Aspecte normale i generalită i legate de electrocardiografieș ț (EKG)

EKG = e o reprezentare grafică a activită ii electrice a inimii înregistrată de electrozi deț suprafa ă.ț

Activitatea electrică a celulelor cardiace: depolarizare = celulele devin încărcate (-) la exterior; repolarizare = celulele revin la încărcare electrică (+).

Activitatea electrică sumată a mai multor celule miocardice poate fi detectată de electrozi de suprafață.

Depolarizarea este inițiată de un pace-maker – la normal acesta este nodul sinusal (nodul sino-atrial = NSA) – și ulterior preluată de alte celule miocardice; stimulul electric e preluat și condus, de la caz la caz, de celule miocardice de lucru/celule specifice; deoarece în timpul perioadei de depolarizare (si de asemenea în cursul repolarizării) există în același timp, simultan, celule încărcate (-) și celule încărcate (+), între ele se creează diferențe de potențial electric.

Aparatul folosit în electrocardiografie (electrocardiograf) folosește: electrozi externi (așezați în locuri specifice, stabilite prin convenție), un galvanometru (măsoară potențialul), un sistem de transcriere grafică a modificărilor electrice.

Când există diferențe de potențial electric, grafic se înregistrează o undă (= o deflexiune); când nu există diferență de potențial se înregistrează un segment liniar pe linia izoelectrică.

Înregistrarea se face pe hârtie milimetrica cu o viteză standard de 25 mm/s → în acest caz, 1 mm pe linia orizontală corespunde unei durate de 0,04’’.

Există varianta înregistrării cu viteza de 50 mm/s; se poate utiliza în cazul ritmurilor rapide. Pe verticală se înscrie voltajul; aparatul e calibrat pentru: 1 mm= 0,1 mV (10mm = 1mV).

Depolarizarea normală debutează deci din NSA, se depolarizează treptat atriile începând cu AD (AD = atriul drept); stimulul ajunge apoi la NAV (nodul atrio-ventricular) – care la normal e singura cale de comunicare electrică între atrii și ventricule, apoi în fasciculul His, ramuri, celule Purkinje, miocardiocite ventriculare – întâi zona subendocardică ulterior spre zona subepicardică.

Primele se depolarizează miocitele subendocardice

Celulele subepicardice se depolarizează ultimele

Pace-makerul fiziologic este NSA – conține celule care au capacitate de autodepolarizare → automatism; frecvența de autodepolarizare a celulelor nodului sinusal este la normal între 60 – 100/minut (= frecvența de ‘descărcare’); există și alte celule capabile de autodepolarizare (celulele NAV, sistemului His-Purkinje) dar acestea au la normal frecvențe de descărcare mai mici decât NSA și sunt depolarizate de stimulul care ajunge de la pace-makerul cu frecvență superioară.

Repolarizarea ventriculară debutează la nivelul celulelor subepicardice, deoarece au canale de potasiu care se deschid mai repede, permițând o intrare mai rapidă a K⁺ în aceste celule. E un proces mai lent (nu se transmite de la celulă la celulă), dar nu este un proces pasiv (se consumă energie).

1

Primele se repolarizează celulele subepicardice

Ultimele care devin electropozitive (se repolarizează) sunt celulele din zona subendocardică

Pentru explicarea apariției tipurilor specifice de modificări electrocardiografice se folosește uzual teoria vectorială.

Vectorii de câmp electric sunt orientați prin convenție de la (-) la (+). Înregistrarea grafică a unui vector (de obicei o rezultantă vectorială) se face în funcție de proiecția vectorului pe o axa de derivație sub formă de undă. Mărimea vectorului depinde de numărul de celule participante la crearea diferenței de potențial electric. Mărimea proiecției vectorului pe axa de derivație (și deci dimensiunile undei) = în funcție de mărimea vectorului si de unghiul format de axa vectorului cu axa de derivație.

Axelor de derivație utilizate în EKG li se atribuie prin convenție o parte pozitivă și o parte negativă. Dacă proiecția vectorului se face pe partea pozitivă a axei de derivație, unda înregistrată de sistemul grafic este pozitivă = deasupra liniei izoelectrice; când proiecția vectorului se face pe partea negativă a axei de derivație, sistemul grafic înscrie o deflexiune negativă (= sub linia izoelectrică).

Pentru ușurarea explicației utilizăm descrierea unor vectori rezultanți standard, enumerați în ordinea cronologică a apariției lor și orientarea lor uzuală normală:

a) O rezultantă vectorială a depolarizării atriale orientată de la dreapta la stânga și de sus în jos (+ vectori rezultanți pentru fiecare atriu)

b) Vectori de depolarizare ventriculară :1. Un vector rezultant al depolarizării septale orientat de la stânga la dreapta și de sus în jos

(partea stângă a septului e prima care se depolarizează)2. Un vector rezultant de vârf – orientat de sus în jos și de la dreapta la stânga3. Vectori de pereți laterali : pentru peretele VD orientat spre dreapta(3), pentru VS orientat spre

stânga (3’); sunt aproximativ de sens ~ opus4. Vector rezultant al depolarizării bazei VS, orientat de jos în sus (și posterior)

Rezultanta tuturor vectorilor de depolarizare ventriculară = axa electrică a complexului ventricular . Aceasta este orientată de sus în jos și de la dreapta la stânga.

c) Un vector rezultant de repolarizare ventriculară - orientat în general dinspre cavitate [endocard care se repolarizează mai târziu și rămâne mai mult timp (-)] spre epicard [care se repolarizează mai repede, devenind (+)], de obicei de sus în jos și de la dreapta la stânga; formează cu axa electrică a depolarizării un unghi ascuțit de 15° - 40° (→cele 2 axe sunt orientate aproximativ în același sens).

Deriva iile standard folosite în EKG țSunt 12: 6 frontale (= ale membrelor) și 6 ale planului orizontal (sau precordiale).

Deriva iile planului frontalțFolosesc electrozi așezați pe membre = se mai numesc derivații ale membrelor.Se subîmpart în 2 subseturi: derivații bipolare și derivații unipolare ale membrelor.

2

Deriva iile bipolare ț= utilizează 2 electrozi exploratori (= electrozi care înregistrează diferențe de potențial), situați la distanță egală de cord:

DI = înregistrează diferențele de potențial între MS (membrul superior) drept și MS stâng; electrodul negativ este plasat pe MS drept, cel pozitiv pe MS stâng; axa derivației DI este linia imaginară care unește cei 2 electrozi.

DII = înregistrează diferențele de potențial între MS drept și MI (membrul inferior) stâng; electrodul (-) este plasat pe MS drept, cel (+) pe gamba stg.; axa derivației DII este linia imaginară care unește cei 2 electrozi.

DIII = înregistrează diferențele de potențial între MS stg. și MI stg.; electrodul (-) pe MS stâng, cel (+) pe gamba stg.; axa derivației DIII este linia imaginară care unește cei 2 electrozi.

Sensul acestor axe este prin convenție spre electrodul pozitiv.Orice axă de derivație bipolară înregistrează conform polarității sale deflexiuni (+) și (-), mijlocul

axei reprezentând punctul zero electric; aceste derivații înregistrează proiecții în planul frontal ale vectorilor câmpului electric cardiac.

De la mijlocul axei de derivație a unei derivații bipolare (punctul zero) spre electrodul pozitiv este partea pozitivă a axei.

De la mijlocul axei de derivație a unei derivații bipolare (punctul zero) spre electrodul negativ este partea negativă a axei.

Combinarea celor 3 axe ale derivațiilor bipolare = un sistem triaxial = Δ Einthoven (care e echilateral).

Deriva iile unipolare ale membrelor țÎntr-o derivație unipolară un singur electrod este explorator, el fiind situat intr-un anumit punct al

câmpului electric pe care vrem să-l explorăm.Al doilea electrod are contribuție redusă în explorare = electrod indiferent care teoretic trebuie

introdus în centrul câmpului cardiac unde potențialul câmpului = 0.

Sistemul Wilson - creează un centru electric artificial (cu potențial zero) scurtcircuitând cei 3 electrozi utilizați în derivațiile bipolare (cu rezistențe de 5000 ohmi; punctul de contact ale celor 3 cabluri = borna centrală terminală (“central terminal”); acest sistem însă determină înregistrarea unor deflexiuni de amplitudine mică; se notează VR, VL, VF

Sistemul Goldberger pornește de la sistemul Wilson dar scoate rezistența de 5 Kohmi de pe cablul derivației în curs de înregistrare sau scoate din borna centrală terminală cablul care scurtcircuitează derivația respectivă = > derivații unipolare amplificate a membrelor; se notează aVR, aVL, aVF.

Unipolara MS drept = aVR = plasarea electrodului explorator pe MS drept și cel indiferent în borna centrală terminală; axa derivației aVR = linia imaginară care unește electrodul de pe MS drept cu centrul electric cardiac.

3

0

0 0

DI

DIII

DII

Unipolara MS stâng = aVL = electrodul explorator pe MS stâng, electrodul indiferent în “central terminal”; axa derivației aVL e reprezentată de linia imaginară care unește electrodul de pe MS stâng cu centrul electric cardiac.

Unipolara MI stâng = aVF = electrodul explorator pe MI stâng și electrodul indiferent în “central terminal”; axa derivației aVF e reprezentată de linia imaginară care unește electrodul de pe MI stg. cu centrul electric cardiac.

Ultima literă din denumirea acestor derivații ne arată localizarea electrodului explorator: R = Right = MS drept; L = Left = MS stâng; F = Foot = MI stâng. Litera ‘a’ de la început provine de la amplificat/augmentat (vezi sistemele Wilson și Goldberger).

Segmentul pozitiv al unei axe unipolare este dinspre centrul câmpului electric (zero) spre electrodul explorator; prelungirea în sens opus centrului electric reprezintă segmentul negativ al axei respective.

Prin combinarea celor 2 sisteme triaxiale (se translează dreptele sistemului Einthoven a.î. să se intersecteze toate cele 6 axe în punctul 0 electric) se obține un nou sistem de axe = hexaaxial, în care se formează unghiuri de 30° între drepte; respectiv 3 perechi de perpendiculare: DI cu aVF, DII cu aVL și DIII cu aVR.

Gradarea cercului în care se încadrează axele de derivație ale planului frontal se face pornind de la 0° = partea pozitivă a axei DI → 180° = partea negativa a axei DI.

În jumătatea inferioară a cercului gradarea se face cu + iar în jumătatea superioară cu - .Nu confundați gradarea cercului cu sensul axelor.

Derivațiile DI și aVL sunt numite și derivații stângi sau laterale (ale planului frontal); DII, aVF și DIII mai sunt numite și derivații inferioare.

4

DI

aVL

DII

aVF

DIII

aVR

0°180°

+30°

+60°

+90°

+120°

+150°

-30°

-60°

-90°

-120°

-150°

Aceste 3 axe ale derivațiilor unipolare formează un sistem triaxial în care axele se intersectează în centrul electric 0, formând între ele unghiuri de 60°.

aVL

aVF

aVR

0

Deriva iile planului orizontal = precordialețSunt derivații unipolare: electrodul explorator situat în anumite puncte de pe torace, iar cel

indiferent în borna centrală terminală.Punctele de fixare ale electrozilor pe torace sunt desemnate prin convenție; standard sunt utilizate

6; se mai pot folosi adițional alți electrozi în anumite circumstanțe.

Cele 6 puncte toracice standard de fixare:- Punctul 1 - Spațiul 4 intercostal parasternal drept- Punctul 2 - Spațiul 4 intercostal parasternal stâng- Punctul 3 - La ½ distantei între punctele 2 și 4- Punctul 4 - Spațiul 5 intercostal stâng pe linia medioclaviculară- Punctul 5 - Spațiul 5 intercostal stâng pe linia axilară anterioară- Punctul 6 - Spațiul 5 intercostal stâng pe linia axilară medie

La stabilirea acestor puncte s-a pornit de la o teorie a potențialelor locale după care punctele 1 și 2 explorează VD (VD = ventricul drept), punctul 3 explorează septul interventricular, iar punctele 4 - 6 VS (VS = ventricul stâng).

În anumite cazuri se mai pot adăuga: Pentru derivații posterioare (ex. suspiciune IMA de perete posterior)

- punctul 7 – spațiul 5 intercostal stâng pe linia axilară posterioară, - punctul 8 - spațiul 5 intercostal stâng pe verticala coborâtă din vârful omoplatului- punctul 9 – spațiul 5 intercostal stg. paravertebral

Pentru derivații precordiale drepte (ex. se utilizează când se suspicionează IMA de ventricul drept) cu electrozii exploratori situați în hemitoracele drept în punctele echivalente (simetrice față de linia mediană) derivațiilor din hemitoracele stâng – 3R, 4R, 5R.

Derivațiile precordiale se notează cu V + numărul punctului corespondent (V1- corespunde punctului 1… V6 pentru punctul 6; derivațiile drepte: V3R, V4R etc.).

Axele de derivație ale planului orizontal se intersectează în punctul 0 electric. Ca și pentru unipolarele membrelor, de la punctul zero spre electrodul pozitiv este partea pozitivă a axei, iar partea opusă este partea negativă a axei.

V1 și V2 se mai numesc și derivații precordiale drepte, iar V5 și V6 precordiale stângi.V1, V2, V3, V4 se mai numesc și anterioare.

5