Depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter

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  • Deutsches rzteblattJg. 105Heft 929. Februar 2008 149

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    J e jnger die Patienten sind, desto mehr unter-scheiden sich die Symptome einer Depressionbei Minderjhrigen von der klassischen Symptomatikim Erwachsenenalter. Im ICD-10 wird die Depressionunter den affektiven Strungen (F3) klassifiziert: DerSchweregrad wird in leichte, mittelgradige undschwere depressive Episoden oder rezidivierende de-pressive Strungen, eventuell mit psychotischen Sym-ptomen, unterteilt. Die psychotischen Symptome be-stehen bei Minderjhrigen vor allem aus Versndi-gungs-, Schuld- und Versagensideen. Die depressivenSymptome mssen mindestens zwei Wochen beste-hen, von einem Rezidiv spricht man bei mindestenszweimonatigem beschwerdefreiem Intervall. Orga-nisch-psychische Grunderkrankungen sowie derMissbrauch psychotroper Substanzen als primre Ur-sache sind auszuschlieen; vorausgegangene mani-forme Episoden verweisen auf die Diagnose einer bi-polaren Strung. Die Leitsymptome der Depressionsind im Kasten 1 dargestellt.

    Depressive Symptome sind bei Minderjhrigenstark altersabhngig (Tabelle 1). Im Sinne der lar-vierten Depression stehen bei Kleinkindern eher so-matische Symptome, wie Appetit-, Schlaf-, Gedeih-und Entwicklungsstrungen oder Bauchschmerzen imVordergrund. Es besteht dabei kein organpathologi-sches Korrelat (e1). Nach einer Initialphase mitSchreien und Weinen knnen die Kinder im Verlaufzunehmend passiver und desinteressierter werden.Bei Vorschulkindern sind reduzierte Psychomotorik,Lustlosigkeit, Stimmungsschwankungen, Reizbarkeitund Aggressivitt auffllig. Im Schulalter berichtendie Kinder ber Traurigkeit, Schuldideen, Versa-gensngste und ziehen sich von Sozialkontaktenzurck, manchmal treten erste suizidale Gedankenauf. Im Jugendalter stehen den Erwachsenen hnlich Leistungsprobleme, sozialer Rckzug, Antriebs-und Interessenverlust sowie Zukunftsngste, Selbst-wertprobleme und gegebenenfalls Suizidalitt im Vor-dergrund. Auch Reizbarkeit, geringe Frustrationstole-ranz, Jhzorn und externalisierendes sowie histrionanmutendes Verhalten knnen im Jugendalter Aus-druck einer Depression sein. ngste und zwanghafterscheinende Handlungen knnen begleitend auftre-ten oder sich akzentuieren. Durch Nichtteilnahme amaltersentsprechenden Alltag knnen die entwick-lungsnotwendige Stimulation und Reifung fehlen, so-dass Entwicklungsverzgerungen im sprachlichen,(psycho-)motorischen, kognitiven und sozialen Be-

    BERSICHTSARBEIT

    Depressive Strungen im Kindes- und JugendalterClaudia Mehler-Wex, Michael Klch

    ZUSAMMENFASSUNGEinleitung: Prvalenzangaben fr depressive Erkrankungenbetragen im Kindes- und Jugendalter bis zu 8,9 %, wobeisich die Symptome von denjenigen bei Erwachsenen un-terscheiden knnen. Die Genese ist multifaktoriell bedingt,neurobiologische Faktoren spielen ebenso eine Rolle wiepsychosoziale Aspekte.

    Methoden: Selektive Literaturbersicht.

    Ergebnisse: Besonderheiten bei Minderjhrigen sind diehohe Remissionsrate (33 %) bei gleichzeitig hohem Chro-nifizierungsrisiko (80 %) bis ins Erwachsenenalter, auer-dem die im Vergleich zu Erwachsenen eingeschrnkt ver-fgbaren evidenzbasierten pharmakotherapeutischen Op-tionen. Derzeit ist nur Fluoxetin bei Minderjhrigen frdiese Indikation zugelassen, die tri- und tetrazyklischenAntidepressiva zeigen nach Metaanalysen fr diese Indi-kation bei Kindern und Jugendlichen keine Wirksamkeit.Die meisten Antidepressiva fhren bei Minderjhrigen zualtersspezifischen Nebenwirkungen, wie dem sogenann-ten Aktivierungssyndrom, das bei Suizidalitt besondererVorsicht bedarf.

    Diskussion: Die Therapie sollte immer multimodal erfolgen,Verhaltenstherapie und weitere psychotherapeutische undpharmakologische Interventionen zeigen eine gute Wirk-samkeit. Bei schweren Fllen ist meist eine stationre The-rapie indiziert.

    Dtsch Arztebl 2008; 105(9): 14955DOI: 10.3238/arztebl.2008.0149

    Schlsselwrter: Depression, pdiatrische Erkrankung,psychische Strung, Suizid, Serotonin-Wiederaufnahme-hemmer

    Klinik fr Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie, Universitt Ulm:Prof. Dr. med. Mehler-Wex, Dr. med. Klch

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    reich mit weiterem Verlust an Selbstwertgefhl undSelbstvertrauen die Folge sind. Oft fhrt dies im chro-nischen Verlauf zu Substanzmissbrauch und Suizida-litt (Tabelle 1).

    SuizidalittSuizidalitt tritt als schwerwiegendes Symptom einerDepression auch bei Minderjhrigen auf; oft geht eineprsuizidale Phase voraus (Tabelle 2). Die Lebenszeit-prvalenz von Suizidversuchen bei Kindern und Ju-gendlichen wird bei circa 3 bis 4 % vermutet; in denletzten Jahren werden sinkende Raten in den Industrie-nationen verzeichnet, die teilweise seit entsprechenderWarnungen und damit sinkenden Verordnungszahlenfr SSRI in manchen Lndern wieder ansteigen sollen(e2). Fr Deutschland lsst sich dieser Trend bishernicht besttigen (e3) Wichtige Risikofaktoren sind psy-chische Strungen, Suizide oder frher Tod eines nahenFamilienangehrigen sowie Leistungsprobleme (e4).Whrend parasuizidale Handlungen und Suizidgedan-ken deutlich hufiger (10 bis 35 %) bei Mdchen auftre-ten, verben Jungen dreimal hufiger erfolgreiche Sui-zide (1). Suizidversuche mit lngerem Vorsatz, genauerVorplanung und Durchfhrung erfordern den Schutz ei-ner intensivierten vollstationren Therapie (Tabelle 2).

    Epidemiologie Die Prvalenzangaben depressiver Strungen schwan-ken in westlichen Industrienationen fr Grundschulkin-der zwischen 1,9 und 3,4 %, fr Jugendliche zwischen3,2 und 8,9 %, fr klinische Stichproben zwischen 8 und 25 % (2). Ab dem 13. Lebensjahr treten Depres-sionen signifikant hufiger auf (2). Depressive Episo-den im Jugendalter sind oft krzer als im Erwachse-nenalter, ein Drittel remittiert innerhalb von drei Monaten; gleichzeitig ist bei bis zu 80 % von einer la-tenten Persistenz und hohen Rezidivraten auszuge-hen: 25, 40 beziehungsweise 72 % rezidivieren nach1, 2 beziehungsweise 5 Jahren (2).

    tiologieDie Entstehung von Depressionen ist multifaktoriell er-klrbar. Es spielen genetisch-neurobiologische, somati-sche, peristatische und Persnlichkeitskomponenten eine Rolle. uere Belastungsfaktoren knnen berbiologische Bahnung (3) neurobiologische, vulnera-bilittssteigernde Vernderungen induzieren, beispiels-weise zu einer erhhten Katecholamin- und Kortisolex-kretion oder zerebralen Atrophie fhren. Der Einflussvon Umweltfaktoren als Depressionsauslser ist umsostrker, je jnger die Betroffenen sind.

    NeurobiologieDie meisten Befunde zur Neurobiologie der Depressi-on stammen aus Untersuchungen an Erwachsenen.Fr eine genetische Beteiligung sprechen die hherenKonkordanzraten eineiiger Zwillinge und das auf biszu 50 % steigende Risiko bei Erkrankung der Eltern(4). Die Vererbbarkeit fr schwerere und frh begin-nende Depressionen ist besonders hoch (4).

    Die Beteiligung eines Serotonin-Mangelsyndromsan der Pathogenese der Depression sttzt sich aufzahlreiche Befunde, wie eine verminderte Konzentra-tion von Serotonin-Metaboliten im Liquor depressiverPatienten oder auf die Tatsache, dass die Hemmungder Serotoninsynthese depressive Symptome indu-ziert (4). Auch haben Postmortem-Untersuchungenbei Depressiven signifikante Reduktionen der Seroto-nin-Transporter in verschiedenen Hirnbereichen undeine vermutlich kompensatorisch erhhte postsynap-tische Serotonin-Rezeptordichte gezeigt (5).

    Reduzierte Konzentrationen von Noradrenalin-Me-taboliten wurden ebenfalls mit depressiven Symp-tomen assoziiert (5). Ein gemeinsamer Effekt derMonoamine knnte auf einer Aktivierung des brain-derived neurotrophic factor (BDNF) mit der Stimula-tion der hippocampalen Neurogenese beruhen.

    Die Neurogenese im Hippocampus kann hingegendurch eine stressbedingte Glucocorticoid-Ausscht-tung whrend der Depression zu Zellaufbau- und -funk-tionsstrungen fhren (6). Fr eine Beteiligung der dopaminergen Transmission spricht, dass Dopamin-Wiederaufnahmehemmer und Substanzen, die den Dopa-min-Abbau inhibieren, zum Beispiel Monoaminoxida-se-Hemmer, antidepressiv wirken knnen (5).

    Neuroendokrinologisch werden Strungen der Hypo-thalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse miterhhter Cortisolsekretion postuliert. Birmaher et al.wiesen in einer Studie nach, dass 54 % der unter-suchten depressiven Minderjhrigen einen pathologi-schen Dexamethason-Test aufwiesen (7), auerdemkorrelierten in dieser Altersgruppe die abendlicheKortisolhypersekretion und die morgendliche De-hydroepiandrosteron(DHEA)-Ausschttung mit demAusma der Depression (8). Whrend bei erwachse-nen Depressiven in den ersten Stunden des Nacht-schlafs eine verminderte Ausschttung der Wachs-tumshormone (GH) festgestellt wurde, zeigte sich beiKindern und Jugendlichen eine erhhte Sekretion (9).Auch Substanz-P-Antagonisten weisen antidepressive

    KASTEN 1

    Symptome der Depression nach ICD-10HHaauuppttssyymmppttoommee ddeerr DDeepprreessssiioonn Herabgestimmtheit, die meiste Zeit, fast tglich, seit mindestens 2 Wochen Interessenverlust, Freudlosigkeit, Aktivittseinschrnkung Antriebslosigkeit, schnelle Ermdbarkeit, Mdigkeit

    WWeeiitteerree mmgglliicchhee SSyymmppttoommee kognitive Einschrnkungen (Konzentration, Aufmerksamkeit), Unentschlossen-

    heit oder Unschlssigkeit reduziertes Selbstwertgefhl, geringes Selbstvertrauen, Gefhle der Wertlosigkeit unangemessene Schuldgefhle, Selbstvorwrfe psychomotorische Agitation oder Gehemmtheit Suizidgedanken, suizidales Verhalten Schlafstrung Appetitmangel oder -steigerung mit Gewichtsvernderung

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    Wirkungen auf (10). Substanz P ist mit Monoaminenim limbischen System und dem Rckenmark koloka-lisiert.

    MRT-Befunde zeigten bei depressiven Kindern eineReduktion des frontalen Kortexvolumens sowie eineErweiterung der lateralen Ventrikel (11). Frontal undtemporal scheint ein Hypometabolismus vorzuliegen(12). Der Schlaf depressiver Patienten zeichnet sichdurch eine verkrzte zirkadiane Periodik und verkrzteREM-Latenz (REM, rapid eye movement) aus (13).

    Psychosoziale FaktorenDie wichtigsten psychologischen Depressionsmodellebasieren auf der kognitiven Theorie nach Beck, wonachsich das Denken Depressiver durch eine negative Fixie-rung auf sich selbst, die Umwelt und die Zukunft aus-zeichnet. Seligmann entwickelte die Theorie der erlern-ten Hilflosigkeit, nach der Depressive aufgrund vonLernerfahrungen der berzeugung sind, Geschehnissenunbeeinflussbar und hilflos ausgesetzt zu sein. Dies istverbunden mit Gefhlen der Ohnmacht und Selbstab-wertung. Nach Lewinsohn spielt bei der Depression dieVerstrker-Verlust-Hypothese eine entscheidende Rol-le: Der Mangel an positiver Verstrkung fhrt zur Re-duktion positiver Handlungen mit zunehmendem Moti-vationsverlust (e5). Defizitre Problemlsefertigkeitenund dependente Wesenszge sind auch bei Kindern undJugendlichen Risikofaktoren fr Depressionen. Einprimr aggressiv-impulsiver Handlungsstil, beispiels-

    weise im Rahmen eines Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivittssyndroms, mndet in 30 % der Flleber zahlreiche Konflikte zu einer sekundr depressivenEntwicklung (14).

    Dysfunktionale Eltern-Kind-Interaktionen zeichnensich durch Defizite in der elterlichen Emotionalittaus. Aus der Diskrepanz zwischen der Erwartungshal-tung des Kindes und ambivalent-unkontrollierbarerReaktion der Eltern resultieren Anspannungszustndesowie Frustration und mitunter Depressionen. Kriti-sche Lebensereignisse sind bei 70 % der depressiv erkrankten Kinder und Jugendlichen als prmorbideRisikofaktoren nachzuweisen (14). Die wichtigstenBelastungsfaktoren bei Kindern und Jugendlichen mitdepressiven Erkrankungen sind (15):

    Verlust eines Elternteils konflikthafte Elternbeziehung und Scheidung alleinerziehender Elternteil psychische oder krperliche Erkrankung eines

    Elternteils Deprivation, lngerfristige Trennungserlebnisse

    im ersten Lebensjahr niedriger Sozialstatus, Migration. Chronische Belastungen, wie Probleme in sozialen

    Beziehungen, Mangel an Freundschaften und Zuwen-dung, subjektiv gering empfundene Attraktivitt,schulische ber- oder Unterforderung, Schulwechseloder Teilleistungsschwchen knnen ebenfalls eineDepression auslsen (16).

    TABELLE 1

    Altersabhngige Depressionszeichen (modifiziert nach 4, 14, 19)

    Altersstufe psychopathologisch somatisch

    Kleinkind Schreien, Unruhe, Weinen; Strungen des Ein- und Durchschlafens aufgrund Desinteresse, Passivitt, Apathie, Ausdrucksarmut; unzulnglicher Selbstberuhigungsstrategien,unvermittelte Weinattacken, Irritabilitt und Agitation; Essstrungen und -verweigerung mit Gewichtsverlust,reduzierte Kreativitt, Fantasie und Ausdauer; erhhte Infektanflligkeit (Krnkeln)Anhnglichkeit;Albernheit;selbststimulierendes Verhalten

    Vorschulkind Weinen, Reizbarkeit, aggressive Durchbrche, sekundre Enuresis/Enkopresis,Explosibilitt; regressiver Sprachgebauch,Hypomimie, gestische und generell motorische motorische Entwicklungsrckstnde,Passivitt, Introversion, Interessenlosigkeit, Schlaf- und EssstrungenFreudlosigkeit;Irritabilitt, geringe Frustationstoleranz, Aggressivitt;soziale und kognitive Entwicklungsverzgerung;Aufmerksamkeitssuche;Autostimulation

    Schulkind Weinen, Trotz, Abwehr, (auto-)aggressives Verhalten; Schlaf- und Essstrungen, somatische Beschwerden,Selbstbericht ber Traurigkeit, Lust- und Antriebs- regressives Verhaltenlosigkeit, Desinteresse, Rckzug;Konzentrationsprobleme, Schulversagen;Sorgen, ggf. erste lebensmde Gedanken;Suche nach Zuwendung

    Jugendlicher Teilnahmslosigkeit, Verzweiflung, Wut, Schlaf- und Essstrungen;lppischer Affekt, Verweigerung, Lust- und psychosomatische Beschwerden, Morgentief,Antriebslosigkeit, Desinteresse, Rckzug; Frherwachen, Unfhigkeit zur Entspannung undVerlangsamung von Denken und Handeln, ErholungLeistungsprobleme, kognitive Einschrnkungen;Apathie, Angst, Ekel, Selbstunsicherheit,Selbstvorwrfe, Grbeln, Zukunftsngste, Suizidalitt

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    DiagnostikEine ausfhrliche Symptomanamnese sowie eine Ent-wicklungs- und Familienanamnese von Patient und Be-zugspersonen, in der auch nach familirer Belastung ge-fragt wird, ist die Basis der Diagnostik. Von Seiten desKindes sind dissimulative Tendenzen oder Schamgefhlehufig, auch sind verbale und introspektive Fhigkeitenoft noch unausgereift, sodass hier nonverbale Methoden,wie beispielsweise Zeichnen, oder projektiven Verfahren,zum Beispiel dem Satzergnzungstest, eine diagnostisch-explorative Bedeutung zukommt.

    Grundstzlich mssen organische Ursachen, wie hirn-organische Syndrome, postinfektise Depression, endo-krinologische Strungen (zum Beispiel Schilddrsen-

    funktionsstrungen) ausgeschlossen werden. Ebenfallserforderlich sind eine krperlich-neurologische Untersu-chung, Labordiagnostik und eine medizinische Anam-nese. Dazu gehren die Erhebung regelmig eingenom-mener Medikamente und die Frage nach Substanzmiss-brauch als mgliche Induktoren der Depression.

    Bestandteil der Routinediagnostik sollten eine Leis-tungsdiagnostik zum Ausschluss von ber- oder Un-terforderung sein sowie altersspezifische Depressions-fragebgen. Neben der psychiatrischen Hauptdiagnose ergnzen die Achs...

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