Derin Yerleşimli EndometriozisLaparoskopik Yaklaşım

Doç. Dr. Mert GölJinekolojik Onkoloji Cerrahisi

Jinekolojik Endoskopik Cerrah (ESGE)

Tanım ve Patogenez

• Endometrial bez ve stroma yapılarının peritoneal yüzeyde 5 mm > tutulum yapması

• Barsak, mesane, üreter tutulumu

• Müllerian artıklardan gelişen adenomyotik nodül

• Genelde RVS’da 1 cm ve üzeri nodül olarak karşımıza çıkar.

Tanım ve Patogenez

• Diğer Lezyonlar ile beraber (Oma, adezyon vb).• Endometriozisi olan kadınların % 5 -12’de DİE

Sadece tek başına % 10Endometrioma % 50Adezyon % 70Peritoneal endometrioz % 60

Somigliana 2004.

Semptomlar

• Dismenore• Disparoni (Derin Disparoni !!!!!!!)• Ağrılı Defekasyon • Kronik Pelvik Ağrı (Non siklik, non menstruel >

3 – 6 siklus• Semptomların şiddeti ile DIE lezyon sayı ve

yerleşimi arasında bağlantı yok.

TANIJinekolojik Muayene

• Tanıyı koymada yetersiz !!!!!!Başarısızlık oranları % 65’lere kadar çıkabilir .Rektovaginal nodül % 43 palpe edilebilinir.!!!!!!

Etkiliyen faktörler: Lezyon tipi İnfiltrasyon Derinliği Lezyonun hacmi Lezyonların lokalizasyonu

TANIMesane ve Üreter Tutulumu

• MRI: Özellikle 2 cm altı mesane lezyonlarını tespit etmede etkili.

• TVUSG: 2 cm ve üzeri lezyonların tespitinde TVUSG yeterli.

• Sistoskopi: Mens sırasında tanı oranı yüksek.• IVP: Üreter Tutulumu• MR Ürografi: ETKİLİ

TANIGİS Tutulumu

• DİE olgularının % 50’sinde• Rektum ve Sigmoid: % 75 – 80 olguda• Kolonoskopi: Çoğunlukla negatif. Mukozal

tutulum nadir. • T.m şüphesinde uygula !!!!• DCBE: Sigmoid tutulumu• TVS: Özellik RVS nodül tespiti > MRI• CT Kolonografi: DCBE den üstün.

DİE Cerrahisi

• GİS , Üreter, Mesane tutulumu ?• Multidisipliner yaklaşım• Konu ile ilgili cerrahide tecrübeli ekibin

oluşturulması.• Yeterli malzeme ve aletin Operasyon için

temini.• Hasta ile riskleri konuş.

DİE Cerrahisi

• Operasyon için yeterli zaman ayırın• Double J rutin ??? Hidronefroz Evet• Barsak Temizliği : Tıraşlama yöntemi veya

küçük diskoid rezeksiyon da problem yok. Segmental rezeksiyonda gerekli !!!!!

DIE Cerrahisi

• Normal Anatomi restorasyonu yap !!!Güvenilir cerrahi için.

Anatomik Cerrahi: Ne yaptığımı biliyorum

Tesadüfi komplikasyonları önler.

DİE Cerrahisi

• Tekrarlanılabilirlik !!!!!!

Cerrahiyi standardize et. Her cerrahi aşamanın bir amacı olmalı .

1. Aşama Ön Bölüm

• Uterus manipulasyonunu arttırmak için. Böylece yan bölümlere ulaşım kolaylaşır.

2. Aşama Lateral Bölüm

• Overlerin Mobilizasyonu ,normal anatomi sağlanması

• Retoperitonel bölgeye giriş• Posterior komponente geçiş için anatomik

boşlukların hazırlanması

3. Aşama: Posterior Bölüm

• Rektovaginal septum• Tıraşlama tekniği ve Diskoid Rezeksiyon?• Barsak Rezeksiyonu ?

Rezeksiyon Yapalım ?

• Multifokal lezyonlar• Diskoid rezeksiyon sonrası % 15 oranında

geride mikroskopik lezyonların kalması.• Barsak duvarının taktil kontrolünün

yapılamaması.• Büyük Nodülllerde yetersiz sütürasyon• Tıraşlama sonrası % 20 oranında semptom

rekürrensi.

Rezeksiyon Yapmayalım ?

• Mukoza tutulumu nadir. • Semptomların düzeltilmesinde belirgin üstünlüğü yok ?• Yüksek komplikasyon oranları (Fekal peritonit ve fistül)• Aşağı rektum rezeksiyonlarında yüksek komplikasyon oranları.

DİE Cerrahisi Komplikasyonlar

• Fistül• Mesane ve Rektum Açılması• Nörolojik Komplikasyonlar• Anastomoz kaçağı

DİE CerrahisiÜriner Sistem Tutulumu

• Mesane tutulumunda rezeksiyon ve tek kat kapatma.

• Trigone lezyonu var ise radikaliteden kaçın• Üreter tutulumu genelde extrensek bası.• Üreter reanastomozunda stent ve sütür % 100

başarı oranlarıUssia A. 2010

DİE Cerrahi Sonrası

• Cerrahi sonrası yeterli kanama kontrolü• Rektal perforasyon kontrolü (Hava, Metilen

mavisi).• Üreter peristaltism ve bütünlüğünün kontrolü.

Nörolojik Komplikasyonlar

• Nörolojik komplikasyonlar açısından risk faktörleriProximal utero-sakral ligament rezeksiyonu.Segmental barsak rezeksiyonuLateral lezyonlarKronik opere edilmemiş olgular

Nörolojik komplikasyonlar

Post op. Üriner retansiyonu.Tekrar eden disuriTekrar eden barsak semptomları

Zedelenmeler genellikle tahmin edilemez.Radikalite ile organ koruyucu cerrahi dengesi iyi kurulmalı.

SONUÇ

• Kronik Ağrılı Defekasyon• İmmobil Uterus• Palpe Edilen DIE nodül• Bilateral endometrioma REFERE MERKEZ ?

SONUÇ

DIE cerrahisinde hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın yüksek komplikasyon oranları !!!!

Dehisens, Fistül, Stenoz, kanama, enfeksiyon, barsak ve mesane disfonksiyonu, ateş v.b

SONUÇ

• Barsak tutulumu hangi düzeyde ?• Cerrahi işlemi kim yapacak ?• Nasıl bir cerrahi yapacağız ?

SONUÇ

• Sinir Tutulumu ?• Üriner sistem problemleri – Uzun süreli

kateter ?• Sinir Koruyucu cerrahi ? Mümkünmü ?

Koninckx (2012) > Nerve Sparing is an Illusion

SONUÇ

• Semptom var ise cerrahi yap !!!!!• Semptomlar spesifik değil o yüzden barsak

semptomları olan her hastada barsak tutulumundan şüphelenilmeli !!!!!

• Barsak rezeksiyonu olabildiğince az. Lümen daralması, multifokal lezyonlar, nodulektomi sonrası geniş defekt yok ise.

SONUÇ

• Barsak rezeksiyonu ve tıraşlama yöntemleri birbirini tamalayıcı operasyonlar, yarışan değil !!!!

• Her iki teknik içinde ileri merkezlerde, çok tecrübeli cerrahlar ve multidisipliner yaklaşım gerekmekte.

• www.facebook.com/jinekolojik laparoskopi