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22 .0KTOBER 1923 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 2. J A H R G A N G . Nr. 43 1973
Bezfighch der Resorptioi1 ist noch zu beachten, daB die Gr6Be der Resorption von der jeweiligen t™ des der Resorption zug~Lnglichen Materials abhgngig ist (s. oben). Da diese aber ira Laufe des Versuehs durch Zuwachs von sezernierter Flfissigkeit uiid durch Resorption von Zucker wechselt, so rnug man sich vorerst datait begnfigen, nur einen Endzustand der Resorption kennen zu leriieii. Selbstverst/ind- lich lassen sich mit dem hier angegebeiien Verfahren auch noch andere der Resorption zuggngliche Substanzen, wie z. ]3. Alkohol und gewisse Salze auf ihre Resorptionsm6glichkeit und auf dereii Umfang prfifen. Weiteren Untersuchungen soli es vorbehalten bleiben, nach dieser Richtung hin ]3eitr/ige zu liefern.
Im ailgemeinen ergab sich aus meinen Untersuchungen, daB der Gesamtinhalt C nach 20 Min. meistens zwischen ~5 o und 200 ccrn (Minimum 15 o, Maximum 24o ) und daB der rest!iche Zuckergehalt G meist zwischen 3,4--4% (Minimurd 3,42, Maximum 4,4) betrug. Der Jodgehalt J schwankte meist zwischen I2o und 14o mg, was einer Motilit~t von ca. 70--75% entsprfeh*. Der Wert frit die sezernierte Flflssigkeit S betrug meist etwa lOO ccm.
Da Herr Dr. ANClAES sowohl fiber Einzelheiten der Aus- ffihrung der Methode wie auch liber ihr Ergebnis bel Gesuiiden und Kranken noch genauer an anderer Stelle berichten wird, so will ich rnich hier darauf beschrgnken, die der Methode zugrunde gelegten Prinzipieii zu entwickeln. Ich bin zwar durchaus fiberzeugt, dag man die einzelnen Formeln uiiter Urnst~inden rechnerisch auch iii etwas anderer Form entwickeln kann, mSchte abœ doch betoneii, dal] bei der hier rnit- geteilten Versuehsanordnuiig and Bestirnmungsmethodik stets quanti tat ive MaBst/ibe zur zahlenm/~I~igen Ermit t lung der hier er6rterten Funktionsleistungen znr Verwendung gelangen. In diagnostischer Richtung diirfte die 1Kethode vielleicht noch maiichen Fortschrit t ffir die Aufdeckung von Ober- fl~Lchendefekten durch ~knderung der Resorptionsverh~ltnisse erSffnen.
DER EINFLUSS DES PYLORUSMAGENS AUF DIE BESCHAFFENHEIT DES MAGENSAFTES.
V o n
Prof. Dr. KOENNEC~:E und Dr. JUNGERMANN. Aus der Chirurgischen Universit~itsklinik GStfingen (D[rektor: Prof. STICH).
Es ist eine tdinisch und experimentell sichergestellte Tatsache, daB dem Pylorusmagen bei der Entstehung des postoperativen Je]unalgeschwi~res eine groBe Bedeutung zu- kornrnt. Statistisch konnte nachgewiesen werden, daB bei der Mehrzahl der Fglle von Ulcus pepticum jejuiii die normale Passage zwischen Pylorusrnagen und Duodeiiurn behindert war. Vor allem aber wissen wir, daB IIach der Eiselsbergschen Ausschaltung ein auffallend hoher Prozentsa™ von post- operativen Jejunalgeschw/iren zu verzeiehnen ist. Wird jedoch der seiner natiirlichen Funkt ion beraubte Pylorus- rnagen nicht ausgeschaltet und ira K6rper belassen, sondern reseziert, so sind die postoperativen Jejunalgeschwfir e auBer- ordentlich selten, sehr riel seltener sogar als nach der ein- fachen Gastroeiiterostomie.
Wir konnten experimentett Utcera dadurch hervorrufen, daB wir den Pylorusmagen oral und aboral verschlossen und den Fundusrnagen mit dem Duodenum oder Je junum anasto- mosiertenl). ])er Pylorusmagen, der nur durch eine eiige seitliche Anastornose mit dern untersten Ileum verbunden �87 konnte bei diesen Versuchen nur reflektorisch auf dem Nervenwege oder horrnonal nach Resorption in ihrn ent- standener Produkte auf dem Blutwege auf die Ulcusentwick- lung einen EinfluB ausfiben.
Diese Einwirkung des Pylorusmagens auf die Eiitstehung des postoperativen Ulcus gewinnt auch fiir die ~tiotogie und Therapie des prim~iren Magen- und Duodenalgeschwi~re8 groBe Wichtigkeit, wenn sich eine allgemeiii gfiltige Erkl~ixung ffir den Zusarnmenhaiig zwischen Pylorusmagen und Ulcus finden liiBt. Eine solche Erkl/irung kann nur von physiolo- gisehen Tatsachen ihren Ausgang nehmen.
Wir wissen, daB der Pylorusmagen nicht nur die Auf- gabe hat, als Motor tu dienen, die Speisen zu mischen und
in den Darm zu treiben, sondern daB Pylorus und Pylorus- magen auch ein Regulationszentrum ]�9 de~ Chemismus der Verdauung darstellen. Sieht man ganz ab von dern feineii Spiel des Pylorusrnuskels, der sich auf bestirnrnte chernisehe Reize 5ffnet und schliel3t, Mageninhalt aus- oder Duodenal- inhalt zuriiektreten l~Bt, so bleibt vor allem der EinfluB des Pylorusmagens auf die Sekretion der Fundusdrfisen. Der wirksarne Magensaft, vor allem Sahs/iure und Pepsin, wird vom Fundusmagen gebildet. Die erste Phase der Magensaft- sekretion, wohl auch cephalogene Phase genannt, setzt ein beim Anblick, Geruch und Geschrnaek der Speisen, die zweite zweifellos wichtigere chernisehe Phase beim Eiiitritt des Speisebreies in den Pylorusmagen. Die weitere Sekretion des Fundussaftes ist abh/ingig von der Beschaffenheit des im Pylorusmageii befindlichen Chyrnus. Erfordert die Zu- sarnmensetzung des Speisebreies eiiien wirksarneren, salz- saure- und pepsinreicheren Verdauungssaft, so erfolgt von hier nus der entsprechende Impuls und urngekehrt.
Wird der Pylorusmagen reseziert, so f/illt die zweite chemische Phase zum groBen Teile fort und die Verdauungs- kraft des Magensaftes wird herabgesetzt. Nachuntersuchuiigen von Kranken, bei denen Magenresektionen nach ]3illroth I oder Billroth I I ausgefflhrt waren, ergaben dernentsprechend stets eine Verminderung der Salzs/~ure- nnd Pepsiiiwerte [LORENZ und SCRUR ~), Zo~PFI~Er.3)], wie auch experimentell besonders durch die jtingst erschienene Arbeit von ENDERI.EN, ]5~EUDENBERa und REDWlTZy best~tigt werden konnte. Waren dagegen Resektionen ans der I(ontinuit/~t des Magens, sogenannte Querresektionen, vorgenommen, bel denen der Pylorusring imrner, der Pylorusmageii bald ganz, bald nur teilweise erhalten bleibt, so Ianden sich bel Nachunter- suchungeii zuweilen sogar sehr hohe S/iurewerte [KLOIBBRS), REDWITZ ~)].
Ganz anders liegeii die Verh/~ltnisse, wenn der Pylorus- magen aus der norrnalen Chyrnuspassage ausgeschaltet, aber irn KSrper zurfickgelassen wird. Die rein abgestuften Wechsel- beziehungen werden in Verwirrung gebracht. Schon bei der einfachen Gastroenterostornie gelangt, weiin ste gut funk- tioniert, s tat t des normalen sauren Speisebreies nur eiii Teil davon und der in chernisch vergndertern Zustande in den Py- lorusrnagen. Je weiter entfernt vorn Pylorus die Gastro- enterostornieSffnung liegt und je rnehr der normale Weg durch den Pylorus verlegt ist, um so nfiher komrnt die Gastro- enterostornie der vSl~gen Anssehaltung des Pylorusrnageiis. Bel der Eiselsbergschen Ausschaltung gelangt IIur das eigene alkalische oder schwaeh sauere Sein'et oder zurfickflieBender Duodenalinhalt in den Pylorusrnagen. Ob aueh Speisebrei riickl/~ufig den Pylorus passiert, ist fraglich, weiingleich rfick- lgufige Fiillung des Duodenalschenkels h/iufig vorkomrnen dfirfte, wie wir auch irn Experiment r6ntgenologisch fest- stellen koniiteii. Galle und Pankreassaft, also ausgesprochen alkalisch reagierende Verdauungss/ifte, wurden jedenfalls irn ausgeschalteten Pylorusrnagen nachgewiesen [t™
Da die Gef/iB- und Nervenleituiig des Pylorusrnagens nach der Ausschaltung erhalten bleibt, flieBeii weiter Irnpulse von ihrn zurn Fundusrnagen. Dern Inhalte des ausgeschalteten Pylorusmagens entsprecheiid rnfissen diese irn Sinne einer Steigeru~g der MagensaJtse~retion besonders in qual{tativer Hinsicht wirken. In dem ausgeschalteten Blindsack komrnt es ferner, znrnal bei prirn/irer Stenose, leicht zu Retention und Stauung, so daB durch den Pylorusmageninhalt noch eine Sekretion irn Fundustei l ausgel6st werden kann, wenn der Speisebrei deii Fundusmagen schon verlassen hat. Eine solche ,,Leersekretion" ist aber, wie ENDEaLEN, FREUDEN- BERG und REDWI.~Z hervorheben, bœ verh/ingnisvoll, da nach Arbeiten von MATTI-I~S und LANGENSKJ6LD bei Fehlen von Eiweil3 und Eiweil3spaltprodukten die Darrn- schleirnhaut ihre Widerstandsf/ihigkeit gegen Pepsin IInd Trypsin einbfiBt.
Bel unserer experirnentellen bilateralen Ausschaltung des Pylorusmagens, die unter bestirnmten Bedingungen stets ein Ulcus im G efolge hatte, Iindet sien die fehlerhaffe Fuiiktion des Pylorusmagens IIoch weiter gesteigert. Da nur eine enge seitliehe Anastornose mit dern unteren Ileurn vorhandeii ist,
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k o m m t es in d iesem B l indsack zu S t a u u n g e n . Es f i n d e t abe r auch naturgemXt3 o i t D a r m i n h a l t den Weg in den Py lorus - magen. Die Folge mul3 eine d a u e r n d e Sekre t ion h o c h w e r t i g e n F u n d u s s a f t e s sein.
Wi r s u c h t e n diese U be r l egungen expe r imen te l l auf ih re R i c h t i g k e i t zu prfifen, i n d e m wir U n t e r s u c h u n g e n an Magen- f i s te ln aus t f ih r ten , e ine nahe l i egende Methode , au f die auch KELLI,XG 8) h ingewiesen ha t . Zun / i chs t wurde bei H u n d e n eine b i l a t e ra l e P y l o r u s a u s s c h a l t u n g ausgef i ihr t , de ren Tech- nik, da sie a n d e r e n Or tes genaue r besch f i eben ist, h ier n u r kurz sk izz ier t we rden soll. 5 - - 6 cm vor d e m Py lo rus u n d I - - 2 c m h i n t e r d e m Py l o r u s w u r d e n Magen u n d D u o d e n u m quer d u r c h t r e n n t u n d der so ans der K o n t i n u i t / i t ausgescha l t e t e P y l o r u s m a g e n be iderse i t s b l ind verschlossen. Die Gefgl3- u n d N e r v e n v e r s o r g u n g des P y l o r u s m a g e n s wurde dabe i so �9 geschont . F u n d u s m a g e n u n d D u o d e n u m w u r d e n n a c h V e r k l e i n e r u n g des M a g e n q u e r s c h n i t t e s E n d - z u - E n d m i t e i n a n d e r ve r e in ig t ira S inne eines ]3il lroth I. Ara ausge- s c h a l t e t e n P y l o r u s m a g e n sowie an : F u n d u s m a g e n w u r d e n F i s t e ln angelegt . A n �9 b e d i e n t e n wir uns dazu d icker I™239 T-Rohre , die n a c h A r t e iner Wi tze l -F i s t e l einge- n&ht wurden . Sp/ i ter v e r w e n d e t e n wir v e r s c h r a u b b a r e Metal l - kanf i len mi t w e i t e m L u m e n . Von 5 n a c h dieser Me thode ope- r i e r t en H u n d e n / i b e r s t a n d œ 3 die Ope ra t i on 15,ngere Zei t und k o n n t e n zu we i t e r en Ve r suchen he r angezogen werden . Wir w g h l t e n ana log d e m b e i m Menschen zur A n w e n d u n g k o m m e n d e n Probef r i ihs t f i ck me i s t zu den P r i i fungen ein aus d f i nnem Tœ u n d W e i B b r o t be s t ehendes F u t t e r , se l tener eine aus Wurs t ab f / i l l en und t™ z u s a m m e n g e s e t z t e Mahl- zeit. N a c h e iner h a l b e n S t n n d e wurde Magensa f t aus der F u n d u s k a n f i l e e n t n o m m e n . Die Kanfi le des P y l o r u s m a g e n s war in der Regel st&ndig ge6ffnet . I n e in igen Versuchs - r e ihen wurde sie j edoch w g h r e n d des F ressens bis zur Saf t - e n t n a h m e geschlossen oder es w u r d e n v o r h e r b e s t i m r n t e S u b s t a n z e n in den P y l o r u s m a g e n eingeffihl-t. E i n m a l war der P y l o r u s m a g e n m i t d e m I l e u m anas t om os i e r t . In e in igen Ver- suchen b e s t a n d ke ine F i s te l ara F u n d u s m a g e n , sonde rn der Magensa~t wurde durc i t E r b r e c h e n gewonnen , i n d e m 0,02 g A p o m o r p h i n e ingespr i t z t wurden , worauf es i n n e r h a l b weniger M i n u t e n z u m E r b r e c h e n kam. D a uns dieses Ver~ahren abe r n i c h t ganz e inwandf fe i e rschien u n d a u B e r d e m die H u n d e schon n a c h d e m e r s t en Male me i s t die A n n a h m e des P robe - f r i ihstf ickes in den fo lgenden Versuchen verweiger ten , s ind A p o m o r p h i n v e r s u c h e nu r wenige Maie zur A n w e n d u n g ge- k o m m e n .
Wir k a m e n zu fo lgenden E r g e b n i s s e n : H u n d 1. I421einer weiblicher ausgewachsener Wachtelhund
von 6 kg Gewicht. 26. VII. 1922. Bilaterale Ausachaltung des Pylorusmagens und
EinnXhung von dicken Kehrschen T-Rohren, die rechts und links vom medianen Laparotomieschni t t herausgeleitet werden. Das Pylorusrohr bteibt offen. Das Fundusrohr wird zugebunden.
28. VII. I922. Der Hund ha'c die Operation gut abers tanden und n immt etwas Fressen (I™ mit Fleischbrflhe). Eine halbe Stunde spgter wird ans beiden Rohren Saft aufgefangen. Aus dem Fundusrohr erhal t man 4 ccm s tark sauer reagierenden,
mit feinen Speisebr6ckeln vermischten Sa2tes, mi t dem sich quan- t i ta t ive Versuche nicht anstellen lassen. Der Pylorussaft ist zah, glasig, schIeimig und reagiert schwach alkalisch.
3o. VII. 1922. Das Fnndusrohr ist in den Magen gerutsch~c. :8. VIII . 1922. Laparotomie. Einnahen eines neuen T-Robres
in den Fundusmagen. 22. VIII . 1922. Der Hund h a t d i e zweite Operation gut /iber-
standen, ist sehr munter und friBt willig. Von jetzt an werden regelmgBige Magensaftuntersuchungen vorgenommen.
5' IX. 1922. Laparotomie. Ent]ernung des ausgeschalteten Pylorusmagen*, der mi~c den Bauchdecken lest verwachsen und schwierig zu 16sen ist. Ara Fundusmagen und in der fibrigen Bauchh6hle kein pathologischer Befund. An: aufgeschnit tenen exstirpier~en Pylorusmagen blasse Schleimhaut von normalcr Beschaffenhei'c.
io. IX. 1922. Der Hund ist recht abgemagert, aber sonsL munter. Eitrige En tzandung in der Umgebung des Fundusrohres. En tnahme von Magensaft nach Probefut ter : freie HC1 --, Gesamt- aciditgt 2o. Das T-Rohr wird 'der Ei terung wegen herausgezogen.
14. XII . 1922. Die \u sind vernarbt , der Hund ba t sich wieder erholt. Es wird ein Probefutter , bestehend ans 25o ccm Tee und einem -Weil3brot, gegeben und nach 25 Min. o, o2 g Apo- morphin snbcutan eingespritzt. Wirkung in diesem Falle auf- �9 langsam. Erst nach 5 Min. erfolgt nach langerem Wfirgen Erbrechen, wobei nur wenig Mageninhalt entleert wird, dessen Un~cersuchung keine Ireie HC1 und eine Gesamtacidi tgt von 35 ergibt. In der Folgezeit wird das Probefut ter augenscheinlich aus Angst vor der nachfolgenden Apomorphinwirkung verweigert.
i i . I. 1923. Laparotomie. Fundusmagen an der Bauchwand adhgrent und etwas nach oben verzogen, sonst nicht ver~ndm�9 Einnghen einer Metallkanflle. Operation wird gut fiberstanden.
Ze i t de r [ Z u s a m m e n - E n t n a h m e Menge R e a k t i o n i F r e i e G e s a m t -
D a t u m s e t z u n g de s n a c h de r ~ H C1 I acidit• t P r o b e I u t t e r s F i i t t e r u n g d e s M a g e n s a f t e s
250 c c m T e e 15 . I. und I923 i WeiBbrot
I7. i. 1923
19. I. 1923
2 0 . I .
I923
30 Min. 4 0 c c n l
viel Schleim
50 ccm viel
Schleim 60 ccm
riel Schleim 5o ccm
viel Schleim
s a n e r I8
12
I4
Eini e Wochen spS, ter geht der Hund an Staupe ein.
H u n d 2. M~nnlicher x/2j~,hr. Sch~,ferhund von 6 kg Gewicht. 12. X. I922. Bilaterale Auy des Pyloru~magena. Enge
Anastomose des ausgeschalteten Pylorusmagens. mit dem untercn I leum. Metallkanfile ira Fnndusmagen. Der Hund erholt sich gut von der Operation und zeigt normale FreBlust, n immt auch willig das Probe~utter.
21. XII . 1922, Exitus. Die I™ ist seit einigen Tagen in den Magen gerutscht. Der Hnnd mach™ einen kranken Eindruck und fril3t nicht. Beim Versuch, ihn noch einmal zu laparotomiercn, geht er ein, Die Sektion ergibt am Fundusmagen, in dem dic I™ noch liegt, ara ausgeschalteten Pylorusmagen und in dcr abrigen Bauchh0hle keinen pathologischen t3eIund.
Z u s a l n m e n ~ e t z u n g Ze i t d e r E n t n a h m e D a t u m des P r o b e f u t t e r a n a c h d . F f l t t e r u n g
toffelbrei 24. 8. I922 Xu undWeiBbro t 3o
25. 8. 1922 I™234 und Wursereste 20
26. 8. i922 . . . . 20 ,,
27 . 8 :;)ce . . . . 1~.
29. 8. ~922 25
3. 9. 1922 20
K::ochen, Wurstreste, WeiBbrot
Knochen, \Vurstreste, WeiBbrot
i
Menge R e a k t i o n F re i e H C I G e s a m t a c i d i t S t S e k r e t des P y l o r u ~ m a g e n
d e s M a g e n s a f t e s
einige ccm [ I qt :ant i ta t ive Unter- J snchungen wurden wegen ] zu geringer Mengen nicht [ ansgeIflhrt
v- 40
- - 40
- - 84
- - 7 ~
- - 60
stark sauer
sauer
,, s tark 8auer
, , �87
,�87 �87187
zi~h-glasig, schleimig, Reaktion alkalisch
ganz schwach sauer
reichliche zgh-glas. Mengen
reichliche zfih-glas. Mengen
reichliche zah-glas. Mengen
reichliche z~h-glas. Mengen
reichliche zah-glas. Mengen
22. O K T O B E R rgz 3 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 2. J A H R G A N G . N r . 43
Datum
3 O. I I .
, 922
I . , 2 .
1922
6. 12. 1922
I I . 12 I922
J4. i 2 1922
Zu$amlnen- setzung des
Probefutters
400 cern W a s s e r und W e i B b � 9
250 cern VVasser i m i t W e i B b r o t
Zei t d e r E n t n a h m e
nach der Fu_tterung
25 Min.
3 ~ Min.
F r e i e Gesamt - Reaktion H C1 acidit 5t
d e s M a g e n s a f t e s
s a u e r + 19
,, + 31
52
62
31
56
31
H u n d 3. M g n n l i c h e r I j~hr . Sch~t fe rhund v o n 14 k g G e w i c h t .
6. X I I . 1922. Bilaterale Ausschal tung d~s Pyloru8magens u n d E i n n h h e n je e i n e r M e t a l l k a n f i l e i n F u n d u s - u n d P y l o r u s m a g e n . D e r H u n d f l b e r s t e h t d ie O p e r a t i o n g u t d ie K a n f l l e n h e i l e n g u t e in .
1. Versuchsreihe. Die P y l o r u s k a n i i l e b I e i b t z u n X c h s t d a u e r n d offert, so d a g d a s S e k r e t des P y l o r u s n l a g e n s n a c h aul3en abf l ie l3en
Datum
~. I .
1923
2 1 . I~
I922
29. I : 1922
25. I : 1922
26. 12. 1922
Zeit der Zusammen- Entnahme setzung des nach der
Probefuttœ Ftitterung
n f l c h t e r n
250 c c m W a s s e r u n d 35 Min.
W e i B b r o t
400 cern W a s s e r u n d 25 Min.
W e i B b r o t
250 cc �9 W a s s e r u n d 3 ~ Min .
W e i B b r o t !
400 c c m ; W a s s e r u n d 35 Min.
W e i B b r o t
I 9 7 5
f
Menge Reaktion Frcie Ges.- H C1 acidi- Sekret d. tgtt Pylorus-
d e s M a g e n s a f tes n l a g e i I S
/ -- I s a u e r -- 50
I w e n i g e schw. -- 31
cern s a u e r
s a u e r - - 38
,, : -- 35
,, - - 36
s c h w a c h s a u e r
k a n n . D ie Kanf i ] e de s F u n d u s m a g e n s i s t g e s c h l o s s e n u n d w i r d z u r E n t n a h m e v o n M a g e n s a f t ge6f fne t .
2. Versuchsreihe.
E s w i r d v o r de r F f i t t e r u n g d ie P y l o r u s k a n f l l e v e r s c h l o s s e n u n d e r s t n a c h E n t n a h m e des M a g e n s a f t e s w i e d e r ge6 f fne t .
D a t u m
3 o. 12. i 9 2 2
9. 1. , 923
13. 1. 1923
i8. I. I923
25. I. 1923
2. 2. i 9 2 3
5. 2. f92,3
Zusammense t zung Zei t d e r E n t n a h m e des P r o b e f u t t e r s nach d. F 6 t t e r u n g
400 c c m 20 M i n u t e n
Menge
3 0 ,,
3 o ,,
3 ~ ,,
3 ~ ,,
30 ,,
3 ~ ,,
w e n i g e c c m Spe i se -
[
Reaktion ] Freie HC1 1
d e s M a g e n s a f t e s
W a s s e r u. W e i B b r o t
2 5 0 c c l n
Tee u n d W e i B b r o t
25o e c m Tee u n d W e i B b r o t
250 c c m Tee u n d W e i l 3 b r o t
250 c c m Tee u n d W e i B b r o t
250 c e m Tee u n d W e i l 3 b r o t
250 e c m I Tee u n d W e i g b r o t
r e s t e �9 u n d S a i t
S p e i s e r e s t e u n d 6 c c m f i l t r i e r t e r S a i t
S p e i s e r e s t e u n d 6 ccm f i K r i e r t e r S a i t
S p e i s e r e s t e u n d l o c c m f i l t r . S a i t
S p e i s e r e s t e u n d 5 c c m f i l t r i e r t e r S a i t
S ~ e i s e r e s t e u n d 4 c c m f i l t r i e r t e r S a i t
Spe i se res • u n d 2 c c m f i l t r i e r t e r S a i t
s a u e r
�87
�87187
, � 87
Gesamtacidit~it
3 I
25
2 0
36
28
30
25
Sekret des Pylorusmagens
schwach sauer , f re ie HC1 s c h w a c h +
saue r , f r e i e HC1-G.A. ' 5
6 c c m sauer , s c h t e i m i g G . A . 46
IO ccm a l k a l i s c h
5 e c m saaer
s a u e r
5 CCItl 5 ~ L l c r
3. Versuchsreihe.
E s w � 9 vo r d e r F f i t t e r u n g S a l z s / i u r e l 6 s u n g in den P y l o r u s m a g e n g e g o s s e n u n d d a n n d i e P y l o r u s k a n f l l e v e r s c h l o s s e n .
I I Ges amt - Zusammense t zung Z e i t d e r E n t n a h m e MeDge I R e a k t i o n I F re i e HC1
HC1 Datum des Probefutters nach d. Fiitterung acidit~t Sekret des Pylorusmagen s d e s M a g e n s a f t e s
24 c c m schw. s a u e r , I r e i e HC1 schw. q-
8 CCIII ,%
i O CCI‡
1,5 % I 0 c c m
2% 1 0 CCII1
1/10normal
1 0 CC1Tt
1/10 n o r m a l
8 ccm i%
8. I . I923
IO. I. I923
I I . I. I923
I 4. I. I923
27. I. 1923
28. I. 7923
25 ~ c c m Tee u n d W e i B b r o t
2 5 0 CC1TI
Tee u n d W e i B b r o t
250 c c m Tee u n d W e i B b r o t
2 5 0 CCJ~ Tee u n d W e i B b r o t
250 ccm Tee u n d "vVeil3brot
25o ccm Tee und Wei5brot
25 Mim~ten
3o
30
3o
30 ,,
3 ~ ,,
25 ccm M a g e n s a I t u n d S p e i s e r e s t e
S p e i s e r e s t e u n d 4 ccm f i l t r i e r t e r S a i t
S p e i s e r e s t e u n d 40 ccm S a i t
S p e i s e r e s t e u n d IO ccm S a i t
S p e i s e r e s t e u n d IO c c m S a i t
S p e i s e r e s t e a n d 8 c c m S a i t
s a u e r
J ,
J
18
I 2
i7
19
2 i
I4
15 c c m saue r , s c h l e i m i g G . A . 7o
2o cc ln s a u c r
I~ c c m s a u e r
I 8 CC~I 5 a H e r
4. Versuehsreihe.
I n d e n P y l 0 r u s m a g e n w e r d e n v o r d e r F f i t t e r u n g d - - i o c c m s a u r e r M a g e n s a f t , d e r a m T a g e z u v o r bei o f fener P y l o r u s k a n f l l e gc- w o n n e n w u r d e g e g o s s e n .
Zei t d e r E n t n a h m e Zusannnense tzung Menge Reak t i on Fre ie HC1 Gesamtacidi t~i t Sek re t des Pylorusmagci l s D a t u m des P r o b e f u t t e r s nach d. F i i t t e r u n g d e s M a g e n s a f t o s
l ee r 21. I. I923
4. 2. 1923
3. 2. I923
250 c c m I 3 ~ Min. Tee u. \ V e i B b r o t ]
250 c c m i L "
Tee u. W e i B b r o t i
2 . 5 0 c e r n i , ,
Tee u. W e i B b r o t " [
S p e i s e r e s t e u n d e in ige c c m S a i t
S p e i s e r e s t e u n d 7 ccm ,qaft
J
SOEuer
�87
17
9
s a u e r
1976 KLINISCHE W O C H E N S C H R I F T . 2. ] A H R G A N G . Nr . 43 2~. O K T O B E R I9Z3
5. Versuchsrelhe. EingieBen von etwa io ccm FIeischbrfihe in den Pylorusmagen.
Datum Gesamtacidit~tt Sekret des Pylorusmagens
4. I. I923
29. I. I923
3 o. I, 1923
Zusammensetzung des Probefutters
25o ccm 3 ~ Minuten einige ccm saner Tee und WeiBbrot /
25o ccm i 3o Speisereste ,, Tee und WeiBbrot und 6 ccm Sait
250 ccm I 3 ~ Speisereste ,, I
Tee und WeiBbrot , und 6 ccm Sait
Zeit derEntnahme Menge Reaktion Freie HC1 nach d. Ffitterung
d e s M a g e n s a I t e s
28
4 ~
I9
schw. sauer, freie HC1 schw. +
22 ccm sauer
18 ccm sauer
6. Very EinItihren von Natronlauge in den Pylorusmagen vor der Ffitterung.
Zeit derEntnahme Gesamt- HNaO Datum Zusammensetzung Menge Reaktion ' Freie HC1 aciditfit Sekret des Pylomsmagens des Probefutters nachd .F t i t t e rung d e s M a g e n s a f t e s
[o ccm ~/O/o
Io ecm 1/1 o normal
io ccm */4 normal
Io ecm ~/10normal
Io ccm t/10normal I0 ccm
1/10normal io ccm
1/10normal ~o ccm
t/~0normal 10 cGm
1/10 normal
15. I. 1923
16. I. 1923
17. I. 1923
20. I, I923
22. I. 1923
23 . I. I923
24. I. I923
3L. i. 1923
4. 2. 1923
26. 2. I923 .
5. 3. I923.
250 ccm Tee und ~vVeiBbrot
250 ccm Tee und Weil3brot
nfichtern
I 250 ccm i Tee und Weil3brot
250 ccm Tee und WeiBbrot
250 ccm Tee und Weil3brot
250 ccm Tee und WeiBbrot
250 ccm Tee und WeiBbrot
250 ccm ~Tee und WeiBbrot
30 Minuten
3 ~ ,,
15 ,,
Speisereste und 17 ccm Sait
Speisereste und 6 ccm Sait
2 ccm MagensaIt
3 ~ , ,
3o ,,
3 ~ ,,
30 ,,
30 ,,
3o ,,
Speisereste und 70 ccm Sait
Speisereste und 3o ccm Sait
Speisereste " und 3o ccm Sait
Speisereste und IO ccm Sait
Speisereste und io ccm Sait
Speisereste und IO ccm Sait
s a u e r
, �87
14
16
I5
43"
30
24
17
40
42
blutig, schwach alkalisch 25 ccm, alkalisch
rein blutig
alkaliscb, schleimig, 20 c c I n
alkalisch, schleimig, 20 CCID_
alkaliseh, schleimig, 20 cern
alkalisch, schleimig, 2o ccm
alkalisch, schleimig, 20 c c m
alkalisch
Laparotomie. Entfernung des Pylorusmagens, der keinen pathologischen ]3efund aufweist.
Der Hund geht an Staupe ein.
Bei der Durchs ich t der Versuchsprotokol le fgllt zun~ichst aui, daB die Sdiurewe~~e durchweg mlativ niedrig sind, und dag freie HC1 nur ausnahmsweise ira F u n d u s m a g e n nachgewiesen werden konnte . Die Ursachen hierItir d i i r f ten in e rs te r Linie in den Folgen def Operation zn snchen sein, Nach Ans- scha l tung des ganzen Py lo rusmagens aus der Kont inu i t / i t und Vere in igung von D u o d e n u m und F u n d n s m a g e n fehl t der Abschlu~] zwischen D u o d e n u m und F u n d u s m a g e n , so dal3 ein Rfickflug t r anspy lo r i scher Sekre te in den Magen ange- n o m m e n werden muB. Diese A n n a h m e wurde durch R6 n t g en - un t e r suchungen best&tigt, da nach Ffil lung des lWagens mi t K o n t r a s t b r e i sofor t das D u o d e n u m als bre i tes S c h a t t e n b a n d s ich tbar wurde und auch in der Folgezei t eine T ren n u n g von Magen und D u o d e n u m s c h a t t e n n ich t e in i ra t . Das Feh len freier Salzss is t ferner auf den Peps in r e i ch tum des H u n d e - magensaf tes zurt ickzuffihren, der zur Folge hat , daB r i e l EiweiB in LSsung geh t und freie Salzsgure b inde t . Auch nor- malerweise f inde t sich daher ira H u n d e m a g e n s a f t nur sel ten freie HC1. Vergle icht man aber die Ac id i tg t swer te der ein- zelnen Versuehsre ihen, so lassen sich bemerkenswer t e Un te r - schiede fes ts te l len :
Nach der Resektion des Pylorusmageny ist die Aciditdit des Magensa#ee 8ehr niedrig und betr / igt ira D u r c h s c h n i t t 15. Diese Ta t sache i s t in b e k a n n t und s te l l t nur eine exper i - mente l le Bes tg t igung zahlre icher U n t e r s u c h u n g e n a m Men- schen dar.
Ble ib t der au8geschalte~e Pylcr ira KSrpœ so steigt die Acidit(it de8 Fundus•ar erheblieh und be t rgg t ira D u r c h s c h n i t t l t . Dabei m a c h t es keinen Unte �9 ob der P y l o r u s m a g e n nach auBen offen i s t oder ob wghrend des Versuchs die Pyloruskanf i le geschlossen wird. Wird das Sekret des Py lo rusmagens gar n ich t nach auBen abgelei te t , sondern der Py lo rusmagen mi t d e m u n t e r s t e n I leum anas to- mosier t , so s ind die S/~urewerte besonders hoch.
Wird in den Pylor~smagen eine saure LSsung einge]i&rt, so sink$ die Acgcli~t des Fundusmagens y ab und betr / igt im D u r c h s c h n i t t 17. Dabei m a c h t es keinen Untersch ied , ob ve rdf inn te Salzs/~ure oder saurer Magensaf t in den Pylorus- magen e ingef i ihr t % i r d .
Nach de �9 Ein]i• von Fleischbri2he in den Pylorus. magen t r i t t ein Ansteige~~ der Aciditditswerte des F u n d u s s a f t e s t i n zu e inem Durchschn i~ t swcr t von 29.
Noch ausgesprochener i s t die Reak t i o n des Fundus - magens, wenn alkalitche LSsung ~n den Pylorusmagen ein- gef i ihr t wird. Wfihrend sowoM der VerschluB der Pylorus- kanfile wie die Einf i ih rung von saurer LSsung und Fleisch- bri ihe ans tands los und ohne Zeichen von U n b e h a g e n ver- t r agen wird, s e t z t bel E.~n]i2hr vert Atlcali auch in schwacher LSsung so]ort lebha#es UnIustge]iihl ein. Der H u n d wird sehr unruhig, wiirgt und b r i ch t und ist vielfach n ich t zu bewegen, F u t t e r zu sich zu nehmen . Bel Einff ihren von x/~--2EEproz. L6sung winsel t das Tier, k r f immt sich und 1/iuft gngst l ieh hin und ber, bis die alkalische L6sung wieder aus dem Pylorus- magen en t f e rn t ist . Aneh d an ach gelang es vielfach nicht , den H u n d zum Fressen zu bewegen. Nur ganz schwache al- kal ische LSsungen k o n n t e n wghrend der Dauer des Versuches ira Py lo rusmagen belassen werden, aber auch dann fiihlte sich der H u n d siehtl ieh schleeht , IraB wenig und wide r s t r ebend und wiirgte ab und zu. B e m e r k e n s w e r t war noch, daB be im EingieBen der alkal ischen L6sung sich der PyIorusmagen zu- weilen sofort kon t rah ie r te , so daB die Fl i issigkeit wghrend des Eingie/3ens wieder he rausgepreBt wurde. Die Zahten dieser Versuchsre ihe weisen sehr s ta rke Schwankungen auf und geben ke inen zuvertXssigen MaBstab ̀ die Verdauungs - k ra f t des Fundussa f t e s . Wahrsche in l i ch ist die Acidi tg t , die ira Mit te l einen W e r t von 27 aufwies, d~rchweg viel~,hSher anzunehmen , da die Q u ah t ~ t des Magensaf tes durch die FreBunlus t des H u n d e s und d a s hef t ige Wfirgen zweifellos
•2. OKTOBER 1923 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 2. J A H R G A N G . Nf. 43 1977
Gesichtspunkten der Safzsgureverhgltnisse. Dtsch. Zeitschr. f. Chirurg. x64. -- 4) Experimentelle Untersuchungen iiber die Jkn- derung der Verdauung nach Magen-Darmoperationen. Zeitschr. f. d. ges. experim. Med. 32. -- s) Die SalzsgureverhMtnisse nach Resektion des Magens wegen Ulcus callosum. Med. Klin. 1921, H. 36. -- s) Die Physiologie des Magens naeh Resektion nus der Kontinnit~t. Mitt. a. d. Grenzgeb. d. Med. n. Chirur. s 9. -- v) {}ber die operative Behandlung des ehronischen Ulcus ventricnli. Arch. f. klin. Chirurg. Io9. -- s) Zur Frage der Ansschaltung and der Resekfion des Antrum pylori bei Ulcus. Zentralbl. f. Chirurg. I923, H. 15.
0BER DIE DIFFƒ VER- W E N D B A R K E I T DES LEUKOCYTAREN BLUT-
BILDES BEI MASERN UND SCHARLACH1). V o n
Dr. med. HANS KARL VON WlNTERFELD und
Medizinalprakt ikant in EDITH HAHNE. Aus der Medizinisehen Klinik der Universit~it Rostock
(Direktor: Prof. HANS CURSCHMANN).
An der Hand unserer Untersuchungen fiber das leukoeytgre Blntbild bei Masern und Seharlach lgBt sich zusammenIassend folgendes sagen :
Von 28 untersuchten Masern]iillen ira Eruptionsstadium beobachteten wir absolute Leukopenie (unter 4000 Leuko- cyten) in nur 2 F/illen, normale Leukoeytenwerte (4000--8000) in 18 F~illen, Leukocytose (8000--20 ooo) in 4 F/illen. Trennen wir dieselben in komplizierte und unkomplizierte F~ille, und rœ sie prozentual um, so wfirde sieh folgende Tabellen- tibersicht ergeben :
Leukoeyten 0]0
beeintrgchtigt wurde. Das Verhalten des Hundes bei Ein- fiihrung alkalischer L6sung in den ausgeschalteten Pylorus- magen ist tiberhaupt ein guter Beweis dafiir, wie fein und prompt der Refiexmechanismus zwischen Pylorusmagen and Fundnsmagen sich abspielt, �9 man darf ans der Tatsache, daB die Einfiihrung alkalischer L6sung in den Pylorusmagen momentan mit Wfirgbewegungen and Erbrechen beantwortet wurde, wohl schlieBen, dag es sich hier zungchst jedenfalls um einen au/ de.m Nervenwege ausgel6sten Re]lex bandeR: Dal3 auBerdem auch resorptive Einfl/isse eine Rolle spielen, braucht deshalb nicht geleugnet zu werden.
Bemerkenswert ist ierner der Umstand, daB das Sekret des Pylorusmagens, dessen Absonderung bei Beginn des Fressens sofort lebhaft einsetzte, meist schwach sauer rea- gierte. Das Sekret der eigentlichen Pylorusdrfisen ist alkaiisch. Die Durchtrennung des Magens war aber oralwXrts soweit vom Pylorus entfernt vorgenommen, daB in dem ausge- schalteten Pylorusmagen auch sa l z sgure -and pepsinsezer- nierende Funduszellen neben den Pylorusdriisen zurfick- blieben. Wgre es technisch mSglich, die Trennnng so aus- zufiihren, daB ira ausgeschalteten Pylorusmagen nur Pylorus- driisen, im Fundusmagen nur Fundusdrfisen vorhanden wgren, so wfirde vielleicht eine noch st/trkere Verschiebung der Aciditgtswerte eintreten.
Man geht wohl nicht fehl, wenn man in den S/iurewerten einen Indicator ffir die Verdauungskraft des Magensaftes sieht und darf auch entsprechende Pepsinwerte annehmen. Wir haben in einer Reihe von Versuchen die Pepsinverdauung mit der Mettschen Methode zu prfifen versucht, kamen aber zu keinem eindeutigen Ergebnis, teils weil die Untersuchungen infolge gul3erer Fehlerquellen nicht zuverl/issig waren, teils weil aueh hier durch die Operation St6rungen bedingt waren. Die Bestimmung der aktuellen Aciditgt, wie sie in der nach AbschluB unserer Versuche erschienenen Arbeit von E~DER- L E N , F R ] ~ U D E N B E R G u n d t { E D W I T Z Z u t Anwendung kam, wfirde vielleicht zu noch fiberzeugenderen Resultaten ffihren.
Wir glauben, in unseren Versuchen den experimentellen Beweis fiir den eingangs festgestellten Zusammenhang zwischen Pylorusmagen and BeschMfenheit des Fundussaftes sehen zu k6nnen. Der ira I™ zurfiekgelassene nnd ausgeschaltete Pylorusmagen st5rt don Regulationsmechanismus der MagensaJt- absonderung derart, dafi ei~ Fundussafl von anormaler Wirk- samkeit produziert wird. Da aber andererseits die Regelung der MagensMtabsonderung nicht allein vom Pylorusmagen, sondern auch vom Duodenum und oberen D/inndarm aus erfolgt, so t r i t t nach Entfernung des Pylorusmagens,keine vollkommene Hemmung der Sekretion des MagensaItes, wohl aber eine erhebliche Herabsetzung seiner Verdanungs- kraft ein.
Der physiologische EinfhB des Pylorusmagens auf die Beschaffenheit des Magensaftes 1M3t aber auch wichfige Folgerungen ]iir die Behandlung des primdiren Magen- und Duodenalgeschwiires zu. Das Ulcus verdanMc mannigfachen Bedingungen seine Entstehung. Datai t es aber nicht ausheilt und chroniscll wird, muB stets ein MiBverh/iltnis zwischen der Wirksamkeit des MagensaItes nnd der Widerstandsighig- keit des lebenden Gewebes gegen die Verdauung vorhanden sein. Die Ent]ernung des Pylorusmagens steUt also inso]ern eine causale Ulcustherapie dar, als aie die VerdauungskraJt des Magensa]tes starlc vermindert. GewiB sind Pylorus nnd Pylorusmagen ffir den normalen Ablauf der Magenfunktion anl3erordentlich wichtig, und ihre Entfernung bedeutet vom physiologischen Gesiehtspunkt ans eine schwere Verstfimme- lung, vom Gesichtspunkt der Ulcuskrankheit aber ist sie das kleinere Ubel, denn sie verhfitet mit hoher Wahrscheinlich- keit das Ulcusrezidiv, besonders wenn in Form der Resektion nach Billroth I die Kontinui tgt des Magen-Darmkanals er- halten bleibt.
L i t e r a t u r: 1) Experimentelle Untersuehungen tiber die Bedeutung des Pylorusmagens. Arch. f. klin. Chirurg. z20; Pylorus- magen nnd Ulcusdisposition. Zentralbl. f. Chirurg. 1923, H. I. - - ~) ]~rfahrungen i~ber die Antrumresœ Mfinchn. med. Wochen- schr. 1921, Nr. 46; Arch. f. klin. Chirurg. Ix9. -- a) Operations- methoden bei Magen- und Zw61ffingerdarmgeschwttren unter den
F~ilIe ] unkompl, kompl.
I I - -
5 3 2 6 6 - - 5 4 i
4 I I
4 - - 4
1--3ooo 3--4000 4--5o00 5 6000 6--7000 7--8000 8 - - 2 0 00~
3,6% ~8% 2 1 , 4 % ~8% 18% 7%
14%
Leukopenie 21,6% i
} normale Leukocyten- �87 64,4%
Leukocytose 14O/o (nur komplizierte Fglle 0
D. h. die weitaus gr6Bte Mehrzahl hat te normale Leuko- cytenwerte, eine Leukopenie war selten und Leukocytose kam nur in komptizierten F~.llen vor.
Was nun die Verteilung der verschiedenen Formen an- betriIft, so ergab sich an 25 diesbeziiglich untersuchten F/illen, dafl 2o% Lymphopenie (unter 20%), 28% normale Lymphocytenwerte (21--29�9 und 520/o Lymphocytose (fiber 3o0/0) hatten. Eosinopenie (0%) hat ten 24o,/o der untersuchten Fglle, normale Werte Itir Eosinophile ( i - -3%) hatten 560/0 der Fglle, und Eosinophilie 2 o 0 (4--9o/0 eosinophile Zellen). Zur ~3bersicht mSgen folgende zwei Tabellen dienen:
Lymphocyten.
Ges. LInk.
5 4
~ompl 1~o L,mp~oo r% Patienton r Patienten
I
I 2 I I
0- -9 ] 4% 1 0 - - 2 0 1 6 % 2 1 - - 2 9 2 8 % 30--39 28% 40--50 20%
80 4%
Eosinophile Zellen. 1
20% Lymphopenie
28% normal
52 �9 ose.
% Eos. I Patient. % Patient. Patienten
o 6
2
3 3 4 2 6 i 7 i 9 i
24% 12% 32% 12~ 8% 4% 4% 4%
24% Eosinopenie
56% normal
20o/0 Eosinophilie (davon 3 unkompli- ziert, 2 komphziert)
1) Aus Grfinden der Raumersparnis verzichten wir auf die Darlegung der in ihren Resultaten durchaus noch nicht tibereinstimmenden Literatur. Sie findet sich in der Dissertation von E. HAHNE, Rostoek x923.
