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s ind logischerweise nur re ibungslos denkbar , w e n n wir an- nehmen , dab die Lunge sowohl an der T h o r a x w a n d gleitet , wie aueh die L a p p e n einzeln bei der E n t f a c h e r u n g sich an- e inander vorbeischieben. Wir sehen also den U n t e r l a p p e n rest los d e m Stempelzuge des Zwerchfells folgen, den Ober- l appen dem h o c h s t r e b e n d e n Thoraxgew61be. Damflc ge- w innen wir e rs tmal ig die M6glichkeit , auf e inem F i lm die Lappenzugeh6r igke i t eines Herdes zu bes t immen , ein ebenso d iagnost i sch wie t he rapeu t i s ch wicht iges F a k t n m . Wir ver- s tehen , w a r u m z. B. die Ph ren iko tomie prinzipiel l n u t be i U n t e r l a p p e n k a v e r n e n wi rksam sein kann, bzw. nur im Falle der Ver6dung der H a u p t s p a l t e n die Zwerchfe l l ahmung aueh auf einen Ober lappenprozeB EinfluB gewinnt . Nur die fe inen B e o b a c h t u n g e n der Wiener R6ntgeno logen wissen d a v o n zu ber ichten , dab gelegent l ich bei einer Durch l eu ch t u n g der E i n d r u c k en t s t and , als o b ein Herd im Ober l appen sich p a r a d o x en tgegen d e m Zwerchfel lzuge im Insp i r ium nach 0ben bewegt habe (FARH4D), Diese yon uns s ichergeste l l te gegensinnige Bewegung des Ober lappens zum U n t e r l a p p e n wird natf ir l icherweise durcii ' Ver6dung des Zwischen lappen-

Abb. 8. Doppelseitiger Pneu mit ungfinstigen Druckverh~iltnissen. Heftigstes Media- stinalflattern unter Mi~ewegung der gesamten Lungenteile. Schleudern der Kavernen

und Zerren an Adhiisionen.

spal tes unm6glich, so dab auch der Ober lappen d e m Zwerch- fellzuge zugSmglich wird, n ich t etwa, wie bisher angenommen , umgekehr t . Das P h a n o m e n k a n n zur Auf f indung yon klinisch und r6ntgenologisch n ich t er faBbaren Schwar t en des In te r - lob~rraumes ftihren. Wir sehen also, wie komplizier~ t a t s ach - lich die lBewegungsmechanik der Lunge du rch ~)berwiegen bald der einen, bald der ande ren K o m p o n e n t e is t n n d wie eine E n t w i r r u n g der Verhal tn isse nu t an H a n d eines solchen graphisch die F u n k t i o n reg is f r ie renden Ver fahrens m6glich wurde. Dabei ha l t en wir uns zur Zeit noch n ich t Iiir berech- t igt , der Zwerchfell- oder der T h o r a x b e w e g u n g eine abso lu t d o m i n i e r e n d e R o l l e zuzuweisen, sondern glauben, dab m a n der Wirk l ichkei t a m nachs t en k o m m t in der ~ b e r z e u g u n g , dab die physiologisehe A t m u n g in individuel l wechse lndem VerhS~l~nis sich aus Zwerchfel l t~ t igkei t nnd T h o r a x b e w e g u n g ergibt . Auch hier is t der R a h m e n der Ausf f ihrnngen zu eng, u m die Frage ganz e ingehend zu wfirdigen.

Aus d e m groBen Gebiet der Diagnos t ik k ranker Lungen mi t te l s des A t m u n g s k y m o g r a m m s weisen wir nu t noch auf das S t u d i u m der P n e u m o t h o r a x l n n g e hin. FAn kurzer Blick auf das IKymogramm mi t doppe lse i t igem P n e u m o t h o r a x zeigt Abb. 8, wie ganz anders die t a t sach l i che W i r k u n g dieser Ver fah ren zur Ruhigs te l lung k r anken Lungengewebes sich in der a t m e n d e n Funk t ionsp r t i fung ausn immt . Wir sehen ein hef t iges Medias t ina l f ta t te rn , d e m alle k ranken Teile, K a v e r n e n usw. in d iesem Falle folgen; auch wieder im Gegen-

sa tz zur b isher igen Auffassung. Geringe Drucke rh6hung ant einer Seite scha l t e t den ganzen schadl ichen mechan i schen Reiz aus und bese i f ig t die Gefahr des EinreiBens einer Kave r - nenadha renz .

Wir g l aub ten ant die Erg ieb igkei t des genialen S tumpf - schen Verfahrens fiir Theorie und Prax i s nachdrf ickl ieh hin- weisen zu sollen, u m die Ve rwendung nnd Ausbre i tung ge- bf ihrend zn beschleunigen,

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DER WERT DER PROBE NACH GREPPI UND VILLA (MILZKONTRAKTION NACH ADRENALIN- INJEKTION) FOR DIE DIAGNOSE DER THROMBO-

PHLEBITISCHEN MILZTUMOREN. Von

Dr . ~RIEDRICI-I KLAGES. Aus der Chirurglschen Universit~tsklinik Halle (Vorstand: Prof. Dr. VO1~LCKER).

Die Diagnose des t h r o m b o p h l e b i t i s c h e n Mflz tumors - - dessen kl inische S y m p t o m e : Milzvergr6gerung, B lu tung aus den Kol lafera ten, besondere F o r m der An~,mie und hauf ige dyspep- t ische S t6 rungen n ich t i m m e r so ausgepr~tgt sind, dab sie yon sich aus eine s iehere Diagnose g e s t a t t e t -- g l aub ten die i ta l ien ischen A u t o ren G]aEppI und VILLA vor einigen Jahren , du rch die Angabe einer e in fachen biologischen P robe zu er- le ichtern. Sie empfah l en die subcu t ane E insp r i t zung yon I m g Adrena l in oder 5 cg E p h e t o n i n in allen Fgllen, wo m a n Verdach• auf z i rkula tor ische S t6 rungen der ~IilzgefXl3e h a t (Thrombose, E n d o - oder Per iphlebi t i s , Milzvenenstenose) . In d iesen Fal len soll te eine so erhebl iche Milzverkle inerung naeh der In j ek t ion auf t re ten , daft auch klinisch das Kleiner-

4. FEBRUAR t933 K L I N I S C H E W O C K E N S C H R I F T . 12. J A H R G A N G . Nr . 5 :~83 werden der Milz zuverfolgen sei, w~hrend die ja physiologischer- weise kontrahierende Wirkung dieser Medikamente bei den hyperplastischen und indurierenden Milzen (vor allem dem Banff) nicht so erheblich sei, dab sie klinisch in Erscheinung trete. Die thrombophlebitische Milz soll sich nach diesen Autoren gleichsam wie ein Schwamm auspressen, ihr oft recht betr/~chtliches Blutreservoir unter dem EinfluB des Medika- mentes pl6tzlich in den peripheren Kreislauf entleeren, so dab es im kreisenden Blut zu einer Vermehrung der Blutmenge, der Formelemente des ]3lutes und zu einer Herabsetzung der osmotischen Resistenz komme.

17ber den praktischen Weft dieses VorscMages tagen bis in die jtingste Zeit keine genauen Literaturangaben vor. In einer kiirzlich erschienenen Arbeit (Arch. klin. Chir. 17o) kommt LEvY Zll einem entsprechenden Urtei!. Er hat te bei einer 3oj~hr. Frau einen groBen Milztumor beobaehtet, der Leben dem Entstehen im AnschluB an eine Puerperalerkran-

der roten Blutk6rperchen yon 4 auf 4,5 Mill,, der Leukocyten yon 55oo auf 8200.

Yalt 3" betrifft einen i2j~hr. Jungen, der seit dem 6. Lebensjahr in periodischer Wiederkehr mindestens alljXhrlich an heftigem Magen-Darmbluten erkrankt war. Mit einem Milztumor fast bis zum Nabel, einer ausgesprochenen An~mie mit Leukopenie wurde uns der Junge am 25. IV. yon der Universit~ts-Kinderklinik (Prof, Go~B~x) unter der Diagnose , ,Milzvenenthrombose" zur Splenekto- mie verlegt.

Am Vortage des Eingriffes stellte ich den Adrenalin- versuch an. Vor der Einspritzung zeigte die Milz palpatorisch und rOntgenologisch die in Abb. I dargestellte erhebliche GrOl3enzunahme. D ie Ausz~hlung des der Fingerbeere ent- nommenen Blutes ergab: Leukocyten 24oo, Erythrocyten 4,28 Millionen, Hb. 55%. Dann injizierte ich I ccm Supra- reninl6sung snbcutan. 3oMinuten nach der Einspritzung

Abb. r. MilzgrSfle vor der Adrenalininjektion, bis tiber die Beekenschau/el hinabreichend.

kung, chronischem Verlauf, Leukopenie und Herabsetzung der ThrombocytenzahI einen positiven Ausfatl der Adrenalin- probe zeigte; die Milz verkleinerte sich um ein Drit tel ihres Volumens, die Erythrocyten stiegen yon 3,6 auf 4,2 Millionen an. Die Diagnose , , thrombophlebitischer Milztumor" be- st~tigte sich aber nicht, es wurde in der entfernten Milz eine Miliartuberkulose nachgewiesen. Dagegen glaubte ich zur selben Zeit (Arch. klin. Chir. 17x), nach dem positiven Ausfall dieser Probe in 2 F~llen, schlieBen zu k6nnen, ,,dab die Adre- nalininjektion nach VILLA und GREPPI mit der konsekutiven Milzverkleinerung und Blutausschwemmung ein brauchbares diagnostisches Hilfsmittel darstelle". Ein erneuter, inzwi- schen beobachteter Fall yon thrombophlebitischer Milz, sowie der Ausfall d e r Probe im Tierexperiment, veranlassen reich zur ~berprfifung des Wertes oder Unwertes dieser Milz- kontraktion nach Adrenalineinspritzung.

2~all 1: 25j~hr. Mann mit Milzvenenthrombose nae/a Trauma, Diagnose am OperationsprXparat best~tigt: Die vergr61?erte Milz ist 3 ~ Minuten nach Injektion yon I ccm Suprareninl6sung um 2 Querfinger zuriickgegangen, die wei/3en ]31utk6rperchen sind yon 5ooo auf 7ooo, die roten yon 3,5 auf 4,1 Millionen angestiegen.

~all 2: 35j~hr. Frau mit Milztumor bis zum Nabel, die Diagnose auf thrombophlebitischen Milztumor wird autoptisch best~tigt. Nach Adrenalininjektion merkliche Milzverkleinerung, Anstieg

Abb. 2. MiIz, 30 Minuten nach Einspritzung von I ccm Sl~prarenia subcu{an.

fiberragte die Milz nut nocn eben den Rippenbogen, die unter genau denselben Bedingungen angefertigte zweite 1R6ntgen- aufnahme best~tigt die auffallend starke Verkleinerung der Milz, die sich auf etwa ein Drittel ihres ursprfinglichen Volu- mens kontrahiert hat (Abb. 2). Die Formelemente im Blut zeigen folgende Werte : weil3e 9ooo, rote 4,56 Mill., Hb. 55 %- Die Probe wurde yon dem Jungen anstandslos vertragen. Die tags darauf entfernte Milz real3 15 : 7,5 : 4 cm. Unter der Operation und am entfernten Organ konnte eine echte Thrombose nicht nachgewiesen werden. Diese Milz ist jener Gruppe yon Zirkulationsst6rungen im Milzkreislauf mit Sicherheit zuzurechnen, die als Milzvenenthrombose, in der Kinderheilkunde oft Milzvenenstenose (WALGREEN) benannt, oder Flutkammers tauung der Milz (HuEcI<) im Schrift tum geht.

Um das Verhalten der Milz auch im Tierversuch unter ~hnlichen Verh~ltnissen zn prfifen, operierte ich am 3o. Mai 1932 einige FIunde, bei denen ich dutch voraufgegangene Operationen verschiedene Milzver~nderungen bewirkt hatte.

i. Hund: Gesunder, ausgewachsener Dobermann, noch nicht operiert. Nach medianer Laparotomie wird die Mitzgr6Be mit 18 cm L~nge und im oberen und unteren Drittel mit 4,8 und 4 cm Breite gemessen. 3 ~ Minuten nach Einspritzung yon I ccm Supra-

* Der Fall wird yon Herrn Dr. BRUGSCH kliniseh eingehend dargestellt werden.

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renin ergeben sich folgende Werte: 16,5 cm L~nge, Breite 4,5 und 3,8 cm.

Einem zweiten Hunde hatte ich im November 193 ~ in zwei Sitzungen zur Nachprfifung der Versuche yon ROSENSTEIN und K6nLER fiber die Wachstumsbeeinflussung durch das jugendliche Knochenmark beide Tibiae an den Hinterlaufen und 2 0 b e r - schenkelknochen entmarkt. Bet der Operation am 3 o. V. 1932 war die Milz im Sinne einer kompensatorischen Hypertrophie ver- gr6Bert (sie zeigte nach dem Tode Juli 1932 mnikroskopisch mye- loische Umwandlung), die MaBe wurden mit 24, 6,2 und 5,5 em festgestellt. Nach der Adrenalinprobe verkleinerte sie sich eben sichtbar auf 22,3, 5,8 und 5 cm.

Der dritte mittelgroBe Hund war am i i . III . 1932 zur Er- zielung ether experimentellen thrombophlebitischen Milz operiert worden: Unterbindung der neben der Arterie gelegenen Hanpt- vene, Injektion yon Varicokalorose in zwei zum oberen Pol ziehende Venen naeh den Regeln der VaricenverSdung. Bet der erneuten Laparotomie am 3 o. V. 1932 war die Milz im Sinne einer Stauungs- milz vergr6Bert, die Hauptvene sowie die eine injizierte Vene waren ver6det, die fibrigen zum Milzstiel ziehenden Venen erweitert. Die Mage betrugen 2o : 6,5 : 6 cm; nach dem Adrenalinversueh trat innerhalb 3 ~ Minuten ein deutliches Zusammenschnurren des Organs auf, das mit 15, 5 : 4,8 : 4 cm gemessen wurde.

Bei der Bewer tung dieser kl inischen and t ie rexper imen- tellen, in Bild und Zahl genau festgestel l ten lVfilzverkleinerung nach Adrenal ine inspr i tzung in F~llen von Zirkulat iol iss tSrun- gen i m Milzkreislauf, mtissen wir uns die bekann ten Schwan- kungen der Milzgr6ge vergegenwart igen. Seit m a n im S t u d i u m der Physiologie der Milz dazu gelangt ist, neben der a l tbekann- t en hamoly t i schen F u n k t i o n dieses Organs die Milz als eine Ar t Blu t reservoi r oder B l u t k a m m e r s y s t e m (HuxcK) zum Ausgleieh plStzl icher und erheblicher Schwankungen in der B lu tmenge und -beschaf~enheit in der Per ipher ie aufzufassen, muBte m a n mi t der Vorste l lung yon der S ta r rhe i t der Milzgr6Be brechen, BARCROFT und ROTHSCHILD haben gezeigt, dab die vorgelager te Milz im T ie rexper imen t auf auBere Reize nnd P h a r m a c a Vo lumsehwankungen zeigt. Vor a l lem h a t die in den le tz ten J ah ren ausgebaute r6ntgenographische Darstel l - barke i t der Milz und Leber nach Kont ras t spe icherung zu wiederhol ten Studien der Milzphysioiogie veranlaBL An der Kaninchel imi lz sahen NAECELI und SCANZONI erhebl iche VolumsehwaiIkungen bei grSBerem AderlaB, bei in t rakard ia le r Adrenal i l i in jekf iol i usw. Vor ether Ube rbewer tung dieser Kan inchenversuche haben aber KONIG und WEBER und jfingst KADRXI~A und MARTIN energisch gewarnt , i ndem sie zeigten, dab die lang ausgezogene, nur lose aufgehangte Kaninchen- milz durch VerXnderungen in der U m g e b u n g (Atmung, Eil i - geweide) so zahlreieher Lageve rande rungen fahig ist, dab die Fes ts te l Iung eines wechselnden R6n tgenscha t t ens prakt isch noch nichts fiber ihre wirMiche GrSBe aussagt . Auch die Gr613enschwankungen der menschl ichen Milz sind mi t te ls des R6n tgenogrammes le tz th in mehr fach darges te l l t worden. Obwohl diese Bflder du tch wechselnde Lagebez iehung des Organs zur S t rah lenr ich tung n ich t v611ig e inwandfreie Fes t - s te l lungen bezfiglich der GrSBe und ether mSgl ichen Volum- schwankung zulassen (KADRNI~A und MAaTIX), SO d a r i e n wir doch eine Veranderung der MilzgrSI3e un te r physiologischen und pharmakolog ischen Bedingungen als sicher annehmen. E v I ~ und KLo~z fanden eine gerilige Verkle inerung der Milz im Operat ionsshcck, nach Adrenal i l i in jekt ion saheli PFAFFEN- HOLZ und SCI~ORME'ZER die Milz u m e twa 12 % ihres Volums verk le iner t (yon 84,o auf 73,9 qcm).

E in Vergleich dieser Aiigaben m i t der Gr6Benschwankul ig der th rombophleb i t i schen Milz des ~2j~thr. Jungen, die sich auf e twa ein Dr i t t e l ihres Ausgangswertes nach der Adrenal in- e inspr i tzung verk le iner t hat , lXl3t meines Erachte l l s doch Rfickschlfisse ziehen, die daffir sprechen, dab in den ]?Mleli von D u r e h b h t u n g s s t 6 r u n g e n der Milz -- also jeneli Fallen, die wir prakt ischerweise als th rombophleb i t i sche Mi lz tumoren zusammenfassen - - die Verkle inerung des Milz tumors un te r d e m EinfluB der subcutane l i Adrenal in in jekt io l i besonders ausgesprochen ist. I n d iesem Sinne sprechen auch die Tier- exper imente - - soweit m a n die im Versuch gesetztel i Milz- ver~nderungen m i t Bi ldern der menschl ichen Milzpathologie vergleichel i m a g - - , bet denen ich eine besonders s tarke Milz- verk le inerung bei eilier im ven6sen RiickfluB gestSrten und

ges tan ten Milz sah. Neben der Verklei l ierung des Organs sah ich in allen 3 F~llen eine sichere Vermehrung der Form- e lemente im per ipheren Blute, a m sichersten zu verfolgen im Ansteigen der Leukoeytenwer te , die ja bet diesem Krankhei t s - bild immer einen niedrigen Ausgangswer t haben. Die Gefahren der Probe werden wechselnd beur te i l t : die Beffirchtung, dab e twa die pt6tzl iche B lu t aus schwemmung aus der Milz mi t der Be las tung des Kol la tera lkre is laufes eine B lu tung aus- 16sen kSnnte, is t bis lang noch nie e ingetre ten. LEvY weist auf eine Kompl ika t ion in seinem Fal le voli Mil iar tuberkulose der Milz lain, da er nach der Adrena l ine inspr i tzung einen Schfi t te lfrost au f t r e t en sah. Absolu t spezifisch ffir eine Mi lzvenenthrombose kanl i nach meiner Ansicht die Adrenal in- probe n ich t sein, diese Fes ts te l lung ergibt sich aus der be- kann ten Gr6Benschwankung der Milz un te r physiologisehen Bedingungen ulid bei pharmakologischer Beeinflussung. I m m e r h i n glaube ich, durch Bild und Zahl gezeigt zu haben, dab sie als diagnost isches Hi l f smi t te l im Verein mi t den be- kann ten klinischeli Ersche inungsformen ffir die Diagnose der th rombophleb i t i sehen Mi lz tumoren ve rwer tba r ist.

L i t e r a t u r : BAECROFT U. ROTHSCHILD, Z.org. Chir. 53, 366. -- GREPPI, Verb. dtsch, path. Ges., Wiesbaden 1928. -- KADRNKA U. MARTIN, Klin. Wschr. 1932, 1147. -- ELATES, Arch. klin. Chit. 171, H. I u. 2. -- K6NIG u. WEBER, Klin. Wschr. I93I, 2123 . -- LEVY, Arch. klin. Chit. 17o, H. I u. 2. -- NAEGELI U. SCANZONI, Zbl. Chir. 13o, 2525/2526. -- ROS~NSTEIN U. K6~ILER, Med. Klin. 1931, I O 9 5 . - - P F A F F E N H O L Z U. SCH~R2CIEYER, Klin. Wschr. I931, 2076.

EIN KLINISCHER BEITRAG ZUR PATHOLOGIE DER BLUTGERINNUNG*.

Von Dr . HANS STORZ u n d HANS SCHLUNGBAUM.

.&us der Imleren Abteilung des ~artin Luther-Krankenhauses, Berlin-Grunewald (Chefarzt: Prof. Dr. FRITZ MUNK).

ES is t eine al te chirurgische Erfahrung, dab die Operat ions- wundel i Gelbsuchtskranker im Vergleich zum Norraalen ver- m e h r t ulid besonders ve r l~nger t b luten, Obwohl diese E r - scheinung schon darauf hinweist , dab es sich in der H a u p t - sache um eine Ger innungsanomal ie handel t , wird ihre Ursache bis in die neueste Zei t meis t noch auI eine , ,h~morrhagische Dia these" zurfickgeffihrt . ~:s erscheil i t deshalb notwendig, eine Trennul ig dieser beiden Begriffe in ihrer Bez iehung zum Ik te rus an den Anfang unserer Arbe i t zu stellen, i

Un te r , ,hamorrhagischer Dia these" vers tehen wir :das spontane oder durch le ichte Anlasse ausgelSste Auf t re te l i yon t t a u t - und Sch le imhau tb lu tungen als ein S y m p t o m verschie- dener Erkrankungen . Dieser Begriff is t heute e rwei te r t durch die Ergebnisse der ]3est immung der B lu tungsze i t nach DUKE und durch die B e s t i m m u n g der Thrombocy tenzah l , insofern Fgl le yon ver l~i iger ter Btu tungsze i t und ve rminde r t e r Th rombocy tenzah l vie l fach als h i imorrhagische Diathese be- ze ichnet werden (V. SCHILLIN~ 16 If. a.), auch wenn ~uBere Anzeiehel i yon I I a u t b l u t u n g e n noch n ich t vo rhanden sind. Schon die prakt i sche Er fah rung zeigt, dab die h~morrhagische Diathese, selbst in diesem erwei te r ten Begriff, keine aus- re ichende Erk l~rung ffir das lange B lu t en der bet der Opera t ion angeschni t tenen Oef~Be gibe; denn diese Ersche inung wird bet einer grogen Zahl yon Ik t e rusk ranken beobachte t , bet denen die geschi lderten Anzeichen ether sog. h~morrhagischen Diathese fehlen. Das 15roger a l ihal tende Blu ten aus angeschni t - t enen GelS, Bell be ruh t aussehliel31ich au~ einer mange lnden GerinnungsfS~higkeit des Blutes. Bet den meis ten Ik te rus - kra l iken l~13t sich du tch die B e s t i m m u n g der Ger innungsze i t nach den versehiedenen Methoden eine herabgese tz te Ge- r innungsf~higkei t feststel len (verslo~tete Fibr inbi ldung) . An- derersei ts f inder m a n bet E r k r a n k u n g e n yon ausgesprochener hamorrhagischer Dia these (Purpura, Av i t aminosen u. a.) eine normale Blutger innungsze i t , bet der t I~mophi l i e endl ich stets eine verz6ger te B lu tge r innung ohne Anzeichen einer h~morrhagischen Diathese. HOznorrhagische Diathese und mangelnde Gerinnungs/ghiglceit des Blutes sind also volllcommen verschiedene Dinge. * Eingegangen am 4. August I932.