Dermatologia a atenció primària

Marc Sagristà GarciaDermatòleg

Hospital Sant Jaume de Calella

• Crioterapia?

Competències dermatològiques a atenció primària. Quin és el limit?

• Berrugues víriques• Condilomes• Molluscums• Acne • Eritema-descamatiu (psoriasi, eczema, fongs)• Picor: corticoides i antihistaminics. • Dermatitis atòpica • Urticaria• Lesions pigmentades: ABCDE• Tumors no pigmentats• Alopecia areata• Efluvi telogenic• Onicomicosi peus • Vitiligen• Melasma/Cloasma

• La restaderivació a dermatologia

Berrugues víriques• CRIOTERAPIA (el més sencill)

– 5-10 segons per berruga– Varies sessions cada 3-4 setmanes

• Queratolítics:– VERRUPLAN (20 pegats de 5,10, o 18 mm)

– Antiverrugas ISDIN (liquid)

Condilomes• CRIOTERAPIA (10 segonsx2 cada 4 setmanes)

• WARTEC– En crema (dones o perianal) o solució (homes)– En crema millor si no veu exactament on s’ho ha d’aplicar (dones

o anus)– Aplicar mati i nit durant 3 dies a la setmana (dilluns, dimarts i

dimecres)– Fins a la desaparició dels condilomes (Màxim 4 setmanes)

• ALDARA crema 12 sobres– Aplicar a la nit (pel matí rentar amb aigua i sabó)– Dilluns, dimecres i divendres– Fins a curació (màxim 16 setmanes)

Molluscums

• Nens, però també en adults• Curetatge

– 1 hora abans aplicar EMLA crema i embolicar amb paper film de cuina• Si més de 30: Molutrex ($)Curetatge

– Molutrex • matí i nit 6 dies (molt irritant, llegir bé les instruccions)• Només sobre el molluscum (perque és molt irritant)• Duració: aproximadament 6 dies (deixar de aplicar quan la lesió s’irriti

perque llavors caurà en pocs dies)

• Crema hidratant (emolient)• Evitar la piscina? (controvertit)

Acne

• Netejar cara amb sabó (sato o bactopur)• Aplicar cada nit: (durant mesos)

– Differine gel (suau)$– O Epiduo gel $(pot irritar): taca roba

• Associar Minocin 100mg/dia si hi ha bastanta inflamació: grans vermells (papules inflamatories) o pustules

– 1 capsula cada nit després de sopar– Duració: 12 dies-24 dies– Compte: fototoxicitat (evitar la platja)

• Derivar a dermatologia si moderat-sever per tractament amb isotretinoina

Eritema+Descamació• Fongs (=tinya)cultiu micologic escates • Eczema• Psoriasi

• Tractar amb:– Tinya: daktarin crema (cada 12 hores, minim 4 s)– Dubtes si eczema o fongs: betamicoter crema (corticoide+antifungic)– Eczema: Corticoides tòpics (següent diapositiva)– Psoriasi:

• Cabell: xamiol gel deixar actuar tota la nit (o diprosalic solució)• Cos: daivobet pomada cada nit fins milloria (llavors dimarts i dijous de

manteniment)

PICOR o VERMELLCorticoides tòpics+/-antihistaminics

• De més a menys potents:– Molt potent: Clovate crema/decloban pomada– Moderada-alta: Adventan crema– Baixa: suniderma crema

• Per area anatòmica:– Cabell: clarelux espuma, adventan solució– Cara: adventan crema o suniderma crema– Orelles: menaderm otologico (gotes)– Cos: adventan crema o clovate crema o formula magistral (si molt extens)*– Mans i peus: decloban pomada

• Duració tractament: – Cara: maxim 7-10 dies– Plecs i mames: adventan crema màxim 14 dies– Resta arees no cal limitar la durada

*Acetonid de triamcinolona 0.1% excipient emolient o/w csp 250g (matí i nit)(per psoriasi podem afegir urea 10% i acid salicilic 5%)

PICOR

• Normalment els corticoides tòpics són suficients (eczema, psoriasi), però podem afegir antihistaminics orals

• Per la urticaria els corticoides tòpics no són útils (antihistaminics d’elecció)

• Antihistaminics:– Sedants: polaramine, atarax– No sedants: ebastel, xazal,ibis,…

Dermatitis atòpica• Si vermell o picor:

– Adventan crema (cos, màxim 21 dies)– Suniderma (cara, màxim 7 dies)

• Atarax xarop: si no dorm bé – Ex: si 9 kg9ml repartit en 3 preses (3-3-3)

• Manteniment:– Crema hidratant (emolient): dexeryl crema després de banyar-se

• No aplicar si està en brot agut perque encara farà que li piqui més– Full recomanacions http://www.adeaweb.org/04informaciondeutilidad/consejos/img/recomendapacientes.pdf

– Corticoides tòpics només caps de setmana– Dieta (controvertit)– Banys o dutxa:

• Aigua tibia, curta duració, sabó només en zones brutes i plecs (sabó syndet, ex: lipìkar syndet), secar a tocs, crema hidratant 3 minuts després

Estudi psoriasi

Psoriasi en plaques (<2 mesos d’evolució)

Psoriasi en gotes

TRUCAR O ENVIAR CORREU ELECTRÒNIC AMB NOM I TELÈFON DEL PACIENT

Estudi psoriasi• Estudi d’inhibidors de l’eix IL-23/Th17 en explants de

pell lesional psoriatica in vitro• Estudi d’inhibidors IL-23/Th17 en cultius de limfòcits T i

cèl·lules epidèrmiques psoriàtiques in vitro

• Avalats pel comité d’ètica

• Els dos estudis contribueixen a l’estudi de possibles nous tractament per la psoriasi

Urticaria• Urticaria aguda (<6 setmanes)

– No cal estudi– Important descartar fàrmacs– Antihistaminics (+/-pauta descendent prednisona)

• Urticaria crònica (si >6 setmanes)– Si cal estudiar (tot i que 90% idiopàtiques)

• Analitica: Hemograma i bioquimica general, TSH, C3, C4, IgE, VSG, PCR, proteinograma, ANA, Factor reumatoide, anti-TPO, HBsAg, VHC

• Test alé (H.pylori)– Tractament: antihistaminics diariament (combinacions

antihistaminics, fins a 4 vegades la dosi normal)

Lesió pigmentada Melanoma?

• ABCDE• Derivació preferent/urgent• Creure al pacient

• Cara: taca marró. Dificil. ABCDE. Derivar• Ungles: marró o negre a unglesderivar• Palmells i plantes: > 6 mm o canvis derivar

Visita de “30 segons”. Davant el dubte derivar.

ABCDE

Melanoma nodular• Té relleu (bulto)• No ens serveix el ABCDE per melanomes nodulars• Molt poc frequent, però el de pitjor pronòstic• Creixement molt rapid (duplica-triplica la mida en poques

setmanes). (diagnostic diferencial amb queratosi seborreica irritada)• Habitualment superficie ulcerada-sangrant• Habitualment té pigment (color marró o negre), però pot ser sense

color marró ni negre. Llavors es diu melanoma amelanotic. • Derivar urgent (trucar-me). No pot esperar!

Tumors no pigmentats

• Queratosis actiniques– Petit % queratosi actiniques donarà

lloc a carcinoma escatós– Costres blanques/grogues tacte

raspós– Base no infiltrada (són una taca)– Si costra gruixuda (queratosi

actinica hipertrofica)retirar costra i valorar base (argenpal util) (és normal que base sangri al retirar la costra, però si base no infiltrada al tacte no serà carcinoma escatos)

– Derivar: ordinari

Tumors no pigmentats. Carcinoma escatós

• Nòdul:– Queratòsic

– O Ulcerat

• Derivar preferent (urgent si: llavi, creixement ràpid)

Pot fer metàstasi ganglionars(poc frequent)

Tumors no pigmentats.Carcinoma basocel·lular

• Creixement molt lent (anys)• No fa metastasiderivar ordinari• Diferents tipus:

– Nodular: brillant a contrallum (perlat)

– Esclerodermiforme: sembla una cicatriu però el pacient nega cirurgies o ferides previes

– Superficial: sembla placa d’eczema però no pica i creix lentament al llarg dels anys

– Ulcerat (ulcus rodens): és un CBC nodular que s’acaba ulcerant pel centre (vores perlades)

superficial

esclerodermiforme

nodularulcerat

Tumors no pigmentats

• No derivar:– Acrocordons – Queratosi seborreiques

• En cas de derivar si molt demandant: es programarà visita per 1 any després

Alopecia areata

• Analitica: hemograma, bioquimica general, TSH (malalties autoimmunes associades)

• Nens <10 anys:– Mati: lacovin 5%– Nit: adventan crema

• Adults o nens >10 anys:– Poques plaques: infiltrar trigon diluit al 30% amb

suero fisiologic cada 6 setmanes (intradermic, infiltrar 0.1 ml en punts separats 1 cm)

– Moltes plaques: derivar

Efluvi telogenic• Caiguda que nota el pacient (coixí, dutxa, al pentinar-

se), però objectivament la densitat capilar és normal o quasi

• Analitica: ferritina, TSH. Nous fàrmacs?• Tractament:

– Lacovin 5%: ($) cada nit 1 ml repartit – Complidermol capsules ($): 2 capsules amb el dinar– Tranquilitzar

• Normalment es resol en mesos. Si >1 any derivar

Onicomicosi peus

• Cultiu micològic (dd onicodistrofia)• Tenir present melanoma unguial!• Tractament tòpic:

– tallar ungla curta+ odenil laca unguial 1 o 2 cops per setmana

• Tractament oral – si invaeix més de 1/3 de la ungla o diverses ungles– Itraconazol: 200 mg/día (3 mesos) – Terbinafina: 250mg/día (3 mesos)– Fluconazol: 150 mg/sem (9 mesos)– Valorar interaccions farmacològiques i transaminases (terbinafina contraindicat si

insuficiencia cardiaca)

Vitiligen • No tenim bons tractaments• Analitica per descartar altres malalties autoimmunes: hemograma,

bioquimica general, TSH• Cos: clovate crema (nit, mesos)• Cara: protopic 0.1% 30g (nit, mesos)

Melasma

• Mati: heliocare gel ultra SPF 90 (fotoprotector)• Nit:

– Primavera/estiu: Despigmentante martiderm– Tardor/hivern: licoforte 4% gel

– Màxim 4 mesos seguits– A nits alternes si irrita