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DÉSHYDRATATIONS AIGUËS DU
NOURRISSON
Dr Chalah.
I.Définition
La DHA est une perte d’eau et/ou d’électrolytes par l’organisme sans perte en tissus de soutien.
II. Intérêt
• Fréquence: reste élevée.
• Étiologies :dominées par les GEA.
• Pronostic : vital , neurologique
• Prévention :+++ SRO (diarrhée)
III. Physiologie:A .Répartition de l’eau dans
l’organisme:
• l’eau est le principal constituant de l’organisme .
• 60% chez l’adulte et 75% chez le n-né.
Se repartissent en 2 grands secteurs:
• Secteur intra cellulaire : 50 %
• Secteur extra cellulaire : 20%
-secteur interstitiel :15% -secteur plasmatique :5%
stable/âge.
Particularités du métabolisme hydrominéral
du nourrisson
75%
B. Les entrées et Les sorties d'eau:
• Les entrées d'eau sont représentées par: - l'eau exogène (aliments, boissons); - l'eau endogène (combustion des protides,
lipides, glucides).
• Les sorties d'eau sont représentées par: - les pertes insensibles (respiration,
transpiration) - les pertes digestives; - les pertes rénales.
C. L'immaturité rénale des premières semaines de vie:
Elle fait partie intégrante des caractéristiques du nouveau-né, surtout s'il est prématuré.
Elle facilite la survenue et aggrave les déshydratations aiguës du jeune nourrisson
- le faible pouvoir de concentration des urines (perte d'eau),
- le faible pouvoir de retenir le sodium (perte de sodium)
- et le faible pouvoir d'excrétion des ions H+( acidose ).
D.Par ailleurs, le nourrisson n’est pas autonome en terme d’hydratation et dépend étroitement de son entourage.
E.Mouvement de l’eau entre les différents
secteurs• Entre le milieu intra et extra
cellulaire: (la pression osmotique): l’eau passe du milieu le moins concentré vers le milieu le plus concentré.
• Entre le secteur vasculaire et interstitiel :
-pression oncotique (ALB).
Répartition des électrolytes
Na+
HCO3-
CL-
K+ MG+
IV. Physio pathogénie:
• La déshydratation découle d’ :
– Une perte excessive de liquides
– Un apport insuffisant
– Ou des deux à la fois
Schématiquement, on peut considérer trois situations:
• * pertes d'eau et de sel sont proportionnelles: déshydratation est globale, isonatrémique;
• * la perte de sel est supérieure à la perte d'eau: déshydratation à prédominance extracellulaire,
hyponatrémique;
• * la perte d'eau est supérieure à la perte de sel: déshydratation à prédominance intracellulaire,
hypernatrémique.
140 mEq120 mEq
160 mEqExtra
Cellulaire
Intra Cellulair
e
[ Na+]
H2O
Conséquences de la DHA
• État circulatoire : collapsus
• Équilibre acido-basique: le + souvent acidose ( diarrhée)
• Fonction rénale: IRF /IRO
V.DIAGNOSTIC POSITIF: ETUDE CLINIQUE
A.1.Signes cliniques d’orientation
• DHA extra cellulaire :G O excavés et hypotoniques, absence de larmes ,FA déprimée, signes de collapsus, pli cutané net.
• DHA intracellulaire :soif importante, fièvre inexpliquée, FA peu déprimée, GO peu excavés, muqueuse sèches, pli cutané discret, convulsion,coma.
SIGNES CLINIQUES
• Les signes cliniques s'extériorisent pour une perte de poids supérieure à 5%
• * Si la perte d'eau s'installe lentement, elle touche pour 50% le secteur intracellulaire et pour 50% le secteur extracellulaire.
• * Si la perte est rapide, le secteur extracellulaire est touché pour 75%.
• La tolérance est d'autant moins bonne que la déshydratation s'installe rapidement.
12 mois, Na+ 198meq/L + 15 jours
A.2. Apprécier la gravité
• Se base sur la perte de poids
• S’exprime en % de poids perdu– [(Poids antérieur – Poids actuel) / Poids
antérieur] x 100
Apprécier la gravité: - DHA modérée 5% - DHA sévère 10% - DHA grave 15%
Clinique
Sévérité Légère Modérée Sévère
Poids<2an 5% 10% 15%
Poids>2an 3% 6% 9%
Pli cutané Absent Présent Persistant
Muqueuses Humides Sèches Râpeuses
Fontanelle Normale Déprimée Creuse
Peau Pâle Grise Marbrée
Yeux Normaux Enfoncés Hypotoniques
B.Biologie :typer la DHA
• Ionogramme SG:
-DHA ISO Na+ : Na+ entre 130/150mEq/l -DHA HYPO Na+ :Na+
< 130mEq/l -DHA HYPER
Na+:Na+ > 150mEq/l
B.1.EXAMENS BIOLOGIQUES:
B.1. Examens sanguins:Ionogramme, calcémie, glycémie, urée, créatinine, osmolarité,
CO2 total, pH; INTERPRETATION DES TROUBLES ELECTROLYTIQUES
ET ACIDOBASIQUES :
* L'augmentation de l'hématocrite et de la protidémie est due à l'hémoconcentration.
* L'augmentation de l'urée et de la créatinine sanguine est due à une insuffisance rénale, le plus souvent fonctionnelle.
* L'acidose métabolique, fréquente, est due à la production d'acide lactique (souffrance cellulaire), de corps cétoniques (jeûne), à une élimination accrue de bicarbonates (diarrhée, tubulopathie), et à une diminution de l'élimination du CO2 (troubles neurologiques avec hypoventilation).
* L'alcalose métabolique est rare et elle peut être due à des vomissements. Chez le petit nourrisson elle doit faire évoquer une sténose du pylore (alcalose hypochlorémique par perte d'HCl).
B.2.Examens urinaires::
Ionogramme, glycosurie, urée, créatinine, osmolarité, pH
La réalisation, sur la première miction, d'une bandelette réactive et d'un ionogramme, avec calcul de l'osmolarité, est indispensable
une oligurie, associée à une déshydratation, traduit une adaptation rénale
C. Examens à réaliser en fonction du contexte:
• Numération formule sanguine et plaquettes;
• Examens microbiologiques: examen cytobactériologique des urines, hémocultures, coprocultures, recherches virales;
• Ponction lombaire.
VI.Diagnostique différentiel
• DHA hyper Na+ :encéphalites(convulsion)
• Enfant obèse :la perte du turgor est
tardive.
• Mal nutri
VII. Diagnostic étiologique
Pertes excessives pertes digestives :
-GEA 90% des cas -vomissements
Pertes rénales :
-IR -tubulopathies -uropathie obstructive -diabète sucré, diabète insipide -HCS
Pertes insensibles: -hyperthermie -coup de chaleur -hyper ventilation
Insuffisance d’apport : -par oubli -trouble de la conscience -erreur diététique -adipsie
VIII . Complications
Les complications doivent être recherchées lors de l'examen initial et au cours de la surveillance:
CHOC HYPOVOLEMIQUE• Le choc hypovolémique peut être initial ou secondaire,
compliquant la déshydratation extracellulaire, si le traitement est mal conduit.
• S'il est prolongé, il peut être responsable d'une
défaillance multiviscérale.
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES * Les convulsions surviennent le plus souvent au cours de la
réhydratation trop rapide d'une déshydratation hypernatrémique.
* L'hématome sous-dural est une complication de la déshydratation
intracellulaire qui peut se révéler par des convulsions, une augmentation du périmètre crânien, une tension de la fontanelle chez un enfant déshydraté.
• - L'examen du fond d'oeil recherche des signes d'hypertension intracrânienne et des hémorragies.• - Le diagnostic est confirmé par l'échographie transfontanellaire
ou le scanner cérébral.
* Thromboses veineuses cérébrales ou hémorragies intraparenchymateuses.
COMPLICATIONS RENALES
• * L'insuffisance rénale fonctionnelle est plus fréquente que l'insuffisance rénale organique.
• * La thrombose des veines rénales est exceptionnelle après l'âge de 6 mois et doit être évoquée devant une hématurie associée à une augmentation de volume du rein.
• * Nécrose corticale due au choc.
IX . Traitement :
Estimer,Typer,Apprécier la gravité,Rechercher le retentissement,Traiter la cause, Prévenir et guetter les complications.
Buts du traitement
-restaurer la circulation et reprise de la diurèse -corriger le déficit extra cellulaire -réparer la déplétion potassique
-Apport de la maintenance
Bases du traitement
• Évaluation des pertes antérieures
• Évaluation des pertes en cours
• Évaluation des besoins en eaux, électrolytes et calories.
Règles générales
–< 5% : réhydratation orale à domicile
– 5-10 % : réhydratation orale, sonde naso-gastrique ou IV à l’hôpital (12h)
–> 10% : réhydratation IV
Armes du traitement
• SSI 9‰ • SIR • SGI à 5%• SRO• SB à 14‰• PLASMAGEL.
1/ Il n’existe ni signes de gravité ni intolérance alimentaire complète
1/réhydrater per os (DHA 5%)• Soluté gluco-électrolytique type OMS 150
à 200 cc/kg/j• Donner à boire au biberon• Contre-indications: – Choc, déshydratation sévère– État de conscience altéré– Hypernatrémie sévère– Suspicion d’abdomen chirurgical– Incapacité de compenser les pertes liquidiennes
DHA isonatrémique à10%
• 1ère phase :remplacement des pertes antérieures
(100cc/kg)
-a/ première moitié en 2H: 0à2h 50cc/kg -0à30min:20cc/kg de SSI -30min à2 h 30cc/kg de SSI
• Débit gouttes/min=quantité en CC/tps h x3
CHOC HYPOVOLEMIQUE
• Un choc hypovolémique provoque des troubles de
la conscience, une tachycardie, un allongement du temps de recoloration. Les extrémités sont froides, marbrées.
• L'hypotension est tardive chez l'enfant.
• * Mettre en place une voie veineuse.
• * Déchoquer l'enfant aussi vite que le permet la voie veineuse en administrant du sérum salé isotonique par bolus de 10ml/kg.
• - Les bolus de 10ml/kg sont renouvelés jusqu'à diminution de la tachycardie, normalisation du temps de recoloration (inférieur à 3 secondes), normalisation de la tension artérielle, amélioration de l'état de conscience.
• - Un remplissage de 30 à 40ml/kg, voire plus, est
parfois nécessaire.
Correction d'une acidose métabolique
• L'administration de bicarbonate est rarement nécessaire, l'acidose métabolique se corrigeant avec la réhydratation.
• Si le pH est inférieur ou égal à 7,10, on peut administrer 1 à 2mEq/kg de bicarbonate de Na 14 ‰
Évaluation après 2 heures
• En cas de diurèse :labstix + D.Urinaire
• Si diurèse négative: pas de globe vésical
-rajouter 10cc/kg de ssi en 1 h -si pas de diurèse rajouter 10cc/kg de ssi en 1h -si pas de diurèse : furosémide 1mg/kg
-si à 6 h pas de diurèse pas de globe vésical (réanimation)
b/ deuxième moitié en 4 h: de 2 à 6h : 50cc/kg de SIR
N.B. : cette phase contient du K et ne peut être entamée qu’après reprise de la diurèse.
• 2ème phase : 6hà24h:
-Perte en cours 50cc/kg SIR Selles: ‹6 : 25cc/kg SIR
6-10: 50 cc/kg SIR ›10: 75 cc/kg SIR
-Ration de base 100cc/kg Par jour:- 0-10 kg : 100cc / kg / 24h- 11-20 kg: 1000 + 50cc / kg
- > 20 kg : 1500 + 20cc / kg Fièvre: pour chaque degré > 38˚C, il faut ajouter 12% . Polypnée: 20 cc/kg Hypothermie: pour chaque degré ‹ 36˚C diminuer de 12%.
Surveillance du traitement
• Clinique: -horaire :T°,FR,H20,FC,TA
-poids :6h
• Biologie : labstix ,fonction rénale ,DU ,iono
sanguin
• 2ème jour : SRO, traitement de la diarrhée
complications
• 1/complications rénales: -thromboses des veines rénales -nécrose corticale
• 2/hématome sous dural
• 3/convulsion
DESHYDRATATION HYPONATREMIQUE
• Même chose les 2 1ères heures;
• La correction n’est indiquée que si natrémie inférieure à 120Meq/l ou si symptomatique (convulsions, collapsus sévère).AJOUTTER ALORS DU SODIUM:
de 2H-6H:( 135 –Na du malade)x0,55XPds
DHA hypernatremique
• Correction des pertes antérieures en 48h
• Diminution de la natrémie de 10à15mEq/l
• Ration de base diminuée de 25%
Réalimentation précoce
• Rapidement = si possible 4 heures après• Selon la clinique!!!– Diarrhées, vomissements– Etat de conscience et état général
• Quoi?– Lait maternel ou lait habituel– Ne pas mélanger solution réhydratation et
lait
X.Prévention:
• Basée essentiellement sur la prévention et le traitement correct des diarrhées aigues.
• Utilisation des SRO
• Respect des règles hygiéno-diététiques
• Lait maternel ++++
