UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE IULIU HAIEGANU

DERMATO-VENEROLOGIE CLINIC CURS PENTRU STUDENI

Rodica Cosgarea Alexandru Ttaru Adrian Baican Daniela Pop-Vornicescu

CLUJ-NAPOCA 2011

EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR IULIU HAIEGANU CLUJ-NAPOCARODICA COSGAREA, ALEXANDRU TTARU, ADRIAN BAICAN, DANIELA VORNICESCU DERMATO-VENEROLOGIE CLINIC : CURS PENTRU STUDENI

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a RomnieiDermato-venerologie clinic : curs pentru studeni / Rodica Cosgarea, Alexandru Ttaru, Adrian Baican, Daniela Vornicescu. - Cluj-Napoca : Editura Medical Universitar "Iuliu Haieganu", 2011 Bibliogr. ISBN 978-973-693-465-0

I. Cosgarea, Rodica-Maria II. Ttaru, Alexandru III. Baican, Adrian IV. Vornicescu, Daniela616.5 616.97

Toate drepturile acestei ediii sunt rezervate Editurii Medicale Universitare Iuliu Haieganu. Tiprit n Romnia. Nici o parte din aceast lucrare nu poate fi reprodus sub nici o form, prin nici un mijloc mecanic sau electronic, sau stocat ntr-o baz de date fr acordul prealabil, n scris, al editurii. Copyright 2011 EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR IULIU HAIEGANU CLUJNAPOCA Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu CLUJ-NAPOCA Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj - Napoca. 400023 Cluj-Napoca, 13, Emil Isac str. tel. + 40-264-597256, Fax: +40-264-596585 Director Editur: Ioana Robu Coperta: Idea Design & Media Print S.R.L. Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca, str. Moilor 33, telefon: + 40-0264-598701. PRINTED IN ROMNIA

Cuprins: Cap. 1 Notiuni generale de dermatologie (Rodica Cosgarea)..............................5 Structura i funciile pielii Leziuni elementare ale pielii Teste i tehnici elementare n dermatologie Elemente de histopatologie cutanata Imunopatologia pielii Cap. 2 Viroze cutanate (Alexandru Ttaru) .........................................................33 Viroze cutanate Viroze neuroepidermotrope Herpes simplex Zona zoster Epidermoviroze produse de virusul papilomatos uman Epidermoviroze datorate poxvirusurilor Moluscum contagiosum Nodulii mulgtorilor Ectima contagiosum Cap. 3 Infecii cutanate bacteriene (Alexandru Ttaru) ..........................................38 Stafilodermii Stafilodermii foliculare Stafilodermii perifoliculare Stafilodermii ale glandelor sudoripare Stafilodermii periunghiale Stafilodermii ale pielii glabre Streptodermii Streptodermii ale copilului Streptodermii ale adultului Tuberculoza cutanat Lepra Cap.4 Micozele cutanate (Alexandru Ttaru) ..........................................................48 Patologia produs de fungi filamentai Pitiriazis verzicolor Candidoze cutaneo-mucoase Cap. 5 Parazitoze cutanate (Alexandru Ttaru) ........................................................53 Scabia Pediculoza Larva migrans Cap. 6 Dermatoze alergice (Adrian Baican)..............................................................56 Urticaria Eczema Cap. 7 Erupii cutanate postmedicamentoase (Adrian Baican)..................................64 Cap. 8 Dermatoze buloase autoimune (Adrian Baican).............................................66 Grupul pemfigus Boli buloase autoimune subepidermice Pemfigoid bulos Dermatita cu IgA liniar Dermatita herpetiform Epidermoliza buloas dobndit Cap. 9 Vasculite i alte dermatoze inflamatorii..........................................................77 Vasculite (Adrian Baican) Eritem polimorf (Rodica Cosgarea) 3

Eritem nodos (Rodica Cosgarea) Cap. 10 Boli eritemato-scuamoase (Alexandru Ttaru) ....................................82 Psoriazis Lichen plan Pitiriazis rozat Gibert Cap. 11 Tumori cutanate (Rodica Cosgarea)......................................................90 Tumori cutanate benigne Keratoza seboreic Keartoacantom Hemangioame Nevi melanocitari Tumori cutanate maligne Carcinom bazocelular Carcinom spinocelular Melanom Cap. 12 Boli ale glandelor sebacee (Daniela Pop-Vornicescu)..........................113 Acneea vulgar Rozaceea Cap. 13 Dermatoze genetice (Rodica Cosgarea) .................................................117 Ichtioze Epidermoliza buloas ereditar Keratodermii palmo-plantare Facomatoze Neurofibromatoza Scleroza tuberoas Cap. 14 Afeciuni ale esutului conjunctiv (Daniela Pop-Vornicescu).................120 Lupusul eritematos Sclerodermia Dermatomiozita Cap. 15 Ulcerul cronic de gamb (Daniela Pop-Vornicescu)................................126 Ulcere venoase Ulcere arteriale Cap. 16 Infecii cu transmitere sexual (Rodica Cosgarea)...................................130 Sifilis Infecia gonococic Infecii genitale cu micoplasme Infecii urogenitale cu Chlamydia Trachomatis Candidoze genitale Trichomoniaza genital Vaginita nespecific ancru moale Limfogranulomatoza inghinal subacut benign

4

CAPITOLUL 1. NOIUNI GENERALE DE DERMATOLOGIE STRUCTURA I FUNCIILE PIELII Pielea reprezint elementul de interfa dintre organism i mediul nconjurtor ntregind aspectul de unitate pe care l realizeaz totalitatea organelor i sistemelor corpului uman. nsumeaz o suprafa de aproximativ 1,8 i are o greutate de 4 kg, reprezentnd cel mai mare organ al corpului uman. Prin natura i poziia lui n organism, tegumentul joac un rol important n economia ntregului organism fiind un organ vital; are i un deosebit rol cosmetic care nu este de loc neglijabil. Embriologie Tegumentul se dezvolt din ectoderm i mezoderm. Epidermul i anexele sale, glandele sudoripare i foliculul pilar, se dezvolt din ectoderm, embriogeneza sa pornind de la nivelul celulei stem epidermice. Ectodermul care va genera epidermul ncepnd cu a doua lun de via intrauterin, se difereniaz n peridermul de suprafa i stratul bazal urmnd apoi diferenierea celorlalte straturi epidermice. Din scuame, pr i sebum se va forma vernix caseosa. Din mezoderm se formeaz dermul, hipodermul, vasele i nervii. Ca i n cazul ectodermului, tot din a doua lun de gestaie ncepe formarea dermului: elementele celulare, fibroblatii, care vor genera fibrele de colagen. Totodat se constituie i hipodermul i elementele vasculare (structuri tubulare care se formeaz din insule de celulele endoteliale), iar n luna a patra fibrele nervoase migreaz la nivelul dermului. Jonciunea dermo-epidermic care reprezint structura de legtur ntre epiderm i derm, se constituie n primul trimestru de via intrauterin. ntre elementele derivate din ectoderm i mezoderm exist interaciuni continui realizate prin intermediul unor molecule de semnalizare, dezvoltarea unui element condiioneaz apariia i dezvoltarea altui element. Foliculii pilari. Formarea lor are loc n timpul embriogenezei iar dup natere nu se mai formeaz noi foliculi pilari. Totui, caracterul foliculilor pilari se poate modifica esenial n timp. Formarea foliculilor pilari la embrion necesit interaciuni ntre celulele epiteliului de suprafa i dermul subjacent. Primul semn al dezvoltrii prului apare ntre sptmnile 9 i 12 ale perioadei gestaionale. Celulele epidermice prolifereaz profund formnd o proeminen pilar care coboar genernd conul pilar i formeaz o concavitate la extremitatea inferioar care va veni n contact cu papila dermic rezultat din celule mezenchimale. Primii foliculi pilari apar la nivelul regiunii sprncenelor, buzei superioare, brbiei i se dezvolt apoi n direcie cranio- caudal, dezvoltarea fiind complet n sptmna 22. Urmeaz apoi cderea firelor de pr fin de tip lanugo la sfritul perioadei de gestaie, aproximativ cu o lun nainte de natere. n primele 3 luni de via se realizeaz o a doua cdere a firelor lanugo care acoper pielea, exceptnd zona scalpului. Pe msur ce copilul se dezvolt i suprafaa corpului crete se realizeaz o rrire relativ a firelor de pr, o reducere a densitii lor deoarece, este acceptat ideea c, pe parcursul vieii nu se pot dezvolta foliculi pilari noi. Printre celulele epiteliale proprii epidermului, n primele luni de via apar alte trei categorii de celule care migreaz din alte zone: melanocitele, care provin din creasta neural, celulele 5

Langerhans care deriv din mduva osoas i au rol imunologic i celulele Merkel care provin tot din creasta neural i sunt celule neuroendocrine. Anatomia pielii Pielea reprezint organul cu cea mai mare ntindere avnd o suprafa medie de 1,8 m2 (ntre 1,5 i 2 m2) iar ca greutate reprezint 15% din cea a corpului uman cntrind aproximativ 4 kg. Grosimea ei variaz n funcie de regiunea topografic fiind mai groas la nivelul palmelor, plantelor, regiunii dorsale i scalpului i mai subire la nivelul pleoapelor, feei. Prezint de asemenea variaii de grosime n funcie de sex i vrst. Culoarea pielii este variabil n funcie de cantitatea de pigment cutanat, melanina. Aceasta prezint variaii n funcie de ras, de zona geografic. Suprafaa pielii prezint un aspect specific fiecrui individ determinat de prezena pe piele a unor anuri superficiale din a cror ntretiere rezult un cadrilaj care delimiteaz mici suprafee poligonale. La nivelul palmelor i plantelor, mai ales la nivelul feei palmare a ultimelor falange, aceste anuri au un desen particular i specific, genetic determinat, realiznd aa-numitele dermatoglife sau amprente. Histologia pielii Tegumentul este format din urmtoarele straturi care sunt dispuse succesiv, de la suprafa spre profunzime: - epidermul i structurile anexe epidermului - jonciunea epidermo-dermic sau membrana bazal - dermul - esutul subcutanat sau hipodermul Epidermul Este un epiteliu pavimentos stratificat format din mai multe straturi de celule care se numesc keratinocite i care sunt supuse unui permanent proces de rennoire, turnoverul keratinocitar fiind de aproximativ o lun. Keratinocitele reprezint ns doar 85% din celulele epidermului, restul fiind reprezentate de celule dendritice. Grosimea epidermului este variabil n funcie de regiunea topografic, cu variaii ntre 0,1 mm la nivelul pleoapelor i 1-1,5 mm la nivel palmo-plantar. n epiderm nu exist vase sanguine. Datorit unei activiti permanente de diviziune i difereniere, acestea ascensioneaz din profunzime spre suprafa, i schimb aspectul, structura i dimensiunile formnd mai multe straturi de keratinocite care difer prin aspectul lor. Succesiunea acestor straturi, de la baza epidermului spre suprafa, este urmtoarea: 1. Stratul bazal sau germinativ, format dintr-un singur rnd de celule cu aspect bazofil, de form oval-cilindric, cu intens activitate mitotic. Ele sunt dispuse regulat, aliniate, deasupra jonciunii dermo-epidermice formnd o palisad care delimiteaz n profunzime epidermul. 2. Stratul malpighian, format din celule spinoase de form poligonal dispuse pe mai multe rnduri suprapuse. n celulele spinoase se organizeaz tonofilamentele care se nmnunchiaz i formeaz tonofibrile. n keratinocitele din partea superioar a acestui strat se mai gsesc corpi lamelari (keratinosomi) care conin lipide, polizaharide, enzime. 6

3. Stratul granular format din dou sau trei straturi de celule mai turtite, cu granule de keratohialin. Celulele granulare conin i corpi lamelari i tonofibrile. 4. Stratul cornos, cel mai superficial strat, este format din celule aplatizate, fr nucleu sau organite celulare, inactive metabolic, considerate celule moarte. Membrana celulelor cornoase este mai groas dect a celulelor din straturile inferioare. Celulele acestui strat sunt strns legate unele de altele dar, la suprafaa tegumentului ele i pierd coeziunea detandu-se de piele prin intermediul aa-numitului strat disjunct. La nivelul palmelor i plantelor mai exist un strat intermediar, ntre cel cornos i granular, stratul lucid, cu aspect clar, refringent n microscopie optic. El este format din celule anucleate sau cu nucleu picnotic.

Fig.1. Structura pielii Celula bazal are un ciclu de dezvoltare reprezentat de succesiunea mai multor faze: faza M de mitoz, faza G1 - de sintez a ARN i proteinelor, faza S de sintez a ADN-ului, faza G2 de cretere dup care urmeaz din nou faza M. O parte din celulele noi, celulele-fiice, vor urca n stratul suprabazal unde se vor diferenia n keratinocite care nu mai au capacitate de diviziune dar au un alt rol, acela de sintez a keratinei. Structurile de adeziune celular. Celulele epidermului sunt ntr-o strns legtur ntre ele, acest lucru asigurnd rezistena deosebit a pielii. Structurile care asigur coeziunea intercelular pot fi observate numai n microscopie electronic. Ele sunt : 1. desmozomii : structuri complexe care asigur legtura ntre keratinocite. Sunt structuri ngroate de la nivelul membranei celulare. La microscop electronic se poate observa c desmozomii au componente intracelulare i extracelulare i sunt constituii din mai multe elemente:

7

placa citoplasmatic format din anumite proteine: desmoplakina, desmocalmina, periplakina, plakoglobina - membrana celular - structurile de adeziune intercelular care sunt componente transmembranare: desmogleine, desmocoline (aparin familiei caderinelor). Domeniul extracelular al acestor caderine se leag de secvena omoloag a caderinei din celula vecin. 2. hemidesmozomii care asigur legarea celulelor bazale la partea superioar a jonciunii dermo-epidermice (lamina lucida). cimentul intercelular sau glicocalixul, format din glicoproteine i lipoproteine 3. jonciunile gap, procese citoplasmatice situate n anumite zone pe pereii celulelor vecine, la nivelul crora se asigur continuitatea citoplasmatic ntre keratinocite.

-

Membrana plasmatic Tonofilamente

Spaiu intercelular desmoglein Plakoglobina

keratine

Desmoplakina Desmocalmina Desmocolina plectina

Fig. 2 . Structura desmozomului Alte celule epidermice : - melanocitele : sunt celule dendritice la nivelul crora se sintetizeaz melanina. Se gsesc la nivelul stratului bazal, n foliculii pilari, n retin i n pia mater i arahnoid. n melanocite se gsesc melanosomi n care este stocat melanina. Un melanocit formeaz mpreun cu keratinocitele din jur crora le distribuie melanina, o unitate melanoepidermic. - celulele Langerhans sunt celule dendritice dispuse mai ales n partea inferioar a stratului malpighian i printre celulele bazale. Sunt celule care aparin sistemului imun avnd rol de celul prezentatoare de antigen. Au receptori de suprafa pentru imunoglobuline i pentru fraciunea C3b. - celulele Merkel sunt situate n apropierea stratului bazal i se pare c sunt celule de origine nervoas. Ele acioneaz ca i transductori pentru senzaiile de atingere. Terminaiile nervoase fine nemielinizate sunt adesea asociate celulelor Merkel. Aceste celule conin n citoplasm granule sferice care conin un neuromediator.

8

Jonciunea dermo-epidermic sau membrana bazal : este o zon intermediar ntre epiderm i derm care asigur legtura dintre acestea. Este format din suprapunerea mai multor elemente structurale : - membrana celulelor bazale i hemidesmozomii acestora care asigur legtura ntre celulele bazale i lamina lucida - lamina lucida - lamina densa - lamina reticularis (sublamina densa)

Figura 3. Structura jonciunii dermo-epidermice. Anexele epidermului Deriv la fel ca i epidermul din ectoderm. Sunt reprezentate de: pr, unghii, glandele sudoripare i glandele sebacee. Foliculul pilo-sebaceu Firul de pr este format din tij sau tulpin care este partea liber a sa i rdcin, partea intrafolicular a sa. Teaca extern a rdcinii deriv din epiderm, n timp ce structurile interioare acesteia se formeaz din matricea pilar a bulbului. Diviziunea activ a celulelor se produce la nivelul bulbului de unde celulele urc treptat, trecnd prin diferite faze de keratinizare, se dispun n straturi concentrice i se keratinizeaz complet spre partea central a foliculului pilar. Foliculul pilar este compus din mai multe compartimente dispuse concentric i distincte morfologic : 1. unitatea central a prului ; 2. teaca epitelial intern a rdcinii i 3. teaca extern a rdcinii. 1.Tija firului de pr este compus dintr-o mduv/ medulla central, acoperit de scoar sau cortex i cuticula. Medulla, partea interioar a prului, este format din celule care formeaz vacuole citoplasmatice la nivelul regiunii suprabulbare, deci a poriunii intracutanate a prului. Aceast vacuolizare este datorat ncrcrii cu glicogen i formrii de melanosomi. La nivelul

9

poriunii extracutanate a prului, celulele se deshidrateaz iar vacuolele se umplu cu aer. Aceste celule vacuolizate vor forma un miez gol, cu aer, n partea central a prului. Cortexul se constituie imediat deasupra vrfului papilei dermice. n urma diviziunii, aceste celule urc spre partea superioar a foliculului i produc cantiti crescnde de microfibrile citoplasmatice paralele cu axele longitudinale ale celulelor i ale foliculului pilar. Microfibrilele se agreg n macrofibrile. Cuticula este format din mai multe straturi de celule, fiecare de 350 450 nm grosime. Aceste straturi se acoper unele pe altele ca i iglele unui acoperi. Straturile exterioare sunt ntregi n poriunea intracutanat dar, pe msur ce prul iese din piele, aceste straturi se detaeaz, se descuameaz. Partea extern a fiecrei celule cuticulare are un strat bogat n proteine intens sulfurate care o protejeaz de factorii agresivi externi, chimici sau fizici.

Figura 4. Seciune transversal prin foliculul pilar 2. Urmeaz, spre exterior tecile rdcinii : teaca epitelial intern a rdcinii, format din cuticula tecii, stratul Huxley i stratul Henle ; 3. stratul de nsoire i 4. teaca epitelial extern a rdcinii cu straturile bazal i subbazal, care acoper n ntregime foliculul pilar, este pluristratificat i se continu spre suprafa cu epidermul (Figura 4). Cele trei straturi ale tecii interne se keratinizeaz continuu, cu rate diferite de maturare. In citoplasma celulelor din aceste straturi de dezvolt filamente de keratin i granule de tricohialin. Teaca intern devine dur, consistent naintea prului pe care n conine, ceea ce va influena forma definitiv a prului. Celulele tecii externe a rdcinii se desprind i cad n canalul folicular n urma dezintegrrii desmozomilor care le in n coeziune. Pigmentarea prului se realizeaz prin activitatea de melanogenez de la nivelul melanocitelor prezente printre celulele matricei pilare. n dispunerea vertical, pe seciune longitudinal, foliculul pilar este constituit din urmtoarele structuri : Bulbul. Rdcina firului de pr se termin printr-o poriune lrgit, n form de mciuc, numit bulb (Figura 5) n partea inferioar, bulbul prezint o scobitur n care ptrunde papila dermic, ce asigur nutriia prului prin vasele de snge pe care le conine. Papila dermic joac un rol crucial n reglarea ciclurilor succesive ale creterii prului postnatal. Papila este constituit 10

dintr-o populaie stabil i permanent de fibroblati specializai din primele momente de dezvoltare ale foliculului pilar. Creterea prului se produce numai n prezena papilei dermice. Matricea pilar, partea sa regenerativ, este zona pilar n imediat vecintate i n contact direct cu papila dermic. Linia critic a lui Auber, care trece imaginar prin partea cea mai larg a papilei dermice, divide bulbul n dou poriuni: inferioar, format din celule matriceale nedifereniate, cu un turn-over ridicat, i partea superioar, ale crei celule sunt difereniate, cu activitate mitotic, i care dau natere celulelor firului de pr i tecii epiteliale interne.

Figura 5. Diagrama schematic a firului de pr

Foliculul inferior: este partea foliculului cuprins ntre bulb i zona protuberanei (bulge). Celulele foliculului inferior dau natere tecii epiteliale externe. Zona protuberanei: este zona de inserie a muchiului erector pilar i ea nu se modific n timpul ciclului pilar reprezentnd captul foliculului permanent. Istmul: este poriunea mic a foliculului pilar, cuprins ntre protuberan i glanda sebacee. La acest nivel, foliculul pilar este nconjurat de o reea de fibre elastice i de fibre nervoase colinesterazo-pozitive, capabile s rspund la stimulii mecanici transmii de pr. Infundibulul i canalul pilar: infundibulul corespunde poriunii foliculare subepidermice situate deasupra glandei sebacee, n timp ce partea superioar a foliculului, situat intraepidermic, constituie canalul pilar. Glanda sebacee: este anexat foliculului pilar i comunic cu partea central a foliculului. Este o gland holocrin, sebumul secretat formndu-se prin degenerescena celulelor care tapeteaz pereii glandei.

11

Unghiile Sunt formaiuni cornoase care acoper faa dorsal a ultimelor falange de la mini i picioare. Au mai multe pri componente: - hiponichium: patul unghial pe care este aezat lama unghial - repliul unghial: partea din pielea care mrginete unghia acoperind-o parial pe periferia ei proximal i lateral prin cuticul - rdcina unghiei: partea situat sub repliul unghial care asigur regenerarea unghiei - lama unghial: partea vizibil a unghiei . Partea proximal a lamei unghiale, intermediar ntre lam i rdcin se numete matricea unghiei i reprezint zona regenerativ a unghiei. - Lunula (zona alb de la baza unghiei) este partea din matrice format dintr-o keratin opac. Dermul: se gsete ntre epiderm i esutul gras subcutanat. Are trei componente: fibrele, celulele i substana fundamental. Are o grosime variabil n funcie de zona topografic (mai gros pe palme, plante i spate). Este structurat n dou pri: partea superioar sau dermul papilar (papile dermice) care se ntreptrunde cu crestele interpapilare ale epidermului i partea inferioar sau dermul reticular (corionul). 1. Celulele dermului sunt reprezentate de: fibroblati i fibrocii care constituie componenta celular principal pe lng care mai exist histiocite, limfocite, celule Langerhans, mastocite. 2. Fibrele dermului sunt reprezentate de trei tipuri de fibre: colagen, reticulin i elastice. Fibrele de colagen formate din microfibrile i grupate n mnunchiuri. Din cele apte tipuri de colagen, la nivelul pielii se gsesc tipul I, III, IV, V i VII. La nivelul dermului papilar fibrele sunt mai subiri n timp ce la nivelul dermului reticular aceleai fibre colagene sunt mai groase. Colagenul este constituit dintr-o protein format din trei lanuri polipeptidice cu coninut crescut n prolin, hidroxiprolin i glicin. n sinteza colagenului sunt implicate enzime iar defecte de structur ale unora dintre enzime pot genera afeciuni cutanate genetice cu colagen cu structur alterat. Fibrele de reticulin sunt asemntoare fibrelor colagene subiri i sunt dispuse n jurul vaselor precum i n pielea ftului. Fibrele elastice sunt formate dintr-o parte central de elastin i o parte extern microfibrilar elastic. Elastina este constituit din polipeptide bogate n glicin, desmosin i valin. 3. Substana fundamental a dermului. Este format din acid hialuronic, glicozaminoglicani, dermatan sulfat, condroitin sulfat i heparan sulfat. Ea solidarizeaz structurile fibrilare.

12

FUNCIILE PIELII KERATOGENEZA Keratina reprezint proteina structural a epidermului fiind o protein fibroas. Keratogeneza este o funcie a celulelor epidermului i se realizeaz permanent ncepnd la nivelul stratului bazal i continund n straturile superioare. Keratina are o structur triplu-helicoidal i este format din 18 aminoacizi legai mai ales prin legturi disulfidice ce formeaz lanuri polipeptidice n care predomin cisteina. n stratul bazal se sintetizeaz prekeratina ca protofilamente care se organizeaz n filamente i apoi n tonofilamente care sunt subiri la acest nivel. n straturile superioare continu sinteza keratinei, tonofilamentele ngrondu-se i grupndu-se n tonofibrile. n stratul cornos keratina conine cistin cu legturi disulfhidice stabile i care confer epidermului rezisten. n stratul granulos se sintetizeaz granule de keratohialin care vor constitui matricea n care vor fi nglobate tonofilamentele iar la nivelul stratului cornos vor forma pereii celulelor cornoase. O dat cu trecerea spre stratul cornos, celulele i pierd organitele celulare, nucleul, keratina se deshidrateaz, apa reprezentnd doar 10% din compoziia ei. Se difereniaz biochimic dou tipuri de keratin: o keratin stabil, -keratina cu lanuri polipeptidice helicoidale i -keratina, o keratin instabil, reversibil, cu o structur plisat. n funcie de consistena keratinei se difereniaz o keratin moale, cea epidermic i o keratin tare, din unghii i pr, cu coninut crescut n cistin i sulf. MELANOGENEZA Se realizeaz la nivelul melanocitelor care se gsesc n stratul bazal. Sinteza melaninei se face din tirozin care sub aciunea tirozinazei este oxidat n dopa, apoi n dopa-chinon. Sursa tirozinei este fenilalanina. Din dopachinon se vor forma dou tipuri de melanin: eumelanina (pigmentul negru sau maro) prin polimerizare i feomelanina (pigmentul rou) prin interaciune cu cisteina. Melanina este produs n melanosomi care sunt nite organite sferice specifice melanocitului. Exist mai multe tipuri de melanosomi care corespund unor faze diferite din sinteza melaninei. Melanosomii melanizai complet, deci cei maturi, ajung n dendritele melanocitului de unde sunt apoi injectai n keratinocitele vecine unde se disperseaz n citoplasm determinnd colorarea tegumentului. Melanocitul mpreun cu keratinocitele vecine crora le repartizeaz melanina sintetizat formeaz aa-numita unitate melano-epidermic. Reglarea melanogenezei. Melanogeneza este stimulat de: - radiaia ultraviolet: reacia imediat care se datoreaz fotooxidrii melaninei preformate existente n melanocit, se realizeaz n primele minute dup expunere la UVA (320-400 nm) i reprezint de fapt o fals bronzare; reacia tardiv se produce dup 24 de ore dup expunerea la UVB (280-320 nm) i const n intensificarea activitii tirozinazei i producia de melanin nou i de noi melanosomi care s o distribuie. - Glutationul: reducerea glutationului sub aciunea glutation-reductazei inhib tirozinaza. n situaia oxidrii glutationului (radiaii UV, inflamaie) este blocat acest mecanism de inhibare a tirozinazei, deci este stimulat pigmentarea. - Hormonul melanostimulator: stimuleaz melanogeneza dar hipofizectomia nu este urmat de pigmentarea pielii. 13

Estrogenii i progesteronul stimuleaz pigmentarea fie crescnd eliberarea peptidelor MSH-ului din hipofiz, fie direct. - Factorul genetic: determin diferenele rasiale n cantitatea de melanin i n pigmentaia cutanat diferit. n afara celor dou tipuri de pigment mai exist neuromelanina, de la nivelul substanei negre i sistemului cromafinic (medulara adrenal, ganglioni simpatici). Aceasta se sintetizeaz tot din tirozin sub aciunea tirozin-hidroxilazei. FUNCIA SECRETORIE Pielea secret i elimin sebum prin glandele sebacee i sudoare prin glandele sudoripare. Glandele sebacee. Sunt glande acinoase, holocrine, ale cror celule pline cu lipide, trec n acin i sunt eliminate prin canalul excretor formnd sebumul care conine resturi celulare, acizi grai, trigliceride, esteri, colesterol. Sebumul eliberat pe suprafaa pielii are rolul de a lubrifia tegumentul mpiedicnd uscarea lui, de a-l proteja. Majoritatea glandelor sebacee sunt ataate foliculului pilar iar sebumul este eliberat n partea superioar a foliculului. Alte glande sebacee se gsesc la nivelul pleoapelor, mamelonului, regiunii perianale, genitale. Secreia sebacee este stimulat de hormonii androgeni. Glandele sudoripare. Sunt de dou tipuri: ecrine i apocrine. Glandele sudoripare ecrine sunt rspndite pe ntreaga suprafa cutanat. Se gsesc n profunzimea pielii, n dermul profund de unde ductul glandei conduce la suprafaa pielii sudoarea. Secreia este acid, pH ntre 3,9-5,6, este hipoton i este produs printr-un proces activ de secreie care implic pompa de sodiu. Glandele ecrine sunt inervate de fibre colinergice. Cantitatea de sudoare excretat este variabil, de la 1 l n 24 de ore la 10 l n timpul eforturilor fizice, cu un coninut de 99% ap i 1% substane anorganice (NaCl, KCl) i organice (uree, creatinin, amoniac, acid lactic, acizi grai volatili). Secreia sudoral este stimulat de temperatur ridicat, emoii. Glandele sudoripare apocrine se gsesc la nivelul regiunilor axilare, perimamelonare, pubiene, periombilicale, genitale. Sunt glande holomerocrine, adic n timpul secreiei se produce dezintegrarea unei poriuni din celulele glandulare, partea luminal a celulelor. Conductul excretor se deschide fie n partea mijlocie a foliculului pilar fie foarte aproape de el. Glandele au inervaie adrenergic. Secreia este intens mirositoare datorit aciunii bacteriilor asupra secreiei glandulare. FUNCIA DE PROTECIE Pe lng protecia mecanic pe care o asigur keratina din stratul cornos, ea avnd o anumit rezisten la agresiunile mecanice datorit legturilor puternice disulfhidice i a coninutului redus n ap, pielea reprezint o veritabil barier, n ambele sensuri, graie unor caracteristici ale ei: - Filmul hidrolipidic superficial sau mantaua acid a pielii. Este prezent la suprafaa pielii ca o pelicul rezultat din combinarea secreiei sebacee i sudorale, cu lipoizi rezultai n epiderm n timpul keratogenezei. pH-ul acestei pelicule de suprafa este acid, ntre 4 i 7 iar la nivelul pliurilor este mai mare, chiar alcalin. - Protecia chimic: asigurat de keratina din celulele cornoase i de capacitatea de neutralizare a pielii fa de alcaline i acizi prin lipoizi, ioni tampon. 14

-

-

Protecia antimicrobian: prin continua descuamare a celulelor cornoase (stratul disjunct) i prin pelicula acid de la suprafa.

ROLUL PIELII N TERMOREGLARE Pielea are rol de intermediar n schimbul de cldur dintre organism i mediul ambiant. Pierderea de cldur se realizeaz prin iradiere (transfer de energie radiant de la suprafaa pielii la exterior), convecie i conducie, n mai mic msur i prin evaporare, vaporizarea apei din sudoare. n condiiile unor variaii mari de temperatur, intervin n realizarea termoreglrii reflexe vasomotorii i excitaii sudorale. Corpusculii Ruffini, terminaii nervoase specializate pentru cald i corpusculii Krause, specializai pentru frig transmit stimuli nervoi la centrul termoreglator corespunztor din hipotalamus de unde vor pleca impulsurile eferente care vor determina variaii n vasodilataie i n secreia sudoral. SINTEZA VITAMINEI D La nivelul keratinocitelor se produce sub aciunea radiaiei solare transformarea steroid 7dehidrocolesterolului n colecalciferol inactiv care, la nivelul rinichilor va fi activat n vitamin D prin hidroxilare. FUNCII FIZICO-MECANICE tensiunea cutanat: reprezint rezistena pe care pielea o opune forelor mecanice exterioare care acioneaz asupra ei. Datorit extensibilitii pielii conferite de prezena fibrelor elastice i colagene pielea se deformeaz temporar dar rezist tensiunii exercitate asupra ei. elasticitatea pielii: capacitatea pielii de a reveni la forma i starea iniial dup ce forele externe i-au ncetat aciunea plasticitatea pielii: tegumentul poate fi deprimat sub aciunea unei fore externe de presiune, graie structurii dermului i hipodermului. LEZIUNI ELEMENTARE CUTANATE Modificrile morfologice care apar la nivelul tegumentului reprezint leziunile elementare. Fiecare dermatoz se caracterizeaz prin anumite leziuni elementare, ntr-o anumit distribuie sau grupare. De aceea este important cunoaterea acestor leziuni elementare. Ele pot fi primare, atunci cnd se constituie ca atare de la bun nceput sau pot fi leziuni secundare cnd succed altor leziuni elementare cutanate. Mai putem diferenia leziunile elementare n leziuni prezente de la natere i leziuni dobndite. Leziunile elementare pot fi clasificate n funcie de modificarea cutanat predominant. 1. Leziuni prin modificri de culoare. Se numesc macule sau pete i se caracterizeaz prin modificarea culorii normale a tegumentului; nu exist modificri de relief sau de consisten a pielii. a. Pete pigmentare.

15

Pete pigmentare hipercrome sau hiperpigmentate. Se caracterizeaz prin exces de pigment melanic, sunt de culoare brun sau neagr, nu dispar la digitopresiune. Pot fi prezente de la natere ca nevii melanocitari congenitali sau dobndite. Cele dobndite pot fi: - primare : nevi melanocitari care apar n copilrie, efelide, melasma - secundare: pemfigus, lichen plan, neurodermit Pete pigmentare hipocrome sau acrome. Sunt determinate de reducerea cantitii de melanin sau de absena ei, au culoarea alb. Pot fi congenitale (nevi acromi, albinism) sau dobndite primare (vitiligo) sau secundare (pitiriazis versicolor varianta acrom, leziuni reziduale dup plcile de psoriazis). Pete hemosiderotice: sunt de culoare brun neregulat, nu dispar la digitopresiune i sunt determinate de extravasarea hematiilor n procese cronice edematoase cum sunt cele din insuficiena cronic venoas (dermatita pigmentar de staz a gambelor). Pete pigmentare artificiale: sunt determinate de ptrunderea n piele a unui pigment exogen, de obicei de natur chimic. Aa sunt: tatuajele (accidentale sau voite), coloraia galben a pielii din carotenemie i modificrile de culoare postmedicamentoase (gri dup sruri de aur, minociclin), galben (mepacrin). b. Pete vasculare: sunt determinate de variaii ale diametrului vaselor sanguine de la nivelul pielii. pete vasculare funcionale: - eritemul activ: tegumentul are culoare roie-vie care dispare la digitopresiune, este cald. Leziunea apare prin dilataia capilarelor i arteriolelor din plexul papilar. Eritemul poate fi difuz sau circumscris. Eritrodermia const n eritem generalizat. - eritemul pasiv sau cianoza: culoare roie-violacee, tegument rece, dispare la digitopresiune. Se realizeaz prin dilataia venulelor i capilarelor venoase. Se localizeaz mai ales periferic, la nivelul extremitilor. pete vasculare persistente: - telangiectazia: leziune dobndit ce const din dilataia vizibil a vaselor sanguine cutanate mici, culoare roie. - hemangiomul: leziune congenital ce const din proliferarea vaselor sanguine, culoare roie sau rozie-violacee c. Pete sanguine / purpurice. Se produc prin extravasarea hematiilor prin perei vasculari modificai, alterai consecutiv aciunii unor factori: traumatici, infecioi, toxici, alergici, defecte de coagulare. peteii: leziuni roii de dimensiuni punctiforme purpura: pete roii apoi brune, de dimensiuni mai mari dect peteiile, nu dispar la digitopresiune echimoza: extravasare extins de snge, cu aspectul unui placard care i modific culoarea n timp consecutiv transformrilor la care este supus hemoglobina: roie, violacee, galben-verzuie, galben-brun. De obicei este posttraumatic. hematomul: de obicei posttraumatic, corespunde unor hemoragii profunde, din vase mari. 2. Leziuni solide 16

placa urticarian: proeminen cu suprafaa plan, de consisten moale, margine net, culoare roz-roie (predomin vasodilataia) sau alb-porelanie (predomin edemul), evoluie tranzitorie, nsoit de prurit. Apare n urticarie. papula: proeminen emisferic, cu dimensiuni ntre 2-5 mm, consisten solid. Suprafaa leziunii poate fi neted (lichen plan), acuminat (kerator pilar) sau rugoas (veruci). Analizate prin prisma modificrilor histologice care le genereaz, papulele pot fi: - epidermice, produse prin acantoz: veruci - dermice, produse prin infiltrat dermic, papilar: sifilide, lupus eritematos cronic - mixte: acantoz combinat cu infiltrat dermic: lichen plan tubercul: proeminen emisferic, comparabil cu papula dar cu dimensiuni mai mari uneori. Are sediul n dermul mijlociu i este generat de un proces inflamator care sufer o transformare necrobiotic: infiltratul de tip granulomatos, cu limfocite, celule epitelioide, celule gigante, poate degenera n partea central suferind un proces de necroz, cu distrucia structurilor celulare i fibroase. Clinic, aceste modificri histologice pot fi obiectivate prin dou metode: - diascopia care const n comprimarea leziunii cu o lam de sticl transparent, vizualizeaz schimbarea culorii iniiale roii-brune n culoare glbuie, corespunztoare necrobiozei din profunzime. - Compresia cu stilet butonat: determin un godeu persistent, iar la o presiune mai mare leziunea poate fi perforat deoarece structura pielii este modificat prin procesul degenerativ necrobiotic, fibrele colagene i elastice sunt distruse. Tuberculii apar n tuberculoza cutanat, sifilisul teriar, lepr. nodulul: este o leziune profund i uor proeminent care se percepe mai bine prin palpare. Poate fi de natur inflamatorie (eritem nodos, sarcoidoz) sau poate fi de natur proliferativ. Poate avea evoluie acut sau cronic. O form aparte de nodul este goma, o leziune profund, la nivelul dermului inferior sau hipodermului care este realizat de un proces inflamator granulomatos care evolueaz spre necroz. Apare n sifilisul teriar, tuberculoza forma scrofuloderma, actinomicoz, sporotricoz. n evoluia ei, goma trece prin mai multe stadii succesive, determinate de modificrile histopatologice: infiltraie, ramolire cnd se percepe fluctuena leziunii, ulcerare, cicatrizare. keratoza: se realizeaz prin ngroarea stratului cornos iar leziunea are o suprafa aspr, rugoas la palpare. Apare fie n afeciuni congenitale ca ihtioz, keratodermii palmo-plantare sau n afeciuni dobndite: eczema hiperkeratozic. lichenificaia reprezint ngroarea tuturor straturilor pielii i are un aspect haurat determinat de adncirea anurilor pielii. Apare n neurodermit. vegetaia: este o hiperplazie cutanat, de consisten moale, cu suprafaa neregulat, de aspect conopidiform. Apare n piodermite vegetante, veruci genitale. verucozitatea: reprezint o combinaie de keratoz suprapus unei vegetaii. Apare n veruci, tuberculoz verucoas. tumora: este determinat de hiperplazia unor elemente celulare care prolifereaz i realizeaz formaiuni proeminente sau infiltrative. n funcie de tipul de celule care prolifereaz se pot diferenia tumori : epiteliale (epiteliom bazocelular, epiteliom spinocelular), conjunctive (sarcom, fibrom), vasculare (hemangioame, angiosarcoame), melanocitare (melanoame). Se difereniaz: 17

- tumori benigne: leziuni cu evoluie lent sau staionare, neinflamatorii de obicei, neinvazive, nemetastazante, nu ulcereaz. Exemple: fibrom, angiom, hidradenom. - tumori maligne: au o evoluie rapid, sunt invazive, infiltrative, au capacitate metastazant, pot deveni inflamatorii, pot ulcera. Exemple: melanom, epiteliom (carcinom epitelial), sarcom.

3. Leziuni cu coninut lichid Se realizeaz prin acumularea de lichid la nivelul epidermului sau dermului unde se formeaz caviti de dimensiuni variabile. vezicula: este o proeminen circumscris, cu aspect perlat, cu coninut lichid seros, de dimensiuni 2-5 mm. Se difereniaz vezicule interstiiale, determinate de acumularea lichidului n spaiile interkeratinocitare (eczema acut) i vezicule parenchimatoase, determinate de acumularea de lichid intracelular cu balonizarea consecutiv a celulei (herpes). pustula: este o proeminen cu coninut lichid, asemntoare veziculei dar cu coninut purulent. Se difereniaz - pustule foliculare (foliculite) i nefoliculare (psoriazis pustulos) - pustule microbiene (foliculite) i amicrobiene (psoriazis) - pustule superficiale i profunde bula : este o leziune cavitar de dimensiuni mai mari, de ordinul centimetrilor. n funcie de sediul histologic se difereniaz trei tipuri de bule: - superficiale, cu sediul sub stratul cornos: impetigo, pemfigus foliaceu - intramalpighiene, cu sediul n grosimea stratului malpighian: pemfigus vulgar - subepidemice sau subbazale: pemfigoid bulos, dermatita herpetiform - dermice: epidermoliza buloas distrofic Mecanismul de formare al bulelor este diferit: - prin acantoliz (distrugerea structurilor de adeziune intercelular) n pemfigus, - prin alterarea celulelor bazale n lichen plan bulos, - prin alterarea structurii jonciunii dermo-epidermice n pemfigoidul bulos - prin alterarea structurii fibrilare a dermului superior n epidermoliza buloas distrofic. edemul: este oarecum similar urticariei dar reprezint acumularea de lichid interstiial la nivelul dermului i hipodermului. Nu realizeaz caviti cu lichid. Se produce prin mecanisme diferite: alergice, de staz, infecioase. 4. Leziuni prin soluie de continuitate /pierdere de substan Sunt de obicei leziuni secundare, de ntinderi i profunzimi variabile. excoriaia: este superficial, apare de obicei consecutiv gratajului sau accidental, are form liniar sau este punctiform, atunci cnd este gratat tegument cu leziuni papuloase. eroziunea / exulceraia: este superficial, la nivelul epidermului i succede de obicei unor leziuni cavitare cu coninut lichid, n urma ndeprtrii plafonului leziunilor. Se vindec prin pete eritematoase sau pigmentare. ulceraia: este mai profund, intereseaz att epidermul ct i dermul. Se dezvolt pe un tegument modificat, deseori pe fond de insuficien cronic venoas, alteori pe un teren cu neuropatie sau postraumatic. Evoluia unui ulcer este de obicei cronic, vindecarea este lent, 18

dificil. Se vindec prin cicatrice. Epitelizarea ulcerului se face de la margine spre centrul leziunii, pe un fond granulat, curat. La un ulcer se iau n considerare mai multe elemente: - localizare, numr - form (rotund, oval, neregulat), dimensiuni - profunzime: mai superficial sau profund pn la fascie - baza: granulat, cu sfaceluri - margini: drepte, subminate, oblice - tegumentul periulceros: scleros, inflamat, normal Unele dintre aceste elemente influeneaz modul de evoluie spre epitelizare. Plaga se difereniaz de ulceraie fiind posttraumatic: accidental, operatorie. fisura sau ragada: este liniar i apare n condiii diferite: n fundul unui pliu (submamar, interfesier), periorificial (comisura bucal, anal), pe tegument keratozic (eczem palmar hiperkeratozic, fisuri calcaneene). fistula: reprezint un traiect cutanat prin care o cavitate profund, cu puroi sau esut necrotic, comunic cu suprafaa pielii permind evacuarea materialelor patologice. 5. Leziuni prin retenie chist: se formeaz prin acumularea la nivelul epidermului, dermului sau n canalul folicular a unor substane diverse: keratin, sebum, material mucoid. De obicei chisturile proemin i au dimensiuni diferite: de la civa mm (chist cornos) pn la 1 cm (chist sebaceu, chist mucoid). comedon: reprezint un dop de keratin i sebum care se acumuleaz n orificiul foliculului pilosebaceu dilatat. Comedonul deschis are culoare neagr i poate fi evacuat prin compresie lateral n timp ce comedonul nchis are aspectul unei gmlii de ac, culoare alb-glbuie i este acoperit aproape complet de piele. Apar n acnee, n elastoidoze. 6. Leziuni deeuri cutanate Se formeaz prin acumularea i retenia pe suprafaa pielii a unor produse patologice care iau natere la nivelul epidermului mai ales. crusta: apare prin uscarea secreiilor patologice cutanate i acoper de obicei o leziune prin soluie de continuitate. n funcie de tipul de secreie care o genereaz are culoare diferit: glbuie (secreie seroas), brun (secreie sanghinolent), galben-verzuie (secreie purulent). scuama: reprezint un depozit de celule cornoase, uneori amestecate cu serozitate, bacterii sau debriuri celulare. Sunt produse printr-un proces de parakeratoz sau hiperkeratoz. Pot fi uscate (psoriazis), umede (eczem) sau grase (eczema seboreic). n funcie de dimensiuni se difereniaz scuame: pitiriazice, lamelare, n lambouri. escara: reprezint o necroz uscat cu aspectul unui depozit de culoare neagr, aderent de planul profund. Poate fi determinat de ischemie local (necroz arterial), procese inflamatorii (tuberculide papulo-necrotice, vasculite necrotice), leziuni de decubit. sfacelul: este o necroz umed, de obicei determinat de apariia secundar a unei infecii bacteriene. Are aspectul unui esut necrotic de culoare alb-glbuie sau gri. Apare n gome evacuate, furuncul, ulcere infectate, postcombustie. 7. Leziuni sechele cutanate 19

cicatricea: apare pe leziuni cu soluie de continuitate, ca un proces reparator cu formare de esut conjunctiv dens nou format. n funcie de aspect exist mai multe tipuri de cicatrici: supl (fin, subire), hipertrofic (proeminent, roie, cu tendin la regresie spontan), cheloidian (fibroas, dur, sensibil, retractil, cu tendin la extindere), atrofic (tegument subire, alb). scleroza: este o hiperplazie de fibre conjunctive n absena unei soluii de continuitate. Tegumentul este dur, fibros, de culoare mai alb. Poate fi generat de anoxie tisular. Apare n sclerodermie, dermatoscleroza de gamb din insuficiena cronic venoas. atrofia: este o leziune primar care const n subierea tuturor straturilor pielii. Reeaua vascular cutanat este vizibil, transpare prin pielea subire. Tegumentul este subire ca foia de igar, neted, moale, flasc, cu pliu cutanat persistent. Din cauza dispariiei glandelor anexe pielea este uscat. Poate fi fiziologic (atrofia senil) sau este determinat de procese inflamatorii vasculare (acrodermatita cronic atrofiant).

TESTE I TEHNICI DE DIAGNOSTIC N DERMATOLOGIE 1. Teste alergologice: -Patch-test: const n aplicarea pe piele a substanei care urmeaz s fie testat, nglobat ntr-o baz de unguent (vaselin); se acoper cu o hrtie de filtru i folie de aluminiu sau, mai simplu, se utilizeaz discuri de aluminiu cu care se acoper substana ncorporat n vaselin aplicat pe piele. Se aplic un plasture i se menine astfel timp de 48 ore dup care se citete testul i se apreciaz eritemul i papula care apar n cazul unui test pozitiv. Reacia se compar cu testul martor la vaselin. Astfel se identific sensibilizarea de contact, n cazul dermatitelor de contact la colorani, cauciuc, crom, nichel, cobalt, medicamente care se aplic pe piele. -Prick-test: const n aplicarea pe piele a unei picturi din soluia care conine substana de testat, ntr-o anumit concentraie standard. Prin pictur se execut cu ajutorul unei lanete o neptur strict intraepidermic, adic fr s produc sngerare. Se las pictura n contact cu pielea timp de 20 30 minute, dup care se terge i se apreciaz eritemul i edemul care apar n cazul unui test pozitiv. Se compar cu reacia la martorul negativ, serul fiziologic i martorul pozitiv, histamina. Se testeaz astfel reaciile alergice imediate care determin reacii de tip urticarian. -Intradermoreacia const n injectarea intradermic a unei soluii sterile care conine alergenul pe care vrem s-l testm: tuberculin, medicament. Testul se citete dup 24-48 de ore. 2. Examenul direct microscopic pentru infecii micotice: se recolteaz scuame sau fragmente de unghie sau resturi de pr, se aplic pe o lam de sticl, se trateaz cu hidroxid de potasiu 30%, se acoper cu o lamel, se trece lama de 2-3 ori prin flacr iar dup 5-10 minute se examineaz la microscop, cu condensatorul cobort. 3. Examinarea cu lampa Wood: const n examinarea n lumin ultraviolet a leziunilor cutanate determinate de infecii fungice (microsporia, pitiriazis), microbiene (eritrasma, infecii cu Pseudomonas).

20

4. Citodiagnostic Tzanck. Este un examen citologic care se face recoltnd lichid dintr-o leziune cavitar nou format (herpes, pemfigus, pemfigoid bulos, dermatit herpetiform), se ntinde n strat subire pe o lam, se coloreaz Giemsa i se examineaz microscopic cu obiectiv cu imersie. 5. Examinarea n cmp ntunecat: se utilizeaz pentru identificarea Treponema pallidum din leziunile umede, erozive de sifilis. Se examineaz microscopic pe cmp ntunecat, cu un condensator special. Razele luminoase care ntlnesc treponema i sunt reflectate, fac vizibil bacteria. Spirochetele apar de culoare alb pe fond ntunecat. Poate fi observat forma lor i micrile lor. 6. Dermatoscopia. Este o metod de examinare a leziunilor pigmentare cutanate cu ajutorul dermatoscopului care este un microscop monocular de mn. Leziunile se examineaz cu ajutorul unei soluii uleioase sau apoase care se aplic pe leziune. Evalund unele elemente de culoare, distribuie a pigmentului sub form de reea, globuli pigmentari se pot trage concluzii n legtur cu natura benign sau malign a leziunii examinate. 7. Diascopia. Permite examinarea leziunilor cu necrobioz profund de tip tubercul. Se comprim leziunea cu o lam de sticl prin transparena creia se apreciaz modificarea culorii roii-brune a leziunii n galben-brun, corespunztor necrozei din profunzimea centrului leziunii. 8. Biopsia cutanat. Este necesar de multe ori pentru a putea stabili un diagnostic dermatologic pe baza modificrilor histologice specifice unei anumite afeciuni care se pun n eviden la examinarea seciunilor din piele recoltat din tegumentul modificat. Se efectueaz n anestezie local cu xilin 1% i se alege partea reprezentativ din leziune. Se poate utiliza bisturiu circular, punch, cu diametre variabile, de la 3 la 6 mm sau bisturiu obinuit cu care se recolteaz un fragment de tegument fusiform, cu limea de cel puin 3 mm. 9. Examen microscopic parazitologic: Se utilizeaz pentru diagnosticarea scabiei. Se examineaz anul acarian cu o lup i se recolteaz cu ajutorul unei curete sau ac, scuam din extremitatea proeminent a anului, acolo unde se presupune c se adpostete parazitul. Se depune ntre lam i lamel i se examineaz la microscop. 10. Imunofluorescena direct. Este o metod de imunodiagnostic care const n a pune n contact ser specific marcat cu fluorescein cu seciuni din pielea pacientului pe care anticorpii specifici se vor fixa la nivelul zonelor unde este prezent antigenul. Este util n diagnosticul dermatozelor buloase. 11. Imunofluorescena indirect. Const n testarea serului pacientului care conine anticorpii specifici. Serul este pus n contact cu un suport antigenic (esofag de maimu sau de iepure) dup care se adaug anticorpii specifici antiimunoglobulin cuplai cu fluoresceina. Substana fluorescent servete la vizualizarea locului unde anticorpii specifici au interacionat cu antigenul, examinarea fcndu-se n lumin ultraviolet. ELEMENTE DE HISTOPATOLOGIE CUTANAT 1. Modificri epidermice 21

hiperkeratoza: const n ngroarea stratului cornos parakeratoza: prezena de celule cornoase care au nucleu; se asociaz cu absena stratuluigranulos. diskeratoza: keratinizare celular prematur, de obicei individual care apare sub forma unor corpi rotunzi eozinofili, fr nucleu, cu un halo fr structur (celule cu manta) sau sub forma unor gruni. hipergranuloza: ngroarea stratului granulos acantoza: ngroarea stratului malpighian, creterea numrului straturilor de celule malpighiene concomitent cu alungirea spre profunzime a crestelor epidermice interpapilare. hiperplazia epidermic: ngroarea epidermului prin creterea dimensiunii celulelor. atrofia: subierea epidermului prin reducerea numrului straturilor de celule spinoase, aplatizarea crestelor interpapilare, subierea stratului cornos. spongioza: edem intercelular la nivelul epidermului care determin un aspect segmentar de burete. Apare n eczema acut. exocitoza: prezena celulelor inflamatorii la nivelul epidermului. Apare n psoriazis, micosis fungoid. acantoliza: pierderea coeziunii keratinocitelor ntre ele consecutiv unui proces de acantoliz cu formarea consecutiv a unei caviti la nivelul epidermului. Apare n pemfigus. degenerescen hidropic/ vacuolar: alterarea celulelor de la nivelul stratului bazal, celule balonizate, care se rup ducnd la formarea unei bule subepidermice. Apare n lupusul eritematos i lichenul plan. 2. Modificri dermice papilomatoz: alungirea papilelor dermice combinat cu alungirea crestelor epidermice interpapilare i ngroarea dermului papilar. Apare n veruci, psoriazis. infiltrat celular / inflamaie: prezena celulelor inflamatorii ca limfocite, neutrofile, eozinofile, plasmocite la nivelul dermului mai ales papilar. Infiltratul poate fi dispus perivascular, perianexial (lupus), n band la nivelul dermului papilar (limfocite n lichenul plan). degenerescen: proces degenerativ la nivelul dermului. Difereniem - degenerescen elastic: alterarea fibrelor elastice care se transform n nite mase fr structur - degenerescen hialin: material omogen, eozinofil, PAS pozitiv, cu structur filamentar - degenerescen fibrinoid: la nivelul peretelui vascular i ntre fibrele colagene, mas eozinofil, fr structur, PAS-pozitiv (lupus eritematos).

22

IMUNOPATOLOGIA PIELII Organismul uman este ntr-un permanent contact cu o mare diversitate de ageni infecioi sau substane chimice, potenial ostile lui. Tegumentul intervine n realizarea unui sistem de protecie i aprare pe de o parte prin structura sa iar pe de alt parte prin unele componente ale sistemului imun prezente la nivelul su. Sistemul imun reacioneaz n piele la fel ca i n alte organe i esuturi, n tendina pe care o are el de a limita ptrunderea unor antigene strine. n piele exist anumite celule care sunt specializate n identificarea antigenelor ptrunse din mediul extern la nivel cutanat. Acestea sunt reprezentate de celulele Langerhans, de macrofage. Celulele Langerhans sunt celule dendritice, cu nucleu lobulat, cu granulaii specifice i deriv din precursori originari din mduva osoas. Ele se distribuie printre keratinocite i au pe suprafaa lor receptori pentru antigene ale complexului major de histocompatibilitate (MHC) clasa II (HLA-DR, DP, DQ), pentru IgG, pentru fraciunea C3b i dein un rol cheie n reaciile imune declanate la nivel cutanat. Celulele Langerhans, care sunt celule prelucratoare de antigen, i ramific dendritele printre keratinocite, reuind astfel s vin n contact cu antigenele externe care sunt fie microorganisme, fie substane chimice ajunse la nivel cutanat. Celulele Langerhans interacioneaz cu antigenul, l prelucreaz i l prezint limfocitului T helper din imediata vecintate. Celulele T vor fi activate de antigen n asociere cu MHC clasa II de pe suprafaa celulei prezentatoare de antigen, respectiv celula Langerhans. Consecutiv acestei interaciuni, celulele Langerhans elibereaz citokine de tipul interleukinei-1 (IL-1), care vor induce sinteza ARN i proteinelor, vor stimula celulele T care vor trece din faza G0 la faza G1 a ciclului mitotic. n acelai timp, n celulele T stimulate se va realiza sinteza de IL-2, factor de cretere celular, i exprimarea receptorilor de suprafa pentru IL-2. (fig. 6)

23

Fig.6. Prezentarea antigenului la nivel cutanat (dup Hunter). n urma eliberrii citokinelor, se va realiza o difereniere a unei anumite clone de limfocite, sensibilizate specific la un anumit antigen. Unele din limfocitele ai cror receptori au legat antigenul primind astfel un semnal trigger, se transform astfel n plasmocite formatoare de anticorpi, un singur tip de anticorpi corespunztori informaiei antigenice. Pe de alt parte, keratinocitele contribuie i ele la rspunsul imun cutanat prin diferii mediatori pe care-i elibereaz, cum ar fi de exemplu factorul activator al celulelor T epidermice, ETAF. n situaia n care acelai antigen va veni n contact cu tegumentul, se repet aproximativ aceeai succesiune de etape imunologice care au drept consecin un aflux limfocitar n zona de invazie. O parte dintre limfocite, fiind sensibilizate specific anterior, vor recunoate antigenul la care s-a realizat sensibilizarea iniial. Apare astfel un rspuns inflamator la nivel cutanat, rspunsul imun secundar. n situaia n care o astfel de reacie este excesiv, se realizeaz alterri tisulare, de diferite tipuri, de amploare diferit, n cazul reaciilor de hipersensibilitate iniiate de antigene. n patogenia dermatozelor alergice intervin n general cele patru tipuri de reacii imunologice de baz cunoscute din cadrul clasificrii Gell i Coombs.

24

REACIILE DE HIPERSENSIBILITATE IMEDIAT, TIP I Acest tip de reacie intervine n realizarea fenomenelor alergice din cadrul urticariei, angioedemului Quincke, ocului anafilactic i parial, n dermatita atopic. Reaciile de hipersensibilitate imediat pot fi induse de diveri alergeni, cel mai frecvent medicamente, bioalergeni, trofoalergeni i se realizeaz fie prin mecanism alergic mediat de IgE, fie prin mecanism farmacologic direct, nealergic, fr intervenia anticorpilor. Antigenii pot ajunge la nivelul pielii fie direct din mediul extern, de exemplu prin contact cutanat direct sau eliberarea alergenului consecutiv unei nepturi de insect, dar pot ajunge la nivel cutanat i pe cale endogen, consecutiv absorbiei alergenului la nivelul tubului digestiv, pe cale respiratorie, administrare parenteral, dup care alergenul va fi transportat pe cale circulatorie i va ajunge la nivelul mastocitelor din piele unde se vor lega specific. n acest tip de reacii sunt implicai cel mai frecvent anticorpi IgE i n mai mic msur IgG4. Aceti anticorpi, sintetizai de ctre plasmocite n afara pielii, se vor fixa pe suprafaa mastocitelor prin captul Fc, n timp ce captul Fab, care urmeaz s fixeze antigenul, atrn pe suprafaa mastocitelor. Antigenul, care ajunge la nivel cutanat, se va combina specific cu IgE, legndu-se de captul Fab al imunoglobulinei. Antigenul, care poate fi o hapten bivalent, va lega concomitent capetele Fab a dou molecule IgE vecine (cross-linking), ceea ce va declana eliberarea mediatorilor din granulele mastocitelor. Degranularea poate fi indus i n situaia n care pe suprafaa IgE se fixeaz prin capetele Fab (cross-linking), anticorpi antireceptori IgE, realizndu-se legturi inactive anti-IgE. (fig. 7)

25

Fig.7. Reacie de hipersensibilitate de TIP I (dup Hunter) Consecutiv realizrii acestor legturi de pe suprafaa mastocitelor, se activeaz metiltransferaza, serinesteraza, fosfolipaza C. Ca urmare, se realizeaz o cretere a nivelului calciului liber intracitoplasmatic. Cascada biochimic declanat va genera metabolii ai acidului arachidonic pe cile ciclooxigenazei i lipooxigenazei, metabolii nou-sintetizai: leucotriene C4 i D4, leucotriene B4 (calea lipooxigenazei), cu efect vasoactiv, bronchoconstrictor, chemotactic i chemochinetic, prostaglandine i tromboxani (calea ciclooxigenazei), cu efect asupra musculaturii bronice, asupra agregrii plachetare i efect vasodilatator. Pe lng mediatorii nou formai, se elibereaz i mediatori preformai: histamina, heparina, factori chemotactici, eozinofilic i neutrofilic, factor activator plachetar, triptaza, b - glucozaminidaza. Aceti mediatori pot fi eliberai din mastocite i prin aciune direct, prin mecanism farmacologic direct, degranularea mastocitar nefiind n acest caz indus imunologic, de IgE. n acest fel pot aciona alergeni medicamentoi (aspirina, indometacin, morfina, codeina), alimentari (crustacee), alergeni introdui prin neptura de insect, contact cu unele plante (urzica). Aceste substane sunt capabile s induc modificri n metabolismul acidului arachidonic. n condiii normale, aceti mediatori vor realiza o reacie inflamatorie acut defensiv. n situaia n care se elibereaz o cantitate masiv de mediatori, n condiii patologice cum ar fi urticaria sau dermatita atopic, aceti mediatori vor determina modificri clinice: eritem, consecutiv vasodilataiei, edem, consecutiv extravasrii de lichid, prurit. 26

Dac reacia de hipersensibilizare este foarte intens, se elibereaz o cantitate masiv de histamin i ali mediatori n care se manifest efecte bronchoconstrictorii i vasodilatatoare exagerate. Reacia anafilactic apare de obicei consecutiv administrrii repetate a aceluiai antigen. REACII DE HIPERSENSIBILITATE CITOTOXIC ANTICORPO-DEPENDENT, TIP II Acest tip de reacie intervine n aprarea mpotriva agenilor microbieni, n unele dermatoze autoimune cum ar fi pemfigusul, pemfigoidul bulos, n unele reacii alergice postmedicamentoase cnd medicamentul (haptena) se cupleaz cu componente proprii ale organismului devenind antigen complet putnd determina de exemplu anemie hemolitic autoimun, agranulocitoz, trombocitopenie. n acest tip de reacii sunt implicai anticorpi ce aparin claselor IgG sau IgM, care sunt sintetizai de plasmocite i se gsesc n lichidul interstiial din piele. Anticorpii vor ntlni antigenul, de exemplu o bacterie, ajuns la nivel cutanat i se vor fixa pe acesta, determinnd n acelai timp activarea complementului. Activarea se va realiza astfel pe calea clasic i consecutiv iniierii ei sunt generai o serie de mediatori cum sunt: opsonina (factorul C3b) care va nveli bacteria pregtind-o pentru a fi distrus de polimorfonucleare, factorul chemotactic C5a care va avea ca i efect atragerea polimorfonuclearelor n zona cutanat unde a ajuns antigenul. Acesta va fi apoi fagocitat i distrus de polimorfonucleare, pe de o parte prin mecanisme oxigenodependente generatoare de specii reactive ale oxigenului iar pe de alt parte prin alte mecanisme: scderea pH, intervenia lizozimului, lactoferinei. Distrugerea antigenului poate fi realizat i direct prin aciunea complexului de atac membranar, C5b6789, n situaia n care activarea complementului i-a urmat cursul pn n etapa terminal. (fig. 8)

Fig.8. Tipul II - Hipersensibilitate citotoxic ATC-dependent (dup Hunter)

27

n afara activrii pe cale clasic, complementul poate fi activat i direct de ctre bacterie, pe cale alternativ, fr intervenia anticorpilor. n aceast situaie, antigenul este cel care, prin intermediul factorilor B, D sau properdin (factor P) determin producerea de C3b. Pe de alt parte, IgA pot i ele activa calea alternativ. Indiferent de calea activat, factorul C3b are un rol cheie n sistemul complementului i mpreun cu C5a asigur amplificarea acestui tip de reacie citotoxic umoral. n cazul unor afeciuni cu determinism autoimun, cum ar fi de exemplu pemfigusul, antigenul este prezent pe suprafaa keratinocitelor, reprezentat de molecule de adeziune, respectiv cadherinele desmozomiale (desmogleina 1 i 3) i reacioneaz cu autoanticorpi IgG. Consecutiv acestei interaciuni, keratinocitele sunt stimulate s elibereze enzime proteolitice care vor determina proteoliza unor anumite proteine desmozomiale, distrugerea "cimentului" interkeratinocitar, urmat de distanarea plcilor desmozomiale, separarea keratinocitelor care i pierd interconexiunile dintre ele formnd spaii lacunare, bule. n cazul pemfigoidului autoanticorpii IgG se fixeaz pe componente ale membranei bazale care constituie antigenele, iar consecutiv acestei fixri se realizeaz fixarea complementului aa cum s-a artat anterior, cu eliberarea unor mediatori, a unor proteaze ce vor avea drept efect clivarea structurilor jonciunii dermo-epidermice. REACIILE DE HIPERSENSIBILITATE MEDIATE DE COMPLEXE IMUNE, TIPUL III Organismul uman poate fi expus n anumite situaii unui exces antigenic, n cazul unei infecii persistente cu microorganisme microbiene, n condiii de autoimunitate fa de componente proprii, dup contacte repetate cu alergeni din mediu. Combinarea unor astfel de antigeni cu anticorpii i formarea unor complexe insolubile n anumite locuri n organism poate determina reacii acute inflamatorii. Acest tip de reacii intervin n realizarea fenomenelor patologice din cadrul vasculitelor cutanate determinate de alergeni bacterieni, parazitari, medicamentoi, intervin parial n eritemul nodos din lepr dup nceperea chemoterapiei, n reacia Jarisch-Herxheimer. n unele situaii (boala serului, glomerulonefrite prin complexe imune), complexele imune circulante sunt cele care determin leziuni tisulare ulterior depunerilor la nivelul peretelui vascular. n situaia n care antigenul este introdus n tegument, transcutanat, sau cnd ajunge i la nivelul vaselor dermice pe cale circulatorie, el se combin cu anticorpii specifici n pereii vaselor sanguine. Complexele imune care se formeaz vor activa complementul i va fi generat compusul C5a care are efect chemotactic pentru polimorfonucleare ce se vor aglomera n zona afectat. Polimorfonuclearele, prin degranularea lor, vor elibera enzime lizozomale (proteinaze neutre, colagenaza), enzime formatoare de kinine, proteine policationice, care vor altera pereii vasculari la nivelul crora se petrec aceste fenomene. (fig. 9)

28

Fig.9. Tipul III - Hipersensibilitatea prin complexe imune (dup Hunter). Complexele antigen-anticorp se pot forma i n circuitul sanguin, constituind complexele imune circulante, care trec n vasele mici de la nivel cutanat, se aglomereaz n apropierea pereilor vasculari i vor activa complementul. Polimorfonuclearele atrase de componenta C5a, pe lng eliberarea de enzime lizozomale vor avea i efect de fagocitare a unei pri din complexele imune circulante. n plus, componentele C3 i C5 determin eliberarea de mediatori de ctre mastocite. Consecutiv lezrii pereilor vasculari de ctre enzimele lizozomale i a eliberrii de mediatori cu efect de cretere a permeabilitii vasculare, se realizeaz extraversare de lichid cu acumulare la nivel dermic-edem, extraversare de hematii cu apariia purpurei. La acestea se adaug i efectele unei eventuale agregri trom-bocitare, care pe de vor crea microtrombi ce vor induce modificri ischemice locale, necroza.

Fig.10. Hipersensibilitatea mediat de complexe antigen-anticorp 29

Consecina formrii complexelor imune depinde pe de o parte de cantitatea absolut de antigen i anticorp iar pe de alt parte de proporia relativ dintre acestea, care determin gradul lor de solubilitate i distribuia lor n organism. Astfel, n situaia unui exces de anticorpi i minim exces antigenic, complexele formate precipit rapid i au tendina de localizare la nivelul locului unde au fost introduse. n cazul unui exces moderat pn la intens de antigen, se realizeaz complexe imune solubile. REACIILE DE HIPERSENSIBILITATE MEDIATE CELULAR, DE TIP NTRZIAT, TIP IV Acest tip de reacii sunt implicate n numeroase reacii alergice declanate de bacterii, virusuri, fungi, reaciile granulomatoase din tuberculoz, lepr, n eczemele de contact rezultate prin sensibilizarea la diferite substane chimice, n reacii de fotosensibilizare, n unele reacii la neptura de insect, n protecia anticancer, n rejetarea esuturilor transplantate. Medierea acestui tip de reacii este realizat n principal de ctre limfocite. Antigenul ajuns n tegument este prelucrat de celulele prezentatoare de antigen, de exemplu celula Langerhans sau macrofagul care exprim pe suprafaa lor antigene ale complexului major de histocompatibilitate clasa II (HLA-DR, -DQ, -DW). Antigenul procesat i asociat antigenelor HLA clasa II va fi prezentat limfocitului T-helper. Celula prezentatoare de antigen elibereaz Interleukina 1 declanndu-se astfel rspunsul imun. Limfocitul T-helper elibereaz n continuare citokine, Interleukina 2 i exprim pe suprafaa sa receptori pentru IL-2. Ca un rspuns la citokinele eliberate de celulele T sensibilizate specific, limfocitele prolifereaz, sunt stimulate s se divid i s secrete alte citokine care vor avea efect distructiv asupra celulelor infectate, asupra bacteriilor (IL-2, IL-3, -interferon). (fig. 11)

Fig.11. Tipul IV - Hipersensibilitatea mediat celular. (dup Hunter)

30

Alte citokine au rolul de a atrage celulele inflamatorii n zona afectat. Astfel factorii chemotactici mobilizeaz n teritoriul afectat celulele inflamatorii, FIM (factorul inhibitor al migrrii macrofagelor), imobilizeaz macrofagele n zona n care s-au aglomerat n scopul interveniei n prelucrarea antigenelor. FAM (factorul activator macrofagial) stimuleaz macrofagele n activitatea lor de fagocitoz i de prelucrare antigenic. Un subtip de reacii IV este reprezentat de reaciile granulomatoase care apar n situaiile n care microorganismele realizeaz infecii persistente, ele neputnd fi eliminate de mecanismele imunologice declanate, n cazul persistenei unor particule strine de organism care nu pot fi eliminate (reacia la corp strin, particule de talc), n situaia unor condiii inflamatorii cum ar fi sarcoidoza, granulomul anular, hipodermite nodulare. n aceste situaii, antigenul persistent determin o reacie de hipersensibilitate ntrziat cu eliberare continu de citokine de ctre limfocitele T sensibilizate. Citokinele vor determina aglomerarea macrofagelor, diferenierea lor n celule epitelioide, n timp ce altele se modific pentru a forma celule gigante (celule Langhans). Aceste celule, la rndul lor, vor secreta alte citokine care vor avea rol n ntreinerea fenomenelor inflamatorii.(fig12)

Fig.12. Baza celular a hipersensibilitii de tip IV Macrofagele care au pe suprafaa lor antigenul bacterian pot deveni int pentru celulele T-killer i pot fi distruse prin reacii citotoxice celulare anticorpo-dependente (ADCC). (fig. 13).

31

Fig.13. Citotoxicitatea celular anticorpo-dependent (ADCC). n acest tip de citotoxicitate, limfocitul NK care este un limfocit mare, granular, se leag de celula int prin intermediul anticorpilor, IgG, care se fixeaz cu captul Fc pe celula NK i cu capetele Fab pe celula int. Celula NK elibereaz perforine, care creaz pori transmembranari n celula int determinnd moartea celulei. Astfel, celulele NK omoar celulele int prin mecanisme extracelulare, nespecific, nefagocitar. Acest tip de reacii citotoxice mai intervin i n distrugerea celulelor tumorale. Din interferena acestor reacii inflamatorii mediate n principal celular, se realizeaz din punct de vedere morfologic o combinaie de mai multe tipuri celulare, cu proliferare limfocitar, celule epitelioide, celule gigante, fibroblaste asociate cu necroz i fibroz, ceea ce va avea drept rezultat un granulom cronic i reprezint de fapt o ncercare a sistemului imun de a izola, de a "zidi" o zon cu infecie persistent. Un alt tip de reacie de hipersensibilitate ntrziat se realizeaz n cazul eczemelor de contact. Substanele sensibilizate care vin n contact cu epidermul vor dezvolta un rspuns Tcelular n urma procesrii antigenice de ctre celulele Langerhans. Reacia se caracterizeaz prin apariia unui infiltrat celular mononuclear, al crui peak se realizeaz dup 12-15 ore, urmat de edem la nivelul epidermului, formarea de vezicule mici (spongioza). Astfel se realizeaz sensibilizarea la substane chimice de tipul cromailor, srurilor de nichel care intr n componena unor obiecte de podoab nichelate, coloranilor de pr care conin parafenilendiamin, neomicina din unguente, unele substane coninute n plante (iedera, primule).

32

CAPITOLUL 2 VIROZE CUTANATE

VIROZE NEUROEPIDERMOTROPE Acest grup cuprinde herpesul simplex i zona-zoster ( herpes-zoster ), n cazul crora sunt afectate concomitent att cile nervoase senzitive corespunztoare metamerului cutanat afectat ct i tegumentul. Herpesul simplex Herpesul simplex este produs de virusul herpetic, varianta antigenic I pentru jumtatea superioar a corpului ( n special herpesul buzelor ) i respectiv varianta antigenic II pentru jumtatea inferioar a corpului ( n special herpesul genital ). Aproape totalitatea fiinelor umane trec prin primoinfecia herpetic n primii ani de via, dup care virusul se cantoneaz n stare latent n genomul neuronilor senzitivi din ganglionii spinali posteriori corespunztori metamerului cutanat afectat i poate s se reactiveze sau nu n restul vieii.n 80 90% din cazuri primoinfecia este inaparent clinic; n restul de 10 20% din cazuri, primoinfecia herpetic se exprim printr-un tablou clinic de regul mai grav dect recidivele ulterioare.Perioada de incubaie este de 3 12 zile, dup care poate apare una din urmtoarele forme clinice : a) gingivo stomatita herpetic : apare la copii ntre 6 luni 6 ani.Mucoasa bucal prezint un enantem marcat ( culoare roie carminat ) i numeroase vezicule grupate caracteristic n buchete, unele erodate prin spargere i formnd eroziuni cu fond alb-glbui, difteroid.Erupia bucal este nsoit de febr, cefalee, astenie, sialoree i adenopatie local satelit.Se vindec spontan n 3 6 sptmni. b) kerato conjunctivita herpetic : se manifest la nou-nscutul infectat de la mama cu un herpes genital activ, ca o conjunctivit acut purulent bilateral grav, care se poate complica cu opacifierea corneei ( leucoame ). c) herpesul genital primar : apare n adolescen, la debutul activitii sexuale.La brbat are un aspect clinic mai puin grav, identic cu cel al recidivelor ( pat eritematoas cu un bu- chet de vezicule, nsoite de senzaia de arsur ).La femeie aspectul clinic al acestei primoin- fecii genitale este grav, extensiv, ocupnd tot organul genital extern i intern ( o vulvo-vaginit acut ) care apare eritematos, uneori edemaiat, cu numeroase vezicule pseudo-purulente grupate i extrem de dureroase, febr i adenopatie satelit loco-regional.Uneori apare i o cervicit herpetic eroziv.Vindecarea spontan necesit de asemenea ntre 3 6 sptmni. d) herpesul cutanat primar : se poate localiza absolut oriunde pe suprafaa tegumentului, inclusiv pe scalp, palme, plante, etc. i este identic cu recidivele. e) forme grave de primoinfecie herpetic : copii atopici pot dezvolta aa-numita eczema herpeticatum, o erupie generalizat de vezicule ombilicate pseudo-purulente cu tendin la confluare, pe un fond eritematos aproape eritrodermic, cu febr nalt, stare general profund alterat i adenopatie generalizat.Boala necesit obligator terapie antiherpetic pe cale general ( bucal sau i.v. ). 33

La aduli bolnavi de SIDA sau cu imunodeficiene congenitale grave se poate dezvolta de asemenea o erupie herpetic generalizat, cu zone de necroz tegumentar, meningo-encefalit i eventual o hepatit acut cu virus herpetic. Meningo encefalita herpetic a nou-nscutului este rar dar grav, cu risc letal nalt i dificil de tratat.Se transmite de la mama cu primoinfecie herpetic la nou-nscut n cursul travaliului ( virusul fiind prezent n lichidul veziculelor herpetice ).n aceast situaie particular se indic naterea prin cezarian. Herpesul recurent se explic prin persistena virusului n stare latent n ganglionii spinali posteriori tot restul vieii.Reactivarea sa poate fi precipitat de evenimente care deprim temporar capacitatea de aprare imun, cum sunt : expunerea exagerat i intempestiv la soare sau ultraviolete artificiale, ciclul menstrual, stresul psihic, unele alimente, astenia, medicaia imunodepresiv, etc.Localizrile cele mai frecvente sunt labial i genital, dar cu sublinierea c herpesul poate s apar oriunde altundeva pe suprafaa tegumentului sau a mucoaselor. Erupia recidivant este precedat cteva ore de o senzaie de jen sau arsur discret local ( prin coafectarea terminaiilor nervoase locale ) apoi se constituie o pat difuz de eritem activ pe suprafaa creia apar vezicule grupate n buchet.Acestea persist cteva zile dup care se crustific i n 7 14 zile erupia dispare complet.De regul apare i o adenopa- tie local moderat dureroas.Este de remarcat c virusul se poate transmite interuman doar prin contactul direct cu lichidul veziculelor, purttor de virusuri, n perioadele de remisiune persoanele nefiind infectante. Diagnosticul de certitudine l aduce evidenierea virusului pe medii de cultur celulare sau evidenierea ADN-ului viral prin tehnica PCR, nc puin uzuale la noi.Evidenierea anticorpilor anti-herpetici n ser este simpl, dar nerelevant de vreme ce majoritatea oamenilor sunt purttori virali.Din aceste motive, diagnosticul uzual este pur clinic. Complicaiile herpesului simplex constau n suprainfecia bacterian ( de regul stafilococic ) care agraveaz tabloul clinic i respectiv edemul limfatic cronic rezidual al buzelor sau genital, care apare dup multiple recidive sau dup tratamente locale interzise cu cortizonice. Tratamentul herpesului simplex Tratamentul este att general ct i local.Medicamentul iniial creat este Aciclovirul, care dup fosforilare inhib ADN polimeraza herpetic.Din aceeai familie fac parte Valaciclovirul, Ganciclovirul i Famciclovirul. Aciclovirul se administreaz per os 1 g/zi ( 5 ori 1 tb a 200 mg ) timp de 5 7 zile, n perioada de erupie.Ca tratament de prevenie a recidivelor, dac acestea sunt mai nume- roase de 4 per an, se indic 200 400 mg Aciclovir / zi timp de 3 luni. Tratamentul topic este crema cu aciclovir aplicat de 4 ori pe zi, de preferin din stadiile cele mai precoce ale erupiei. Prevenirea recurenelor se ncearc i cu imunostimulatoare nespecifice de tip Isoprinosin 6 tb/zi timp de 15 zile.

34

Zona zoster ( Herpes zoster ) Boala este produs de virusul varicelo zosterian ( VVZ ) care n copilrie produce ca primoinfecie varicela iar ca recidiv la adult zona-zoster.Ca i virusul herpetic, i VVZ se localizeaz n stare latent n ganglionii spinali posteriori dar i n ganglionii senzitivi cranieni. Debutul bolii are loc printr-o nevralgie tipic datorat unei reacii inflamatorii acute n teaca Schwann a nervului afectat, nevralgie care precede cu zile erupia cutanat.Pn la apariia acesteia, durerile pot fi confundate n funcie de localizare cu o angin pectoral, colic biliar sau renal ori migrene.Dup 3 4 zile apare erupia cutanat tipic sub form de pete eritematoase difuze cu numeroase vezicule i uneori bule cu coninut pseudo-purulent sau hemoragic pe suprafaa lor, grupate n buchete.Extrem de caracteristic este dispoziia strict metameric i unilateral, cu limitarea erupiei pe linia median a corpului. n decurs de 2 3 sptmni erupiile lichidiene se crustific, crustele se detaeaz, eritemul se reduce i n final rmn cteva pete hipopigmentate posteruptive.Caracteristic, nevralgiile persist nc o perioad, de la cteva luni la civa ani.Algiile zosteriene i postzosteriene sunt cu att mai intense i prelungite cu ct persoana afectat este mai n vrst.Ca o observaie clinic, zona-zoster la persoane tinere sub 30 de ani evolueaz de regul cu prurit i nu cu durere.Se mai pot asocia adenopatia satelit i un sindrom subfebril. Localizrile topografice cele mai frecvente sunt : intercostal ( forma toracic ), trigeminal, mai ales a ramurii oftalmice, ocupnd o jumtate de frunte i scalp, brahial ( de-a lungul unui membru superior ) i sciatic ( de-a lungul unui membru inferior).Localizarea virusului n ganglionul geniculat produce sindromul Ramsey-Hunt, cu erupie localizat strict pe conductul auditiv extern i cu dureri extrem de intense. Formele atipice de zona-zoster apar la persoane imunodeprimate prin cauze congenita- le sau dobndite ( neoplazii, SIDA ) i se manifest fie prin erupii unilaterale dar pe mai multe metamere cutanate, fie prin erupii bilaterale, fie mai rar prin erupie generalizat. Complicaiile uzuale ale zonei-zoster sunt suprainfecia bacterian i coafectarea ocular prin keratit eroziv, conjunctivit, uveit sau paralizii de nervi oculo-motori.Rar se poate produce parez facial. Tratamentul zonei-zoster Tratamentul etiologic se face cu aceleai medicamente ca i herpesul ( Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir ) sau Brivudin, n doze mai mari dect n herpes ( pentru Aciclovir 4g/zi, adic 5 ori 4 tb a 200 mg/zi, timp de 7 zile ).La acesta se adaug tratamentul simptomatic al algiilor cu acetaminofen, piafen, tramadol i sedative uoare. Tratamentul local presupune 4 aplicaii zilnice cu creme cu antivirale (vezi herpes). Tratamentul algiilor postzosteriene este dificil; sunt indicate carbamazepina sau doxepin i n ultim instan corticoterapia n doze medii de 0,5 mg/kg/zi, cu observaia c att timp ct este nc prezent erupia cutanat corticoterapia este strict contraindicat.

35

EPIDERMOVIROZE BOLI PRODUSE DE VIRUSUL PAPILOMATOS UMAN Virusul papilomatos uman ( HPV ) cuprinde circa 80 de subtipuri antigenic distincte, unele oncogene, implicate n producerea : verucilor plane juvenile, verucilor vulgare, papiloamelor virale, condiloamelor acuminate, verucilor seboreice, papiloamelor digitate ale feei, epidermodisplazia veruciform i unele displazii ale mucoasei colului uterin. Verucile plane juvenile sunt mici papule albe sau roz, cu suprafa plan, moi, care apar la copii, n numr mare, dispuse pe fa i/sau dosul minilor.Se nmulesc rapid i pro- duc un fals semn Koebner pe locul unui traumatism cutanat.Se trateaz prin aplicaii de retinoizi topici (tretinoin), atingeri repetate cu azot lichid sau alte metode de crioterapie sau cauterizare chimic cu acid tricloracetic. Verucile vulgare apar pe mini i/sau plantar ( ultimele sunt dureroase la mers prin presiunea tumoretei pe terminaiile nervoase libere din epiderm ) sub forma unor tumorete rotunde cu suprafaa dur, hiperkeratozic i neregulat.Se trateaz prin cauterizare laser, electric, chimic sau criocauterizare. Condiloamele acuminate sunt tumorete de culoare roz i aspect conopidiform (n creast de coco) aprute pe mucoasa genital sau perianal, la ambele sexe.Se pot transmite pe calea contactului sexual, dar aceasta nu este unica cale.S-a demonstrat faptul c genomul HPV este prezent n situaia de purttor sntos pe tegumentul a circa 80% din populaia uman, ceea ce explic apariia de condiloame acuminate genitale la ambele sexe chiar i naintea nceperii activitii sexuale precum i formele peri- i intra-anale. n funcie de agresivitatea subtipului viral de HPV i de capacitatea local de rspuns imun, la ambele sexe, condiloamele acuminate pot lua uneori aspectul unor tumori gigante, de ordinul centimetrilor, cu potenial nalt de transformare n carcinoame spinocelulare.Este aanumita condilomatoz gigant Buschke-Loewenstein, care necesit rezolvare chirurgical sub anestezie general. Formele uzuale se trateaz prin badijonare cu podofilotoxin sau aplicaii de 5-fluorouracil iar formele rezistente cu infiltraii intralezionale cu Bleomicin sau cu interferongama.Tumoretele mai mari de 5 mm necesit cauterizare electric sau laser sub anestezie local.Completarea terapiei locale cu imunostimulare general cu isoprinosin este util pentru prevenia recidivelor. Subliniem c HPV variantele 16,18, 31, 35 sunt dovedite ca fiind oncogene, producnd la femei displazii ale mucoasei colului uterin dintre care 50% devin cancere de col. Papiloamele virale latero-cervicale apar la femei dup 40 de ani, sunt datorate unor variante benigne de HPV i au aspectul unor tumorete pediculate, alungite, de civa mm, moi, de culoarea pielii sau pigmentate i se nmulesc inevitabil n timp. Papiloamele digitate apar la brbai tineri ca tumoret unic, rar multipl, de aspectul unor papiloame cu mai multe vrfuri dure grupate ntr-un buchet pe aceeai baz, localizate tipic pe zona brbii sau mustii.Se rezolv prin electrocauterizare. 36

Epidermodisplazia veruciform Lutz-Levandowski const din apariia unui numr enorm de veruci plane pe extremiti i fa pe fondul unei stri de imunodepresie congenital cu transmitere autozomal recesiv.Potenialul oncogen este mare, putnd genera carcinoame bazosau spinocelulare pe zonele fotoexpuse nainte de vrsta de 40 de ani.

EPIDERMOVIROZE DATORATE POXVIRUSURILOR Moluscum contagiosum Este cea mai comun viroz dup verucile vulgare, frecvent la copii, posibil i la aduli.Poarta de intrare este orificiul folicular.Sub aciunea citopatic a virusului se constituie n 2 4 sptmni o tumoret roz, cu o ombilicare central patognomonic ( fostul orificiu folicular ), tumoret din care la presiune se elimin un fel de granule albe ( grunii de moluscum ) reprezentnd poriuni de epiderm alterat.Tumoretele se nmulesc rapid de la o sptmn la alta, putnd ajunge de la cteva la zeci sau sute.Se pot chiureta relativ uor, lsnd o baz sngernd care se badijoneaz cu o soluie iodat, ceea ce reprezint i tratamentul de elecie.n zonele improprii chiuretrii ( pleoape, teaca penian, etc ) se cauterizeaz electric. Dup cum i arat numele, boala este uor contagioas astfel nct controlul atent al restului colectivitii din care provine copilul afectat se impune. Nodulii mulgtorilor Nodulii mulgtorilor se transmit de la bovine i se manifest la ngrijitorii acestora sub forma unor noduli violacei nedureroi, uneori ulcerai, pe degetele minilor. Nodulii persist 4 8 sptmni, dup care se vindec spontan. Ectima contagiosum Ectima contagiosum ( sinonim orf ) se transmite de la oi i mai ales de la miei.La ngrijitorii infectai apar pe faa dorsal a degetelor i minilor papule eritematoase extensive care se acoper cu pustule i chiar bule hemoragice.Acestea vor forma prin spargere mici ulceraii. Se vindec spontan n 3 6 sptmni.

37

Capitolul 3 INFECTII CUTANATE BACTERIENE Piodermitele sunt infecii ale pielii cu bacterii piogene.Cel mai frecvent sunt implicai stafilococii i streptococii patogeni, dar pot interveni foarte rar i bacilii coli, piocianic, difteromorfi,etc. Precizm c pe suprafaa tegumentului exist permanent o populaie microbian comensal, format din stafilococus epidermidis, micrococi,corynebacterium, brevibacterium i propionibacterium, care formeaz o biocenoz cu rol important n aprarea antiinfecioas local.Pe de alt parte se descrie i o populare microbian temporar cu bacterii patogene la persoane sntoase, instalat de regul dup o piodermit prealabil vindecat.Astfel la circa 60% din oameni sunt temporar prezeni stafilococi patogeni n cavitatea nazal, pe scalp, n zonele inghinal i perianal iar la circa 20% constant prezeni n fosele nazale. n cele ce urmeaz vom prezenta piodermitele produse de stafilococii aurei hemolitici ( stafilodermii ) i streptococii -hemolitici de grup A ( streptodermii ) deoarece acetia sunt agenii etiologici cel mai frecvent ntlnii n practic. Stafilococul aureu hemolitic este un coc Gram-pozitiv, aerob, necapsulat, patogenitatea sa fiind dat de o serie de factori : coagulaza, hemolizina, leucocidina, enterotoxine, etc.Deoarece stafilococii sunt extrem de heterogeni din punct de vedere al antigenelor de suprafa, clasificarea lor cea mai utilizat este dup tipul fagic, n piodermite fiind implicate mai frecvent 6 tipuri fagice, dintre care cele mai virulente sunt tipurile 80/81, D77 i 71. Streptococii -hemolitici sunt coci Gram-pozitivi, aerobi, necapsulai, a cror patogenitate este dat de factori precum : proteina M i complexe mucopolizaharidice de perete, lipoproteine de membran cu aciune antifagocitar, streptolizinele O i S, streptokinaza, hialuronidaza, etc.n plus fa de stafilococi prezint un tropism particular pentru cile limfatice dermice. Dei vor fi prezentate separat ca i stafilodermii i streptodermii, diferenierea este doar relativ.n multe cazuri ( impetigouri, intertrigouri, ectime, cheilite, perionixis ) aspectul clinic al bolii este acelai i numai examenul bacteriologic poate evidenia care din cele dou bacterii este agentul etiologic. STAFILODERMII Stafilodermiile vor fi clasificate dup structurile anatomice tegumentare afectate, n ordinea descrescnd a frecvenei. STAFILODERMII FOLICULARE Foliculitele acute superficiale Bockhart constau n apariia unei reacii inflamatorii stafilococice localizat strict superficial la suprafaa tegumentului, n jurul cte unui orificiu folicular.Clinic boala se manifest printr-o pustul centrat de un fir de pr cu un halou eritematos n jur.Erupia cutanat poate fi reprezentat de o singur asemenea pustul, cteva sau cteva zeci ori sute, dar nu afecteaz starea general i se vindec fr cicatrici.Topografic, se localizeaz preferenial pe scalp la copii, zona brbii i mustii postpubertar la brbai,prile proase ale membrelor i fesele la aduli de ambele sexe, eventual n jurul unor plgi infectate.Diagnosticul diferenial se face cu pustulele din foliculitele tricofitice ( sicozisul 38

tricofitic ), din acneea vulgar, acneea rozacee, acneea de ulei, acneea cloric i acneea cortizonic. Foliculite acute profunde sunt dou : orgeletul i vestibulita narinar.Firele de pr din vestibulul narinar i ale pleoapelor sunt n mod fiziologic cele mai groase fire de pr ale oricrui om i ca atare posed cel mai larg orificiu folicular.Acest lucru permite ca infecia stafilococic iniial perifolicular s se extind rapid n tot sacul folicular, devenind profund.n ambele cazuri manifestarea clinic const n apariia unui nodul inflamator de mici dimensiuni ( civa mm ) intens eritematos i foarte dureros ( de fapt, semnele celsiene clasice : rubor, calor, tumor et dolor ), de regul unic, pe una din pleoape sau n vestibulul narinar i care se ulcereaz prin expulsia coninutului purulent n urmtoarele cteva zile, vindecndu-se prin cicatrice.Nu afecteaz starea general. Sicozisul stafilococic este o foliculit profund cronic.n acest caz infecia stafilococic prinde de la nceput un numr mare de foliculi pilari ( zeci sau sute ) grupai pe o unic arie cutanat ( de regul zona brbii sau mustii la brbai aduli) sau zona scalpului la copii, situaie n care poart numele de Kerion Celsi i prezint un aspect clinic pseudo tumoral. Patogenetic, sicozisul ncepe tot ca o foliculit acut superficial dar, fiind vorba de sue stafilococice mai intens patogene, infecia nu se vindec spontan, ci se extinde n decurs de cteva sptmni de la orificiul folicular n profunzime la aproximativ jumtatea sacului folicular, unde realizeaz o a doua colecie purulent ( de unde expresia de abces n buton de cma folosit n cazul sicozisului stafilococic ). Clinic se observ o formaiune pseudo tumoral ( expresie a edemului inflamator masiv ) de ordinul centimetrilor, eritematos i dureroas, acoperit de cruste purulente care aglutineaz firele de pr, cu evoluie cronic de luni sau ani de zile i tendina la extensie lent. Adenopatia loco-regional reactiv apare de regul i uneori apar i subfebriliti. n unele cazuri infecia stafilococic se extinde la tot sacul folicular, inclusiv bulbul folicular care este distrus, situaie n care vindecarea are loc cu alopecie definitiv a ariei afectate.Aceast form particular de sicozis a fost numit sicozis lupoid.Diagnosticul diferenial se face cu sicozisul tricofitic ( examinrile micologice i bacteriologice sunt eseniale, aspectul clinic n cele dou forme de sicozis fiind identic ), cu granulomul piogen i cu tumori benigne sau maligne cutanate infectate bacterian.n sicozisul stafilococic se impune asocierea tratamentului antibioterapic general cu cel local i epilarea mecanic cu pensa a tuturor firelor de pr afectate. STAFILODERMII PERIFOLICULARE Furunculul Furunculul i variantele sale clinice sunt stafilodermii perifoliculare deoarece infecia stafilococic, realizat de sue microbiene mai intens patogene, reuete s depeasc bariera reprezentat de sacul folicular i disemineaz n dermul din jur, eventual pn n esutul adipos subcutanat, producnd necroz i o important colecie purulent.Clinic se constat apariia unui nodul inflamator cu toate semnele celsiene prezente, cu o pustulet n vrf.n cteva zile nodulul devine fluctuent iar vrful su se necrozeaz, devenind un dop glbui numit burbion.n urmtoarele cteva zile burbionul se elimin spontan, urmat de eliminarea coninutului necrotico purulent i constituirea unei ulceraii, durerea i celelalte semne inflamatorii cedeaz i se vindec de regul printr-o cicatrice vicioas, care defor- meaz planul tegumentar. 39

Furunculul apare mai frecvent ca erupie unic, la aduli tineri, brbai, pe teritorii bogate n foliculi pilo sebacei i supuse friciunii ( brae, coapse, fese, ano genital ). Odat dezvoltat un furuncul, va recidiva de regul, persoana n cauz rmnnd purttoare temporar de stafilococi patogeni. Starea de furunculoz este definit prin prezena unor furunculi multipli i cronic recidivani pe un teren imunodeprimat ( diabet zaharat, alcoolism, neoplazii, SIDA, imunodeficiene nnscute, etc ). Furunculul antracoid ( carbunculul ) este o variant clinic n care se dezvolt concomitent un grup de furunculi, de regul la brbai n regiunea cefei, confluai ntr-o unic mas pseudo tumoral de mari dimensiuni cu semne celsiene marcate, inclusiv