raske eristada, kas depressioon on mõne teise haiguse ilming või sekundaarne

reaktsioon sellele haigusele, kuid tõenäoliselt pole see ka kliiniliselt oluline. Depressiooni tuleb

ravida kooskõlas tema diagnostiliste kriteeriumitega ja toimetuleku häirega, sõltumata somaatilise

haiguse olemasolust. Depressioon võib segada teise haiguse efektiivset ravi, lükates edasi taastumist

ja suurendades oluliselt suremust.

Depressioon võib esineda kaasuvana või tagajärjena nt. selliste raskete haiguste korral nagu

müokardi infarkt, ajuinsult, trauma, sclerosis multiplex, vähk, Huntingtoni või Alzheimeri tõbi.

Ravimid, mis võivad olla depressiooni põhjustajaks on nt. tretinoidid, interferoon, kombineeritud

rasestumisvastased preparaadid või mõned vererõhku alandavad ravimid.

9

Raske kaotus. Leinamine on „normaalne“ reaktsiooni kaotusele, nagu lähedase inimese (või siis

pereliikme või sõbra) surm. Patsiendil võivad peale kaotust ilmneda mitmed depressiooni

sümptomid. Tavaliselt ei kaasne leinale siiski alaväärsus- või süütunne ning ei esine suitsiidmõtteid.

Sümptomite kestus varieerub, kuid enamus neist kaovad või vähenevad mõne kuuga. Soovitav on

toetav nõustamine, vajadusel koos lühiajaliselt sümptomeid kontrolliva ravimiga.

Depressiooni ravi Joonis 1 ja tabelid 4 –5 võtavad kokku ravi puudutava operatiivinfo. Ravi mõjutavad kaasuvad

haigused. Depressioonipatsiendid kannatavad sageli ka muude psüühikahäirete all. Ravijuhise lõpus

esitatud tabelis on ära toodud põhilised kaasuvad psühhiaatrilised häired ( Tabel 5).

Joonis 1 toob välja sammud patsiendi jälgimiseks, ravivaste hindamiseks ja võimalikuks ravi

augmenteerimiseks.

Joonis 1 Depressiooni ravi ülevaade

Järgnevalt on arutuse all viis põhilist raviprotsessi osa :

• toetavad ravisekkumised

• farmakoteraapia

• psühhoteraapia

• seisundi regulaarne hindamine

• raske või ravile allumatu depressiooni ravi.

Toetavad ravisekkumised.

Kõiki depressiooniga patsiente tuleks nõustada ja teavitada erinevatest ravi toetavatest

sekkumistest.

Patsiendi-info (Vt. ka LISA 4) Depressioon on tavainimesele raskesti mõistetav seisund. Sageli on

patsient depressiooni diagnoosile vastu kuna peab seda halvamaiguliseks, alahindab selle tõsidust

või on veendunud, et depressioon on normaalne reaktsioon teatud elulistele olukordadele. Paljud

püüavad sümptomitega üksinda toime tulla või otsivad abi kirikust, sõpradelt või sugulastelt. Ka

10

ravi ettekirjutustest kinni pidamine on eelpooltoodud põhjustel sageli kehvapoolne. Sellise

suhtumise ja hoiakutega peab arvestama iga arst, kes püüab selgitada haiguse tõsidust ja selle ravi

vajalikkust. Patsiendile tuleb tihti korduvalt selgitada, et :

• depressioon on sage ja korduv tervisehäire, kuid ravitav nagu enamik teisigi kroonilisi

haigusi

• vajalikud on sagedased arstikülastused, ravimite regulaarne kasutamine ja ravimi annuste

korrigeerimine enne kui saavutatakse täielik paranemine

• kerged kõrvaltoimed on tavalised ning enamasti need mööduvad

• kõiki antidepressante tuleb kasutada mitmeid nädalaid, enne kui saavutatakse täielik

ravivaste

• ravimiga tuleb jätkata ka siis kui patsient tunneb esimesi paranemismärke

• rahustid ja uinutid ei ole antidepressandid ja nad ei ravi depressiooni

• antidepressandid ei põhjusta sõltuvust, vaid kaitsevad aju stressi kahjuliku toime eest

• depressioon ei ole elustiili haigus ega laiskuse tunnus ning on loomulik kasutada

spetsialistide abi

• kui patsient tunneb ennast halvasti ei peaks ta ootama järgmist visiiti, vaid võtma kohe

ühendust oma arstiga

Füüsiline aktiivsus. Sarnaselt teistele haigustele on füüsiline aktiivsus depressiooni ennetamise

ja raviplaani loomulik osa. Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) soovituse alusel peaks

täiskasvanud inimene tegelema mõõduka kehalise tegevusega vähemalt 150 minutit nädalas.

[12]. Regulaarne füüsiline aktiivsus (2-3 korda nädalas, aeroobne või anaeroobne treening) on

efektiivsem depressioonisümptomite leevendaja kui ilma ravita olek.

Patsientide tugigrupid. Patsiendile on hea soovitada ja julgustada teda liituma depressiooniga

patsientide tugigrupiga.

Farmakoteraapia

Tabel 4 pakub praktilisi juhiseid sobiva antidepressandi valikuks ning infot nende doseerimise kohta. Farmakoteraapiat planeerides võiks kaaluda järgnevaid asjaolusid:

• Ei ole teistest paremat ravimit. Ükski ravim pole osutunud teistest paremaks ei efektiivsuselt

ega ravivaste saabumise kiiruselt.

• Varasem edukas ravi. Kasuta ravimit, mis patsienti on varem aidanud.

11

• Esmane valik. Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d) ja serotoniini-

noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid (SNRI) on esmavalikuks kasutusmugavuselt,

enamasti talutavatelt kõrvaltoimetelt ja ohutuselt üle-annustamise korral.

• Krambid. Kui anamneesis on krambid, tuleks eelistada SSRI-sid. Buproprioon alandab

krambiläve.

• Valu. Kroonilise valu korral on soovitatav kasutada duloksetiini. Serotoniinergilise ja

noradrenaliinergilise ülekande mõjutamise tõttu võivad teoreetiliselt analoogselt mõjuda ka

mirtasapiin ja venlafaksiin.

• Rasedus. Antidepressantide kasutamine raseduse või imetamise ajal ei ole üheselt

vastunäidustatud. Nõustades depressiooniga patsienti, kes soovib viljastuda, tuleb kaaluda

farmakoteraapia võimalikke riske ja eeliseid. Raseduseks valmistuv naine võib ravimite

asemel eelistada jätkata psühhoteraapiaga. Raseda või vastsündinu eest hoolitseva naise

puhul tuleb kaaluda kas ohtlikum on ravimite kasutamine või ravimata raske depressioon.

Antidepressantide teratogeensuse oht on kõrgeim raseduse I trimestril. Raseda või imetava

naise ravi antidepressandiga peab toimuma minimaalses remissiooni tagavas terapeutilises

annuses ning ema-lapse seisundit regulaarselt jälgides. Korduva sünnitusjärgse

depressiooniepisoodi profülaktikat tuleks patsiendiga tõsiselt kaaluda nii riskide kui ka

kasumlikkuse aspektist. Profülaktiline antidepressantravi peaks algama raseduse kolmandal

trimestril (vähemalt 4 kuni 6 nädalat enne sünnitust).

• Serotoniinsündroom . On üksikuid harvu juhtumikirjeldusi, mis viitavad võimalusele, et

SSRI-d võtval patsiendil võib tekkida serotoniinsündroom (teadvuse hägunemine, rahutus,

müokloonus, hüperrefleksia) kui lisaks kasutada mirtasapini, dekstrometorfaani, tramadooli,

naistepuna või triptaane (kasutusel migreeni- tüüpi peavalude korral). Siiski on selliste

koostoimete riski kliiniline tähendus ebaselge ja ilmselt väga madal.

• Suunamine psühhiaatrile. Kui patsient ei reageeri 2 erinevale järjestikusele

antidepressandile, tuleks konsulteerida psühhiaatriga. Vajalikuks võib osutuda

farmakoloogiline augmenteerimine või psühhoteraapia.

Antidepressantide kasutamine Antidepressandi valik. Mõõduka või raske depressiooniga patsientidele tuleks määrata

antidepressantravi. Antidepressante võib kasutada ka kerge depressiooni ravis. Esmavalikuna võiks

kasutada uuemaid antidepressante: SSRI-d, SNRI-d või noradrenaliini-dopamiini tagasihaarde

inhibiitorid (NDRI-d), mis on eelistatud, kuna nende ohutus ja talutavus on paremad võrreldes teiste

antidepressantidega. Nimetatud ravimite rühmades on palju erinevaid ravimeid, kuid olulisi

12

erinevusi nende toime tõhususes ei ole leitud. Siiski võib depressiooni täieliku paranemise

saavutamiseks olla vajalik mitme antidepressandi järjestikune kasutamine. Seetõttu on soovituslik

viia end kurssi igast klassist 2-3 ravimi kõrvaltoimete, koostoimete ning annustamisega, et valida

vastavalt patsiendi vajadustele sobiv ravim. Monoteraapia bensodiasepiinidega ei ole depressiooni

raviks soovitav.

Antidepressantide ohutus ja taluvus. Kõikide antidepressantide kasutamise korral esineb risk

kõrvaltoimete nagu iiveldus, sedatsioon, insomnia, seksuaaldüsfunktsioon ning kehakaalu tõus

tekkeks. Patsiente, kes saavad ravi antidepressantidega, tuleb hoolikalt jälgida võimaliku

depressiooni süvenemise ja suitsidaalsuse ilmnemise tõttu eriti ravikuuri alguses ja siis kui ravimi

annust suurendatakse või vähendatakse. Arst peaks hindama suitsiidimõtete süvenemise tendentsi

antidepressantravi käigus eeskätt patsientidel, kes on nooremad kui 25 eluaastat. Ravimite

kõrvaltoimed võivad patsiente heidutada, kuid ravimata depressioon kujutab endast aga oluliselt

suuremat riski, kui ravimite kõrvaltoimed ja riskid, mis on seotud ravimitega. Arstid peaksid

soovitama rutiinselt antidepressantravi mõõduka või raske depressiooniga patsientidele ning ravi

alguses jälgima patsiente teraselt võimalike ravi kõrvaltoimete ning suitsiidmõtete süvenemise

suhtes. Taluvuse parandamiseks võib ravi alustada subterapeutilises annuses ja siis järk-järgult tõsta

annust terapeutilise annuseni. Kui kõrvaltoimed ei ole talutavad, siis võib kaaluda annuse

vähendamist (kui annus on juba terapeutilises vahemikus) ja siis hinnata taas kõrvaltoimeid 2

nädala möödudes. Kui talumatud kõrvaltoimed püsivad, siis tuleks kaaluda ravimi vahetamist ja

saatma võimalusel psühhiaatri konsultatsioonile.

Antidepressantravi optimeerimine. Peale antidepressandi valikut tuleb valida annustamise

strateegia. Tuleks saavutada minimaalne toimiv annus pidades silmas taluvust. Mitme alalävises

annuses antidepressandi kombineerimine ei ole mõttekas. Kui minimaalne terapeutiline annus on

saavutatud, tuleks oodata 2-4 nädalat, et hinnata sümptomaatika taandumist ja taluvust enne kui

annust suurendada (juhtudel kui paranemine on vähene ja taluvus on hea). Annust tuleks säilitada

kui ravivastus on adekvaatne ja taluvus hea. Annust tuleks vähendada kui ravivastus on adekvaatne

ja taluvus halb. Ravim tuleks välja vahetada kui paranemist ei ole ja taluvus on halb.

Sümptomaatika taandumist ja taluvust tuleks hinnata vastavalt vajadusele, keskmiselt iga paari

nädala järel. Igal hindamisel tuleks otsustada, kas annust muuta, lülitada teisele ravimile või

rakendada kombineerimist/augmenteerimist. Kui remissioon on saavutatud, siis tuleks ravi jätkata

toimivas annuses 6-12 kuu vältel patsienti jälgides.

Antidepressantravi lõpetamine. Vältida tuleb ravi järsku lõpetamist, sest see võib põhjustada

13

ärajätunähtude ilmnemist. Annust võiks vähendada 50% võrra algannusest nädalaste intervallide

järel ning lõpetada ravi paari nädala kuni kuu jooksul. Mõnedel patsientidel võib ravi lõpetamine

olla pikem (kuni mõni kuu) ning see sõltub patsiendi seisundist. Kui peale annuse vähendamist või

ravi lõpetamist ilmnevad uuesti depressiooni sümptomid, siis võib kaaluda eelnevalt kasutatud

annuse uuesti kasutuselevõtmist.

Ärajätunähud võivad ilmneda väga erineval kujul, on tavaliselt kergekujulised, ilmnevad esimestel

päevadel peale ravi lõpetamist ja taanduvad iseeneseslikult paari nädala jooksul. Nende püsimisel

või depressiooni sümptomite taastekkel peale ravi lõpetamist on otstarbekas konsulteerida

psühhiaatriga.

Tabel 4. Sobiva antidepressandi valik: annustamine, ravimi kõrval- ning koostoimed Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d) Toimeaine tsitalopraam estsitalopraam fluoksetiin

Olulisemad kõrvaltoimed

Seksuaaldüsfunktsioon++, iiveldus++, insomnia/agiteeritus++


Seksuaaldüsfunktsioon+, iiveldus++, insomnia/agiteeritus+

Rasedusa/imetamineb

C, L3 C, L3 C, L2-L3

Valik olulisi koostoimeid teiste ravimitegac,d

Minimaalne CYP2D6 isoensüümi inhibiitor. Hea valik neerupuudulikkuseta patsiendile

Võrreldav tsitalopraaamiga

Tugev CYP2D6 isoensüümi inhibiitor; tõstab fenütoiini toksilisust

Algannus ja annuse suurendamine

20 mg; 10 mg kahe nädala järel

10 mg; 10 mg kahe nädala järel

20 mg; 10-20 mg 4 nädala järel

Harilik annus 20-40 mg/päevas 10-20 mg/päevas 20-40 mg/päevas Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid järg (SSRI-d)

Toimeaine paroksetiin sertraliin

Olulisemad kõrvaltoimed Seksuaaldüsfunktsioon++, iiveldus++, insomnia/agiteeritus++, kehakaalu tõus+


Rasedusa/imetamineb D, L2 C, L2

Valik olulisi koostoimeid teiste ravimitegac,d

Tugev CYP2D6 isoensüümide inhibiitor

Nõrk CYP2D6 isoensüümide inhibiitor. Hea valik somaatiliste/kirurgiliste probleemidega patsintidele.

14

Vastunäidustatud samaaegseks kasutamiseks pimosiidiga (Orap)


20 mg; 10-20 mg kahe nädala järel

50 mg; 50-100 mg kahe nädala järel

Harilik annus 20-40 mg/päevas 50-150 mg/päevas Serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid (SNRI-d) Toimeaine pikendatud toimeajaga

venlafaksiin duloksetiin

Olulisemad kõrvaltoimed Seksuaaldüsfunktsioon++, iiveldus++, insomnia/agiteeritus++ Püsiva hüpertensiooni risk on 3% annuses ≥300 mg/päevas. RR tõus on annusest lineaarselt sõltuv.

Seksuaaldüsfunktsioon+, iiveldus++, insomnia/agiteeritus++

Rasedusa/imetamineb C, L3 C, imetamise kohta andmed puuduvad

Valik olulisi koostoimeid teiste ravimitega c,d

Kliiniliselt väheolulised koostoimed, kuna ei seostu oluliselt valkudega ja on nõrk P450 ensüümide inhibiitor

CYP1A2 ja CYP2D6 peamine substraat - inhibiitorid ( kinoloonid, fluvoksamiin/fluoksetiin, paroksetiin, kinidiin) võivad tõsta plasmasisaldust. CYP1A2 indutseerijad võivad toimet vähendada.


75 mg; 75 mg nädalas 30 mg; 30 mg 1-2 nädala järel

Harilik annus 75-150 mg/päevas 60 mg/päevas Teised antidepressandid Toimeaine Serotoniini & alfa-2 retseptori

blokaator (suurendab serotoniini ja noradrenaliini vabanemist) mirtasapiin

Noradrenaliini/dopamiini tagasihaarde inhibiitor pikendatud toimeajaga bupropioon

Olulisemad kõrvaltoimed Sedatsioon++, kehakaalu tõus++

Iiveldus+, insomnia/agiteeritus

Rasedusa/imetamineb C, L3 B, L3


Kliiniliselt väheolulised koostoimed kuna lammutatakse

Lammutatakse peamiselt läbi CYP2B6. Ravimeid, mis

15

suurel määral läbi CYP 1A2, 2D6 ja 3A4. Ei mõjuta oluliselt teiste ravimite lammutamist

inhibeeriks CYP2B6 ei ole tänini teada. Hiljutine uuring näitas, et bupropioon võib kliiniliselt oluliselt inhibeerida CYP2D6.


15mg; 15 mg 1-2 nädala järel 150mg; 3-7 päeva järel

Harilik annus 15-30 mg/päevas 300 mg/päevas Toimeaine Serotoniini ja noradrenaliini

tagasihaarde inhibiitor milnatsipraan

Väga selektiivne ja tugev noradrenaliini tagasihaarde inhibiitor reboksetiin

Olulisemad kõrvaltoimed Iiveldus++, insomnia/ärevus++, seksuaaldüsfunktsioon++

Iiveldus+, insomnia/ärevus++, seksuaaldüsfunktsioon+

Rasedusa/imetamineb Ei ole soovitav Pole soovitav, raseduse ilmnemisel ravikuuri vältel on soovitav ravi lõpetada, imetamise ajal pole soovitav


Vastunäidustatud samaaegne mitteselektiivsete MAO- inhibiitorite, B-selektiivsete MAO-inhibiitorite, südameglükosiidide ja 5-HT1D agonistide (sumatriptaan) kasutamine. Neerufunktsiooni häire (kreatiniini kliirens alla 60 ml/min). Ei ole soovitav koos adrenaliini ja noradrenaliiniga parenteraalsel manustamisel, koos klonidiini ja A-selektiivsete MAO -inhibiitoritega. Ei ole soovitav eesnäärme hüpertroofia ja teiste urogenitaaltrakti haiguste korral

Vastunäidustatud samaaegne MAO- inhibiitorite kasutamine. Tugevad CYP3A4 inhibiitorid (ketokonasool, nefasodoon, erütromütsiin ja fluvoksamiin) tõstavad oluliselt reboksetiini plasmakontsentratsiooni. Nende ravimitega koosmanustamist tuleks vältida.


50-100 mg 4-8 mg (neeru-või maksapuudulikkusega haigetel 2 mg kaks korda päevas)

Harilik annus 100 mg 8 mg (4 mg kaks korda päevas) Toimeaine Presünaptilise serotoniini

tagasihaarde suurendaja

Melatoniinergiline agonist (MT1 ja MT2 retseptorid) ja 5-HT2c antagonist

16

tianeptiin

agomelatiin

Olulisemad kõrvaltoimed Iiveldus+,insomnia+ Iiveldus+

Rasedusa/imetamineb Pole teada Pole teada


Koostoimed väheolulised, vastunäidustatud on tianeptiini kombineerimine mitteselektiivsete MAO inhibiitoritega

Võib suurendada transaminaaside aktiivsust. Soovitav on transaminaaside kontroll enne ravi alustamist ja 6, 12 ning 24 nädala möödudes. Vastunäidustatud maksakahjustuse korral ja samaaegselt tugevate CYP1A2 inhibiitorite kasutamisega (tsiprofloksatsiin, fluvoksamiin), ettevaatus keskmise tugevusega CYP1A2 ihibiitorite koosmanustamisel (propranolool, grepafloksatsiin, enoksatsiin).


37,5 mg 25 mg enne magamaminekut

Harilik annus 37,5 mg 25 mg/päevas

Maksimaalne annus 37,5 mg 50 mg/päevas kaks tabletti enne magamaminekut

++ mõõdukalt väljendunud kõrvaltoime, + kergelt väljendunud kõrvaltoime

a raseduse riskikategooriad: A: kontrollitud uuringud näitavad, et kahju lootele on väike B: kontrollitud uuringud rasedatel puuduvad, kuid riski lootele ei ole näidatud C: ravimeid võiks anda vaid siis, kui kasu patsiendile õigustab riski lootele D: olemas teadmised, et on risk inimlootele. Eeldatav kasu patsiendile võib teatud olukorras õigustada riski X: vastunäidustatud naistele, kes võivad rasedaks jääda või on juba rasestunud bimetamise riskikategooriad (Hale järgi): L1: kõige ohutum L2: ohutu L3: mõõdukalt ohutu L4: võimalik, et on kahjulik L5: vastunäidustatud cära kombineeri ühtegi loetletud antidepressantidest monoamiini oksüdaasi inhibiitoritega (MAOI). dsoovitavad on järgnevad ravimite koostoimete andmebaasid: drug-interaction.com, hanstenandhorn.com, medicine.iupui.edu/flockhart/ Psühhoteraapia

17

Psühhoteraapia iseseisva ravimeetodina on antidepressantidega võrdse efektiivsusega kerge kuni

mõõduka raskusega depressiooniepisoodi ravis ja võib osutuda efektiivseks ka raske depressiooni

ravis. Siiski tuleks enamike spetsialistide arvates raske depressiooni korral psühhoteraapiat

kombineerida farmakoteraapiaga.

Millal võiks patsiendile soovitada psühhoterapeudi poole pöörduda?

Kerge depressiooni puhul on psühhoteraapia tõhus ka ilma ravimiteta. Psühhoteraapiat tuleks

eelistada siis kui psühholoogilistel ja psühhosotsiaalsetel põhjustel näib patsiendi depressiooni

tekkes/püsimisel olevat oluline osa. Kerge/mõõduka depressiooni korral eelistada psühhoteraapiat

ka siis kui patsient seda soovib või kui ravimid on mingil põhjusel vastunäidustatud (nt. rasedus).

Depressiooni ravis kasutatakse erinevaid psühhoteraapiaviise. Kõige rohkem on uuringuid, mis

näitavad kognitiiv-käitumisteraapia tõhusust depressiooni ravis. Seepärast võiks see teraapia olla

esimese valiku psühhoteraapia. Paariteraapiat võiks soovitada inimestele, kellel on püsipartner ja

võib arvata, et suhteprobleemid soodustavad depressiooni tekkimist või püsimist või kui partneri

kaasamine võiks anda mingit muud terapeutilist kasu. Psühhoanalüütilist teraapiat depressiooni

ravis on vähem uuritud, t mõned uuringud näitavad lühikese psühhodünaamilise teraapia

efektiivsust. Lühikest psühhodünaamilist psühhoteraapiat võiks soovitada siis kui patsient teisi

teraapiaid ei soovi või kui psühhoanalüütiline teraapia on tema enda eelistus. Samuti või

psühhoanalüütilistest teraapiatest abi olla keerulistel komorbiidsetel juhtudel, eriti kaasuvate

isiksusehäirete korral.

Enamasti pole perearstil endal aega ega ka spetsiifilisi oskusi ise psühhoteraapia tegemiseks. Kui

patsient vajab psühhoteraapiat, peaks pakkuma talle informatsiooni psühhoteraapia olemuse, liikide

ja kättesaadavuse kohta ning võimalusel suunama psühhoterapeudile. Ühtseid juhiseid, kuidas

patsienti psühhoterapeudi juurde suunata ei saa anda, sest psühhoteraapia on paiguti väga erineva

kättesaadavusega. Enamuses psühhiaatriakeskustes on võimalik saada psühhoterapeutilist abi. Üks

võimalus on saata patsient otse psühhiaatri vastuvõtule, kes aitab otsustada psühhoteraapia

näidustuse osas. Teine võimalus on suunata patsient otse psühhoterapeudi vastuvõtule koos

diagnoosi ja suunamise näidustust sisaldava saatekirjaga. Kindlasti tuleks suunamisel kaaluda

patsiendi võimalusi ja eelistusi.

Ravimed ja psühhoteraapiat tuleb võimalusel kombineerida järgmistel juhtudel:

• Mõõduka ja raske depressiooni korral.

• Esinevad psühhosotsiaalsed probleemid, mis mõjutavad raviprotsessi

• Depressioon pole reageerinud ainult ravimitele või ainult psühhoteraapiale

18

• Tagasilanguse oht on suur (vt.seisundi jälgimine)

• Psühholoogilistel ja psühhosotsiaalsetel põhjustel näib patsiendi depressiooni

tekkes/püsimisel olevat oluline osa

Kognitiiv-käitumisteraapia

Kognitiiv-käitumisteraapia (KKT) on lühiajaline psühhoteraapia, kus tunnetus- ja käitumismustrite

muutmise kaudu mõjutatakse emotsionaalseid häireid ja soodustatakse toimetulekuvõimet.

Kognitiivteraapia nimetus viitab sellele, et keskseks nähtuseks selles teraapias on kognitsioonid -

mõtted, kujutlused, tähelepanu-ja mälukalded ning nende aluseks olevad püsivad hoiakud ja

veendumused. Depressioonile on iseloomulik tõlgendada iseennast, elu ja tulevikku negatiivselt,

samuti märgata ja meenutada rohkem negatiivse tähendusega sündmusi.

Depressiooni kognitiiv-käitumisteraapias õpetatakse patsiendile, kuidas leida, testida ja muuta

enesekriitilisi mõtteid ja negatiivseid hinnanguid endale ja maailmale ning kuidas mõjutada

tähelepanu ja tõlgenduskalduvusi. Samuti aidatakse näha ja ümber hinnata äärmuslikke

veendumusi, mis inimese emotsionaalsetele probleemidele haavatavaks teevad. Käitumuslikke

meetodeid kasutatakse nii kognitsioonide vaidlustamiseks kui säilitavate käitumiste muutmiseks.

Patsiendil aidatakse üle saada depressiooniga kaasaskäivast tegutsemise ja suhtlemise vältimisest.

Samuti õpetatakse nägema seost oma tegevuse ja meeleolu vahel ning kavandatakse rohkem

rahuldust ja saavutustunnet pakkuvaid tegevusi. Teraapia käigus õpitud psühholoogilisi oskusi on

võimalik pärast teraapia lõppu iseseisvalt kasutada.

Psühhodünaamiline teraapia

Psühhodünaamiline teraapia (PDT) põhineb psüühikahäirete psühhoanalüütilisel seletusel.

Eeldatakse, et teadvustatud ja teadvustamata sisekonfliktid ning nendega seotud tunded ja

kaitsemehhanismid aitavad kaasa emotsionaalsete häirete tekkimisele. Ravi käigus uurivad terapeut

ja patsient süvakonflikte ja nende ilminguid patsiendi elus ja suhetes, sealhulgas teraapiasuhtes

(ülekanne ja vastuülekanne). See aitab patsiendil paremini näha ja mõista minevikust pärit tundeid

ning konflikte. Põhitehnikateks on tõlgendamine ja konfliktide läbitöötamine. Psühhodünaamiline

teraapia on mittedirektiivne, patsiendile ei õpetata spetsiifilisi oskusi.

Paariteraapia

Raskused läheduse saavutamisel ja konfliktidega toimetulekul ennustavad depressiooni teket nii

naistel kui meestel. On kliinilisi tähelepanekuid, et depressiooniepisoodi võib vallandada partneri

kritiseeriv käitumine. Süsteemse paariteraapia eesmärgiks on anda paarile uus vaatenurk esitatavale

probleemile (näiteks depressiivsele käitumisele), samuti leida uusi suhetes olemise viise.

19

Käitumusliku suuna paariteraapia eesmärgiks on suurendada paari vastastikust positiivset käitumist,

õpetada suhtlemis- ja probleemilahendusoskusi. Seega on paariteraapia lühiajaline psühholoogiline

sekkumine, kus aidatakse osalistel aru saada, kuidas nende vastastikune käitumine mõjutab

sümptomite ja probleemide teket ja püsimist, ning vastavalt sellele muuta omavahelist suhtlemist.

Seisundi regulaarne hindamine

Ravi alguses tuleks patsiendiga kohtuda sageli (iganädalaselt või üle kahe nädala) et hinnata

patsiendi vastet sekkumisele, hinnata kõrvaltoimete olemasolu ja patsienti nendega toimetuleku

osas julgustada, hinnata suitsidaalsust ja välja lülitada võimalikud kaasuvad haigused. Mõned

patsiendid võivad ravi algfaasis kogeda rahutuse suurenemist, ärevust, aga ka vaenulikkust – need

kõik suurendavad suitsiidiriski.

50 – 65% patsientidest reageerib farmakoteraapiale 4 – 8 nädalaga. Ravi tuleks edasi jätkata

toimivas annuses 6-12 kuu vältel. Ravi liialt varane lõpetamine või raviannuse langetamine

allapoole raviefekti saavutamiseks vajalikku taset tõstab oluliselt tagasilanguse riski. Ravi

jätkufaasis võivad kohtumised arstiga aset leida vastavalt vajadusele. Meeles peaks pidama vajadust

hinnata patsiente depressiooni taastekke suhtes ja kaaluda eluaegset antidepressantravi

(säilitusravina) seal, kus tagasilanguse oht on suur. Stabiilse seisundi korral piisab säilitusravi ajal 3

kuni 12 kuu tagant toimuvatest kohtumistest.

Perearstil on soovitav jälgida patsiendi ravi edenemist ka psühhoteraapia ajal.

Ravi tuleb mõtestada tervikprotsessina, kus võib eristada akuut-ja jätkuravi:

1. Akuutravi: Kõigi depressiooni sümptomite taandumine.

2. Jätkuravi: Kuni 12 kuud peale täielikku sümptomite taandumist relapsi ära hoidmiseks.

3. Säilitusravi: soovitatav patsientidele kellel on 3 või enam depressiooni episoodi,

psühhootiline depressioon anamneesis või esimene depressiooniepisood vanuses üle 55

eluaasta, depressioon pereaanamneesis.

Toimetulek kõrvaltoimetega. Unetus, kaalu tõus ja seksuaaldüsfunktsioon on kõrvaltoimed, mida

seostatakse antidepressantidega kõige enam. Nendega toime tulekuks võiks kaaluda järgmisi

strateegiaid :

• Unetus: Depressiooniga kaasnevate unehäirete tõttu võib lühiajaliselt (kuni 4 nädalat)

kasutada hüpnootikume tsolpideemi 5-10 mg või tsopiklooni 3,75-7,5 mg. Unehäirete

taandumisel tuleks nende kasutamine lõpetada. Rahustite (alprasolaam, diasepaam,

klonasepaam, bromasepaam jne.) kasutamine unehäirete raviks depressiooni korral ei ole

otstarbekas. Enamusel rahustitel esinevad aktiivsed metaboliidid või on neil liiga pikk

poolväärtusaeg, mis pikendavad asjatult sedatiivset toimet järgmisel päeval.

20

Kui hüpnootikumidega unehäired ei leevene või nende tarvitamine nihkub pikemale

perioodile kui 4 nädalat, siis on soovitav kasutada kvetiapiini 25-50 mg, amitriptüliini 10-75

mg. Kui ka nende ravimitega unehäire ei taandu, on mõttekas konsulteerida psühhiaatriga.

Rahustite kasutamine lühiajaliselt (kuni 4 nädalat) on näidustatud siis, kui depressiooniga

kaasnevad ärevuse sümptomid. Sel juhul tuleks neid kasutada päevasel ajal, mitte unehäirete

raviks.

• Kaalutõus: kindlat leevendust ei ole. Üks kindlamaid valikuid on toitumise korrigeerimine ja

kehalise aktiivsuse suurendamine.

• Seksuaaldüsfunktsioon: sage kõrvaltoime kõikide antidepressantide kasutamisel.

Buproprioon põhjustab seda kõrvaltoimet kõige vähem. Teised vähem tõendatud strateegiad

on sildenafiili ja tsüproheptadiini kasutamine.

Raske või ravile allumatu depressiooni ravi.

Depressiooni võib lugeda ravi suhtes resistentseks, kui seda on püütud ravida kahe järjestikuse

erineva toimemehhanismiga antidepressandiga piisavas doosis ja piisava aja vältel (4 – 6 nädalat).

Umbes 10 – 15 % depressiooni patsientidest ei reageeri kahe antidepressandiga ravile. Patsiendid,

kelle depressiooni võib lugeda ravimresistentseks, tuleks suunata psühhiaatri vastuvõtule seisundi

hindamiseks ja raviks.

Psühhiaatrid püüavad enamasti uuesti hinnata diagnoosi kriteeriume, leidmaks tegureid mis

põhjustavad ravivaste puudumise – nagu kaasuvad haigused, alkoholi või uimastite kuritarvitamine,

kaasuvad psühhiaatrilised haigused või jätkuvad ebasoodsad psühholoogilised tegurid. Täiendav

ravistrateegia võib tähendada intensiivsemat või spetsiifilist psühhoteraapiat, alkoholi

kuritarvitamise ravi, alternatiivseid toetavaid sekkumisi nagu sotsiaalprobleemide juhtumikorraldus

või antidepressandi toime augmenteerimine erinevate ravimite abil. Lisaks ka

• Elekterkrampravi – efektiivne raviviis, võib olla valikraviks nõrgenenud vanemaealiste ja

ägedalt suitsidaalsete patsientide ravis.

• Teise põlvkonna antipsühhootikumide kombineerimine antidepressandiga.

• Tavalisest kõrgemad antidepressandi annused.

• Mitme antidepressandi üheaegne kasutamine, eriti selliste, millel on erinevad mõjud neurotransmitteritele.

Kaalu depressiooniga patsiendi suunamist psühhiaatrile järgmistel juhtudel:

• anamneesis on kaks või enam depressiooni episoodi koos toimetulekuraskustega

nendevahelises perioodis

• paranemine puudub 1 – 2 ravimi adekvaates annuses adekvaatse pikkusega ravikuuri järgselt

21

• kaasuv uimasti kuritarvitamine

• kaasuv alkoholi kuritarvitamine

• bipolaarset tüüpi depressioon

• vajab spetsiifilist ravi (nt.EKR)

• ebaselge diagnoos või kahtlus isiksusehäirele

Vältimatut psühhiaatrilist abi vajavad seisundid:

• suitsiidoht

• psühhootiline depressioon

• sümptomaatika kiire halvenemine

Kasutatud kirjandus

1. Aluoja A, Ööpik P, Kalda R, Maaroos HI. Depressiooni esinemine perearsti patsientidel.

Eesti Arst 2006; 85: 811-816.

2. Kleinberg A, Aluoja A, Vasar V. Point prevalence of major depression in Estonia. Results

from the 2006 Estonian Health Survey. European Psychiatry 2010; 25:485-90.

3. Ööpik P, Aluoja A, Kalda R and Maaroos H. Screening for depression in primary care.

Family Practice 2006; 23:693–698.

4. Nutt DJ et al. International Consensus Statement on Major Depressive Disorder. J Clin

Psychiatry 2010;71[suppl E1]:e08.

5. Zuckerbrot RA, Maxon L, Pagar D, Davies M, Fisher PW, Shaffer D. Adolescent depression

screening in primary care: feasibility and acceptability. Pediatrics 2007;119:101-8.

6. Depressiokaypahoito.Depressio. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen

Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä, 2009.

http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50023.pdf

7. Depression in Children and Young People. Identification and management in primary,

community and secondary care. National Clinical Practice Guideline Number 28. The

British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists, 2005.

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg028fullguideline.pdf.

8. Depression in Adults (update). Depression: the treatment and management of depression in

adults.National Clinical Practice Guideline 90. National Collaborating Centre for Mental

Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009.

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/Depression_Update_FULL_GUIDELINE.pdf.

22

9. Health Care Guideline: Major Depression in Adults in Primary Care. Twelfth Edition. ICSI

(Insitute for Clinical Systems Improvement), 2009.

10. Thomas LS et al. University of Michigan Guidelines for Health System Clinical Care.

Depression. University of Michigan, 2005.

11. WHO-Mental health-Depression

http://www.who.int/mental_health/management/depression/definition/en/.

12. WHO Global Recommendations on Physical Activity

for Health, 2010.http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599979_eng.pdf

13. Tähepõld H, Veskimägi M, Kalda R, Maaroos HI, Oona M, Saame I. Alkoholi liigtarvitava

patsiendi varajane avastamine ja nõustamine perearstipraksises. Metoodiline juhendmaterjal

perearstidele ja pereõdedele. Tallinn, 2011. http://www.terviseinfo.ee/et/truekised

23

LISA 1 Tabel 5. Kaasuva häirega depressiooni levimus ja ravi

Komorbiidsus

Epidemioloogia

Kaasuva haiguse diagnoosimine Teemad, mida kaaluda

Depressioon koos alkoholi kuritarvitamisega

Umbes 15 – 30 % depressioonipatsientidest on alkoholiprobleemidega. 10 – 30 % alkoholiprobleemidega patsientidest on kaasuv depressioon

Alkoholi kuritarvitamise hindamisel peaks lähtuma AUDIT testist ja juhendmaterjalist ”Alkoholi liigtarvitava patsiendi varajane avastamine ja nõustamine perearstipraksises” http://www.terviseinfo.ee/et/truekised [13]. Audit testi skoor 0-7 on madala riskiga tarvitamine ehk tervisekahjustuse tekke oht on väike, 8-19 tervist kahjustav tarbimine ja 20 või rohkem võimalik alkoholisõltuvus.

Kui on korraga nii alkoholi kuritarvitamine kui depressioon, tasub püüda saavutada alkoholist loobumine või tarvitamise vähendamise kuni madala riskini. Depressioonisümptomid võivad taanduda.

Vajadusel tuleb samaaegse alkoholi kuritarvitamise ja depressiooni ravis kasutada SSRI-sid

Patsiendid, kelle depressiooniga kaasub alkoholi kuritarvitamine on suitsiidaltimad. Ole tähelepanelik suitsiidriski hindamisel.

Depressioon koos ärevusega: -paanikahäirega -üldistunud ärevushäirega

45% depressioonipatsientidest kogeb ärevuse sümptome

Umbes 40 – 60 % ärevushäire patsientidest tekib elu jooksul depressioon

Kaalu järgmisi küsimusi paanikahäire osas: Kas teid häirivad korduvad, ootamatud “hood”, mil muutute eriti hirmunuks ilma olulise põhjuseta?

Kas teil esineb südame kiire löögisageduse episoode; higistamist, pearinglust, värisemist, reaalsustunde kadumist, õhupuudust või lämbumistunnet, kartust hulluksmineku või suremise ees, valu südames, tundlikkuse kadumist või kihelust, külmi – kuume hooge? Kaalu järgmisi küsimusi üldistunud ärevushäire osas: Kas teid vaevab pingetunne või võimetus lõdvestuda?

Depressioon koos ärevushäirega on kehvema prognoosiga kui depressioon üksinda.

Patsiendid, kel on lisaks depressioonile ärevus vajavad ravi algfaasis väiksemaid antidepressandi annuseid ja doosi aeglasemat tõstmist kui need, kellel on depressioon ilma ärevuseta.

SSRI-d on efektiivsed paanikahäire ravis. Buroprioon on vähem efektiivne.

24

Kas teid vaevab liigne muretsemine paljude väikeste asjade pärast?

Depressioon koos sundhäirega

10% depressiooniga patsientidest on eluaegsed sundhäire nähud

10 – 30% sundhäirega patsientidest kannatab depressiooni all

Kaalu järgmisi küsimusi: Kas teil esineb soovimatu sisuga mõtteid, kujutusi või tegevustunge mis korduvad? Kas te peate kordama teatud tegevusi, et end mugavalt tunda?

Patsiente, kel esineb üheaegselt sundhäire ja depressioon tuleks ravida SSRI-dega ja nad vajavad enamasti kõrgemaid raviannuseid kui patsiendid, kellel on ainult depressioon.

Kognitiiv – käitumisteraapia on sundhäirega patsientide ravis efektiivne ja tuleks kaaluda sellele suunamist

Depressioon koos söömishäirega

Isegi kuni 5-6% noorel naisel, kellel on diagnoositud depressioon on söömishäire

30 – 50% söömishäirega patsientidest on depressioon

Ole tähelepanelik söömishäire ära tundmiseks depressiivsetel naistel, kes peavad dieeti olemata ülekaalus, kelle kehakaal kõigub või kellel esineb amenorröa

Depressioonipatsiendid, kellel on anoreksia võivad olla ravile resistentsed kuni normkaalu saavutamiseni.

Antidepressantidest kaalu SSRI kasutamist. Psühhoteraapiat kaaludes kaalu kognitiiv – käitumisteraapiat

Depressioon koos dementsusega

Umbes 20 – 30 % dementsetest patsientidest on depressiooni sümptomid ja 10 – 20 % on depressiooni diagnoosiga

Ole tähelepanelik väärtusetuse tunde, nutlikkuse, vähenenud huvi ja tegevusest rõõmu tundmise suhtes.

On leitud kasu depressiooni ravimisest Alzheimeri dementsusega patsientidel, kuid vastavaid uuringuid on vähe.

Documents

DEPRESSIOONI RAVIJUHIS PEREARSTIDELEvideo.aripaev.ee/pdf/depressiooni ravijuhis perearstidele... · 2011-10-05 · Alanenud enesehinnang ja eneseusaldus Süü- ja väärtusetustunne