Der Hautarzt 1•2002 | 11

Zusammenfassung

Telemedizin mit der besonderen Anwen-

dung Teledermatologie ist die Nutzung von

Telekommunikationstechniken zum Zweck

der Diagnostik,Therapieplanung und Lehre

in der Gesundheitsversorgung. Der besonde-

re Vorteil liegt in der Möglichkeit des schnel-

len Zugriffs auf umfangreiches Expertenwis-

sen unabhängig vom Aufenthaltsort des Pa-

tienten. Die Zusammenarbeit der so vernetz-

ten Einrichtungen ermöglicht eine schnelle

Informations- und Befundübermittlung und

erlaubt eine zielgerichtete Diagnosestellung

ohne kostspielige und Zeit raubende Stand-

ortwechsel. Durch die rasanten Fortschritte

im Bereich der Computer- und Kommunika-

tionstechnologie wird die Telemedizin in Zu-

kunft im Bereich der medizinischen Versor-

gung einen immer größeren Stellenwert ein-

nehmen. Die Anwendungsbereiche der Tele-

medizin umfassen nahezu alle Fachdiszipli-

nen, jedoch in unterschiedlichem Umfang.

Die Dermatologie als visuelles Fach ist gera-

dezu prädestiniert, die vielfältigen Möglich-

keiten der Teledermatologie zu nutzen.

Hauptanwendungsgebiete stellen die Tele-

dermatohistologie und die klinische Teleder-

matologie dar. Im Rahmen der vorliegenden

Arbeit werden der gegenwärtige Stand der

Teledermatologie als Teil der Telemedizin so-

wie Zukunftsperspektiven aufgezeigt.

Schlüsselwörter

Telekommunikation · Telepathologie ·

Videokonferenz · Internet · Digitaler

Datentransfer

Das in den letzten Jahren sprunghaftangestiegene Interesse an der Telemedi-zin erweckt den Anschein, es handelesich um eine relativ neue Errungenschaftauf dem Gebiet der elektronischen Da-tenübermittlung.Dabei wurden erste Pio-nierversuche bereits in den frühen 60er-Jahren durch die NASA zu Beginn dermodernen Raumfahrttechnik zur Über-tragung physiologischer Parameter vonRaumschiff zu Bodenstation durchge-führt [10,40].Aufgrund technischer Pro-bleme und hoher Kosten ruhten weitereAktivitäten zunächst, bis es im Zuge desrasanten Fortschritts im Bereich derComputertechnik und der Etablierungdes Internets zu einer stetigen Weiter-entwicklung der Telemedizin kam.DurchSenken der Anschaffungs- und laufen-den Betriebskosten sowie deutliche Fort-schritte der Technologie wird die Tele-medizin in Zukunft durch die Gewäh-rung eines schnellen und zielgruppen-orientierten Informationsaustauscheseinen immer größeren Stellenwert ein-nehmen.

Definition

Der Begriff Telemedizin bezeichnet ganzallgemein die Übertragung medizini-scher Daten auf elektronischem Weg zumZweck der medizinischen Versorgung[4, 10, 29, 39, 40]. Dabei wird in erster Li-nie mithilfe von Telekommunikations-systemen im Sinne von Bild- und Video-übertragungsverfahren auf Fachwissenzugegriffen, das an Ort und Stelle nicht

verfügbar ist. Nach Deutsch werden un-ter der Telemedizin alle modernen Tele-kommunikationssysteme subsummiert,die die medizinische Versorgung einesPatienten unterstützen und ergänzenkönnen.In diesen Bereich gehören eben-so das Beschaffen von Informationenüber Online-Datenbanken sowie die elek-tronische Verarbeitung und Archivierungvon Patientendaten [13].

Telemedizin bedeutet,dass die räum-liche Entfernung zwischen Arzt und Pati-ent überbrückbar und die Konsultationzwischen Experten zum Normalfall wird.Durch die Dezentralisierung von Unter-suchungsbefunden und Messdaten kön-nen präzise Diagnosen unter Einbezie-hung der Anamnese schneller,zielgerich-teter und ohne belastende Mehruntersu-chungen sowie kostspielige und zeitauf-wendige Standortveränderungen gestelltwerden.Diese Möglichkeiten eröffnen dieAussicht auf eine massive Steigerung derEffizienz und senken zudem die Kostenim Gesundheitswesen.

Die Anwendungsgebiete der Tele-medizin umfassen weitestgehend alleFachbereiche. Naturgemäß bestehen diemeisten Erfahrungen in den Fachdiszi-plinen mit überwiegend diagnostischerTätigkeit wie der Radiologie, Pathologie,Kardiologie und Endoskopie,jedoch auchin vorwiegend visuellen Fachgebieten

ÜbersichtHautarzt2002 · 53:11–17 © Springer-Verlag 2002

I. Düker · P. ElsnerKlinik für Dermatologie und Allergologie des Klinikums der Friedrich-Schiller-Universität Jena

Dermatologiein der TelemedizinMöglichkeiten und Grenzen

Dr. Imke DükerKlinik für Dermatologie und Allergologie,

Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena,

Erfurter Straße 35, 07740 Jena

Übersicht

I. Düker · P. Elsner

Dermatology in telemedicine.Opportunities and limitations

Abstract

Telemedicine including teledermatology is

the application of telecommunication tech-

nology for the purpose of diagnostics, plan-

ning and guiding of therapy and education.

With the possibility to gain fast access to

specialty knowledge, telemedicine makes it

possible to deliver health care to patients at

distant sites. By participating in telemedical

consultations, patients receive accurate diag-

nosis in a rapid manner and save travel costs

and time. Due to recent advances in comput-

ing and telecommunications technology,

telemedicine will assume a more and more

important role in future health care delivery.

Telemedicine is utilized by almost all medical

specialties but to varying degrees. Dermatol-

ogy as a visually based specialty is predes-

tined to use the various capabilities of tele-

medicine.The main applications so far in-

clude teledermatohistology and clinical tele-

dermatology.The objective of this paper is to

present the current status of teledermatolo-

gy as part of telemedicine with a look to-

ward future applications.

Keywords

Telecommunication · Telepathology ·

Videoconference · Internet · Digital data

transfer

wie der Dermatologie entwickelt sichder Einsatz der Telemedizin stetig wei-ter [19].

Abbildung 1 zeigt die jährliche Zu-wachsrate an im Index Medicus zitiertenPublikationen zum Gebiet der Telemedi-zin (Ergebnisse einer MEDLINE-Suchemit den Schlüsselwörtern „Telemedicineor teledermatology or telepathology ortelediagnosis or teleconsultation“).

Anwendungsfelder

Versorgung entlegener Gebiete. Ärzte indünn besiedelten Gebieten sind oft ge-zwungenermaßen Universalmediziner.Durch die Möglichkeit der Telekonsulta-tion mit Fachkollegen in spezialisiertenZentren kann das Risiko einer Fehlent-scheidung gemindert werden. In akutenFällen ist auch vorrangig zu entscheiden,ob ein Patient verlegt werden muss oderweiter vor Ort behandelt werden kann.Mittels der Telemedizin kann das oftmalszeitaufwendige, kostspielige und geradefür ältere Patienten beschwerliche Aufsu-chen eines Facharztes oder einer Fach-klinik vermieden werden [10, 29].

Export medizinischer Versorgung. Die Te-lekommunikationstechnik kann genutztwerden, um besonderes Fachwissen inLänder mit niedrigerem medizinischen

Wissensstand auszuführen. So unterhältdas Regional Dermatology TrainingCentre (RDTC) in Moshi, Tansania, viaInternet eine teledermatologische Ver-bindung zu Schweizer Dermatologen.Umgekehrt senden Schweizer Dermato-logen Bilder von Hautläsionen dunkel-häutiger Patienten ans RDTC, um sichberaten zu lassen. Das Netz wird zurzeitweiter ausgebaut, sodass in naher Zu-kunft auch Ärzte aus anderen LändernAfrikas Befunde untereinander und mitExperten aus Europa und den USA be-sprechen können [36].

Medizinische Versorgung an ungewöhnli-chen Orten. Spezialwissen kann mittelsTelekommunikation auch an Orten be-reitgestellt werden, die von den benötig-ten medizinischen Kenntnissen mehroder weniger abgeschnitten sind, z. B.auf Schiffen, in Flugzeugen, in Kampfge-bieten etc.

Fernüberwachung. Telemedizin macht esmöglich, den Zustand eines Patientenvon einer entfernten Einrichtung aus zuüberwachen. Dies umfasst sowohl dieErfassung physiologischer Parameteram Krankenbett als auch die mobile Pa-tientenüberwachung im häuslichen Be-reich (z. B. die Schlafüberwachung beiPatienten, die unter obstruktiver Schlaf-

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Hautarzt2002 · 53:11–17 © Springer-Verlag 2002

Abb. 1 � Jährliche Anzahl von Publikation im Bereich der Telemedizin (MEDLINE-Recherche)

apnoe leiden). Die Fernüberwachung istder kommerziell bisher erfolgreichsteSektor der Telemedizin.

Ferngesteuerte Eingriffe (Teleoperation).In naher Zukunft werden ferngesteuer-te Eingriffe durch Spezialisten (Teleope-rationen) eine weitere Verbesserung derBehandlung vor Ort bewirken. Diese ba-sieren auf der Kombination leistungsfä-higer Übertragungssysteme mit speziellangepasster Robotertechnik.

Technische Voraussetzungen

Der Einsatz elektronischer Datenverar-beitung nimmt seit vielen Jahren auch inmedizinischen Bereichen einen immergrößeren Stellenwert ein.Die Computer-ausstattung in den Praxen mit adäquaterund standardisierter Software ist durchdie Einführung der Patientenchipkartedurch die Krankenkassen beschleunigtworden.Eine 1999 durchgeführte Umfra-ge unter Schweizer niedergelassenenDermatologen ergab, dass 92% der Be-fragten über einen Praxiscomputer, 84%über ein Modem und 41% über eineISDN-Leitung verfügen [34]. Dabei siehteine neue Ärztegeneration den Compu-ter nicht mehr ausschließlich als admini-stratives Werkzeug.

Die Anbindung an das Internet er-möglicht heutzutage zum einen denortsungebundenen Zugriff auf Informa-tionen und gewährt zum anderen die di-rekte Möglichkeit der Kommunikationzwischen Expertengruppen.

Die notwendigen technischen Vo-raussetzungen (Abb. 2) für die Teleder-

matologie umfassen die Aufnahmeein-heit (Videokamera,Digitalkamera,Scan-ner, ggf. Dermatoskop, Mikroskop), dieSendeeinheit (Computer mit Anschlussan ein gängiges Netzwerksystem), einTransportsystem (z. B. Internet) und dieEmpfangseinheit (Computer,Monitor,Vi-deoprojektor).Die Güte der Telekommu-nikation hängt im Wesentlichen von derQualität der Aufnahmegeräte, der Über-tragungsmedien sowie der Signalwieder-gabe ab [18]. Durch die Einführung derdigitalen Bildkompression Ende der80er-Jahre (JPEG als gängigstes Verfah-ren) können Übertragungszeiten und da-durch Kosten eingespart werden [7].

Zum Zweck der Telekommunikationexistieren verschiedene Übertragungs-medien mit unterschiedlichen Bandbrei-ten.Neben dem normalen (analogen) Te-lefonnetz erfuhr das digitale ISDN-Netzin den letzten Jahren durch weitaus hö-here Übertragungsgeschwindigkeiten(bei einfacher Schaltung etwa 64 kB/s) er-hebliche Verbreitung.Durch die Möglich-keit der Parallelschaltungen mehrererLeitungen kann die Übertragungsge-schwindigkeit weiter gesteigert werden(z. B. auf 364 kB/s). Darüber hinaus er-langten in jüngster Zeit die sog. T-Schaltungen mit einer Übertragungsge-schwindigkeit von etwa 1,5 MB/s (T1) biszu 274 MB/s (T4) zunehmende Bedeu-tung. Aufgrund ihrer großen Bandbreitesind sie besonders zur Übertragung vonBildsequenzen geeignet.ATM (Asynchro-nous Transfer Mode) gewährleistet ex-trem schnelle Datenübertragung (bisetwa 622 MB/s), ist jedoch teuer und nichtweit verbreitet.

Weiterhin Anwendung findet dasInternet oder World Wide Web (WWW),das sich durch einheitliche Standardsauszeichnet und auch für Bildübertra-gungen geeignet ist [10, 19, 29, 40].

Bildübertragung

Im Bereich der Telemedizin finden prin-zipiell 2 Arten der Bildübertragung An-wendung (Tabelle 1). Unter dem „storeand forward“-System versteht man dasVersenden von Daten zu einem für denSender beliebigen Zeitpunkt. Der Emp-fänger kann das zugesandte Material zueinem späteren Zeitpunkt einsehen undanalysieren. In Bezug auf technische Be-lange ist diese sog. Offline-Kommunika-tion am einfachsten zu realisieren.Über-tragungszeiten spielen hierbei keine we-sentliche Rolle. Zusätzlich ist sie kosten-günstiger und zeitsparender, da dieKommunikation asynchron ablaufenkann. Nachteilig ist, dass der Empfängerkeine direkten Fragen an den Patientenstellen kann und sich auf den ihm prä-sentierten Bildausschnitt beschränkenmuss. Gerade bei dieser Art von Tele-kommunikation ist es hilfreich, wichti-ge Daten und die Anamnese des Patien-ten zuvor oder parallel per E-Mail anden Experten zu senden [10, 19, 40].

Online-Kommunikation hingegenbeinhaltet die Präsenz von Sender undEmpfänger zu einem vorgegebenen Zeit-punkt. Diese sog.„live interactive“-Kon-sultation bietet den Vorteil der unmittel-baren aktiven Kommunikation, ist aberzeitaufwendiger [24].Zum einen müssenzwischen Sender und Empfänger genaue

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Abb. 2 � Datentransfer inder Telemedizin [18]

Übersicht

Terminabsprachen getroffen werden,zum anderen dauern die Sitzungen imSchnitt ca.10–25 min [10]. Im Rahmen ei-ner Studie konnte festgestellt werden,dass für eine teledermatologische Kon-sultation für 2–5 Patienten ein ähnlicherZeitaufwand wie für eine herkömmlichesog. „Face-to-Face“-Konsultation für 12Patienten benötigt wurde [11].

Für die praktische Anwendung inder Dermatologie mit einem großen An-teil der Differenzialdiagnose pigmen-tierter Hautveränderungen zeigt das„store and forward“-System das bessereAufwand-Nutzen-Verhältnis. Der zeitli-che Aufwand, den viele Kollegen im nie-dergelassenen Bereich fürchten, ist deut-lich geringer anzusehen als bei der On-line-Kommunikation. Kostengünstigeund benutzerfreundliche Bildübertra-gungsprogramme und die notwendigeHardware sind weit verbreitet.

Teledermatologie

Im Bereich der sich ständig weiterent-wickelnden Telemedizin erlangte die Te-ledermatologie in den letzten Jahren ei-ne immer größere Bedeutung. Als vor-wiegend visuelles Fachgebiet ist die Der-matologie geradezu prädestiniert, dievielfältigen Möglichkeiten des digitali-sierten Datentransfers zu nutzen und sozur Qualitätssteigerung und zur Kosten-reduktion im Gesundheitswesen beizu-tragen. Dies sei am Beispiel der Beurtei-lung pigmentierter Läsionen erläutert.Aus der Befürchtung, maligne Melano-me zu übersehen, werden von Nichtder-matologen viele pigmentierte Hautver-änderungen exzidiert, die aufgrund kli-nischer und auflichtmikroskopischerKriterien unter medizinischen Gesichts-punkten nicht hätten exzidiert werdenmüssen.Mithilfe der Ferndiagnostik vonDermatologen via Telekommunikation

könnte das Verhältnis der exzidiertengutartigen zu bösartig pigmentiertenHauttumoren deutlich gesenkt werden.

In den letzten Jahren wurde in ver-schiedenen Studien die Rate diagnosti-scher Übereinstimmung zwischen denTelediagnosen und den sog. „Face-to-face“- Diagnosen untersucht. Die Band-breite der diagnostischen Übereinstim-mung variiert zwischen 59% und 92%;im Durchschnitt werden etwa 80% er-reicht [14, 17, 21, 23, 25, 26, 30, 31, 43]. Beider relativ groß erscheinenden Band-breite sind jedoch Studiendesign undAuswertungsmodalitäten zu berücksich-tigen. So lässt sich z. B. die Rate diagnos-tischer Übereinstimmung durch dasMitberücksichtigen von Differenzialdia-gnosen erhöhen [43].Auch Unterschiedebezüglich der Übereinstimmung zwi-schen den Dermatologen untereinanderals sog. intra- bzw. interobserver variabi-lities sind zu beachten [30, 43].

Durch die technischen Fortschritteim Bereich der digitalen Bildübertra-gung geht die Übertragung von Bildern– wie oft befürchtet – nicht mit einemgravierenden Qualitätsverlust einher; sobeurteilten Braun et al. die Bildqualitätzu 90% (makroskopische Bilder) bzw.95% (auflichtmikroskopische Bilder) alsgut oder sehr gut [9].

Untersuchungsgegenstand einerStudie von Provost et al. war, ob esdurch die Versendung von dermatosko-pischen Bildern nach Konversion in di-gitale komprimierte Bilddateien zu ei-nem Informationsverlust kommt. Denngerade bei der oftmals auch klinischschwierigen Abgrenzung von atypi-schen melanozytären Nävi zu begin-nenden malignen Melanomen ist einepräzise hochauflösende Bildverarbei-tung von entscheidender Bedeutung.Dabei wurden sowohl klinische alsauch dermatoskopische Bilder nach

Konversion in eine digitale Bilddateivia Internet versendet. Bei insgesamt124 Befundungen stimmten 108 der 124klinischen (87%) und 113 der 124 (92%)dermatoskopischen Diagnosen über-ein. Bezüglich der dermatoskopischenBegutachtung zeigten insbesondere dieKriterien Asymmetrie, Begrenzung,pigmentierte Netze, verzweigte Streifenund homogene Areale eine gute Über-einstimmung, weniger konkordantzeigten sich die Farbmerkmale (vor al-lem die „Blau/grau“- Einschätzung) so-wie Dots und Globuli [33].

Die Akzeptanz der telemedizini-schen Konsultationen ist bei den Patien-ten und Dermatologen im Allgemeinensehr hoch [2, 16, 25]. Das Beurteilen ei-ner solitären Läsion wird oftmals alseinfacher angesehen als das dissemi-nierter Hautveränderungen. Die Rateder Übereinstimmung bei der Diagno-stik benigner und maligner Hauttumo-re ist höher als bei der Diagnostik vonEkzemen und papulosquamösen Haut-veränderungen [25].

Der Tastbefund ist als Kriterium beider Diagnostik zahlreicher Dermatosen,z. B. aktinischer Keratosen, von nicht zuunterschätzender Bedeutung. Bei tele-medizinischen Systemen fällt die Di-mension der Tiefenausdehnung weg, so-dass sich der Experte auf die Beschrei-bung des vorstellenden Kollegen verlas-sen muss. Weiterhin als nachteilig wirdbei der „still image“- (Standbild-)Kon-sultation die erzwungene Konzentrationdes Betrachters auf den ihm präsentier-ten Bildausschnitt empfunden, da wich-tige Zweitdiagnosen übersehen werdenkönnen.

Die Anwendung der Teledermatolo-gie umfasst die ganze Kette ärztlicherBehandlungsstationen: vom Allgemein-praktiker über den Dermatologen bishin zu Kliniken und größeren For-schungseinrichtungen. Durch die Ver-netzung der Hausärzte mit dermatolo-gischen Fachärzten können dem Patien-ten zeitaufwendige und manchmal kost-spielige Wege,aber auch Mehrfachunter-suchungen erspart werden. DezidierteBehandlungsvorschläge erlauben eineeffiziente und unmittelbare Therapie-einleitung.

Auch die digitale Kommunikationvon Dermatologen untereinander sowieder Erfahrungsaustausch mit Klinikenverbessern die Qualität von Befundun-gen und haben Fortbildungscharakter.

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Tabelle 1Anwendungsbeispiele der Telemedizin. (Nach [40])

„store and forward“ Digitaler Datentransfer „live interactive“

Teleradiologie Elektronische Patientenakte TelekonsultationTelepathologie EKG, Puls, Blutdruck („Tele-Health-Care“) TeleedukationTeledermatologie Elektronische Überwachung von Senioren Telepsychiatrie

(„granny alarm“)Telekardiologie Teleendoskopie

Telechirurgie

Teledermatohistologie

Über die weitreichendsten Erfahrungenauf dem Gebiet der Telemedizin in dendiagnostisch tätigen Fachdisziplinenverfügt die Pathologie. Dabei kann dieTelepathologie als „mikroskopische Ge-webeuntersuchung über räumliche Dis-tanzen definiert werden, wobei ein Arztfür Pathologie die zu untersuchendenGewebepräparate über einen Videomo-nitor anstatt direkt durch ein Mikroskopbetrachtet“ [32].

Als ein Anwendungsbeispiel sei dasProjekt HISTKOM, ein Kooperations-projekt zwischen dem Institut für Phy-sikalische Elektronik der UniversitätStuttgart und der Deutschen Telekomgenannt. Dieses Projekt erlaubt dieDurchführung aktiver Telemikroskopieüber öffentliche Telefonnetze. Dabeiwird das entnommene Gewebematerialwie gewöhnlich für die histopathologi-sche Untersuchung aufgearbeitet undanschließend unter ein fernsteuerbaresMikroskop gelegt, dessen Bilder von ei-ner Videokamera aufgenommen und aufdie Empfängerseite übertragen werden.Der Pathologe kann dann über verschie-dene Steuerfunktionen individuelle Ein-stellungen wie Fokussierung, Änderungdes Objektivs etc. vornehmen [35].

Im Rahmen verschiedener interna-tionaler Projekte ließen sich deutlicheVorteile teledermatohistologischer Ex-pertenkonferenzen aufzeigen: Durch dieErhöhung der diagnostischen Treffsi-cherheit um ca. 30% konnte beispiels-weise zur Sicherung der Diagnose dieAnzahl der Anwendungen von kostenin-tensiveren immunhistochemischen Fär-bemethoden eingespart werden [19].

Ein weiterer Vorteil bietet sich beider intraoperativen Schnellschnittdia-gnostik an. Aufgrund der Möglichkeit,mithilfe der Telekonsultation in Minu-tenschnelle eine Fachmeinung einzuho-len, können sowohl die Narkosezeitender Patienten verringert als auch eineKostenreduktion durch bessere Ausla-stung von OP-Kapazitäten erreicht wer-den. Die dabei anfallenden Telefonkos-ten liegen im Allgemeinen unter denVersandkosten von Schnitten oder Ge-webeblöcken. Gerade für mittlere undkleinere Kliniken ohne eigenes derma-tohistologisches Labor ist diese Mög-lichkeit interessant.

Der Transfer von Standbildern istbereits weit verbreitet, der Versand dy-

namischer Bilder, dann meist von Ge-frierschnitten, ist auf einige wenige In-stitute beschränkt [20]. Die telemedizi-nische Qualität der Gefrierschnittdia-gnostik ist dabei mit der von herkömm-lichen Paraffinschnitten zu vergleichen[38]. Bei der Versendung von Standbil-dern besteht generell die Gefahr einererhöhten Fehlerrate durch unzulängli-che Auswahl des Bildausschnitts, sodassgut ausgebildetes Personal auf beidenSeiten der Teleinstrumentation von gro-ßer Bedeutung ist.

Im einer Reihe von Studien wurdedie diagnostische Wertigkeit der teleme-dizinischen vs. der direkten mikrosko-pischen Begutachtung von histologi-schen Präparaten untersucht. Dabeikonnten Übereinstimmungen zwischen74,3% und 100% [1, 5, 12, 15, 22, 28, 42]festgestellt werden.

Hindernisse

Trotz der in den letzten Jahren sprung-haften Entwicklung der telemedizini-schen Möglichkeiten verdienen einigegrundlegende Fragen Aufmerksamkeit.

Während technische Hindernissezunehmend in den Hintergrund rücken,steigen die Anforderungen an das kolle-giale Beziehungsgeflecht in Bezug aufVerantwortungsübernahme und Hono-rierung.Wenn die Telemedizin nicht nurals „Wissenstransfer“ von einem Termi-nal zum anderen angesehen wird,kommtder Frage der Haftung für ärztliche Feh-ler eine wesentliche Bedeutung zu. AlsBehandlungsfehler gelten sowohl Diag-nose- als auch Therapiefehler.Von größe-rer Bedeutung ist hierbei der Konsultati-onsfehler,da die Telemedizin oft zur Ein-holung einer Expertenmeinung genutztwird. Gerade im Bereich der Überlage-rung von Verantwortung kommt dersorgfältigen Dokumentation ein erhöh-ter Stellenwert zu.Nicht zu unterschätzenist weiterhin die Überlegung, welchesRecht im Rahmen einer Fehldiagnose beiinternationalen Konsultationen zur An-wendung kommt [10, 41].

Ein nicht unerhebliches Problemfür eine derartige Informations- undKommunikationsplattform ergibt sichim Bereich der Sicherheit multimedialerDaten. Bei der Nutzung eines prinzipiellunsicheren Netzes (z. B. Internet) kön-nen Patientendaten eingesehen oderfehlerhafte Daten in bestehende Verbin-dungen eingeschleust werden. Ebenso

können unbefugte Nutzer aufgebauteVerbindungen stören [8].

Obwohl in den letzten Jahren bedeu-tende Fortschritte in Bezug auf die tech-nischen Belange von Telemedizinsyste-men erzielt worden sind,stellt sich die ex-trem heterogene technische Infrastruk-tur der weiteren Expansion der Teleme-dizin oft hinderlich entgegen. Der Gradder Standardisierung in der Medizintech-nik ist bis heute eher als gering anzuse-hen,sodass zum Beispiel bei der Vielzahlder gebräuchlichen unterschiedlichenSysteme Inkompatibilitäten untereinan-der nicht selten sind. Auch technischeProbleme bei der Übertragung (räumli-che Auflösung der Bilder, Qualität derFarbwiedergabe, Geschwindigkeit) be-dürfen stetiger Kontrolle.

Zunehmende Beachtung finden injüngster Zeit auch standespolitischeAspekte. Dies sei am Beispiel der Tele-pathologie erläutert. In der üblichenSchnellschnittdiagnostik wird das Ope-rationspräparat von einem Pathologennach makroskopischer Untersuchung fürdie mikroskopische Diagnostik nach spe-ziellen Kenntnissen, die einen wesentli-chen Bestandteil der Facharztausbildungin der Pathologie darstellen, zugeschnit-ten. Vielerorts ist umstritten, ob einNichtpathologe diese Aufgabe „lege artis“übernehmen kann [37].Die telemedizini-sche Ferndiagnostik, so das Verdikt derStandeswahrer, sollte nicht dazu dienen,die Fachgebietsgrenzen zu verletzen.

Einen Ausweg aus diesem Interes-senskonflikt könnte die Installation ei-ner Videokamera über dem Präparati-onsplatz darstellen, mit deren Hilfe einzugeschalteter Pathologe dem OperateurAnweisungen und Hilfestellungen zurGewebepräparation geben könnte.

Innerhalb einzelner Fachbereichebesteht darüber hinaus die nicht ganzunberechtigte Befürchtung, dass die Te-lemedizin durch die Konzentration aufgrößere Institute zulasten kleinerer Ein-richtungen und Praxen gehen könnte.

Teleteaching

Mit zunehmender Ausbreitung der Tele-medizin ergeben sich ebenso neue Mög-lichkeiten in der Aus- und Weiterbil-dung.Gerade im Bereich der Medizin be-steht durch die sprunghaften Entwick-lungen ein kontinuierlicher Bedarf anSchulung, Fortbildung und Training zurSicherung und Erweiterung des Wissens-

Der Hautarzt 1•2002 | 15

Übersicht

standes. Erfolgten diese Fortbildungs-maßnahmen bisher meist noch auf kon-ventionellem Weg, d. h. durch den Be-such von Konferenzen und Seminarenoder durch die Nutzung von konventio-nellen Medien wie Fachbücher und -zeit-schriften,bietet das sog.Teleteaching dieMöglichkeit,die Aus- und Weiterbildungflexibler und bedarfsgerechter zu gestal-ten sowie zeitliche oder räumliche Be-schränkungen zu entschärfen [3, 27].

Speziell für Dermatologen existierteine Vielzahl von Informationsplattfor-men im Internet. Dabei sind bereits diemeisten der dermatologischen Fachzeit-schriften online abrufbar. Seit 1998 istauch die Deutsche Dermatologische Ge-sellschaft (DDG) im Internet vertreten.Die weltweit größte Sammlung von der-matologischen Krankheitsbildern be-inhaltet der Dermatologic Online ImageAtlas (DOIA) der UniversitätshautklinikErlangen, der zum Zwecke der verbes-serten Patientenversorgung und als In-formationssystem der Ärzteschaft ent-wickelt wurde [6].

Fazit für die Praxis

Zusammenfassend stellt die Telemedizinbzw.Teledermatologie eine zukunftsträch-tige technische Entwicklung dar, die durchdie Zusammenarbeit unterschiedlicherEinrichtungen neben der Möglichkeit desschnellen Zugriffs auf umfangreiches Ex-pertenwissen eine schnelle Befund- undInformationsübermittlung erlaubt. DerEinsatz dieser Technologie kann Effizienzund Versorgungsqualität des Gesundheits-systems steigern und zugleich Kosten sen-ken. Nicht unerwähnt bleiben sollte jedochdie Tatsache, dass größere empirische Un-tersuchungen bezüglich des gesundheits-ökonomischen Stellenwerts der Telemedi-zin, insbesondere des Kostensenkungspot-enzials, noch nicht oder nur in Ansätzenvorliegen.Der berechtigten Furcht vor zeitlicherMehrbelastung und aufwendigen Termin-vereinbarungen kann entgegengehaltenwerden, dass der zeitliche Aufwand gegendrohende Vereinsamung in der Praxis auf-gewogen werden muss. Auch kommt heut-zutage durch die permanenten Weiterent-wicklungen im medizinischen Bereich der

Qualität der täglichen Arbeit und ihrerKontrolle eine höhere Bedeutung zu, diemittels Gedanken- und Erfahrungsaus-tausch via teledermatologischer Konsulta-tionen auf einfache Art durchgeführt wer-den kann.Zur Optimierung des praktischen Einsatzesder Telemedizin müssen sowohl eine allge-meine Infrastruktur für die Nutzergruppensowie hoch entwickelte, exakt zwischenHard- und Software abgestimmte Verfah-ren zur reproduzierbaren Bildaufnahmegeschaffen als auch tragfähige Lösungenbezüglich der Sicherheitskomponente ent-wickelt werden.

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Der Hautarzt 1•2002 | 17

M. VolkenandtDas erste Dia bitte… Didaktik medizinischer Fachvorträge

München, Bern, Wien: Zuckschwerdt, 2001.104 S., 46 Abb., 3 Tab., (ISBN 3-88603-741-X),DM 38,90

Vor 3 Jahren erschien im Deutschen Ärzteblatt der

Beitrag „Glanz und Elend der Vortragskunst“ vom

Münchner Hautarzt Prof. Dr. med. M.Volkenandt,

der für viel Aufsehen sorgte 1. Das große Interesse

gegenüber diesem Beitrag äußerte sich in Leser-

briefen, die durchweg positiv

ausfielen. Der Autor, so schien es,

traf „den Zahn der Zeit“ und die

Zusprache ermutigte ihn, das

Thema auszuarbeiten und es in

Buchform zu veröffentlichen.

M.Volkenandt ist es

gelungen, in kompakter Form,

durch einen zum Teil witzigen

zum Teil ernsthaften, aber stets

engagierten Text und mit sehr

passenden, einprägsamen

Abbildungen einen praktischen

Leitfaden für diejenigen zu

verfassen, die Vorträge und Vorlesungen halten

und bereit sind, ihre Kunst zu verbessern.

Das Buch ist in drei Teilen gegliedert. Im

ersten Teil wird kurz begründet, weshalb es not-

wendig ist, nicht gute sondern exzellente Präsen-

tationen auf Kongressen und Tagungen vorzu-

tragen. Schlechte Vorträge sind schlichtweg eine

Zumutung und sie können die vorgestellten Er-

gebnisse zunichte machen, weil es zu keiner

Wissensvermittlung kommt.

Im zweiten, Hauptteil des Buches sind

„Praktische Hinweise zur effektiven Gestaltung

medizinischer Fachvorträge“ enthalten. Auf jeder

Seite findet man Beispiele über häufige Fehler

und auch Vorschläge, wie man sie am besten

vermeidet.Wenn das für den Zuhörer/Zuschauer

nicht dauerhaft ärgerlich wäre, dass Redner zu

leise, zu schnell, mit dem Rücken zum Publikum,

ihre Dias offenbar erstmals sehend und ablesend

sprechen, dass sie die Redezeiten nicht einhalten

und überladene, am besten fremdsprachige Dia-

positive präsentieren, dann würde ich sagen, dass

es sich um ein humoristisches Buch handelt. Auf

jeder Seite dieses Buches findet man „Beispiele

aus dem Leben“, die man selbst so gut kennt, bei

Tagungen jeder Art die Regel sind, und die zu-

nächst Anlass zum Schmunzeln sind.

Die von Volkenandt dargestellten Fehler und

seine Lösungsvorschläge sollten jedem einleuch-

ten. Es wird also nicht die Welt neu entdeckt,

sondern man erhält didaktische Hinweise, um

eigene kleine und große Unzulänglichkeiten zu

vermeiden.

Im letzten Teil des Buches („Ausblick“) wird

beschrieben, welche Maßnahmen Fachgesell-

schaften, Ärztekammern und Akademien künftig

treffen wollen, um die didaktische Qualität und

die Effizienz der Wissensver-

mittlung zu verbessern. Nicht nur

die Teilnahme an Fortbildungsver-

anstaltungen soll nachgewiesen

werden, sondern auch die Eva-

luierung der Vortragenden durch

die Zuhörer ist geplant. Derglei-

chen findet bereits in Universitäts-

kliniken statt, indem die Studen-

ten ihre Dozenten evaluieren

müssen.

Aber jenseits des Druckes

von außen sollten diejenigen, die

Vorträge halten, zuallererst sich

selbst die Mühe machen, ihre didaktischen Fähig-

keiten zu verbessern.„Das erste Dia bitte…“ von

M.Volkenandt sollte unbedingt ein Anfang sein

und dieses Buch ist allen Ärzten (aber auch

Wissenschaftlern) wärmstens zu empfehlen, die

bei Kongressen, auf Fortbildungsveranstaltungen

und im Vorlesungssaal Wissen vermitteln wollen.

Diesem ersten Schritt müssen zweifelsohne wei-

tere folgen, indem Rethorik-Kurse und Einzel-

training durch professionelle Ausbilder ange-

schlossen werden. Das kommt einem Mentalitäts-

wandel gleich, was in Form eines Zitates eines

Kommissionsmitgliedes nach einem gelungenen

Habilitationsvortrag deutlich wird: „Ihr Vortrag

war exzellent, und wir haben gespannt zugehört.

Allerdings war die Kommission etwas irritiert,

weil wir den Eindruck hatten, dass Ihnen der Vor-

trag sogar Freude macht.“

S. D. Costa (Frankfurt/Main)

1Volkenandt M (1998) Glanz und Elend derVortragskunst. Deutsches Ärzteblatt 95: A – 2081–2083

Buchbesprechung