Der Liquor Cerebrospinalis bei Keuchhusten

1032 K L I N I S C H E W O C H E N S C H

des Fibrinogens labiler sind als unter normalen Verh~ltnissen. Diese EiweiBk6rper stehen dem Fibrinogen so nahe, dab sie in mehrerer Hinsicht mit seinen Eigenschaften ausgestattet sind. So z. B. bestehen in bezug auf Verhalten den (in Organ- extrakten vorhandenen) Lipoiden gegenfiber zwischen Fibrino- gen und den in Rede stehenden Fibrinogenumwandlungs- produkten, d. h. die Posit ivit~t der WaR. bedingenden Eiweif3- k6rpern nur graduelle Unterschiede; auf Einwirkung yon Lipoiden erfahren sie n~mlich gleichsam eine irreversible PrAcipitation bzw. Koagulation mit dem Unterschiede aller- dings, dab zur Koagulation des Fibrinogens verh~tltnism~tBig weniger Lipoid ben6tigt wird als zur Koagulation der die Positivit~it der WaR. bedingenden Fibrinogenabk6mmlinge. Dieser Umstand verdient um so mehr Beachtung, well die Posit ivit~t der WaR. eben durch jene SerumeiweiBkSrper verursacht wird, die der pr~icipitierenden Wirkung der Lipoide gegeniiber eine besondere Empfindlichkeit aufweisen. Der Grund der Wassermann-Posit ivit~t liegt eigentlich darin, dab im Serum solche Eiweif~k6rper vorhanden sind, welche ihrer Beschaffenheit nach dem Jo~ibrinogen nahestehen und deshalb durch Lipoide yon Organextrakten irreversibel prA- cipitiert werden k6nnen. Wie nahe Abk6mmlinge des Fibrino- gens diese EiweiBk6rper (abnormal labile Globuline) sind, geht auch aus der Feststellung BORDETS hervor, wonach die als Antigen verwendeten Organextrakte nach Art der Thrombo- kinase Blutgerinnung (Fibrinogengerinnung) hervorrufen. Zu iihnlichen Folgerungen hat ten auch unsere Erfahrungen gefiihrt, nach welchen sich Organextrakte dutch Thrombokinase, d. h. Blutpl~t tchenextrakt ersetzen lassen. Zweifellos werden in letzterem Falle die Organlipoide durch die bei der Blutgerin- nung t~tigen BlutplAttchenlipoide (Thrombokinase) ersetzt.

Auf Grund dieser f3berlegungen haben wir auch dafiir eine ErklArung gefunden, warum die Wassermann-PositivitAt bedingenden EiweiBk6rper nach erfolgter Blutgerinnung im Serum gel6st zurtickbleiben, obgleich sie so nahe Abk6mmlinge des Fibrinogens sind. Die verhliltnism~iBig geringe Lipoid- menge (Thrombokinase), welche aus den Thrombocyten im entnommenen Blut frei wird, vermag nur das robe Fibrinogen zu koagulieren; die die Wassermann-Positivit i i t bedingenden Fibrinogenprodukte, zu deren Koagulation es viel mehr Lipoides bedarf, bleiben samt den anderen SerumeiweiB- kSrpern im gel6sten Zustand zurtick.

]Die bei der WaR. in Betracht kommenden EiweiBk6rper verdanken ihre Eigenschaft, nach ihrer dutch die Lipoide erfolgten Priicipitation Komple~nent zu adsorbieren, ebenfalls dem Fibrinogen. Geronnenes Fibrinogen (Fibrin) ist be- kannterweise ein sehr guter Adsorbent, da es - - gleich dem die Wassermann-Positivifi i t bedingenden EiweiBk6rpern in der ersten Phase der WaR. - - w~thrend seiner Koagulation Ober- fl~ichen yon hoher Spannung bietet.

Es kann angenommen werden, dab positive Wa-Reaktionen gesunder Tierseren dadurch bedingt werden, dab aus tieri- schem Fibrinogen in vivo dem Fibrinogen nahestehende Um- wandlungsprodukte entstehen. Beim Menschen pflegt das unter normalen Umst~inden nicht vorzukommen, vielleicht weft beim gesunden Menschen die Transformation des Fibrino- gens zu SerumeiweiBk6rpern ein so konstanter, wohlregu- lierter ProzeB ist, wobei nur stabilere, feiner dispergierte l~ibrinogenabk6mmlinge entstehen, die keine Positivit~it mehr verursachen.

In Anbetracht dessen, dab zwischen den Eigensehaften des syphilitisehen Menschenserums und des Wassermann- positiven Tierserums weder physikalisch-chemische noch immunbiologische Differenzen nachgewiesen werden k6nnen, wird man annehmen diirfen, dab die Produktion yon Wasser- mann-Positivit~it bedingenden EiweiBk6rper auch im Falle menschlicher Syphilis mit einer gesteigerten Fibrinogen- produktion zusammenh~ngt. Bei Syphilis pflegt n~imlich der Fibrinogengehalt des Plasmas vermehrt zu sein (PLAUT und RUNOE uSw.). Die Ursache fiir diese gesteigerte Fibrinogen- produktion ist vielleicht darin zu suchen, dab die Spiroch~ten oder ihre Stoffwechselprodukte auf die Leber - - die bekannt- lich die St~tte der Fibrinogenproduktion ist - - einen Reiz ausiiben.

R I F T . 14 . J A H R G A l q G . Nr. 29 2o. JULI i935

Zusammen]assung: Sera von Versuchstieren zeigen nach Laparotomie sowie nach Hete ropro te in -und Adrenalininjek- tion positive WAR., gleichzeitig erh6ht sich der Fibrinogen- gehalt des Blutes. Sobald aber der Fibrinogengehalt ann~hernd normale Werte erreicht, wird die Reaktion wieder negativ.

Es ist durch exakte physikalisch-chemische Untersuchun- g e n d e r aUerletzten Zeit festgestellt worden, dab ein positiver Ausfall der WaR. - - nicht nur bei Syphilis und bei gewissen anderen Erkrankungen, sondern auch bei normalen gesunden Tieren - - durch abnorm labile Serumglobuline, nicht aber durch spezifische Antik6rper hervorgerufen wird. Auf Grund der f3berlegung, dab die verschiedenartig dispergierten Serumeiweif3k6rper in vivo dutch allmAhliche Umbildung der am gr6bsten dispergierten EiweiBk6rper - - d. h. des Fibrino- gens - - entstehen, ist man zur Annahme bereehtigt, dab auch jene EiweiBk6rper, welche die Wassermann-Positivit~t be- dingen, aus Fibrinogen entstehen. Diese EiweiBk6rper stehen nach ihren Eigenschaften dem Fibrinogen bedeutend nAher als die labilsten EiweiBkSrper normaler Sera, dies ha t zur Folge, dab in den erw~ihnten F~llen aus Fibrinogen bedeutend mehr labilere unmittelbare Umbildungsprodukte produziert werden als unter normalen VerhAltnissen. Die auBerordent- liche LabilitAt bzw. gesteigerte Ausflockbarkeit dieser EiweiB- k6rper offenbart sich nicht nur bekannten ausflockenden Stoffen, sondern auch Lipoiden gegeniiber; deshalb erleiden sie in der ersten Phase der Reaktion mit Organlipoiden eine irreversible Precipitation, deren Folge die Komplement- adsorption ist. Dieses Verhalten weist ebenfalls darauf hin, dab sie dem Fibrinogen sehr nahestehende Substanzen sind, da Fibrinogen durch Lipoide gleichfalls irreversibel prA- cipitiert wird. Da aber Fibrinogen yon labilerer Natur ist als die bei der WaR. mitwirkenden EiweiBk6rper, sind ffir eine raschere PrAcipitation der letzteren mehr Lipoide n6tig als fiir die PrAcipitation yon Fibrinogen. Die einen positiven Ausfall der WaR. bedingenden EiweiBkSrper bleiben also nach der Blutgerinnung in den Sera zuriick. Die natiirliche Blutgerinnung - - ihrem Wesen nach nichts anderes als eine irreversible Precipitation des Fibrinogens - - wird durch Lipoide herbeigefiihrt, da das wirksame Agens der Thrombo- kinase eine Substanz lipoider Natur ist. Es ist anzunehmen, dab de r positive Ausfall der WaR. im allgemeinen auf einer erh6hten Fibrinogenproduktion beruht.

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DER LIQUOR CEREBROSPINALIS BEI KEUCHHUSTEN.

Yon

Dr. WILHELM BAYER, Kinderkrankenhaus Rothenburgsort, Hamburg.

Bekannt und gefiirchtet sind die im Verlaufe einer Keuch- hustenerkrankung auftretenden Komplikationen des Zen- tralnervensystems. Zum iiberwiegenden Teil bestehen diese Komplikationen in Krampfzustlinden. Sie bevorzugen das jiingere Kindesalter, sie sind nicht an ein bestimmtes Sta- dium des Keuchhustens gebunden und k6nnen unabh~ingig yore einzelnen Hustenanfall auftreten. Sie k6nnen sogar den ersten typischen Hustenanfiillen vorausgehen, also bereits im katarrhalischen Stadium in Erscheinung treten (GRENET and MOURRUT, M I K U L O W S K Y , eigene Beobachtung). Wiihrend frfiher als hiiufigste Ursache der Kriimpfe Blutungen an- geschuldigt wurden (urn 19oo: SCHREIBER, WIESlNGER, HOCKENJOS u. a.), sind in den letzten Jahren die Veriinde- rungen am Gehirn und seinei1 H~iuten in den Vordergrund des

2o. JULI ~935 K L I N I S C I t E V ~ ' O C H E N S C H R I F T . ~4. J A t t R G A N G . Nr. 29 1033

Interesses gerfickt wordem NI~URATII land in der Mehrzahl der pathologisch-anatomisch untersuchten F~IIe (auch bei einigen nicht dutch KrArnpfe komplizierten Keuchhusten- fallen) Ver'Xnderungen an den weichen Hirnhauten in Form yon Zellinfiltrationen, 0dem und Hyperamie; er spricht yon MeningKis simplex. ARNHEIM und SAWADA bestgtigten diese Befunde. I,etzterer land ~thnliche Veranderungen abet auch bei anderen Infektionskrankheiten. HVSLER and SP,Tz fanden an den Gehirnen zweier an Keuchhustenkrgmpfen Verstorbener schwerste nekrobiotische Veranderungen an circumscripten Stellen der Hirnsubstanz. Die Vergnderungen an den Hirnh~uten werden als so geringfiigig bezeichnet, dab die Richtigkeit der Bezeichnung Meningitis ftir diese Zustande in Zweifel gezogen wird. Y,aMAOKA bestatigt die Husler- Spatzschen Befunde. An einem ohne Gehirnkomplikationen verstorbenen Keuchhustenpatienten finder er keine nennenswerten histologischen Vergnderungen. GRENE~" und MOURRUT kSnnen an I5 Gehirnen keine nennenswerten Ver- anderungen finden. )'ONTEYNE und ])AGUi~LIE injizierten beim Versuchstier intracerebral das Endotoxin des Bordet- Gengou-Bacillus und sahen Krample und L~hmungserschei- nungen entstehen; sie fanden starke meningeale Reaktion, perivasculAre Infiltrationen in der Gegend der Hirnschenkel nnd der Kerne der Basis und ZellverAnderungen daselbst. ARNttEIM hat te ahnliche Befunde schon friiher erhoben.

Die in der Literatur mitgeteilten Ergebnisse von Liquor- nntersuchungen an Keuchhustenpatienten sind gering an Zahl. Im allgemeinen heit3t es, dab bei Keuehhustenkr~mpfen die Lumbalpunktion mit ziemticher Sieherheit einen erhShten Druck anzeigt, dab gelegentlich Eiweigvermehrung und Zell- vermehrung gefunden werden (KLOTZ I934, KN~SPFELMACI~ER I93 I). 1REICHE hat sich ausfiihrlicher mit den Liquorbefunden bei Keuchhustenkr~mpien beschMtigt. Er land in der Mehr- zahl der 32 untersuchten F~tlle ehae mehr oder minder starke Zellvermehrung und bei einigen Fallen recht betr~chtliche Druckerhbhungen (bis 72o mm HeO). Bei einem dieser F/~tle wurde die DruckerhShung mehrere Monate gefunden, lange noch nachdem die Zellzahl bereits zur Norm abgeklungen war. REICHn erblickt in diesen Befunden den Beweis ffir das Be- stehen einer echten Keuchhustenmeningitis. Der Autor fiber- 1M3t es sp~teren Nachpriifungen, wie groB der Prozentsatz der Kinder ist, ,,welche wie unsere mit kaum gestSrter Regel durch echte meningitische Veranderungen Kr~impfe be- kamen", tIASSMAN~ erwahnt eine ,,akute aseptische Menin- gitis" bei einem Keuchhustenkind, die sich schnell besserte.

Liquor~ntersuchungen. an Keuchhustenpatienten ohne ner- vSse Komplikationen seheinen kaum in grbBerer Anzahl aus- geftihrt worden zu sein. In der amerikanischen Literatur wird bei einer allgemeinen Besprechung der Liquorverhalt- nisse im l~indesalter erw~hnt, dab bei unkomplizierten Per- tussisf~llen die Liquormenge und der Liquordruck erhSht seien, ohne andere Ver~nderungen zu zeigen, und dab erst die nicht seltene begleitende Encephalitis pathologische Ver- hattnisse an der Zellzahl und im Eiweil3gehalt hervorrufe (LEVlNSOHN). Die Frage erhebt sich: Kommen. beim unkomplizierten Keuchhuaten pathologische Liquorverdnderungen vor und wie h~ufig sind sie? Wir haben systematische Liquor- untersuchungen bei unkompliziertem Keuchhusten vorgenommen, die eine Antwort auf diese Frage geben k6nnen, Es wurden Io2 Keuchhustenpatienten untersucht,

Zur Feststellung gelangten: Druck {uur verwandt bei votto kommener Ruhe und in Seitenlage), Zellzahl, Eiweil3reaktionen (PADDY, NONNy), EiweiBretationen (KA~I~A), Mastixkurve, WaR. und Durchlassigkeit der Btut-Liquorschranke (gemessen mit Uranin, vo~ dem o,o2 g pro Kilogramm K6rpergewicht 2~/~ Stunden vor der Punktion per os gegeben wurde).

In der Tabelle sind nur die pathologischen Befunde angeftihrt. Die WaR.-Befunde sind fortgelassen, da sie immer negativ waren. Ein mehr oder rninder starker fJbertritt yon Farbstoff in den Liquor allein ohne sonstigeVerfinderungen wurde nicht unter den pathologischen Befunden geftihrt, da es uns an den nStigen Vergleichs- zahlen in den einzelnen Altersstufen fehlt.

Auch mit dieser Einschr~nkung ergibt sich noch immerhin eine nicht erwartete hohe Anzahl yon pathologischen Be- funden im Liquor. 50 der untersuchten lOe Keuchhusten-

Klinlsche Wochenschrift, I4. Jahrg.

kranken weisen pathologische Liquorverh~ltnisse auf, u n d e s sei nochmals betont, daf3 es sich um reine KeuchhustenfAlle ohne sichtbare Komplikationen des Zentralnervensystems handelte.

l)berblickt man die Liquorbefunde, so zeigt sich ein viel- gestalfiges Bild. Ein bestimmtes Lebensalter ist nicht bevor- zugt. Bei einzelnen Kindern findet sich nur ein pathologisch erhShter Liquordruck (z. B. Nr. 12, 18, 36). ]3ei anderen ist dieser Befund kombiniert mit einer Albuminvermehrung (Nr. I4, 15) oder mi t einer ErhShung der Zellzahl (Nr. I9, 22), ja es kommen auch alle 3 Ver~tnderungen zusammen vor (Nr. 9). Bei einzelnen FAllen treten dann noeh weitere pathologische Ver~nderungen hinzu, wie das Auftreten positiver Eiweil3reakt/ionen und einer pathologischen Mastixkurve (meist Typ einer Meningitiskurve). Die Befunde kSnnen bei ein und demselben Kinde im Laule des Keuchhustens wech- seln: so kann bei einer ersten Punkt ion ein erh6hter Druck, bei einer zweiten Punkt ion dagegen ein normaler Druck bei erhShter Zeltzahl gefunden werden (Nr. 24, 27), oder aber bei einer zweiten Punkt ion lehlt die anfangliche Albuminvermeh- rung, es besteht nur noch ein erh6hter Druck (Nr. 28). Es kann Zellvermehrung allein gefunden werden (Nr. 16, 44) oder diese kombiniert init Albuminvermehrung (Nr. 13). Besonders auffallend war ein ]3efund (Nr. 38): hier wurde w~thrend einer langen Beobachtungszeit immer eine pathologische Mastixkurve (Triibung bzw. Flockung in Glas 1--6) und erhShter Druek angetroffen, nur einmal eine leicht er- hShte Zellzahl mit positiver EiweiBreaktion. Der starke l~bertritt von Farbstoff and der erhbhte Druck sanken gegen Ende des Keuchhustens (14. Woehe) zur Norm ab, w~hrend die pathologische Mastixkurve bestehen blieb. Eine Ence- phalographie, die in diesem Fall am Ende der Beobachtungs- zeit vorgenommen wurde, ergab eine wenn auch gering- gradige so doch deutliche Erweiterung der beiden Seiten- ventrikel in ihrer ganzen Ausdehnung. Irgendwelche Be- sonderheiten des Nervensystems in klinischer Beziehung zeigte auch dieses Kind nicht. -- Die hSehsten Druckwerte liegen um 5o0 H~O; die hSchste Zetlzahl ist 27o/3 Zellen. Bei einzelnen Fgtllen handelt es sich um reine mononucleXre Zell- formen. Die Veranderungen in den EiweiBrelationen sind zumeist dutch eine Albunlinvermehrung bedingt. War auch das Globulin vermehrt, so war auch die Mastixknrve eine abnorme. Die Vermehrung des Gesamteiweil3es ist aber nicht die unbedingte Voraussetzung fiir das Auftreten einer pathologischen Mastixknrve.

Was den 17bertritt des Farbstoffes aus dem Blut in den Liquor anbelangt - - ein Geschehen, das nach den Angaben der Literatur als eine abnorme Durchl~ssigkeit der Blut- Liquorschranke aufzufassen ist - - , so kann allgemein gesagt werden, dab bei sonstigen st~rkeren pathologischen Ab- weichungen auch die St~rke der UraninverfArbung des Liquors eine gr6Bere war. Aber anch hiervon gibt es Ausnahmen, wie z .B. Nr. 35.

Zusammenfassend laBt sich fiber die Befunde sagen: Es l inden sich bei einer stattlichen AnzahI yon keuchhusten- kranken Kindern pathologische Erscheinungen am Liquor cerebrospinalis, auch ohne dab klinisch wahrnehmbare ner- v6se Komplikationen vorliegen. Die erhobenen Be[unde sprechen gang aUgemein ]i~r pattwlogische Vorgdnge an den Meningen im Verlau]e des Keuchhustens. Bedenkt man, dab unsere Untersuchungsmethoden trotz aller wohl ausgearbei- refer Feinheiten doch noch recht grobe sind, so mag es nicht ausgeschlossen sein, daO auch in den normal erscheinenden Liquores pathoIogische, wenn auch noch nicht faBbare Ver- anderungen im Verlaufe eines Keuchhustens a u f t r e t e n . - Die mitgeteilten Befunde sprechen sehr dafiir, daft Keuch- hustenkr~nvpJe nicht so ohne weiteres mit den Liquorver~nderungen als meningitische zu erkl~ren sind. Man miiBte sonst wohl sehr viel h~ufiger Kr~mpfe auftreten sehen. Gang ab- gesehen davon, dab bei Keuchhustenkrampfen die Liquor- befunde nicht starker pathologisch zu sein brauchen wie in unseren , ,normalen" Keuchhustenf~tlen (s. Tabelle 2).

Es ist schwierig, eine befriedigende Erlcl~rurud ],ar die Ur- sache dieser Liquorverdnde~ungen zu geben. Nahe liegt es, an

7 2

io34 =o. JULI 1935 K L I N t S C H E W O C H E N S C H R I F T . 14 . J A H R G A N G . N r . 29

Tabelle x. L i q u o r b e f u n d e be i u n k o m p l i z i e r t e m K e u c h h u s t e n .

Nr, Name

I U .B .

2 A.H. 3 w . j .

4 I . K . 5 F.R. 6 W. Sch.

R , W . H . R . H[B. G.B.

H . B . B.

H. B. D.

F. E,

F, H.

S.

S . ,

K. H.

P.

25 T.

26 ,

27

28

29

7 8 9

I O

I I

I 2

13 I4 ~5

16 I7

i8 19

2 0

2 I

2 2 .

23

24

3 ~ 3 I 32 33 34 35 36

37 38

J.

K.

W.K.

H.K.

K . M .

L.E. M.G. M.W. N.H. N.E. P.H.

P . L .

S.G.

tg iweiBre la t ion A l t e r KrankheltS-woche mmDrUCkHao Z e l l z a h l P a n d y - N o n n e ( K a i k a ) M a s f i x k u r v e F a r b e n a c h U r a n i n

41/~ Jahre

4 Mon. z Mon.

2 Mon. 3 Mon. 3 Mon.

3 Mort. 4 Mon. 3 Jahre 13 Mon.

5 Wochen 5 Jahre

14 Mon. 31]~ Jahre 8 Wochen

4 Jahre i Jahr

2 Jahre 3 Jahre

3 Jahre

15 Mon. 3 Jahre 4 Jahre

2 Jahre

I:t/~ Jahre

21/~ Jahre

3 Jahre

6 Jahre

6 Jahre

5 Jahre 2 Jahre

51/~ Jahre 2 Jahre 4 Jahre 4 Mon, 5 Jahre

3 Jahre 4 Jahre

I .

8.

1 2 .

I5. I6. 9. 2 .

5.

t 1 .

2 ,

8. I I ,

I 2 .

I 9 .

5. 8. 2 .

3. 7. 2 .

3. 7. 7. 6. 4. 8. 2 .

4. 5. 4. 4. 6. 7. 8.

II . 14. 2~ 6. 9' 2 .

5- 4.

3.

5. 2 .

I 2 .

4. 9. 5.

I

2 .

2 .

9. 7.

9.

43: 5, 6. 8. 9.

I I .

14. I6.

16o 18o

18o 2 2 0

36o

17o

260

280

1 2 0

18o 29o 23o 18o 240 25o

9o 18o 39o 350 46o 380 400 33 o 280 31o 13o 17o 15o

25o 220

41o

19o 26o 16o 27o 32o 320 17o 220 230 32o I I O

8o 250 32o 25o 18o 19o 230 280 220

560

250 400

41o 3 1 o

2 2 O

2 0 0

4/3 7/3

58/3

ig]3 I2t3 28/3

8/3 5/3 4/3

2#3 2/3

I#3 25/3

9/3 2#3 54/3 I4/3 i9/3 36]3 6/3 4/3 7/3

48/3 o/3 2/3 2/3

34/3 3/3

72/3 4/3 4/3 2/3

14/3 2o/3 22/3 25/3 2/3

27/3 7/3

IX]3 25/3 2/3

3/3

64/3 3/3 6/3

g3 5/3

~9/3 3/3

Io/3 2/3

23/3 4/3

270/3 t/3 5/3 i/3 5/3

2 5 / 3

4/3

i813 Io/3

9/3 0/3 5/3

o 0

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O O

O O

Normal Globulin and Albu-

min vermehrt Glob. 1,3, Alb. I, 5 Glob. i,o, Alb. 0,8

Normal Albumin vermebrt Gtob. o,5, Alb. 1, 5

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Globulin vermehrt Glob. 0,8, Alb. 3,9

Albumin I, 3 Alb. vermehrt 1,3

Albumin I, 5 Albumin 1,6

Normal Normal

Albumin 1,3 Albumin 1,2 Albumin 1,5 Albumin 0,9

Normal Albumin 1,3

Albumin normal NormM Normal Normal Normal Normal

Normal (Alb. o,7) Normal

Atb. off, Glob. o,2)

Alb. vermehrtNormalNormalNormal (i,x)

Albumin 1,5, Globulin o,5

Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Alb. vermehrt (I,2) Normal Normal Normal NormM Normal Normal Normal

Alb. verrnehrt (1,3) Alb. 2,3, Glob. I, 7

Normal Normal Normal Normal

Norm. Atb. 0,8, Globulin 0, 3

Normal Normal


Normal Pathologisch

Patholo~sch Pathologisch Pathologisch

Normal

(Pathologisch) (Pathologisch)


Pathologisch (Pathologisch) Pathologisch Pathologisch

Normal (Pathologisch) (Pathologisch)

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal NormaI

Pathologisch (Pathologisch)

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Pathologisch

Normal

NormaI Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Pathologisch Normal Normal Normal Normal

Pathologisch NormaI Normal Normal NormaI

Pathologisch

Pathologisch Pathologisch Pathologisch Pathologisch Pathologisch Patholo~sch Pathologisch

Gelblich

Stark gelb Gelb Gelb Gelb

Trfib, gelb

Xlar Gelb

Gelblich

Gelb

Gelb Gelb 7Klar Gelb

Gelblich Gelblich Gelblich Gelblich

Kl~r Gelblich Gelblich

Klar Klar

Ktar Klar Klar Klar

Klar Gelblich

Klar Gelblich

Gelb

Leicht getrfibt und gelblich

Trfib uud gelb Gelblich

Klar Gelblich Gelblich Normal Gelblich Normal Normal Normal

Klar Klar Klar

Klar Gelblich Gelblich

Klar

Gelblich Gelblich

Klar

2o. JULI,935 K L I N I S C H E W O C I - I E N S C H R I F T . 14. J A H R G A N G . N r . 29 1035

Tabelle I. (Fortsetzung.)

t ' Eiweil3relation Nr. [ Name Alter Krankheits- Druck Zellzahl Pandy-Nonne Mastixkurve Farbe nach Uranin

woehe mm H,O (Kafka) [

-I

4~ I 41 4 2

43 44

45

46 47 48 49

5o

S.K. 4 Jahre

M.W. W, Jahre

A.M. I Jahr P . E . 4 jahre

W.S. 2 Jahre H . K . 2 Jahre

S .M. 2 Jahre

H . E . 2 Jahre Z. W, 2 Mon. K. t3. 5 Jahre H . H . 9 Mon.

IV[. I Jahr

io3: 5- 6.

13 . 7 3. 6. 9.

I I .

6. 2 .

3, 2 ,

3, 7. 1

3- 7. 9-

330 17o 21o IIO 240 230 IOO

2 5 0 1 2 o

13o 22O

2 0 0

1 8 0

250 IiO 16o 24o 18o 18o IOO

1 5 0 IOO

I / 3 5/3 3/3 3/3 9/3 3/3 5/3 5/3

119/3 38/3

2/3 3/3

28/3 3/3 2/3 6/3 6/3

99/3 9/3

84/3 77/3 5/3 8/3

O O

O O

O O

(+) o 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 + (+) + (+)

(+) o + + O O

(+) (+) O O

(+) o (+) (+)

O O

o (+) ( + ) o ( + ) o

Normal Normal

Alb. 1,4, Glob. 0,3 Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal

Erh6hter Quotient Normal Normal

Alb. 1,6/Glob, 0, 4 Normal Normal Normal

Albumin 1, 7 Albumin 1,5 Albumin 0, 7 Albumin o,8

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal NormaI

Pathologisch Pathologiseh

, Normal Normal

Pathologisch Normal

Tabelle 2. L i q u o r b e i K e u c h h u s t e n k r ~ m p f e n .

Leicht gelblich Normal Oetblich Normal

Klar Oelblich

Klar Klar

Gelblich Gelblich Gelblich Gelblich Gelblich Gelblich Gelblich Gelblich

Leicht gelblieh

Gelblich GeIblich

Nr. Name Alter

G.N. 6 Mon,

I .S . 9 Mon.

W. I Jahr

Krankheits- woche

3 '

4. 2.

2 .

Druek mm H20

2 0 0

27 ~ 340 230 31o 12o 15o IiO

Zellzahl

25/3 28/3

4/3 i8o/3 70/3 80/3 65/3 8/3

Pandy-Nonno

0 0

0 0

0 0 (+) (§ + +

(+) (§ (+) o

l~iweil3relation (Kafka)

Mastixkurve

Normal Normal Albumin 1,5 Normal Albumin LI I Normal

Alb. I, I,_Glob, I ,o Pathologisch

Albumin I~3 I Normal Albumin i, 7 t Pathologisch

Normal I Normal

Farbe nach Uranin l Gelblich / o Gelblich Kr/impfe

I O

Trtib und gelb Kr~mpfe Trfib und gelb ,

- I o Gelblieh Kr/~mpfe Gelblich

toxi, che Ein]li~sse zu denken. Die erhobenen Befunde sprechen ftir eine Meningealre izung i m Sinne einer Meningitis, und zwar folgt m a n der Bessauschen Einte i lung, einer , ,~feningitis serosa". Durch Toxine (bakterielle oder medikament6se) hervorgerufene 0 d e m e und E r y t h e m e k6nnen einen ent- zfindlichen Charak te r aufweisen und sind reversibel . B e i m Keuchhus t en k6nn ten die Toxine des Borde t -Gengou-Baci l lus die sch/~digende Rol le spielen. Wie oben berei ts e rwghnt , sind im T ie rexper imen t durch in t racerebra te E inbr ingung des Endo tox ins der Bordet -Gengou-Baci l len n ich t nur Ver- Anderungen am Gehirn, sondern auch solehe an den Gehirn- hgu ten hervorgerufen worden (FONTEYNE und DAGUI~LIE). Wi r selbss haben untersueht , ob vielteicht schon die Vaccinie- rung, wie sie bei den prophylak t i schen M a g n a h m e n mi t dem Keuchhus ten impfs to f f gehandhab t wird, an den Meningen Verdnderungen hervorru]t. (KAIRIS und GOETZE sprechen bere i ts yon einer evtl . SchAdigung yon S~uglingen du t ch die Keuchhustenvaccine . ) Klare Ergebnisse konnten wir n i ch t erzielen. Nur dann, wenn die Vaccine in jek t ionen F iebe r erzeugen, k6nnen ger inggradige L iquorve rgnde rungen angetroffen werden.

Aber n ich t nu r die Toxine der Borde t -Gengou-Baci l len k o m m e n als sch~idigendes Agens in Frage, auch die anderer Bak- ter ien k6nnen gleichzeif ig wi rksam sein, da Mischinfekte wohI bei j edem Keuchhus t en anzut ref fen sin& Der EinfluB dieser Toxine auf die Zellen der H i rnh~u te (und wohl auch auf die des Gehirns) wird ein sehr verschiedener sein, yon den leich- testen, eben wah rnehmbaren Ver/~nderungen bis zu schweren meningi t i schen Zustandsbi ldern. Man darf nun aber n icht annehmen, dab die H i rnhgu te bevorzug t den schgdlichen Toxineinf l f issen ausgesetz t sind. S~mtl iche fibrigen K6rper- zellen dfirf ten un te r solchen Einfifissen Vergnderungen aus- gesetzt sein. Es wgre hier nur an die unz~hligen Abs tu fungen der Leberzellsch~tdigungen un te r f ieberhaf ten E inwi rkungen zu erinnern. DaB auch bei vielen anderen Infektion, sk rank-

hei ten die Meningen in Mit te idenschaf t gezogen werden (Masern, Varicetlen, Mumps usw.), haben die Befunde der l e tz ten J ah re erwiesen. Die herabgese tz te B lu t -L iquor - schranke begt inst igt die E inwi rkung schadigender Sub- 8 t a n z e n .

Hinzu k o m m e n : n u n be im Keuchhus t en noch die Be- lastungen des Sch~idelinhaltes dutch die immer wiederkehrenden Druckschwankungen w~hrend der Hustenparoxysmen. Bei einer groBen Anzahl von Kinde rn konn ten wir uns f iberzeugen, dab der intralcranielle Druclc w~ihrencl eines ttustenan[alles auBerordent l ich ansteigt . Der L iquord ruck s te ig t oft u m das 2 - - 3 f a c h e des ursprt ingl ichen Wer tes an. E r kann W e r t e yon tiber Boo und iooo m m H20 (beim l iegenden Kind) er- reichen. Diese Drucks te igerungen sind kurzdauernd und dt i r f ten hauptsAchlich auf die ven6se S tauung im Hus t en - anfal l zurfickzuft ihren sein. Der ar ter iel le Blu tdruck , der im Anfal l meis t auch ansteigt , is t erst nach e twa 3 - - 5 Minu ten wiedex zum Ausgangswer t zurf ickgekehrt . Der L i q u o r d r u c k aber s inkt sofort nach dem Hus tenanfa l l wieder ab, zugleich m i t dem AufhSren der ven6sen Rf icks tauung. Es ist du rchaus wahrscheinl ich, dab diese immer wiederkehrenden Druck- schwankungen einen ungfinst igen EinfluB auf die Zellen der Hi rnhgu te , j a woht auch auf die des Gehirns selbst, ausiiben. Das Auf t r e t en von 0 d e m e n ist dm'ch derar t ige mechan ische E inwi rkungen altein schon erld~rlich. Die du tch diese rnecha- nischen Einflt isse geschgdigten Zellen sind naturgemAB toxischen E inwi rkungen le ichter zuggnglich.

Zusammen]assung: Bei der unkompl iz ie r ten Keuchhus ten - e rk rankung kornmt es h~ufig zu Reizzus t~nden an den Hi rn - h~uten. Die am Liquor cerebrospinalis sich zeigenden Ver- gnde rungen betreffen den Druck, die Menge, die Zellzahl, die EiweiBmenge, die Mas t ixkurve und die t~lut -Liquorschranke. Die Befunde k6nnen so hochgrad ig sein, wie sie im Vertaufe einer Keuchhus t ene rk r ankung bisher nur beim Auf t r e t en von . K r ~ n p f e n beschrieben worden sind, Die Ursache dieser Ver-

lO36 KLINISCHE WOCHENSCH

~nderungen dfirfte, wie bei anderen Infektionskrankheiten auch, in toxischen Einilfissen zu suchen sein; beim Keuch- husten aber dfirlten die in der Eigenart der Erkrankung beruhenden mechanischen Momente gleichfalls das Auftreten yon pathologischen Prozessen (~)dem, Erythem) begfinstigen.

Literatur: ARI~HEIM, Arch. Kinderheilk. 5o, 1668 (19o9). -- BAYER, Med. Welt 1933. - - F O N T E Y N E U. DAGUa~LIE, C. r . S o c . Biol. Paris xlo (1932). - - GRENET U. MOI~RRUT, Bull. Soc. P6diatr. Paris 3 z (I933)- -- HASSMANN, Z. Kinderheilk. 53 (1932). - - HoeI~EN3OS, Jb. Kinderheilk. 51 (19oo). - - HUSLER u. SPATZ, Z. Kinderheilk. 38 (1924). - - KAIRIES U. GOETZE, Z. Kinderheilk. 55, 551 (1934). - - KLOTZ, Handb. d. Inn. Medizin (Bt~RGMANN - STAEHELIN). Berlin : Julius Springer 1934. -- KNOEPFELMACHER, Handbuch Pfaundler-Schlossmann 1931. -- LEVlNSOHN, Amer. J. Dis. Childr. 36 (1928). - - MIKIILOWSKY, Jb. Kinderheilk. 142 (1934). - - lX~EURATH, Obersteiners Arb. a. d. Neur. Inst . Vr 11 (19o4). - - P~EICHE, Z. Kinderheilk. 25 (192o) -- Miinch. reed. Wschr. 1921, Nr 7. - - SAWADA, Virchows Arch. 166 (19Ol). - - SCHREIBER, Arch. Kinderheilk. 26 (1899). - - YAMAOKA, Z. Kinderheilk. 47 (1929).

D E R NORMALVERLAUF D E R KEUCHHUSTEN- E R K R A N K U N G ALS MASZSTAB Z U R B E U R -

TEILUNG VON HEILVERSUCHEN. V o n

Dr . P H . BAMBERGER u n d H . MENKE. Aus der Universit~ts-Kinderklinik Hamburg (Direktor: Prof. Dr. R. DEGKWITZ) .

E i n e a l lgemein a n e r k a n n t e T h e r a p i e des K e u e h h u s t e n s g ib t es n i ch t . ~3bergroB isf sowohl die Zah l de r B e h a n d l u n g s - vorschl~ige als die Sorglosigkei t , m i t de r , , t he rapeu t i s che E r - io lge" fes tges te l l t werden . A u c h bei kurzf r i s t igen , m e h r t h e o r e t i s c h i n t e r e s s i e r enden V e r s u c h e n fiber die W i r k u n g b e s t i m m t e r A r z n e i m i t t e l auf die Zah l u n d die Schwere de r Anf~ille w e r d e n v ie l f aeh we i tgehende Schlfisse gezogen, o h n e dab die A u t o r e n a u c h n u r v e r s u c h t e n , s ich ein Bi ld y o n d e m U m f a n g de r na t f i r l i chen t~iglichen S c h w a n k u n g e n de r An- f a l l s h ~ u h g k e i t zu m a c h e n . H ie r aufkl~irend u n d a b s c h r e c k e n d zu w i r k e n u n d ein I n s t r u m e n t zu schaffen, m i t d e m eine e x a k t e B e u r t e i l u n g t h e r a p e u t i s c h e r M a B n a h m e n m6gl i ch ist, wa r das Ziel de r v o r l i e g e n d e n U n t e r s u c h u n g e n .

Al lgemein w e r d e n die l angf r i s t igen wie die ku rz f r i s t i gen S c h w a n k u n g e n de r Anfal lsh~iufigkei t als grol3 beze ichne t , a b e r e x a k t e A n g a b e n da r f ibe r feh len zu r Ze i t noch , u n d be i n '~herer BeschAf t igung m i t d ieser F r a g e zeigt sieh, d a b die S t r e u u n g e n viel u m f a n g r e i e h e r sind, als gew6hnl i ch a n g e n o m m e n wird. D a b e i s ind die U n t e r s c h i e d e in de r Schwere der K r a n k h e i t s - b i lde r weniger d u r c h den C h a r a k t e r der j eweil igen , ,Ep idemie" als d u r c h die Pe r s 6n l i chke i t de r K r a n k e n u n d den C h a r a k t e r ih re r U m w e l t b e d i n g t . Dt~GKWlTZ is t beispielsweise de r Meinung , d a b die A r t der V e r a b r e i c h u n g fli t die W i r k s a m k e i t eines M e d i k a m e n t e s v ie l faeh ebenso wich t ig is t als sein Stoff- c h a r a k t e r , u n d d a b die M e i n u n g s v e r s e h i e d e n h e i t e n f iber das gleiche H e i l m i t t e l of t au f eine ve r sch i edene Suggest ibi l i t~i t der K i n d e r oder eine ve r s ch i eden gu t e Sugges t ion bei der V e r a b r e i e h u n g des M e d i k a m e n t e s zur i i ckzuf i ih ren s ind 1.

Die S c h w a n k u n g e n im K r a n k h e i t s v e r l a u f bei E inze l - k indern , die u n t e r g le ichen U m w e l t s b e d i n g u n g e n leben, u n d be i K i n d e r g r u p p e n , die a n v e r s c h i e d e n e n O r t e n oder u n t e r v e r s c h i e d e n e n E r z i e h u n g s r e g i m e n ih ren K e u c h h u s t e n d u r c h - m a c h e n , s ind so groB, dal3 S o n d e r m a B n a h m e n n o t w e n d i g e rsche inen , u m b e i H e i l v e r s u c h e n ke inen T~iuschungen zu ver fa l len . Es d t i r f te n u r ganz a u s n a h m s w e i s e Ge legenhe i t gegeben sein, a u s r e i c h e n d grol~e G r u p p e n b e h a n d e l t e r u n d u n b e h a n d e l t e r K i n d e r u n t e r sons t g le ichen U m w e l t s v e r h M t - n i s sen m i t e i n a n d e r zu verg le ichen , u m auf die f ibliche Weise zu e iner e x a k t e n B e u r t e i l u n g eines H e i l m i t t e l s zu gelangen. W i r h a b e n d a h e r e inen a n d e r e n W e g gew~ihlt u n d ve r such t , au f G r u n d y o n B e o b a c h t u n g e n a n IOO m e d i k a m e n t 6 s n i c h t be- h a n d e l t e n , ledigl ich r i eh t ig ern~ihrten u n d gepf leg ten j u n g e n K i n d e r n , die je n a c h d e m W e t t e r im K r a n k e n s a a l oder in e iner g e m e i n s a m e n V e r a n d a geha l t en waren , die t~iglichen S t r e u u n g e n de r Anfa l l sh~uf igke i t u n d die Anfa l l sh~uf igke i t s -

R I F T . 14 . J A H R G A N G . N r . 29 20. J U L I I935

k u r v e w~ihrend der g e s a m t e n E r k r a n k u n g zu e r m i t t e l n u n d eine , , N o r m a l k u r v e " des K r a n k h e i t s v e r l a u f e s zu kons t ru i e ren , die als MaI3stab zur B e u r t e i l u n g t h e r a p e u t i s c h e r Ver suche d i e n e n k a n n . U n t e r , , m e d i k a m e n t 6 s n i c h t b e h a n d e l t " i s t d a b e i zu ve r s t ehen , d a b die f ib l ichen M e d i k a m e n t e v e r w a n d t wurden , w e n n ein K i n d m i t e iner K o m p l i k a t i o n (Pneumonie ) au f die A b t e i l u n g k a m oder w~ihrend seines A u f e n t h a l t e s bei uns a n i rgende ine r K o m p l i k a t i o n e r k r a n k t e , d a b abe r m i t d e m A b l a u f so lcher K o m p l i k a t i o n e n de r K e u c h h u s t e n als solcher u n b e h a n d e l t bl ieb. Die S t e rb l i chke i t u n t e r den io0 K inde rn , u n t e r d e n e n s ich viele schwer u n d eine ganze A n z a h l schwers t E r k r a n k t e r be f anden , war b e m e r k e n s w e r t n iedr ig , n~ml i ch 2%.

Ff i r die Aufs t e l lung e iner so lchen N o r m a l v e r l a u i s k u r v e mf issen fo lgende V o r b e d i n g u n g e n erffillt sein.

I. Die Zah l der AnfMle muB Tag u n d N a c h t genau re- g i s t r i e r t werden .

Eine exakte Besehreibung der Krankheitssehwere mfiBte freilich auch die Intensit~it der Anfiille berflcksichtigen. Aber ihre Bestim- Inung -- etwa durch Messen der Dauer des einzelnen Anfalls - - ist besonders bei den notwendigen ausgedehnten Reihenbeobachtungen in den meisten Fiillen aus technischen Griinden nicht m6glich. Wir haben uns rnit der genauen ZAhlung der AnfMle begniigt und nur schwere Anf~lle mit echten Reprisen ft~r die Stat is t ik verwertet.

2. Es mfissen l e ich te u n d schwere FAlle, so wie sie in e iner E p i d e m i e a u f t r e t e n , v e r w e n d e t werden .

3. Der B e g i n n de r E r k r a n k u n g mu13 genau b e k a n n t sein.

4. Die K u r v e n df i r fen n u r w g h r e n d de r Zei t ffir die S ta t i - s t ik v e r w e n d e t werden , in de r ke ine K o m p l i k a t i o n e n auf- t r a t e n u n d ke ine M e d i k a m e n t e gegeben w u r d e n .

Zu bedenken ist, dab unsere Beobachtungen den Verlauf des Keuchhustens lediglich im Krankenhausmil ieu darStellen. Die Mehrzahl unserer Pa t ien ten wird also einen schweren Keuchhusten haben, weil die leichteren F~lle wesentlich seltener ins Krankenhaus eingewiesen werden. Es wird sparer gezeigt werden, dab diese Schwierigkeit durch einen einfachen Kunstgriff fiberwunden werden kann. Schwerer wiegt in dieser Hinsieht, dab die Zahl der Anflille bei unseren Pat ienten auch deswegen gr6Ber sein wird als bei Einzel- kindern, weil das Beispiel hus tender Kinder im Saal ansteckend wirken k6nnte. Daffir ha t aber die Beobachtung im Krankenhaus folgende Vorteile: Die Pflege ist gleichm~Big, so dab der Milieu- einfluB auf alle Kinder derselbe ist. AuBerdeln werden die AniMle yon dem geschulten Personal exakter beobachte t und registriert und Komplikat ionen frtihzeitig erkannt .

Auch andere Faktoren k6nnten noch eine l~olle beim Yerlauf der Pertussis spielen. Am wichtigsten di~rfte wohl das Alter der Pa t ien ten sein. In unserem Fall war das Durchschni t tsal ter etwa 3 Jahre (s. Tabelle). Ein Einflul3 der Jahreszeit, - - an sich ziemlich unwahrscheinl ich - - , ist hier ausgeschaltet, weil unsere Stat is t ik das ganze Material yon 2 Jahren umfaBt. Alle flbrigen Faktoren (Ortsklima, Zusammensetzung der Bev61kerung nach Blutgruppen usw.) diirften gegeniiber den angeffihrten wohl kaum ins Gewicht fallen.

Z u n ~ c h s t w u r d e an den A u f z e i c h n u n g e n yon m e h r als 3o0o Verp f l egs t agen festgestel l t , be i wieviel P a t i e n t e n u n d in we l chem U m f a n g sich die Zah l de r AnfMle yon e inem Tag auf den a n d e r e n ~nder te , ohne d a b i rgende in G r u n d (Fieber , M e d i k a m e n t e usw.) daf i i r g e f u n d e n w e r d e n konn te .

I n Abb . I i s t das R e s u l t a t in P r o z e n t e n de r jeweils be- o b a c h t e t e n P a t i e n t e n z a h l ausgedr f ick t . Besonde r s e indrucks - r o l l i s t die s t a r k ausgezogene Lin ie A - - A ' . L i n k s y o n ih r l iegen die FAlle, d e r e n tAgliche Anfa l l szah l u m weniger als 5, r e c h t s diejenige, d e r e n Anfa l l s zah l urn 5 u n d m e h r s c h w a n k t e . Zu Beg inn de r E r k r a n k u n g h a t jedes 3- K ind a n 2 au fe inande r - fo lgenden T a g e n Di f f e renzen y o n 5 u n d m e h r Anf~llen, u n d n o c h in der 6. bis 8. W o c h e l iegen 1 5 - - 2 o % aller b e o b a c h t e t e n P a t i e n t e n j ense i t s de r Lin ie A A ' . Auf der H 6 h e der K r a n k - he i r h a t b e i n a h e jedes I i . K ind i n n e r h a l b 24 S t u n d e n ~ n d e - r u n g e n u m m e h r als ~o Anfgl le . Se lbs t Di f fe renzen y o n 18, 19, 2o j a y o n 26 AnfMlen w u r d e n b e o b a c h t e t . E r s t gegen E n d e de r E r k r a n k u n g wi rd das Bi ld e twas e inf6rmiger .

W e n n also e twa e in P a t i e n t a m 12. K r a n k h e i t s t a g 14 An- fMle h a t u n d w e n n a m n ~ c h s t e n Tag die Zah l der Anf~l le u m 5 oder m e h r ge sunken ist, so l iegt diese S e h w a n k u n g n o e h i m m e r m i t 25% W a h r s c h e i n l i c h k e i t i m Bere i ch des Zufalls . I n dieser Zei t h a b e n n~ml i ch dre i Vie r te l unse r e r

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Der Liquor Cerebrospinalis bei Keuchhusten