8
Dermatita herpetiformã (DH) este o afecþiune autoimunã caracterizatã clinic printr-o erupþie papuloveziculoasã pruriginoasã, histologic prin microabcese cu neutrofile în papilele dermice ºi bulã subepidermicã, iar imunologic prin depozite granulare de IgA în dermul papilar [1]. Descrierea iniþialã a DH aparþine derma- tologului american Louis Duhring în 1884 [2]. Câþiva ani mai târziu, Louis Brocq aduce completãri ºi trece în revistã cazurile anterioare raportate sub alte nomenclaturi [3]. Marks et al. descrie în 1966 pentru prima data asocierea DH cu modificãri la nivelul intestinului subþire, iar 4 ani mai târziu imunoglobulinele depozitate la nivelul joncþiunii dermo-epidermice sunt iden- tificate ca fiind de tip IgA [4,5]. Prevalenþa ºi incidenþa DH variazã în funcþie de zona geograficã între 0,006 – 39,2/100 000 de locuitori, respectiv 0,86-2,5/100 000 de locuitori (tabel I) [6-14]. Patogeneza La pacienþii cu DH s-a observat o asociere cu alele din clasa HLA II (DQA1*0501 ºi DQB1*02) de pe cromozomul 6 ºi mai rar cu DQA1*03, DQB1*0302 [15]. Incidenþa bolii la rudele de grad I a pacienþilor cu DH este de 4,4-6,5 % [16,17]. Aceasta demonstreazã existenþa unui fond genetic pentru DH ºi indicã un risc crescut familial. 35 DERMATITA HERPETIFORMÃ – MECANISME PATOGENICE, DIAGNOSTIC ªI TRATAMENT A. BAICAN, CORINA BAICAN, N. MAIER Cluj-Napoca DermatoVenerol. (Buc.), 55: 35-42 Summary Dermatitis herpetiformis (DH) is a chronic autoimmune blistering skin disease characterized by granular IgA precipitates in the papillary dermis and by an association with celiac disease. Epidermal transglutaminase and tissue transglutaminase are considered to be autoantigens in DH. Serum levels of IgA antibodies to both transglutaminases correlate with dietary gluten intake and probably with parameters of disease activity. A gluten-free diet is the treatment of choice for patients with DH. Dapsone should be use during the period until the gluten-free diet is effective. Key words: dermatitis herpetiformis, transglu- taminase, dapsone. Rezumat Dermatita herpetiformã (DH) este o afecþiune cutanatã veziculo-buloasã autoimunã caracterizatã prin depozite granulare de IgA la nivelul papilelor dermice ºi prin asocierea cu boala celiacã. Auto- antigenele de la pacienþii cu DH sunt trans- glutaminaza epidermicã ºi transglutaminaza tisularã. Nivelele serice ale anticorpilor IgA împotriva celor douã transglutaminaze se coreleazã cu ingestia de gluten ºi probabil cu parametrii ce reflectã activitatea bolii. Tratamentul de elecþie a pacienþilor cu DH constã în respectarea dietei fãrã gluten. Dapsona se administreazã pânã când regimul fãrã gluten devine eficient. Cuvinte cheie: dermatita herpetiformã, trans- glutaminaza, dapsona. * Clinica de Dermatologie, U.M.F. „Iuliu Haþieganu“, Cluj-Napoca. REFERATE GENERALE

DERMATITAHERPETIFORMÖ · PDF filealopecia areata, boala Addison ºi colagenoze. Pacienþii cu DH au un risc crescut de apariþie a unui limfom (1,4-1,6% din cazurile de DH) [46,

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: DERMATITAHERPETIFORMÖ · PDF filealopecia areata, boala Addison ºi colagenoze. Pacienþii cu DH au un risc crescut de apariþie a unui limfom (1,4-1,6% din cazurile de DH) [46,

Dermatita herpetiformã (DH) este o afecþiuneautoimunã caracterizatã clinic printr-o erupþiepapuloveziculoasã pruriginoasã, histologic prinmicroabcese cu neutrofile în papilele dermice ºibulã subepidermicã, iar imunologic prin depozitegranulare de IgA în dermul papilar [1].

Descrierea iniþialã a DH aparþine derma-tologului american Louis Duhring în 1884 [2].Câþiva ani mai târziu, Louis Brocq aducecompletãri ºi trece în revistã cazurile anterioareraportate sub alte nomenclaturi [3]. Marks et al.descrie în 1966 pentru prima data asocierea DHcu modificãri la nivelul intestinului subþire, iar 4ani mai târziu imunoglobulinele depozitate lanivelul joncþiunii dermo-epidermice sunt iden-tificate ca fiind de tip IgA [4,5].

Prevalenþa ºi incidenþa DH variazã în funcþiede zona geograficã între 0,006 – 39,2/100 000 delocuitori, respectiv 0,86-2,5/100 000 de locuitori(tabel I) [6-14].

Patogeneza

La pacienþii cu DH s-a observat o asociere cualele din clasa HLA II (DQA1*0501 ºi DQB1*02)de pe cromozomul 6 ºi mai rar cu DQA1*03,DQB1*0302 [15]. Incidenþa bolii la rudele de gradI a pacienþilor cu DH este de 4,4-6,5 % [16,17].Aceasta demonstreazã existenþa unui fondgenetic pentru DH ºi indicã un risc crescutfamilial.

35

DERMATITA HERPETIFORMÃ –MECANISME PATOGENICE, DIAGNOSTIC ªI TRATAMENT

A. BAICAN, CORINA BAICAN, N. MAIER

Cluj-Napoca

DermatoVenerol. (Buc.), 55: 35-42

Summary

Dermatitis herpetiformis (DH) is a chronicautoimmune blistering skin disease characterized bygranular IgA precipitates in the papillary dermis andby an association with celiac disease. Epidermaltransglutaminase and tissue transglutaminase areconsidered to be autoantigens in DH. Serum levels ofIgA antibodies to both transglutaminases correlatewith dietary gluten intake and probably withparameters of disease activity. A gluten-free diet is thetreatment of choice for patients with DH. Dapsoneshould be use during the period until the gluten-freediet is effective.

Key words: dermatitis herpetiformis, transglu-taminase, dapsone.

Rezumat

Dermatita herpetiformã (DH) este o afecþiunecutanatã veziculo-buloasã autoimunã caracterizatãprin depozite granulare de IgA la nivelul papilelordermice ºi prin asocierea cu boala celiacã. Auto-antigenele de la pacienþii cu DH sunt trans-glutaminaza epidermicã ºi transglutaminaza tisularã.Nivelele serice ale anticorpilor IgA împotriva celordouã transglutaminaze se coreleazã cu ingestia degluten ºi probabil cu parametrii ce reflectã activitateabolii. Tratamentul de elecþie a pacienþilor cu DHconstã în respectarea dietei fãrã gluten. Dapsona seadministreazã pânã când regimul fãrã gluten devineeficient.

Cuvinte cheie: dermatita herpetiformã, trans-glutaminaza, dapsona.

* Clinica de Dermatologie, U.M.F. „Iuliu Haþieganu“, Cluj-Napoca.

REFERATE GENERALE

Page 2: DERMATITAHERPETIFORMÖ · PDF filealopecia areata, boala Addison ºi colagenoze. Pacienþii cu DH au un risc crescut de apariþie a unui limfom (1,4-1,6% din cazurile de DH) [46,

DH se asociazã întotdeauna cu enteropatiaglutenicã. Se pare cã etiopatogeneza celor douãafecþiuni este, în parte, comunã. În plus, regimulfãrã gluten determinã nu numai regresialeziunilor intestinale, dar ºi o ameliorare netã aerupþiei cutanate din DH [18]. Recent, un noumodel animal pentru DH a fost dezvoltatutilizând un ºoarece cu sensibilizare la gliadinã(HLA-DQ8) ºi predispoziþie pentru afecþiuniautoimune (ºoarecele NOD – un model murinclasic pentru diabetul zaharat de tip I ºi alte boliautoimune). Dupã consumul de gluten, ºoareceledezvoltã vezicule subepidermice cu infiltratneutrofilic ºi depozite granulare de IgA la nivelulpapilelor dermice. Leziunile rãspund la regimulalimentar fãrã gluten cu sau fãrã dapsonãasociatã. Acest model va permite studiul meca-nismelor patogenetice de la nivelul pielii dupãingestia de gluten [19]. Gliadina este o compo-nentã a glutenului, proteinã majorã prezentã încereale. În serul pacienþilor cu DH au fostidentificaþi anticorpi împotriva gliadinei, reti-culinei, endomisiumului, transglutaminazeitisulare ºi epidermice [20-22]. Rolul acestora înpatogeneza bolii este în continuare neclar,întrucât nu induc bule prin transfer pasiv. Înconsecinþã, DH nu poate fi încadratã fãrã rezerveîn capitolul bolilor autoimune. Anticorpii anti-endomisium se leagã de fapt de transglutaminazatisularã prezentã în endomisiumul esofagului demaimuþã utilizat ca substrat. În prezent, trans-glutaminaza epidermicã este consideratã princi-palul antigen din DH, în timp ce transglu-taminaza tisularã este una din þintele majore aleprocesului autoimun din enteropatia glutenicã[22, 23]. Pacienþii cu DH produc douã tipuri deanticorpi IgA împotriva trans-glutaminazeiepidermice, dintre care unul se leagã exclusiv pe

aceastã enzimã, iar al doilea reacþioneazãîncruciºat ºi cu transglutaminaza tisularã. Acestal doilea tip are o aviditate redusã pentru variantaepidermicã ºi se gãseºte la pacienþii cu boalãceliacã fãrã manifestãri cutanate [24]. Trans-glutaminazele sunt o familie de enzime cu funcþiidiverse incluzând deamidare, încorporare deamine, esterificare, hidrolizã ºi crosslinking aproteinelor. Se cunosc 9 transglutaminaze umane.Acestea sunt implicate în mecanisme fiziologiceimportante, cum ar fi coagularea sângelui,apoptoza ºi maturarea citoscheletului kera-tinocitar. Importanþa lor este demonstratã ºi prinfaptul cã, deficitul genetic de transglutaminazã 2determinã ichtiozã lamelarã. Mecanismul princare gliadina din cereale induce un rãspuns imunîmpotriva transglutaminazei tisulare este parþialelucidat. Gliadina reprezintã un substrat pentrutransglutaminaza tisularã. În urma legãriiacesteia de gliadinã este posibilã apariþia de noiepitopi care vor fi prezentaþi prin conjugare cuantigenele de suprafaþã din clasa HLA DQ2 sauDQ8, limfocitelor T ºi apoi limfocitelor B res-ponsabile de producþia de anticorpi antitrans-glutaminaza tisularã. Aceºti neo-epitopi potdeasemenea stimula celulele T sã producãcitokine, cum ar fi interferon γ, interleukinã-4 ºifactor de necrozã tumoralã α (TNF-α), ce voraltera peretele intestinului subþire cu apariþiaenteropatiei. În plus, celulele T ar putea secreta ºimetaloenzime ce degradeazã matricea (matrixdegrading metalloenzymes – MMP 1,3), cu un rolmajor în apariþia modificãrilor de tip atrofieviloasã ºi hiperplazie cripticã [25]. Iniþial anti-corpii de tip IgA anti-transglutaminaza tisularã sesintetizeazã la nivel intestinal, ulterior ajung încirculaþie ºi s-ar putea depune în piele datoritãunei reactivitãþi încruciºate cu transglutaminaza

36

DermatoVenerol. (Buc.), 55: 35-42

Tabel I. Incidenþa ºi prevalenþa dermatitei herpetiforme în funcþie de aria geograficã

Autori Aria geograficã / perioada Prevalenþa /100 000 Incidence /100 000

Wyatt et al.6 Marea Britanie 1971 1,2 -Burrows7 Irlanda de Nord 1972 23 2,5Reunala et al.8 Finlanda 1978 10,4 1,3Buckley et al.9 Sudul Irlandei 1983 11,9 -Mobacken et al.10 Vestul Suediei 1984 22,9 1,1Gawkrodger et al.11 Scoþia 1984 11,5 -Moi12 Centrul Suediei 1984 39,2 0,86-1,45Smith JB et al.13 Utah 1987 11,2 0,98Shibahara et al.14 Japonia 2001 0,006-0,022 -

Page 3: DERMATITAHERPETIFORMÖ · PDF filealopecia areata, boala Addison ºi colagenoze. Pacienþii cu DH au un risc crescut de apariþie a unui limfom (1,4-1,6% din cazurile de DH) [46,

epidermicã [26,27]. Aceasta este exprimatã înepiderm la nivelul citoplasmei keratinocitelor dinstraturile spinos ºi granulos. Este sintetizatã subformã de zimogen inactiv de 77 kDa care secliveazã prin proteolizã în douã fragmente de 30ºi 47 kDa în cursul diferenþierii epidermice[28,29]. În favoarea unei posibile reactivitãþiîncruciºate între transglutaminaza tisularãprezentã în pielea normalã ºi transglutaminazaepidermicã pledeazã similitudini structurale(64%), în anumite regiuni, ale secvenþelor deaminoacizi [30]. Mecanismul prin care apardepozitele de IgA la nivelul papilelor dermice nuare o explicaþie bazatã pe date experimentale.Este posibilã depunerea de complexe imunecirculante formate din IgA si transglutaminazatisularã la acest nivel, întrucât enzima poate fiactivã ºi capabilã sã se lege de anumite structuridermice. Mecanismul patogenetic posibil în DHeste reprezentat în fig. 1 [31,32]. În concluzie, DHpoate fi consideratã o sensibilizare la glutendezvoltatã la anumiþi pacienþi cu boalã celiacã, ceproduc anticorpi antitransglutaminazã epidermicãcu afinitate ºi aviditate înaltã pentru aceasta [22,24].

Manifestãri clinice

DH apare mai frecvent la adulþi tineri, darpoate debuta la orice vârstã. Se caracterizeazãprin vezicule sub tensiune, pruriginoase, unele

grupate cu aspect herpetiform, având tendinþa sãaparã simetric, pe suprafeþele extensorii (fig. 2, 3).Regiunile mai frecvent interesate sunt genunchi,coate, fese, umeri ºi scalp, dar pot apare leziuni ºipe trunchi, faþã, iar mai rar pe palme ºi plante. Înevoluþie, prin spargerea veziculelor apar eroziuni,cruste, iar ulterior hipo- ºi hiperpigmentaþiireziduale. Interesarea mucoaselor este rarã.Majoritatea pacienþilor acuzã un prurit intenscare poate precede cu 8-12 ore apariþia leziunilor.Leziunile se exacerbeazã prin dietã bogatã îngluten sau iodide (fructe de mare). Deºi doar 20%din pacienþii cu DH prezintã manifestãri clinicede enteropatie glutenicã, investigaþiile endos-copice ºi histologice aratã modificãri intestinale

37

DermatoVenerol. (Buc.), 55: 35-42

Fig. 1. Mecanismul patogenetic posibil în dermatita herpetiformã ºi enteropatia glutenicã

Fig. 2. Aspectul clinic al leziunilordin dermatita herpetiformã

Page 4: DERMATITAHERPETIFORMÖ · PDF filealopecia areata, boala Addison ºi colagenoze. Pacienþii cu DH au un risc crescut de apariþie a unui limfom (1,4-1,6% din cazurile de DH) [46,

de atrofie a vilozitãþilor intestinale în 80% dincazuri, iar restul de 20% prezintã un numãrcrescut de limfocite T, cu receptori gama/delta,intraepiteliale [33]. Aceºti pacienþi cu DH dar fãrãmanifestãri digestive întrã în categoria de boalãceliacã latentã consideratã în prezent de 10 orimai numeroasã decât forma manifestã clinic [34].

Explorãri paraclinice

Aspectul caracteristic de DH în microscopieopticã se observã în leziunile iniþiale prinacumularea de neutrofile ºi puþine eozinofile subforma unor microabcese papilare (fig. 3, 4). Înplus, apare ºi un infiltrat limfohistiocitar cucâteva neutrofile, dispus perivascular în dermulpapilar ºi mijlociu. În evoluþie se constituie bulasubepidermicã, vizibilã ºi macroscopic, aspectcare face dificilã diferenþierea histologicã de alteafecþiuni buloase subepidermice cum ar fipemfigoidul bulos, dermatita cu IgA liniar,eritemul multiform, epidermoliza buloasãdobânditã sau lupusul eritematos sistemic bulos(fig. 4). Studiile în microscopie electronicã auarãtat cã leziunile iniþiale se formeazã deasupralaminei lucida, care pare sã rãmânã la începutintactã, pentru ca treptat leziunile sã se extindã cualterarea acestei zone [35].

Diagnosticul de DH se bazeazã pedemonstrarea depozitelor granulare (mai rarfibrilare) de IgA de la nivelul papilelor dermiceprin imunfluorescenþã directã, realizatã pe pieleperilezionalã (fig.5). Întrucât aceastã metodã are osensibilitate ºi specificitate înaltã, în comparaþiecu examenul histopatologic, este investigaþiaesenþialã pentru diagnosticul de DH [36].

La pacienþii cu DH ºi enteropatie glutenicã seevidenþiazã prin ELISA anticorpi de tip IgA anti-

38

DermatoVenerol. (Buc.), 55: 35-42

Fig. 3. Dispoziþia grupatã a veziculelor din dermatitaherpetiformã Fig. 4. Aspectul histopatologic cu prezenþa

microabceselor de neutrofile ºi eozinofile la nivelulpapilei dermice (hematoxilinã-eozinã, 40x)

Fig. 5. Aspectul histopatologic care relevã pe lângãmicroabcese ºi constituirea bulei subepidermice

(hematoxilinã-eozinã, 10x)

Page 5: DERMATITAHERPETIFORMÖ · PDF filealopecia areata, boala Addison ºi colagenoze. Pacienþii cu DH au un risc crescut de apariþie a unui limfom (1,4-1,6% din cazurile de DH) [46,

transglutaminazã epidermicã, -transglutaminazãtisularã ºi –gliadinã deamidatã. Determinareaanticorpilor anti-endomisium se realizeazã prinimunfluorescenþã indirectã pe esofag de maimuþã,fiind o tehnicã mai laborioasã ºi consumatoare detimp. Dealtfel, anticorpii antiendomisium seleagã de fapt de transglutaminaza tisularãprezentã în endomisiumul esofagului demaimuþã. Ca urmare ELISA este mai economicã,mai rapidã ºi pare sã aibã o sensibilitate mai bunã(tabel II) [37-45]. Se poate observa însã din tabelulII o diminuare a sensibilitãþii metodei în ultimeledouã studii realizate pe loturi mai mari depacienþi, precum ºi predominanþa anticorpilorantitransglutaminazã epidermicã la pacienþii cuDH în raport cu cei orientaþi împotriva trans-glutaminazei tisulare [44, 45]. Ambele teste senegativeazã în evoluþia bolii la pacienþii carerespectã regimul fãrã gluten.

Boli asociate

Asocierea cu enteropatia glutenicã manifestãsau latentã clinic este explicatã prin patogenezacomunã a celor douã boli. Confirmarea diag-nosticului se bazeazã pe simptomatologia clinicã,aspectul histopatologic obþinut prin biopsia dinporþiunea distalã a duodenului ºi determinareaanticorpilor IgA antiendomisium sau anti-transglutaminazã tisularã. Leziunile histopa-tologice clasice de enteropatie glutenicã constauîn modificãri importante ale arhitecturii mucoasei

intestinale cu absenþa vililor ºi cripte hiper-plazice. Sunt prezente un numãr crescut delimfocite intraepiteliale, precum ºi plasmocite ºilimfocite în lamina proprie.

Asocierea DH cu alte boli autoimune fiindfrecvent raportatã se recomandã un screeningpentru tiroidita Hashimoto, diabetul zaharatinsulino-dependent, anemia pernicioasa, vitiligo,alopecia areata, boala Addison ºi colagenoze.

Pacienþii cu DH au un risc crescut de apariþiea unui limfom (1,4-1,6% din cazurile de DH) [46,47]. Dieta fãrã gluten pare sã aibã un rol protectorîn acest sens [47].

39

DermatoVenerol. (Buc.), 55: 35-42

Fig. 6.Imunfluorescenþadirectãevidenþiazãdepozitelegranulare de IgAla nivelulpapilelor dermice

Tabel II. Sensibilitatea (%) determinãrii anticorpilor IgA antiendomisium prin imunfluorescenþã indirectã ºi a anticorpilorIgA anti-transglutaminazã tisularã, anti-transglutaminazã epidermicã prin ELISA la pacienþi cu dermatitã herpetiformã

Autori Nr. pacienþi Anticorpi Anticorpi Anticorpi(n > 20) antiendomisium antitransglutaminaza antitransglutaminaza

(%) tisularã (%) epidermicã (%)

Chorzelski et al21 30 79 - -Kumar et al37 26 65 - -Reunala et al38 22 76 - -Alonso-Llamazares et al39 40 63 - -Dieterich W et al40 61 - 89,1 -Kumar et al41 44 74 79 -Sárdy et al22 43 - 98,7 92,4Heil et al42 29 - 96,6 44,8Rose et al43 38 - 79 95Hull et al44 44 - 45 52Jaskowski et al45 80 - 48,8 71,3

Page 6: DERMATITAHERPETIFORMÖ · PDF filealopecia areata, boala Addison ºi colagenoze. Pacienþii cu DH au un risc crescut de apariþie a unui limfom (1,4-1,6% din cazurile de DH) [46,

Tratament

Tratamentul ideal pentru pacienþii cu DH estedieta fãrã gluten (tabel III) [48,49]. Întrucât,rãspunsul erupþiei cutanate la regimul alimentareste lent de sãptãmâni sau chiar luni se preferã sãse înceapã tratamentul iniþial combinând dieta cuadministrarea dapsonei. Rãspunsul leziunilorcutanate ºi a pruritului la dapsonã este spec-taculos, de la câteva ore pânã la 2-3 zile. Evitareaalimentelor ce conþin gluten este dificilã, fiindnevoie de ajutorul unui dietetician. De asemenea,este utilã aderarea pacientului la o asociaþie/societate a bolii celiace care îi va asigurainformaþii ºi un grup de suport.

Iniþierea tratamentului cu dapsonã va fi atentmonitorizatã, începându-se cu doze reduse de 25-50 mg/zi la adult ºi 0,5 mg/kg la copil, divizateîn 2 prize zilnice. Majoritatea bolnavilor cu DHnecesitã 50-100 mg/zi pentru controlul afecþiunii.În general, aceste doze sunt bine tolerate, chiardacã induc o uºoarã hemolizã cu methemo-globinemie [50]. Pacienþii cu deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenazã au risc de hemolizã severãºi ca urmare terapia cu dapsonã va fi

contraindicatã. Methemoglobinemia indusã dedapsonã este de obicei în jur de 5-10%, astfel cã lao hemoglobinã totalã de 13 g/dl capacitateaefectivã de transport a oxigenului rãmâne de 11,7-12,4 g/dl, ceea ce nu determinã apariþia demanifestãri clinice. În schimb bolnavii cu anemiesub 10 g/dl pot fi afectaþi de efectelehematologice ale dapsonei, existând riscul uneidecompensãri cardiace sau accidente ischemicecoronariene sau cerebrale.

Alte efecte secundare ale dapsonei sunt:- agranulocitoza ce apare rar, fiind estimat

1 caz la 3000 de pacienþi, de obicei fiind observatãîn primele 7 sãptãmâni de tratament [51].

- sindromul de hipersensibilizare ladapsonã se manifestã cu febrã, leziuni cutanate(papule, plãci eritematoase, pustule, leziunieczematoase), manifestãri sistemice (hepato-megalie, splenomegalie, icter, limfadenopatie),fotosensibilitate. Acest sindrom apare de obiceidupã 4 sãptãmâni de tratament [52].

- neuropatia distalã este rarã, apare maifrecvent în primele 4 luni ºi în general dupã dozemari de dapsonã.

40

DermatoVenerol. (Buc.), 55: 35-42

Tabel III. Regim alimentar fãrã gluten

Alimente Permise Interzise

lactate Lapte integral, degresat, lichid sau pudrã, Desert lactat pe bazã de cereale, musli,brânzeturi, iaurturi. cornflakes, lapte aromat.

Carne Proaspãtã, congelatã, conservatã natural, jambon, bacon, Semipreparatã, carne pane, pastã, piftieMezeluri piept sãrat sau afumat, carne tocatã, pastã de casã fãrã (excepþie preparatele de casã fãrã fãinã)

fãinã sau miez de pâine, cârnaþi, caltaboºi, mãruntaie.Peºte ºi alte preparate Peºte proaspãt, sãrat, afumat, peºte congelat, în conserve Peºte îngheþat preparat (pane), unt de peºtemarine (natural sau cu vin alb), crustacee, moluºte, icre. sau crustacee, produse de patiserie cu peºte.Ouã Albuº, gãlbenuº. Produse de patiserie cu ou.Cereale Cartofi proaspeþi, congelaþi, legume seci: fasole, mazãre, Cartofi, legume gãtite în comerþ cu sosuri,

linte, bob, etc., soia, castane, porumb ºi derivaþi (fãinã, ovãz ºi derivaþi*, grâu ºi derivaþi (fãinã, griº,griº, etc.), manioc ºi derivaþi (tapioca, etc.), orez ºi pesmet, paste, pâine, cornuri, biscuiþi, turtãderivaþi, hriºcã, sorg. dulce, etc..), orz ºi derivaþi, secarã ºi derivaþi,

prãjituri cu orez ºi fãinã de grâu, mei.Legume verzi Proaspete sau conservate natural sau congelate, ciorbã Legume verzi gãtite,

sau supã în plic sau cutie (fãrã fãinã). ciorbe cu adaos de fãinã, paste.Fructe Proaspete sau uscate, oleaginoase (nuci, alune, arahide, Smochine uscate (cu fãinã),

etc.), conservate (în sirop). fructe zaharisiteGrãsimi Unt, margarinã, uleiuri (floarea soarelui, soia, mãsline),

smântânã.Dulciuri Zahãr de sfeclã, trestie, îngheþatã, miere, dulceaþã (numai Nougat, drajee, îngheþatã în cornet,

fructe, zahãr), ciocolatã, bomboane. jeleuri, creme.Bãuturi Apã de robinet, îmbuteliatã, limonadã, vin. Bere.Diverse Cafea, ceai, infuzii, muºtar. Sosuri din comerþ (pot conþine gluten).

*se pare cã ovãzul este tolerat fãrã probleme de pacienþii cu DH)

Page 7: DERMATITAHERPETIFORMÖ · PDF filealopecia areata, boala Addison ºi colagenoze. Pacienþii cu DH au un risc crescut de apariþie a unui limfom (1,4-1,6% din cazurile de DH) [46,

Monitorizarea tratamentului cu dapsona vaconsta în hemoleucogramã realizatã sãptãmânalpentru primele 4-6 sãptãmâni de tratament,pentru a evalua gradul de hemolizã ºi a surprindedezvoltarea agranulocitozei. Ulterior se va repetahemoleucograma lunar pentru urmãtoarele 5luni, iar apoi la intervale de 6 luni. Testelehepatice se vor repeta la 6 luni. Pentru a reducehemoliza indusã de dapsonã se poate administravitamina E 800 u/zi, iar pentrumethemoglobinemie asocierea cimetidinei 1,6g/zi poate fi beneficã, reducând cefaleea [53,54].

Sulfapiridina este de asemenea utilã întratamentul DH, fiind utilizatã dacã dapsona estecontraindicatã, dar are o eficienþã mai redusã.

Intrat în redacþie: 2.11.2009

Bibliografie

1. Baican A, Sitaru C. – Dermatita herpetiformã –actualitãþi de diagnostic ºi tratament. Acta DermatolTransilv 2003; 1-2:96-101.

2. Duhring L. – Dermatitis herpetiformis. JAMA 1884;3: 225-9.

3. Brocq L. – De la dermatite herpétiforme de Duhring.Ann Dermatol Syphiligr 1888; 9: 65-83, 133-157, 209-227, 305-327, 433-454, 493-518.

4. Marks J, Shuster S, Watson AJ. – Small bowelchanges in dermatitis herpetiformis. Lancet II 1966;1280-2.

5. Van der Meer JB. – Granular deposits ofimmunoglobulins in the skin of patients withdermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1969; 81:493-503.

6. Wyatt E, Shuster S, Marks J. – A postal survey ofpatients with dermatitis herpetiformis. Br JDermatol 1971; 85: 511-8.

7. Burrows D. – The prevalence of Dermatitisherpetiformis. Br J Dermatol 1972; 86: 437.

8. Reunala T. Lokki J. – Dermatitis herpetiformis inFinland. Acta Derm Venereol 1978; 58 (6): 505-10.

9. Buckley DB, English J, Molloy W et al. – Dermatitisherpetiformis: a review of 119 cases. Clin ExpDermatol 1983; 8: 477-87.

10. Mobacken H, Kastrup W, Nilsson LA. – Incidenceand prevalence of dermatitis herpetiformis inwestern Sweden. Acta Derm Venereol 1984; 64 (5):400-4.

11. Gawkrodger DJ, Blackwell JN, Gilmour HM et al. –Dermatitis herpetiformis: diagnostic, diet anddemography. Gut 1984; 25: 151-7.

12. Moi H. – Incidence and prevalence of dermatitisherpetiformis in a country in central Sweden, withcomments on the course of the disease and IgAdeposits as diagnostic criterion. Acta Derm Venereol1984; 64 (2): 144-50.

13. Smith JB, Tulloch JE, Meyer LJ, Zone JJ. – Theincidence and prevalence of dermatitisherpetiformis in Utah. Arch Dermatol 1992; 128 (12):1608-10.

14. Shibahara M, Nanko H, Shimizu M et al. –Dermatitis herpetiformis in Japan: An update.Dermatology 2002; 204: 37-42.

15. Spurkland A, Invarsson G, Falk ES et al. –Dermatitis herpetiformis and celiac disease are bothprimarily associated with the HLA-DQ (α1*0501,β1*02) or the HLA-DQ (α1*03, â1*0302)heterodimers. Tissue Antigens 1997; 49: 29-34.

16. Reunala T. – Incidence of familial dermatitisherpetiformis. Br J Dermatol 1996; 134: 394-398.

17. Meyer LG, Zone JJ. – Familial incidence ofdermatitis herpetiformis. J Am Acad Dermatol 1987;17: 643-7.

18. Fry L, Seah PP, Riches DJ et al. – Clearence of skinlesions in dermatitis herpetiformis after glutenwithdrawal. Lancet 1973; 1: 288-91.

19. Marietta E, Black K, Camilleri M et al. – A newmodel for dermatitis herpetiformis that uses HLA-DQ8 transgenic NOD mice. J Clin Invest 2004; 114:1090-7.

20. Seah PP, Fry L, Holborow EJ et al. – Antireticulinantibody: incidence and diagnostic significance.Gut 1973; 14:311-5.

21. Chorzelski TP, Beutner EH, Sulej J et al. – IgA anti-endomysium antibody. A new immunologicalmarker of dermatitis herpetiformis and coeliacdisease. Br J Dermatol 1984; 111: 395-402.

22. Sárdy M, Kárpáti S, Merkl B et al. – Epidermaltransglutaminase (Tgase 3) is the autoantigen ofdermatitis herpetiformis. J ExpMed 2002; 195: 747-57.

23. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, et al. – Identificationof tissue transglutaminase as the autoantigen ofceliac disease. Nat Med 1997; 3: 797-801.

24. Kárpáti S. – Dermatitis herpetiformis: close tounravelling a disease. J Dermatol Sci 2004; 34: 83-90.

25. Airola K, Vaalamo, M, Reunala T, et al. – Enhancedexpression of interstitial collagenase, stromelysin-1and urokinase plasminogen activator in lesions ofdermatitis herpetiformis. J Invest Dermatol 1995; 15:184-9.

26. Marzari R, Sblattero D, Florian F et al. – Moleculardissection of the tissue transglutaminaseautoantibody response in celiac disease. J Immunol2001, 166: 4170-4176.

27. Aeschlimann D, Koeller MK, Allen-Hoffmann BL etal. – Isolation pf a cDNA encoding a novel member

41

DermatoVenerol. (Buc.), 55: 35-42

Page 8: DERMATITAHERPETIFORMÖ · PDF filealopecia areata, boala Addison ºi colagenoze. Pacienþii cu DH au un risc crescut de apariþie a unui limfom (1,4-1,6% din cazurile de DH) [46,

of the transglutaminase gene family from humankeratinocytes J Biol Chem 1998; 273: 3452-60.

28. Eckert RL, Sturniolo MT, Broome AM, et al. –Transglutaminase function in epidermis. J InvestDermatol 2005; 124:481-92.

29. Hitomi K. Transglutaminases in skin epidermis. EurJ Dermatol 2005; 15:313-9.

30. Kim IG, McBride OW, Wang M et al. – Structureand organization of the human transglutaminase 1gene. J Biol Chem 1992; 267: 7710-7.

31. Farrel RJ, Kelly CP. Celiac Sprue. N Engl J Med 2002;346; 3: 180-188.

32. Doffoel-Hantz V, Cogné M, Sparsa A et al. –Physiopathologie de la dermatite herpétiforme.Données actuelles. Ann Dermatol Venereol 2008; 135:784-8.

33. Savilahti E, Reunala T, Mäki M. – Increase oflymphocytes bearing the γ/δ receptor in thejejunum of patients with dermatitis herpetiformis.Gut 1992; 33: 206-11.

34. Fry L. – Dermatitis herpetiformis: problems, progressand prospects. Eur J Dermatol 2002; 6: 523-31.

35. Pardo RJ, Penneys NS. – Location of basementmembrane type IV collagen beneath subepidermalbullous diseases. J Cutan Pathol 1990; 17: 336.

36. Reunala TL. – Dermatitis herpetiformis. Clinics inDermatology 2001; 19: 728-36.

37. Hull CM, Liddle M, Hansen N et al. – Elevation ofIgA anti-epidermal transglutaminase antibodies indermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 2008; 159:120-4

38. Jaskowski TD, Hamblin T, Wilson AR et al. – IgAanti-epidermal transglutaminase antibodies indermatitis herpetiformis and pediatric celiacdisease. 2009; 129: 2728-30.

39. Kumar V, Hemedinger E, Chorzelski TP et al. –Reticulin and endomysial antibodies in bullousdiseases: comparison of specificity and sensitivity.Arch Dermatol 1987; 123: 1179-82.

40. Reunala T, Chorzelski TP, Viander M et al. – IgAanti-endomysial antibodies in dermatitis herpetiformis:correlation with jejunal morphology, gluten-free dietand anti-gliadin antibodies. Br J Dermatol 1987; 117:185-91.

41. Alonso-Llamazares J, Gibson LE, Rogers RS. –Clinical, pathologic, and immunopathologic featuresof dermatitis herpetiformis: review of the MayoClinic experience. Int J Dermatol 2007;46:910-19.

42. Dieterich W, Laag E, Bruckner-Tuderman L et al. –Antibodies to tissue transglutaminase as serologic

markers in patients with dermatitis herpetiformis. JInvest Dermatol 1999; 113: 133-6.

43. Kumar V, Jarzabek-Chorzelska M, Sulej J et al. –Tissue transglutaminase and endomysialantibodies – diagnostic markers of gluten-sensitiveenteropathy in dermatitis herpetiformis. ClinImmunol 2001; 98; 3: 378-82.

44. Heil PM, Volc-Platzer B, Karlhofer F et al. –Transglutaminases as diagnosticaly relevantautoantigens in patients with gluten sensitivity.JDDG 2005; 3: 974-8.

45. Rose C, Armbruster FP, Ruppert J et al. –Autoantibodies against epidermal transglutaminaseare a sensitive diagnostic marker in patients withdermatitis herpetiformis on a gluten-free diet. J AmAcad Dermatol 2009; 61; 1: 39-43.

46. Sigurgeirsson B, Agnarsson BA, Lindelof B. – Riskof lymphoma in patients with dermatitisherpetiformis. Br Med J 1994; 308: 13-15.

47. Lewis HM, Reunala TL, Garioch JJ et al. – Protectiveeffect of gluten-free diet against development oflymphoma in dermatitis herpetiformis. Br JDermatol 1996; 135:363-7.

48. *** Régimes alimentaires. Ann Dermatol Venereol2003; 130: 913-6.

49. Garioch JJ, Lewis HM, Sargent SA et al. – 25 years’experience of a gluten-free diet in the treatment ofdermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1994; 131:(4): 541-5.

50. Jollow DJ, Bradshaw TP, McMillian DC. – Dapsone-induced hemolytic anemia. Drug Metab Rev 1995;27: 107-24.

51. Hornstern P, Keisu M, Wiholm BE. – The incidenceof agranulocytosis during treatment of dermatitisherpetiformis with dapsone as reported inSweden,1972 through 1988. Arch Dermatol 1990; 126:919-22.

52. Kumar RH, Kumar MV, Thappa DM. – Dapsonesyndrome – a five year retrospective analysis.Indian J Lepr 1998; 70: 271-6.

53. Prussick R, Ali MAM, Rosenthal D et al. – Theprotective effect of vitamin E on the hemolyszsassociated with dapsone treatment in patients withdermatitis herpetiformis. Arch Dermatol 1992; 128:210-3.

54. Rhodes LE, Tingle MD, Park BK et al. – Cimetidineimproves the therapeutic/toxic ratio of dapsone inpatients on chronic dapsone therapy. Br J Dermatol1995; 132:2 57-62.

42

DermatoVenerol. (Buc.), 55: 35-42

Adresã de corespondenþã: Adrian BaicanClinica de Dermatologie, Str. Clinicilor nr. 3-5, Cluj-NapocaE-mail: [email protected]