Der neueDer neueGesundheitspassGesundheitspass

Ausgearbeitet innerhalb des Frauenpraktikums von Martina Schmidt und Dörte Böttcher

Gliederung 1.Definition des „Gesundheitspasses 1.1. Welche Daten sind darauf gespeichert? 1.2. Wie ist der technische Aufbau?

1.3. Was wird seine Einführung kosten? 2.Wie laufen typische Prozesse im Gesundheitswesen 2.1.mit Hilfe des Gesundheitspasses ab?

2.2.ohne den Gesundheitspass ab? 3.Welche Projekte gab und gibt es zu diesem Thema? 4.Welche Infrastruktur wird für den Einsatz des Passes benötigt? 5.Wie ist die öffentliche Meinung? (pro und contra) 6.Wie ist der aktuelle Stand der Bundesregierung? 7.Gibt es ähnliche Karten im Ausland? 8. Zusammenfassende Gegenüberstellung

1.Definition des Gesundheitspasses

1.1.Welche Daten sind darauf gespeichert? In verschiedene Fächer aufgeteilt: Arzneimittelfach = alle Arzneimittel des Patienten einschließlich

der Selbstmedikation, Eingabe durch Arzt, Apotheker und Krankenhausarzt

Notfallinformationen (europäischer Notfallausweis) = Name, Anschrift, etc., ärztliche Angaben zum Gesundheitsstatus wie Blutgruppe, Allergien, chronische Organleiden, Herzkrankheit, Asthma, Diabetes u. s. w.

Weitere Gesundheitsinformationen/-karten/-pässe = Ergänzende Gesundheitsinformationen, Krankheitsbezogene Sonderdaten, siehe OncoCard, DIABCARD, QuaSi-Niere, DENTcard, DEFICARD, Impfpass, Röntgenpass

Tresorfach (Blindfach auf Wunsch, z.B. bei Viagra, Methadon, HIV-Medikamenten)

- nur ausnahmsweise Lesezugriff - automatische Prüfung von Wechselwirkungen - Warnmeldung für Arzt Elektronisches Rezept → ersetzt das Papier als Transportmedium, unterstützt ärztliche

Verordnungen durch Verbindung mit Arzneimitteldokumentations- und Informationssystemen

Elektronischer Arztbrief = Transport von Arztbriefen, Überweisungen und Einweisungen, Transport sonstiger Arztmitteilungen, Daten weiterverwertbar ohne Medienbrüche

Verweis-/Pointerfunktion - Verweise und Verzeichnisse / Fundstellen bei erfolgten

Untersuchungen - Hinweise auf patientenbezogene Spezialdaten auf Servern (z.B.

Röntgenuntersuchungen)

Patientenaufzeichnungen / Zusatzangeben

- Fach für Eintragungen durch Patienten z.B. Patientenprotokolle

bei chronischen Krankheiten

- weitere Informationen für Notfälle

- Hinweise auf Vorhandensein von Patientenverfügung,

Organspendeausweis Versicherungsangaben

- Krankenversicherungsmitgliedschaft

- Online-Aktualisierung des Zuzahlungsstatus

- EU-Behandlungsberechtigung (E 111)

1.2.Wie ist der technische Aufbau? verschiedene Modelle in Aussicht: Modell 1 - Daten auf dem Pass gespeichert - Patient besitzt die Karte → Herr über seine Daten - Speicher- oder Prozessorchipkarte Modell 2 - Daten werden nicht alle auf der Karte, sondern auf zentralen Servern gespeichert = Netzbasierter Informationsverbund auf einem Server und von dort aus abgerufen Modell 3 - eine Übertragung der Daten über Leitungsnetze - Daten werden nicht nur unmittelbar auf der Chipkarte gespeichert, sondern auch auf Servern → Problem der begrenzten Speicherkapazität von Chipkarten wird umgangen

Der Gesundheitspass ist also wahrscheinlich keine reineKartenlösung, sondern eine Kombination der beiden „reinen“Lösungsansätze - Chipkarte bzw. Datenleitung.

Funktionsweise von Chipkarten:a) reine SpeicherchipkartenAufbau:

alte Krankenversichertenkarte so aufgebaut Kartentyp in seinem Aufbau recht einfach - enthält nur elektronischen

Speicher (EPROM, EEPROM oder RAM) auf den direkt zugegriffen werden kann

es kann nur eine bestimmte Menge an Daten abgelegt und wieder gelesen werden

b) Prozessorchipkarten (auch SmartCards)Aufbau:

enthalten kompletten Computer bestehend aus: Prozessor, ROM (EEPROM, EPROM) und RAM

außerdem noch einen Cryptochip, mit dem Verschlüsselungen und Authentikationen ausgeführt werden können

Speicher: Festwertspeicher für Programme und Daten sind EPROMS und EEPROMS, daneben existieren noch einige hundert Bytes an RAM

physikalische Sicherheit: Speicher kann nicht mit Elektronenmikroskopen ausgelesen werden - ferner praktisch unmöglich einen in die Plastikkarte eingebetteten Chip herauszulösen, ohne ihn dabei zu zerstören

Zugriffslogik: Zugriff auf einzelne Datenbereiche wird geregelt (Speicherschutz), kann festverdrahtet oder im Betriebssystem implementiert sein

Betriebssystem: elementares Betriebssystem zum Beispiel TCOS 1.2 oder 2.0 zuständig für Teile des Speicherschutzes, kann Standardfunktionen anbieten - Hauptaufgabe ist Realisation der Kommunikationsprotokolle

Standardfunktionen sind u. a. : Kryptoverfahren, Kommunikations- und Authentifizierungsmethoden ( sollen Erstellung von Chipkartenapplikationen erleichtern )

1.3.Was wird die Einführung kosten?

Kosten der Einführung: 550 Mio. €

280 Mio. € bei Ärzten

220 Mio. € bei Krankenkassen

45 Mio. € bei Apotheken Jährliche Betriebskosten: 75 Mio.

38 Mio. € bei Ärzten (Kommunikation, Abnutzung)

24 Mio. € bei Krankenkassen

13 Mio. € bei Apotheken

2.1.Typische Prozesse im Gesundheitswesen ohne den Gesundheitspass

Verordnung eines Medikaments kaufen des Medikaments in der Apotheke Abrechnung zwischen Apotheke und Krankenkasse:

Konsultation des Patienten in der Praxis des Hausarztes wegen akuter oder chronischer Erkrankung

Befragung und Untersuchung des Patienten zieht die Verordnung eines entsprechenden Medikaments nach sich

Arzt verordnet einen Wirkstoff (eine Vielzahl von Pharmaherstellern produziert Medikamente mit gleichen Wirkstoffen zu völlig unterschiedlichen Preisen); Arzt ist verpflichtet, beim Wirkstoff ein Produkt aus dem unteren Preisdrittel zu wählen (tut er das nicht, darf die Apotheke den Austausch entsprechend vornehmen )

die medikamentöse oder Heilmittel-Verordnung (Physiotherapie) erfolgt auf entsprechenden Vordrucken (Rezepten), welche dann in der Apotheke / beim Physiotherapeuten eingelöst werden

Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren oder Erwachsene mit chronischen Erkrankungen mit einem niedrigen Einkommen können auf Antrag bei der Krankenkasse von der Medikamenten- und Heilmittelzuzahlung befreit werden

die Apotheke / der Physiotherapeut stellt der entsprechenden Krankenkasse eine Rechnung über das Medikament / die Behandlung aus

wird diese Rechnung innerhalb von 10 Tagen nach Eingang bei der Krankenkasse beglichen, erhält die Krankenkasse auf den für den Versicherten maßgeblichen Arzneimittelabgabepreis einen gesetzlich festgelegten Abschlag

Überweisung vom Hausarzt zum Facharzt Übermittlung des Befundes:

wenn ein Krankheitsbild allein durch den Hausarzt nicht aufgeklärt werden kann, erfolgt eine Überweisung per entsprechendem Vordruck zum Spezialisten zur Zeit gesetzlich vorgeschrieben zum Radiologen und zum Internisten / andere Überweisungen sind Kann-Bestimmungen und

dienen dem Informationsfluss bzw. der Klärung einer bestimmten Fragestellung

im Idealfall erhält der Hausarzt vom Facharzt nach kompletter Untersuchung des Patienten einen Befundbericht per Post zugeschickt

Die Behandlung eines Kassenpatienten (gesetzliche Krankenversicherung) muss immer dem Wirtschaftlichkeitsgebot folgen, d.h. die Behandlung soll „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein und darf nicht „optimal“ gestaltet werden. Zusätzliche Untersuchungen werden im Allgemeinen von den Krankenkassen nicht mehr bezahlt bzw. Verordnungen (Rezepte), die nach Ansicht der gesetzlichen Krankenkassen unwirtschaftlich sind, müssen vom Arzt zurückerstattet werden.

2.2.Typische Prozesse im Gesundheitswesen mit Hilfe des Gesundheitspasses

- die Erstellung, Weiterleitung und Weiterverarbeitung der verordneten Arzneimittel durch Informations- und Kommunikationstechnologie mit Hilfe des elektronischen Rezeptes

Die Prozesse mit Gesundheitspass im Überblick

3.Welche Projekte gab und gibt es zu diesem Thema? DEFICARD - dient zum Patienten-Management nach einer Herzschrittmacher-

Implantation - wird durchgeführt von der Universität Hannover DentCard - ist eine Hybridkarte - umfasst: Patientendaten Röntgenbilder, Risikofaktoren, Zahnstatus,

Befunddokumentationen und Medikation - Projekt findet im Raum Bühl statt, wo ca. 3000 von diesen Karten

ausgegeben wurden DIABCARD - befasst sich mit chronischen Krankheiten (hauptsächlich Diabetes

Mellitus ) - bietet ein umfassendes Informationssystem zwischen dem

niedergelassenem Arzt, der Augenklinik, der chirurgischen Klinik und der Diabetes-Ambulanz

- Datensatz: standardisierten Daten für Administration und Notfall, standardisierte Diabetesdokumente in den Disziplinen Endokrinologie, Ophthalmologie, diabetischer Fuß und Nephrologie

EuroMed CD - ist ein Mini CD-System, welches folgende Kriterien erfüllt: komplettes

Darstellungsvermögen bei den medizinischen Informationen, maximale Flexibilität für zukünftige Erweiterungen und Funktionen, höchstes Ausmaß an Datensicherheit zu Gunsten des Patienten

- Daten werden einerseits in bestimmten Zugangsberechtigungskategorien auf der CD gespeichert, andererseits auf einem dezentralisierten Server gespeichert

OncoCard - dient der Tumorverlaufsdokumentation durch eine Online -

Fortschreibung des Erkrankungsstatus - kann: den Patienten identifizieren, pseudonymisieren, sichere

Verbindung zum zentralen Datenbankserver aufbauen, nochmalige Einwilligung des Patienten bei jeder Dokumentation fordern

- es werden folgende Parameter und Sachverhalte erfasst: Tumorlokalisation (C-Code), Histologie (M-Code), TNM - Status (incl. Grading etc.), durchgeführte Therapie, dokumentierender Arzt sowie lokales Tumorgeschehen, Einbruch in Nachbarorgane, Befall von Lymphknoten, Metastasen, Tumormarker, allgemeiner Leistungszustand und eine subjektive Beurteilung durch den Patienten

Health Professional Card -ist ein elektronischer Identitäts- und Berufsausweis im

Gesundheitswesen - bietet: Datensicherheit unter Benutzerkontrolle bei maximaler

Bequemlichkeit; starke kryptographische Funktionen: Verschlüsselung, Signatur, Authentisierung; Integration in medizinische IT -Systeme

und telemedizinische Projekte- allgemeine » Health Professional « -Daten: Titel, Vorname, Familienname, Public Key für Authentikation,

Private Key für Authentikation, Public Key für Signaturprüfung und Session Key Verschlüsselung, Private Key für Signaturerzeugung und Session Key Entschlüsselung, Gültigkeitsbeginn des Zertifikats, Gültigkeitsende des Zertifikats, Algorithm Identifier, Versionsnummer

des Zertifikats, Seriennummer des Zertifikats - ergänzende »Health Professional«-Daten (optional): Name der Institution

bzw. des Arbeitgebers, Adresse der Arbeitsstelle, Telefonnummer, Telefaxnummer, E-Mail-Adresse, Art der Berufsausübung, Rolle in der Berufsausübung, betrieblicher Status,

Class Keys, Codeliste Ärzte, Codeliste Apotheker, Codeliste Hebammen

Hessen - Entwicklung der servergestützen Internationalen Digitalen

Patientenakte - stellt Träger -und Kommunikationsplattform für Patientendaten von

unterschiedlichen Institutionen des Gesundheitsbereiches dar - digitale Prozessketten sollen aufgebaut werden, um die Verknüpfung

von Daten vollständig heterogener Informationsgeber zu erreichen/ dem Patienten einen Zugriff auf Behandlungsdaten und Befunde zu ermöglichen

- erfordert neben der Ausrichtung auf die standortunabhängige Verfügbarkeit klinischer Daten die strenge Beachtung der Datensicherheit

Schleswig-Holstein - Elektronischer Patientenausweis / erweiterte

Krankenversicherungskarte - im Rahmen der “Gesundheitsinitiative Schleswig- Holstein” wird als ein

Leitprojekt ein elektronischer Patientenausweis ("Gesundheitskarte Schleswig-Holstein") entwickelt

- soll als Krankenversicherungskarte mit erweiterter Funktionalität (Notfalldaten und weitere unveränderliche Daten) in einer Modellregion eingesetzt werden

- 1. Phase (Laborphase) = grundlegenden Notfalldaten (Blutgruppe, Allergien, Vorerkrankungen, Voroperationen /Implantate, Tetanusimpfung)

- 2. Phase = um die aktuelle Medikation ergänzt werden, weshalb dann auch die Einbeziehung von Apotheken erforderlich und geplant ist

4.Welche Infrastruktur wird für den Einsatz benötigt? - Basisdienste wie Lesebestätigung, Verzeichnisdienste etc.

(Praxissoftware, Krankenhaussoftware, Handlesegerät für den Notfall, sowie Öffnen der serverbasierten elektronischen Patientenakte)

- Standardisierte Protokolle für den Datenaustausch / Interoperabilität der Systeme

- In Deutschland wie auch international wird die ungeschützte elektronische Übermittlung von individuellen Patientendaten über öffentliche Netze wie das Internet nicht akzeptiert→ hochsichere Verschlüsselungsverfahren unter Anwendung so genannter harter Kryptographie notwendig → Zertifikat- und Verzeichnisdienste, d.h. eine „Public Key Infrastruktur“ („PKI“) wird dafür benötigt

- Wesentliche Vorgaben bilden „Qualifizierte elektronische Signaturen“ und asymmetrische Verschlüsselung nach einem vom BSI zugelassenen Verfahren

- Einsatz der genannten Verfahren zum Ersatz der Schriftform setzt eine Anpassung der im Gesundheitswesen geltenden Gesetze und Vorschriften voraus (diese Anpassung wird derzeit auf Bundesebene vorbereitet)

5. Wie ist die öffentliche Meinung? Contra: Prof. Dr. Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer - es dürfe nicht sein, dass die elektronische Krankenakte zur

außerärztlichen Beratung freigegeben wird - Gesundheitsdaten gehörten zu den sensibelsten Daten des Menschen

überhaupt - Konzept eines multifunktionalen Gesundheitspasses ist in seiner

Zielsetzung sicher diskussionswürdig Datenschutzbeauftragte - warnen vor zentralem elektronischem Patientenaktenregister - es sei das ureigenste Recht des Patienten selbst zu entscheiden, wem

er seine sensibelsten Daten anvertraut und in welchem Umfang er das tut - dieses Recht würde durch eine Vorlagepflicht beseitigt werden, die mit

der Einführung eines solchen Passes zu befürchten wäre - derart umfassendes Register stelle auch unabhängig von einer

Vorlagepflicht ein viel zu hohes Gefährdungspotenzial für einen Missbrauch dieser Krankheitsdaten dar

- lehnen einen Patientenpass nicht grundsätzlich ab, jedoch müsse Freiwilligkeit der Verwendung überhaupt und im Einzelfall gewährleistet sein

Krankenversichertenverband VKVD - enormes Missbrauchspotenzial durch eventuellen Zugriff unberechtigter

Dritter  ( etwa von Versicherungen, Polizei oder Arbeitgeber )

- Patient auch bei legaler Nutzung der gespeicherten Daten zum "herumgeschubsten“ Objekt des Gesundheitssystems degradiert

→unmündiger Bürger

- auch Kontrolle über Ärzte vergrößere sich, die gezwungen sind nur Maßnahmen zu wählen, die wirtschaftlich unangreifbar sind und nicht die Gefahr von Regressen bergen → im Sinne des Patienten sei dies nicht

- führe zum totalen Überwachungssystem, in dem die Freiheitsrechte des Bürgers auf der Strecke bleiben

Zahnärzte

- laut dem Sozialgesetzbuch sind einzelne Kassen überhaupt nicht befugt persönliche Patientendaten zu sammeln

- Kosten in Milliardenhöhe

- Datenschutz faktisch nicht mehr gesichert Bündnis 90/Grüne

- Gefahr des „gläsernen Patienten“

Pro: Apotheker

- zeigt automatisch Gegenanzeigen / Wechselwirkungen mit allen anderen Medikamenten an

   - Übersicht über Medikamente, die vom Patienten ständig eingenommen werden (gerade bei älteren Patienten, die dann  

in der Apotheke vergessen haben, was sie nehmen)

6.Wie ist der aktuelle Stand der Bundesregierung? 04.07.03 – Einstieg in Konsensverhandlungen Ziel = Eckpunkte einer gemeinsamen Reform zu finden (Gespräche über Gesundheitsreform gehen in 2.Runde) Weiteres Vorgehen • Diskussion mit Experten und Verbandsvertretern • Diskussion mit der Industrie • Festlegung der Eckpunkte • Rechtsgrundlagen für Modellversuche schaffen • Durchführung von regionalen Modellversuchen • Auswertung der Modellversuche • Schrittweise flächendeckende Einführung September – Gesetzesentwurf im Bundestag einbringen

7.Gibt es ähnliche Karten im Ausland? Niederösterreich

- ab 25.10.2000 Gesundheitspass eingeführt

→ vermerkt Blutgruppe, Allergien, Impftermine,

Vorsorgeuntersuchungen, Notfallinformationen

- "Vorsorgewegweiser“ eingebaut - jeder Passbesitzer hat somit die Möglichkeit zu erkennen, welche vorsorgemedizinische Maßnahme ab welchem Alter und in welchem Maße sinnvoll erscheint.

Frankreich

- in Frankreich geborene Kinder bekommen einen Gesundheitspass (Carnet de Santé), der alle medizinischen Daten von der Geburt bis zum Erwachsenenalter enthält

- Menschen, die in Frankreich leben möchten, sollten Informationen über ihre bisherige Krankengeschichte mitbringen

Auch in den USA und der Tschechischen Republik laufen Projekte mit solchen Karten, die dort jedoch teilweise zusätzlich soziale Vorteile anbieten

8. Zusammenfassende Gegenüberstellung von pro und contra

pro contra - Mehrfachuntersuchungen - eventueller Missbrauch der werden vermieden gespeicherten Daten - Wechselwirkungen von - technischer Aufwand der Medikamenten schnell Einführung zu hoch erkannt

- Einsparungen im Gesund- - Wirtschaftliche Aspekte heitswesen werden wichtiger als gesundheitliche

Quellenverzeichnis www.gesundheitspass.at  www.apotheke.com/gesundheitspass www.medworld.de/service/gesundheitspaesse/

gesundheitspass_diabetes.htm www.diabetes-news.de/info/gesundheitspass_diabetes.htm www.multimedica.de/public/fachportal/ allgemeinmedizin

/050/news_719.html www.chip.de/news/ c_news_10258239.html?tid1=9240&tid2=0 - 46k - www.heise.de/newsticker/data/wst-06.03.02-003/ - 19k www.baden-wuerttemberg.datenschutz.de/pressemitteilungen/

pm-gesundheitspass.html - 3k –  www.bfd.bund.de/information/tb19/node190.html  www.telematik-institut.org/presse_und_medien/online_medien

/ 2002/www_wormser-zeitung_de_15_11.html - 12k www.palmos-software.de/medicplaner/index.shtml - 21k - 20. Aug. 2003 www.ringer.co.at/Gesgem/gebrauchsanweisung.htm - 10k www.fitug.de/debate/0110/msg00623.html - 5k www.biha.de/news_index52.html - 31k www.palmos-software.de/medicplaner/download.shtml - 18k

www.bundesaerztekammer.de/25/ 102001P/2001/200110301.html www.brandenburg.de/land/lfdbbg/presse/2001/gespass.htm praxisnetz.multimedica.de/public/ 070/010/0209kw_01_070_010.html www.vkvd.de/pressemitteilung15.htm www.med-on-net.de/html/bereiche/ gesundheitspass-liste.htm www.welt.de/data/2003/02/06/39354.html www.bundestag.de/presse/hib/2002/2002_047/03.html www.aok-bv.de/politik/gesetze/index_00082.html   www.bundesregierung.de/Nachrichten/Artikel-,434.71130/

Bundesgesundheitsministerin-Sc.htm www.bmgs.bund.de/deu/gra/themen/forschung/2305_2308.cfm www.bmgs.bund.de/deu/gra/aktuelles/reden/bmgs/index_2843.cfm www.bmgs.bund.de/download/broschueren/a408.pdf www.1aroman-netz.de/

Haghiri-Yahya-Tarantino-Vom-Plastik-zur-Chipkarte-3446212493.html www.logosec.de/icceinf.htm www.b-angel.com/chiptec.html www.sozialgesetzbuch.de bundesrecht.juris.de/bundesrecht/sgb_5/inhalt.html 

Unsere Suchstrategie

a) über Suchmaschine www.google.de Suchbegriffe: Gesundheitspass Vergleich Gesundheitspass Chipkarte

Gesundheit Telematik --- größte und bekannteste Suchmaschine / nach

Aufgabenstellung Suchbegriffe variiert --- b) auf den Internetseiten der Bundesregierung und des

Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung --- wegen Quellenangabe in der Aufgabenstellung / offizielle Seite c) Recherche zu Aufgabe 1 auf den Internetseiten der großen

Krankenkassen (TK, AOK, DAK, BKK, Barmer) und der kassenärztlichen Bundesvereinigung

--- weil an dem ganzen Prozess beteiligt ---

d) Recherche zu Aufgabe 1 auf den Internetseiten der großen Tageszeitungen / Magazine (Mitteldeutsche Zeitung, Süddeutsche Zeitung, Welt, Zeit, FAZ, Spiegel, Stern, Focus) und Fernsehsender (mdr, ARD, ZDF, n-tv)

--- Seite der Medien --- e) Suchmaschinen www.metacrawler.de, www.lycos.de --- nutzen anderer Suchmaschinen -> evtl. andere Ergebnisse --- → erstes Sichten und Vorsortieren der Ergebnisse → Zusammenstellung der Ergebnisse nach den

vorgegebenen Gliederungspunkten f) letzte Recherchen über die Suchmaschine www.google.de und

den Suchbegriff: „Chipkarte Aufbau“ --- das, was noch gefehlt hat --- g) letzte Recherchen die Suchmaschine www.google.de und den

Suchbegriff: „Sozialgesetzbuch“ sowie daraufhin auf den Internetseiten von www.sozialgesetzbuch.de und bundesrecht.juris.de/bundesrecht/sgb_5/inhalt.html

--- zu typischen Prozessen im Gesundheitswesen, wie sie heute ablaufen ---