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DÍLSON DA SILVA PEREIRA FILHO
Desinfecção de endoscópios através da
utilização de água ácida eletrolítica
(pesquisa prospectiva e in vitro)
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Ciências.
Área de concentração: Cirurgia do Ap. Digestivo
Orientador: Prof. Dr. Paulo Roberto Arruda Alves
São Paulo
2004
“Não tenho certeza se compreendemos tudo o que sabemos” Charles M. Albernathy, Sr
“Julgue seu sucesso pelas coisas que você teve que renunciar para consegui-lo” Tantra totem do Nepal
“Qu m ama não abandona” eDílson S. Pereira Filho
DDD EEE DDD III CCC AAA TTT ÓÓÓ RRR III AAA
A meus pais
Dílson (in memorian), pela minha
educação e orientação, pelo carinho, amor e
acima de tudo pelo exemplo como médico, de
quem procuro seguir a forma humana de ser. E
Walkíria, pelo exemplo de firmeza de caráter e
constante dedicação, motivos de admiração e
orgulho, transmitindo bons princípios e,
principalmente, por ser uma grande mãe e
amiga.
Aos meus irmãos
César, Lívia e Marco
A minha esposa Saori
Homenagem simples ao reconhecimento pelo
que representa em minha vida e na de nossos
filhos Daniel, Lucas e Sofia.
AAA GGG RRR AAA DDD EEE CCC III MMM EEE NNN TTT OOO SSS
Ao Prof. Dr. Paulo Roberto Arruda Alves, meu orientador, pela
cordialidade e conscienciosa assistência, o que tornaram-se inestimáveis
auxílios durante a elaboração e realização desta tese. E, com o seu talento
didático, honra sobremaneira este manuscrito e em muito me orgulha de ter
sido seu orientando.
Ao Prof. Dr. Kenji Tazawa, Masao Fujimaki e Hideki Arai, exemplo de
amizade, lealdade e respeito ao ser humano. Pela dedicação ao ensino e a
pesquisa e pelo constante incentivo, manifesto minha profunda e eterna
gratidão.
Ao Prof. Dr. Juvenal Tôrres, pelo grande entusiasmo, amizade e
incentivo, desde a época de estudante.
Ao Prof. Joaquim Gama e a Prof. Angelita Harb-Gama, não só por
serem referências na medicina brasileira mas, também, por terem acreditado
em mim e na minha capacidade produtiva, dando-me o apoio e confiança
necessários para o desenvolvimento desta pesquisa.
Ao Prof. Dr. Desidério Kiss e Dr. Osmar Kenji pelo carinho e
importantes sugestões na qualificação desta dissertação.
A Maria, técnica de enfermagem da Unidade de Colonoscopia, pela
atenção e valiosa ajuda na realização dos procedimentos. Muito obrigado!
Se eu consegui terminar este curso de pós-graduação, devo em grande
parte a ajuda, incentivo e lealdade da Myrtes e Fabiana, meus anjos
guardiões.
Aos Prof. Dr. Sérgio Nahas, Dr. Afonso e Dr. Adilson, pela atenção,
paciência, incentivo e ajuda na realização dos procedimentos endoscópicos,
além das sugestões do dia-a-dia.
A Dra. Flávia Rossi, Rosilaine Arruda e toda a equipe do Laboratório de
Microbiologia do Hospital das Clínicas, pela disponibilidade, simplicidade e
exemplar profissionalismo na realização dos exames microbiológicos, meus
sinceros agradecimentos.
Ao Dr. Ramiro, pela inestimável ajuda no envio do seu manuscrito.
Aos colegas que se fizeram amigos durante todo o curso de pós-
graduação, em especial, Dra. Maristela, Dr. Fábio Atuí e Dra. Alina.
Feliz daquele que puder compartilhar da amizade e companheirismo
diário de Paulo Greco, o qual terá minha eterna gratidão por todos os
esforços não medidos feitos para que minha estadia em São Paulo fosse
primorosa.
Dificuldades podem ser vencidas quando se tem o amor, a atenção, as
orações e o conforto familiar oriundos de tios maravilhosos como Jothéo e
Inês.
Pela grande amizade calorosa e desprendida dos meus primos
Patrícia, Sérgio e Adriana; assim como, dos amigos Cíntia Morioka, Edésio,
Jucilene e Teodoro.
A Andrea, pelo incentivo, carinho, otimismo despreendidos e
incondicionais.
A Sra Mitty pelo trabalho estatístico.
Desejo, também, agradecer a Daniela e Fernanda pela paciência que
tiveram comigo e pela destreza e profissionalismo na arte da computação.
SSS UUU MMM ÁÁÁ RRR III OOO
Lista de Abreviaturas Lista de Figuras Lista de Tabelas Lista de Gráfico Resumo Summary 1.
INTRODUÇÃO ........................................................................................ 1
1.1. Considerações gerais ................................................................... 2
1.2. Definições...................................................................................... 5
1.3. Níveis de desinfecção e esterilização .......................................... 7
1.4. Geração da Água Ácida Eletrolisada(AAE)................................... 9
2. OBJETIVO ............................................................................................. 12
3.
MATERIAL E MÉTODOS ......................................................................
14 3.1. Modelo de estudo.......................................................................... 15
3.2. Grupos de estudo.......................................................................... 16
3.3. Metodologia de coleta de amostras............................................... 16
3.4. Preparo das amostras no laboratório de microbiologia................. 17
3.5. Processo de limpeza mecânica..................................................... 19
3.6. Processo de limpeza química........................................................ 20
3.7. Processo de desinfecção pelo Glutaraldeído a 2%....................... 21
3.8. Processo de desinfecção pela Água Ácida Eletrolítica (AAE)....... 22
4.
ANÁLISE ESTATÍSTA............................................................................ 24
5.
RESULTADOS ....................................................................................... 26
5.1. Análise dos dados......................................................................... 27
5.1.1. Sexo................................................................................. 27
5.1.2. Idade................................................................................. 28
5.2. Concentração de microorganismos antes do processo de desinfecção................................................................................... 30
5.3. Comparação do número de microorganismos.............................. 33
5.3.1. Comparação do número de microorganismos encontrado antes do processo de desinfecção entre os métodos AAE (7min) e Glutaraldeído a 2% (20 mim)...... 33
5.3.2. Comparação do número de microorganismos antes e depois do processo de desinfecção de alto nível dos colonoscópios pelo método AAE por 7 minutos............... 35
5.3.3. Comparação do número de microorganismos antes e depois do processo de desinfecção pelo método Glutaraldeído a 2% por 20 min......................................... 35
6.
DISCUSSÃO ...........................................................................................
36
7.
CONCLUSÃO .........................................................................................
43
8.
ANEXOS..................................................................................................
45
9.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................
49
LLL III SSS TTT AAA SSS
Lista de Abreviaturas
USP Universidade de São Paulo
SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AAE Água Ácida Eletrolítica
POR Potencial de Óxido-redução
HC Hospital das Clínicas
FMUSP Faculdade de Medicina da USP
CFU/ml Colony-forming unit / ml
VITEK Máquina de análise microbiológica
S.F.0,9% Solução Fisiológica a 0,9%
CA Carcinoma
HCV Vírus da Hepatite C
HBV Vírus da Hepatite B
PCR Polimerase Chain Reaction
SGNA Society of Gastroenterology Nurses and Associates
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Lista de Figuras
Figura 1. Biosfera dos microorganismos...................................................... 10
Figura 2. Esquema da geração de água ácida eletrolisada (AAE)................... 11
Figura 3. Máquina geradora de Água Ácida Eletrolisada CLEANTOP WM-1.. 20
Figura 4. Limpeza mecânica com escova.................................................... 20
Figura 5. Tubos Falcons............................................................................... 17
Figura 6. Laboratório de Microbiologia do HC da FMUSP........................... 17
Figura 7. Imersão do colonoscópio em detergente enzimático.................... 21
Figura 8. Imersão do colonoscópio em glutaraldeído a 2%.......................... 22
Figura 9. Placas de culturas de microorganismos (antes e após a desinfecção). 18
Figura 10. Máquina VITEK – para análise microbiológica.............................. 18
Figura 11. Cartões de leitura da máquina VITEK........................................... 19
Lista de Tabelas
Tabela 1
Medidas-resumo da concentração de microorganismos -
Geral ........................................................................................ 30
Tabela 2
Medidas-resumo da concentração de microorganismos antes
do processo de desinfecção pelo Método AAE – 20 casos ..... 31
Tabela 3
Medidas-resumo da concentração de microorganismos -
antes do processo de desinfecção pelo método Glutaraldeído
a 2% – 10 casos ...................................................................... 32
Lista de Gráficos
Gráfico 1 Tipos de microorganismos recuperados imediatamente após
os exames (Pré-limpeza)........................................................... 40
Gráfico 2 Tipos de microorganismos Gram Negativos recuperados
imediatamente após os exames (Pré-limpeza)......................... 41
Gráfico 3 Tipos de microorganismos Gram Positivos recuperados
imediatamente após os exames (Pré-limpeza)......................... 41
RRR EEE SSS UUU MMM OOO
PEREIRA, Dílson da Silva Filho. Desinfecção de Endoscópios através do uso de Água
Ácida Eletrolisada (AAE). São Paulo, 2004. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo.
O Glutarldeído é usado como desinfetante de endoscópios, mas por ser
irritante, deve ser substituído por outro produto alternativo. A água ácida
eletrolisada (AAE) possui efeito bactericida, tecnologia essa desenvolvida no
Japão para lavadoras de endoscópios.
No nosso estudo, a contaminação endoscópica após o seu uso clínico foi
examinada através de cultura para bactérias, micobactérias e fungos, tanto
antes quanto após a desinfecção com glutaraldeído por 20 minutos ou água
ácida eletrolizada por 7 minutos.
As colônias de bactérias foram identificadas e contadas após 48 horas de
incubação a 37o C.
A contaminação microbiana dos colonoscópios foi detectada após 30 (trinta)
procedimentos endoscópicos, contudo o tratamento com a AAE conseguiu
erradicar todos os microorganismos.
A atividade microbiana da AAE mostrou-se ser similar ao glutaraldeído a 2%.
Os resultados indicam que a AAE é um eficiente desinfetante depois da
limpeza mecânica dos colonoscópios, podendo ser usado nas unidades de
endoscopias como uma alternativa ao glutaraldeído.
SSS UUU MMM MM AAA RRR YYY M
PEREIRA, Dílson da Silva Filho. Endoscope Disinfection Using Acidic Electrolytic Water.
São Paulo, 2004. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo.
Efficient disinfection is important given the multiplicity of bacterial exposures to equipment
used in endoscopy.
Glutaraldehyde is used as a disinfectant for endoscopes, but is an irritant and so should be
replaced by an alternative. Electrolized cid water (EAW) has bactericidal effect, and an
endoscopic washing device using EAW has been developed in Japan.
In our study, endoscopic contamination after clinical use was examinated by
culture for bacteria, mycobacteria and fungi before and after exposing to
glutaraldehyde (20min) and electrolized acid water (7min).
The bacterial colonies were identified and counted after 48 hours of
incubation at 37oC.
Microbial contamination of colonoscopes was detected after 30 endoscopic
procedures, but the treatment of the endoscope with EAW eradicated the
microbes.
The microbicidal activities of EAW was similar to that of glutaraldehyde.
These results indicate that EAW is effective disinfectant after mechanical cleaning of
colonoscopes, and can, therefore, be used in the endoscopy unit as an alternative to
glutaraldehyde.
III NNN TTT RRR OOO DDD UUU ÇÇÇ ÃÃÃ OOO
1. INTRODUÇÃO
1.1 Considerações gerais
O uso de endoscópios tem se difundido pelos hospitais e clínicas em
todo o mundo, não somente para diagnóstico mas para procedimentos
cirúrgicos e propostas terapêuticas.
O grande uso de endoscópios tem provocado problemas de
contaminação por bactérias, vírus, particularmente a infecção pelo
Helicobacter pylori tem sido documentada (Fantry,1995) (Katoh,1993)
(Sugiyama,1992) (Langenberg,1990) (Graham,1988) (Numberg M, 2003).
Nos primórdios do uso da endoscopia, não foi dada muita atenção ao
risco de infecção e só mais tarde a necessidade de encarar a rotina de
limpeza minuciosa, que consome tempo, foi lançada, em parte pelo impacto
causado pela Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) e relatos de
sepse em procedimentos endoscópicos das vias biliares (Axon,1974)
(Yoshii,1985) (Hughes,1986).
O risco de infecção está sempre presente em todo e qualquer exame
endoscópico. O quadro infeccioso é amplo, indo desde uma bacteremia
transitória até a septicemia e morte.
Nas últimas quatro décadas, desde a introdução dos endoscópios
flexíveis na prática médica que aproximadamente 300 casos de infecções ou
pseudoinfecções humanas envolvendo bactéria, fungo, parasita ou vírus têm
sido associadas a procedimentos endoscópicos (Lisgaris MV, 2003). Na
maioria dos casos secundária a uma inadequada técnica de limpeza e de
desinfecção durante o reprocessamento de instrumentos de endoscopia.
O controle infeccioso durante a endoscopia gastrointestinal pode
geralmente ser dividido em três grandes áreas:
(1) Complicações infecciosas oriundas da própria flora
microbiológica do paciente (autóloga)
(2) Infecções transmitidas de paciente para paciente através
do uso de endoscópios (exógena)
(3) Infecções transmitidas entre o paciente e o profissional
de saúde
A média de freqüência de bacteremia pós-procedimento endoscópio
varia de 0,5% a 2,2% após retossigmoidoscopia flexível e colonoscopia,
respectivamente; 4,2% após esofagogastroduodenoscopia, 8,9% após
ligadura elástica de varizes, 11% após colangiopancreatografia retrógrada,
15,4% após esclerose de varizes e de 22,8% após dilatação esofágica.
Embora a bacteremia pós-procedimento endoscópico seja incomum, não
raramente resulta em complicação infecciosa. As infecções exógenas
transmitidas durante a endoscopia, as quais são raras, geralmente resulta da
falta de seguimento dos guias de limpeza e desinfecção dos endoscópios
gastrointestinais das sociedades de endoscopias. Finalmente, embora o
risco de transmissão infecciosa entre o paciente e o endoscopista seja
também rara, o seguimento das recomendações básicas para o controle
infeccioso é importante para a proteção de ambos, paciente e profissional de
saúde (Nelson DB,2003) (Young EC, 2003).
O reprocessamento dos endoscópios gastrointestinais é um problema
internacional. As rotinas diárias, nas limpezas e desinfecções dos aparelhos
de endoscopia digestiva, são diversas e variam desde a simples limpeza
com sabão e lavagem com água corrente dos canais, imersão parcial do
aparelho e correto procedimento recomendado (American Society for
Gastrointestinal Endoscopy 1988) (Tandon RK, Ahuja V, 2000).
Entretanto, os desinfetantes comumente disponíveis possuem custos
elevados, são perigosos e freqüentemente, necessitam de um longo período
de exposição.
Um grande número de desinfetantes são usados em hospitais,
incluindo álcool a 70%, glutaraldeído a 2%, peróxido de hidrogênio a 7,5%,
ácido periacético a 0,2%, OPA ortho-phthaldeído) a 0,55% e um composto
de ácido periacétio a 0,08% com peróxido de hidrogênio a 1% (SGNA,
2000).
O mais comumente recomendado e universalmente utilizado (87,9%)
é o glutaraldeído a 2% (Ahuja Vineet, Tandon RK., 2000), o qual tem sido
largamente utilizado como desinfetante de instrumentos médicos,
principalmente, os endoscópios (ASGE,2001) (FDA,2002) (SGNA,2003).
O declínio da concentração do glutaraldeído de 2,4% para 1,5%
ocorre após 10 dias em banhos manuais e automáticos de endoscópios. A
diluição deve ser considerada insegura quando a concentração chegar a 1%.
Embora sua eficácia como desinfetante tenha sido comprovada contra
muitos patógenos (Hanson, 1990; Jeng et al., 1987; Reynolds et al., 1992;
Russell, 1994), o uso de endoscópios com resíduo de glutaraldeído pode
causar diarréia sanguinolenta e cólicas abdominais nos pacientes que se
submeteram a endoscopia (Durante et al., 1992); além de possuir efeitos
citotóxico e genotóxico para células humanas. Esta toxicidade não está
apenas relacionada com o paciente ou com o endoscopista mas, também,
com o meio ambiente (Sun et al., 1990) (Cowen RE. et al.,1993)
Por isso, outros desinfetantes alternativos ao Glutaraldeído devem
possuir, no mínimo, o mesmo espectro de ação e não ser irritante para quem
o manipula ou para o paciente.
A Água Ácida Eletrolítica (AAE), por possuir um potencial de oxi-
redução maior que 900mV e pH menor do que 3, características nas quais
as bactérias não sobrevivem (Okubo K. et al,1994) (Urata M. et al,2003),
apresenta-se como um novo método alternativo ao Glutaraldeído a 2%.
1.2. Definições
A) Limpeza
É o processo de remoção física de sangue, secreções e debris dos
endoscópios e acessórios; onde se utiliza água, detergente enzimático e
escova (Rutala,1996), podendo ser manual ou automatizado.
A limpeza prévia é o principal fator que reduz a carga bacteriana dos
artigos, podendo reduzir log104 de microorganismos contaminantes (Rutala,
2004).
A falha na limpeza incorre em falha de desinfecção e/ou esterilização
porque a sujeira e a gordura atuam como fatores de proteção para
microorganismos, impedindo o contato com o agente esterilizante
(Reichert;Young, 1997). Se o material biológico infectado secar, a imersão
química prolongada não será suficiente para a eliminação do microrganismo
(Hanson et al 1991)
B) Desinfecção de Alto Nível
É o processo que inativa todas as formas de bactérias vegetativas,
fungos, vírus e micobactérias, mas não necessariamente todos os esporos
(Rutala, 1990).
Os endoscópios são equipamentos frágeis e não podem ser
esterilizados por calor, por isso devem ser desinfetados através de
desinfetantes químicos, os quais devem ser utilizados imediatamente após a
limpeza e imediatamente antes do uso. Esta recomendação tem suporte de
entidades brasileiras, tais como o Ministério da Saúde (ANVISA, 2000) e
Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo.
A desinfecção é menos efetiva quando precedida de uma limpeza
parcial mecânica (Moses FM, Lee J;2003)
C) Esterilização
É o processo que inativa todos os microorganismos, incluindo os
esporos.
1.3. Níveis de desinfecção e esterilização
Os produtos médicos são classificados em 3 grupos, estratificados
quanto ao risco de desenvolvimento de infecção em decorrência do uso
destes equipamentos (Spaulding, 1968).
Grupo I - Produtos críticos - são aqueles que penetram em tecidos
estéreis (sub-epiteliais), sistema vascular e outros órgãos isentos de
microorganismos.
Exemplos: instrumento de corte ou de ponta, pinças, afastadores,
catéteres, drenos, fios, próteses, soluções injetáveis e roupas utilizadas em
salas de cirurgia, serviços de queimados e berçário.
Estes itens devem sofrer esterilização, definida como processo que
inativa todos os micróbios inclusive esporos.
Grupo II - Produtos semi-críticos - são aqueles que entram em
contato com mucosa íntegra e não invadem tecidos epiteliais.
Exemplos: endoscópios, equipamentos de anestesia gasosa,
medicamentos orais e inaláveis, pratos, talheres, alimentos e termômetros.
Para estes itens apesar de estar indicada a esterilização, aceita-se a
desinfecção de alto nível, considerada como o processo que inativa todas as
formas de bactérias vegetativas, micobactérias, fungos e vírus, mas não
necessariamente todos os esporos (Rutala, 2001).
Grupo III - Produtos não críticos - são aqueles que somente têm
contato com pele íntegra ou não entram em contato com o paciente.
Exemplos: máscaras, umidificadores, bolsas respiratórias,
estetoscópios, tensiômetros, mobiliário, mesa de raios-X.
Eles requerem desinfecção com germicidas intermediários ou de
baixo nível, ou simples limpeza com detergentes e água, dependendo do
produto e do grau de contaminação. Devem estar isentos de agentes
causadores de doenças transmissíveis e conter número muito baixo de
outros microorganismos (Dixon et al., 1976; Frank & Schaffner, 1976).
Portanto, endoscópios utilizados para endoscopia digestiva que entram em
contato com mucosa íntegra, são considerados como equipamentos semi-
críticos. Os acessórios (agulhas de esclerose, pinças de biópsia, alças de
polipectomia e papilotomos) que entram em contato com tecidos e cavidades
estéreis são classificados como equipamentos críticos (Favero & Bond,
1991; Garner & Favero, 1985).
A prática mínima recomendada para endoscópios gastrointestinais é a
desinfecção de alto nível. Para que isto aconteça é necessário que os canais
internos e as superfícies externas do aparelho, permaneçam em contato
com o glutaraldeído a 2% por pelo menos 20 minutos (Rutala, 2001).
1.4. Geração de água ácida eletrolisada (Figura 2)
A Água Ácida Eletrolítica (AAE) contendo baixas concentrações de
Cloreto de Sódio (NaCl) foi preparada em um aparelho de eletrólise
(CLEANTOP WM-1,Kaigen Co.Ltd.Osaka, Japão).
O aparelho consiste de dois reservatórios separados por uma membrana
catiônica (Naion 450, Dupont, New York, USA), com eletrodos positivo e
negativo, feitos de titânio e revestidos por platina, instalados em cada
reservatório. Esta membrana catiônica permite a passagem de Na+ mas não
de OH- entre os dois reservatórios.
Dez litros de água destilada estéril com 5g de NaCl (0,05%) foram
eletrolisados por 45 minutos em temperatura ambiente, usando-se 3 A de
corrente.
Esta solução possui potencial de oxi-redução (ORP) maior do que
1000 mV, pH menor do que 2,7 e 4,20 ppm de cloro livre a 27,5o C, obtidos a
partir do reservatório com o eletrodo positivo.
A água eletrolisada gerada no reservatório positivo foi assim chamada
de Água Ácida Eletrolítica (AAE). No reservatório com o eletrodo positivo,
produz-se pequena quantidade de Cl2, oxigênio e excesso de prótons (H+).
Em volta deste ânodo, o Cl2 reage com a água para produzir HClO e HCl. O
HClO pode oxidar substâncias orgânicas, incluindo bactérias e vírus;
enquanto o HCl reduz o pH da solução. O efeito desinfetante da AAE parece
ser devido principalmente a natureza oxidativa do HClO. Entretanto, a
natureza ácida da solução previne que ocorra rápida degradação do HCIO.
O potencial oxi-redutor (ORP) da AAE é aumentado pelo baixo pH da
solução.
POR
Figura 1
As bactérias não são capazes de sobreviver nesta solução, desde que
o HClO e Cl2 oxidem as membranas celulares, inativem as enzimas e
desnaturem os ácidos nucléicos dos microorganismos. Figura 1 (Introduction
of microbe ecology by Tsutumo Hatori)(Okubo K et al. Report on electrolytic
acidic water.Nippon Shujutsu Igaku Zasshi 1994; 15:508-520)
Água Alcalina Água Ácida C l2
C l- Na+
Membrana Catiônica
Água Água
N a C l N a C l
O2
H+ H2O
(H+)
H2O
H2
HO-
Figura 2
Contudo, se a AAE não for continuamente abastecida com H+, HClO
e Cl2 por eletrólise, a solução perde rapidamente as suas propriedades ácida
e oxidativa.
No reservatório com o eletrodo negativo, produz-se pequena
quantidade de H2 e excesso de OH-, gerando água alcalina, a qual possui
ORP, pH e cloro livre de 680mV, 11,45 e 0 ppm, respectivamente.
ORP, pH e o cloro livre foram medidos através de fitas colorimétricas
(D-14, Horiba, Kyoto, Japan), (D-14, Horiba) e (Hach, Colorado, USA),
respectivamente.
OOO BBB JJJ EEE TTT III VVV OOO
2. OBJETIVO
Avaliar a capacidade de desinfecção de endoscópios e de destruir
potenciais patógenos, incluindo bactérias, fungos e micobactérias, através da
Água Ácida Eletrolítica (AAE) produzida pela máquina CLEANTOP WM-1®.
Verificar a praticidade da Água Ácida Eletrolítica em desinfetar
endoscópios em comparação ao glutaraldeído a 2%.
MMM AAA TTT EEE RRR III AAA LLL EEE MMM ÉÉÉ TTT OOO DDD OOO SSS
3. MATERIAL E MÉTODO
3.1. Modelo de estudo
A pesquisa foi realizada no Departamento de Gastroenterologia,
Unidade de Colonoscopia do Hospital das Clínicas da FMUSP e na Unidade
de Microbiologia do Laboratório de Central do Hospital das Clínicas da
FMUSP, no período de novembro a dezembro de 2003.
Foram utilizados 02 (dois) vídeo-colonoscópios Olympus, modelo CF-VL.
Os pacientes fizeram o preparo intestinal através de dieta com
líquidos claros na véspera e de ingestão de 500 ml solução de Manitol a
20% algumas horas antes do exame, sendo a sedação para o exame
realizada pela injeção intra-venosa de Midazolam combinado com
Meperidina.
O único critério de exclusão foi para aqueles pacientes que se
encontravam em uso de antimicrobiano ou quimioterápico.
Os pacientes foram utilizados apenas como agente contaminante dos
colonoscópios, não acarretando riscos para os mesmos, pois antes de
serem reutilizados, todos os colonoscópios passavam obrigatoriamente pela
desinfecção com o glutaraldeído a 2% por 20 minutos.
Estudamos o grau de contaminação video-colonoscópios, antes e
após o processo de desinfecção de alto nível.
3.2. Grupos de estudo
O primeiro grupo constava de 20 (vinte) vídeo-colonoscópios e o
segundo grupo com 10 (dez) contaminados na prática clínica diária que
foram desinfetados pela Água Ácida Eletrolisada (AAE) e pelo glutaraldeído
a 2%, respectivamente. As amostras foram coletadas antes e após cada
processo de desinfecção.
3.3. Metodologia de coleta de amostras
Imediatamente após o seu uso clínico, o endoscópio era recebido com
luvas estéreis, sendo então passado uma gaze seca estéril sobre a
superfície do tubo de inserção e depois acondicionada em um frasco Falcon
estéril (Figura 5). Em seguida, 40 ml de Sol. Fisiológica a 0,9% estéril eram
injetados com seringa estéril de 20 ml através do canal de biópsia e
coletados na extremidade distal do tubo de inserção no mesmo frasco estéril
da gaze. Só então, enviado ao laboratório de Microbiologia (Figura 1).
Uma segunda amostra, do mesmo colonoscópio, era coletada
imediatamente após o processo de desinfecção. O colonoscópio era retirado da
solução desinfetante com luvas estéreis, enxaguado externamente com
solução fisiológica 0,9% estéril e lavado internamente o seu tubo de inserção
com injeção de 20ml de solução fisiológica 0,9% estéril, desprezando-os pela
extremidade distal deste tubo. Depois, enxugava-se o tubo de inserção com
gaze estéril, acondicionando-a em tubo estéril Falcon (Figura 2). Em seguida,
40ml de solução salina eram estéril injetados no canal de biópsia do
colonoscópio e enviados para incubação e cultura, conjuntamente com a gaze
utilizada para limpar externamente o aparelho.
Figura 2
Figura 1
3.4. Preparo das amostras no laboratório de microbiologia (Figura 6)
Cada amostra coletada foi diluída para 1/10, 1/100 e 1/1000 com
pipeta automática calibrada e depois semeada em meios de cultura Agar
Sangue, Ágar Mac Conkey e Saboraud através de alça calibrada, para
pesquisa de Fungo, Micobactéria, Bactéria Anaeróbia e Aeróbia (Figura 3).
Após período de 48 horas de incubação a 370C, as amostras
coletadas foram analisadas qualitativa e quantitativamente (CFU/ml) através
de processo automatizado e computadorizado pela máquina VITEK (Figura
4), que se baseia em leitura de cartões (Figura 5) com vários substratos para
a interpretação de reações bioquímicas pela análise da mudança de cor e
turvação do meio.
Figura 3
Figura 4
Figura 5
3.5. Processo de limpeza mecânica
Ainda com o endoscópio conectado a processadora, acionava-se o
botão ar/água por 10 a 15 segundos. Depois, aspirava-se Detergente
Enzimático por 10 a 15 segundos.
Desconectando o reservatório de água do endoscópio, ocluía-se este
orifício de conecção com dedo enluvado e simultaneamente, acionava-se o
botão de água até que saísse um spray de água e ar pela extremidade do
tubo de inserção. Em seguida, desconectava-se o endoscópio da
processadora e fonte de luz, levando-o para a bancada de limpeza, lavando-
o com água corrente e escovando os seus canais até que a escova
emergisse limpa nas extremidades (Figura 6).
Figura 6
OBS.: Os endoscópios desinfetados com Água Ácida Eletrolizada, foram
novamente desinfetados com glutaraldeído a 2%, por 20 minutos, antes da
sua re-utilização na prática clínica.
3.6. Processo de limpeza química
Imergia-se todo o colonoscópio em solução de Detergente Enzimático
e irrigando-o com 60ml desta solução por todos os seus canais através de
irrigadores específicos. Depois, enxaguava-o externamente com água
corrente e injetava-se 60ml de água e ar para retirada de todo o detergente
(Figura 7).
Figura 7
OBS.: Para cada endoscópio era formulada uma nova solução de
Detergente Enzimático.
3.7. Processo de desinfecção pelo glutaraldeído a 2%
O colonoscópio era imerso em uma bacia plástica com Solução de
glutaraldeído a 2% (Figura 8), por 20 minutos, irrigando 60ml desta solução
por seus canais através de irrigadores específicos. Finalmente, o
colonoscópio era enxaguado com solução salina estéril, para completa retirada
do resíduo do desinfetante.
Figura 8
3.8. Processo de desinfecção pela Água Ácida Eletrolizada (AAE)
gerada pela máquina Cleantop WM-1
Após a lavagem manual e limpeza mecânica com escova (Figura 4), o
endoscópio tem não só o seu tubo de inserção imerso na AAE mas também o seu
canal de biópsia e os canais de insuflação de ar e aspiração irrigados com a AAE.
A solução é então coletada, filtrada, eletrolisada novamente e recirculada através
do endoscópio na WM-1 durante 7 minutos (Figura 9). Finalmente, o colonoscópio
era enxaguado com solução salina estéril, para completa retirada do resíduo do
desinfetante. Pelo fato de ser continuamente abastecida com H+, Cl2 e HClO
durante a operação, a AAE não perde a sua capacidade oxidante nem a sua
natureza ácida mesmo após ciclos repetidos de desinfecção. Conseqüentemente,
é possível realizar vários ciclos de desinfecção sem que seja necessário o
esvaziamento dos reservatórios e limpeza da WM-1.
Após o término do processo, a WM-1 permite a drenagem da AAE e da
água alcalina dos seus respectivos reservatórios, misturando-as, neutralizando
assim a AAE, podendo ser desprezada em esgotamento comum.
Figura 9
AAA NNN ÁÁÁ LLL III SSS EEE EEE SSS TTT AAA TTT ÍÍÍ SSS TTT III CCC AAA
4. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Inicialmente, todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para
as variáveis quantitativas como idade e concentração, esta análise foi feita
através da observação de valores mínimos e máximos, dos quartis, do cálculo
de médias e desvios-padrão. Para a representação gráfica dos quartis, mínimo,
máximo e outliers, foram construídos os diagramas de Box-Plot .
Para as variáveis qualitativas como sexo, calcularam-se freqüências
relativas e absolutas.
Para analisar a hipótese de igualdade de médias entre dois grupos,
utilizou-se o teste t de Student para amostras independentes. Este método
foi utilizado para comparar médias do número de bactérias entre grupos de
endoscópios submetidos a desinfecção pela AAE e pelo Glutaraldeído à 2%.
Para analisar a hipótese de igualdade de médias de bactérias antes e
depois da desinfecção nos mesmos endoscópios foi utilizado o teste não-
paramétrico de Wilcoxon devido ao pequeno número de casos (20 e 10
casos, respectivamente para o método AAE e Glutaraldeído).
Para todos os testes foram utilizados um nível de significância de 5%.
RRR EEE SSS UUU LLL TTT AAA DDD OOO SSS
5. RESULTADOS
5.1 Análise dos dados
Foram coletadas amostras de 30 pacientes dos quais 16 (53,3%) são
do sexo feminino e 14 (46,7%) do sexo masculino. Destes pacientes 20
(66,7%) foram tratados com o método AAE e os demais, pelo método
tradicional com Glutaraldeído a 2%.
5.1.1 Sexo
O quadro 1 apresenta a distribuição do sexo por grupo:
Sexo dos Pacientes
10 50,0
10 50,0
20 100,0
6 60,0
4 40,0
10 100,0
Feminino
Masculino
Total
Feminino
Masculino
Total
MétodoAEW
Cidex
Freq.Absoluta
Freq.relativa
Quadro 1
5.1.2. Idade
Medidas-resumo da variável idade (anos) Box-Plot da variável Idade
IDADE30
58,90
2,589
14,182
201,128
44
36
80
44,75
61,00
71,75
N
Média
Erro Padrão
Desvio Padrão
Variância
Amplitude
Minimo
Máximo
25
50
75
Percentis
30N =
IDADE
90
80
70
60
50
40
30
Observou-se uma média de idade de 58,90 anos (EP=2,59). A
mediana observada foi de 61 anos, sendo a idade mínima de 36 anos e a
máxima de 80 anos. Nota-se pelo Box-Plot a ausência de outliers.
Medidas-resumo da variável idade (anos) Box-Plot da variável Idade por grupo
IDADE20
60,50
2,872
12,845
165,000
44
36
80
49,25
61,00
70,75
10
55,70
5,317
16,813
282,678
42
37
79
40,75
53,00
74,25
N
Média
Erro Padrão
Desvio Padrão
Variância
Amplitude
Mínimo
Máximo
25
50
75
Percentis
N
Média
Erro Padrão
Desvio Padrão
Variância
Amplitude
Mínimo
Máximo
25
50
75
Percentis
AEW
Cidex
1020N =
Método
CidexAEW
Idad
e
90
80
70
60
50
40
30
Independent Samples Test
3,308 ,080 ,870 28 ,392 4,80 5,516 -6,499 16,099Equal variances assumedIDADEF Sig.
Levene's Test for Equalityof Variances
t df Sig. (2-tailed)Mean
DifferenceStd. ErrorDifference Lower Upper
95% Confidence Intervalof the Difference
t-test for Equality of Means
Observou-se que a média de idade no grupo de pacientes do método
AAE (60,50 ± 2,87) não é diferente da média dos pacientes do método
Glutaraldeído a 2% (55,70 ± 5,32) ( t = 0,870, p-value = 0,392).
5.2. Concentração de microorganismos antes do processo de desinfecção
Tabela 1. Medidas-resumo da concentração de microorganismos - Geral
Bactéria Média Erro padrão
Mediana Amplitude Mínimo Máximo Presença
B1 E. coli 3,05 106 7,37 105 1,00 106 1,00 107 0 1,00 107 27/30 B2 K. pneumoniae 6,33 105 3,80 105 5,00 102 1,00 107 0 1,00 107 15/30 B3 Proteus 3,33 102 3,33 102 0 1,00 104 0 1,00 104 1/30 B4 Streptococcus intermedius 5,35 104 3,55 104 0 1,00 106 0 1,00 106 5/30 B5 Bacteroides ovatus 2,40 102 1,77 102 0 5,00 103 0 5,00 103 3/30 B6 Clostridium perfringens 4,00 102 3,38 102 0 1,00 104 0 1,00 104 2/30 B7 Streptococcus sanguinis 3,00 103 3,00 103 0 9,00 104 0 9,00 104 1/30 B8 Bacterioides distasonis 6,67 103 4,63 103 0 1,00 105 0 1,00 105 2/30 B9 Bifidobacterium species 3,67 103 3,34 103 0 1,00 105 0 1,00 105 2/30 B10 Bacterioides fragilis 7,07 103 4,62 103 0 1,00 105 0 1,00 105 5/30 B11 S.aureus 3,33 103 3,33 103 0 1,00 105 0 1,00 105 1/30 B12 Eubacterium aerofaciens 1,00 102 1,00 102 0 3,00 103 0 3,00 103 1/30 B13 Bacteroides uniformis 5,40 103 3,67 103 0 1,00 105 0 1,00 105 4/30 B14 E. cloacae 3,63 105 3,33 105 0 1,00 107 0 1,00 107 4/30 B15 S. bovis 3,43 105 3,33 105 0 1,00 107 0 1,00 107 2/30 B16 B. vulgatus 1,70 104 6,90 103 0 1,00 105 0 1,00 105 7/30 B17 Enterococcus faecium 7,83 104 4,23 104 0 1,00 106 0 1,00 106 4/30 B18 Aeromonas caccae 6,67 103 4,63 103 0 1,00 105 0 1,00 105 2/30 B19 Aeromonas hydrophila 1,00 104 1,00 104 0 3,00 105 0 3,00 105 1/30 B20 Bacteroides merdae 7,33 103 4,65 103 0 1,00 105 0 1,00 105 3/30 B21 Chryseomonas lutea 3,33 104 3,33 104 0 1,00 106 0 1,00 106 1/30 B22 Enterococcus gallinarum 6,67 103 6,67 103 0 2,00 105 0 2,00 105 1/30 B23 Pseudomonas aeruginosa 6,67 103 6,67 103 0 2,00 105 0 2,00 105 1/30 B24 Enterococcus avium 6,67 103 6,67 103 0 2,00 105 0 2,00 105 1/30 B25 Staphylococcus sciuri 6,67 102 6,67 102 0 2,00 104 0 2,00 104 1/30 B26 Streptococcus viridians 5,17 104 5,00 104 0 1,50 106 0 1,50 106 2/30 B27 Citrobacter freundi 1,10 104 1,00 104 0 3,00 105 0 3,00 105 2/30 B28 Clostridium barati 6,67 101 6,67 101 0 2,00 103 0 2,00 103 1/30 B29 Clostridium bifermentans 6,67 101 6,67 101 0 2,00 103 0 2,00 103 1/30 B30 Bacteróides sp 5,00 102 3,68 102 0 1,00 104 0 1,00 104 2/30 B31 Peptostreptococus prevoti 3,33 103 3,33 103 0 1,00 105 0 1,00 105 1/30 B32 Candida Albicans (fungo) 1/30 B33 Candida globrata (fungo) 1/30 B34 Clostridium septium 3,33 103 3,33 103 0 1,00 105 0 1,00 105 1/30 B35 Clostridium sp 1,67 103 1,67 103 0 5,00 104 0 5,00 104 1/30 B36 Prevotella bivia 3,33 103 3,33 103 0 1,00 105 0 1,00 105 1/30 B37 Lactobacillus acidophilus 1,67 103 1,67 103 0 5,00 104 0 5,00 104 1/30 B38 Prevotella melaninogenica 3,33 103 2,32 103 0 5,00 104 0 5,00 104 2/30
Tabela 2. Medidas-resumo da concentração de microorganismos antes do
processo de desinfecção pelo Método AAE – 20 casos
Microorganismos Média Erro padrão
Mediana Amplitude Mínimo Máximo Presença
B1 Echerichia coli 2,92 106 9,12 105 7,50 105 1,00 107 0 1,00 107 18/20 B2 Klebsiella pneumoniae 8,68 105 5,66 105 5,00 102 1,00 107 0 1,00 107 10/20 B3 Proteus mirabilis 5,00 102 5,00 102 0 1,00 104 0 1,00 104 1/20 B4 Streptococcus intermedius 3,02 104 2,06 104 0 4,00 105 0 4,00 105 4/20 B5 Bacteroides ovatus 2,60 102 2,50 102 0 5,00 103 0 5,00 103 2/20 B6 Clostridium perfringens 6,00 102 5,05 102 0 1,00 104 0 1,00 104 2/20 B7 Streptococcus sanguinis 4,50 103 4,50 103 0 9,00 104 0 9,00 104 1/20 B8 Bacterioides distasonis 1,00 104 6,88 103 0 1,00 105 0 1,00 105 2/20 B9 Bifidobacterium species 5,50 103 5,00 103 0 1,00 105 0 1,00 105 2/20 B10 Bacterioides fragilis 5,11 103 5,00 103 0 1,00 105 0 1,00 105 3/20 B11 Staphylococcus aureus 5,00 103 5,00 103 0 1,00 105 0 1,00 105 1/20 B12 Eubacterium aerofaciens 1,50 102 1,50 102 0 3,00 103 0 3,00 103 1/20 B13 Bacteroides uniformis 7,60 103 5,46 103 0 1,00 105 0 1,00 105 3/20 B14 Enterobacter cloacae 5,45 105 4,99 105 0 1,00 107 0 1,00 107 4/20 B15 Streptococcus bovis 5,15 105 4,99 105 0 1,00 107 0 1,00 107 2/20 B16 Bacteroides vulgatus 2,01 104 9,17 103 0 1,00 105 0 1,00 105 5/20 B17 Enterococcus faecium 5,75 104 5,02 104 0 1,00 106 0 1,00 106 2/20 B18 Aeromonas caccae 5,00 103 5,00 103 0 1,00 105 0 1,00 105 1/20 B19 Aeromonas hydrophila 1,50 104 1,50 104 0 3,00 105 0 3,00 105 1/20 B20 Bacteroides merdae 6,00 103 5,05 103 0 1,00 105 0 1,00 105 2/20 B25 Staphylococcus sciuri 1,00 103 1,00 103 0 2,00 104 0 2,00 104 1/20 B26 Streptococcus viridians 7,75 104 7,49 104 0 1,50 106 0 1,50 106 2/20 B27 Citrobacter freundi 1,50 103 1,50 103 0 3,00 104 0 3,00 104 1/20 B30 Bacteróides sp 2,50 102 2,50 102 0 5,00 103 0 5,00 103 1/20 B32 Candida Albicans (fungo) 1/20 B34 Clostridium septium 5,00 103 5,00 103 0 1,00 105 0 1,00 105 1/20 B35 Clostridium sp 2,50 103 2,50 103 0 5,00 104 0 5,00 104 1/20 B38 Prevotella
melaninogenica 2,50 103 2,50 103 0 5,00 104 0 5,00 104 1/20
Tabela 3. Medidas-resumo da concentração de microorganismos – antes do
processo de desinfecção pelo método Glutaraldeído a 2% – 10 casos
Microorganismos Média Erro padrão
Mediana Amplitude Mínimo Máximo Presença
B1 E. coli 3,33 106 1,32 106 1,00 106 1,00 107 0 1,00 107 9/10
B2 K. pneumoniae 1,63 105 9,78 104 5,00 104 1,00 106 0 1,00 106 5/10
B4 Streptococcus intermedius 1,00 105 1,00 105 0 1,00 106 0 1,00 106 1/10
B5 Bacteroides ovatus 2,00 102 2,00 102 0 2,00 103 0 2,00 103 1/10
B10 Bacterioides fragilis 1,10 104 9,94 103 0 1,00 105 0 1,00 105 2/10
B13 Bacteroides uniformis 1,00 103 1,00 103 0 1,00 104 0 1,00 104 1/10
B16 B. vulgatus 1,10 104 9,94 103 0 1,00 105 0 1,00 105 2/10
B17 Enterococcus faecium 1,20 105 8,00 104 0 6,00 105 0 6,00 105 2/10
B18 Bacteroides caccae 1,00 104 1,00 104 0 1,00 105 0 1,00 105 1/10
B20 Bacteroides merdae 1,00 104 1,00 104 0 1,00 105 0 1,00 105 1/10
B21 Chryseomonas lutea 1,00 105 1,00 105 0 1,00 106 0 1,00 106 1/10
B22 Enterococcus gallinarum 2,00 104 2,00 104 0 2,00 105 0 2,00 105 1/10
B23 Pseudomonas aeruginosa 2,00 104 2,00 104 0 2,00 105 0 2,00 105 1/10
B24 Enterococcus avium 2,00 104 2,00 104 0 2,00 105 0 2,00 105 1/10
B27 Citrobacter freundi 3,00 104 3,00 104 0 3,00 105 0 3,00 105 1/10
B28 Clostridium barati 2,00 102 2,00 102 0 2,00 103 0 2,00 103 1/10
B29 Clostridium bifermentans 2,00 102 2,00 102 0 2,00 103 0 2,00 103 1/10
B30 Bacteróides sp 1,00 103 1,00 103 0 1,00 104 0 1,00 104 1/10
B31 Peptostreptococus prevoti 1,00 104 1,00 104 0 1,00 105 0 1,00 105 1/10
B33 Candida globrata 1/10
B36 Prevotella bivia 1,00 104 1,00 104 0 1,00 105 0 1,00 105 1/10
B37 Lactobacillus acidophilus 5,00 103 5,00 103 0 5,00 104 0 5,00 104 1/10 B38 Prevotella melaninogenica 5,00 103 5,00 103 0 5,00 104 0 5,00 104 1/10
5.3 Comparação do Número de Microorganismos
5.3.1 Comparação do número de microorganismos encontrado antes do
processo de desinfecção entre os métodos AAE (7min) e
Glutaraldeído a 2% (20min).
Foram analisados 38 microorganismos. Para cada amostra, foi
observado a presença destas microorganimos e, posteriormente, foi
totalizado o número de microorganismos presentes na amostra de cada
paciente.
Medidas-resumo do No. de microorganismos Box-Plot do No. de microorganismos
observados
No. de bactérias30
3,8000
,31948
1,74988
3,06207
6,00
1,00
7,00
2,0000
4,0000
5,2500
N
Média
Erro Padrão
Desvio Padrão
Variância
Amplitude
Mínimo
Máximo
25
50
75
Percentis
30N =
No. de bactérias
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Foi observado em média 3,8 microorganismos (EP=0,32) dos 38
microorganismos considerados. Pode-se observar pelo Box-Plot a ausência
de valores distoantes (outliers).
No. de microorganismos observadas Box-Plot No. Microorganismos por método
por método
1020N =
Método
CidexAEW
No.
de
bact
éria
s
8
7
6
5
4
3
2
1
0
No. de bactérias20
3,8000
,37417
1,67332
2,80000
5,00
1,00
6,00
2,0000
4,0000
5,7500
10
3,8000
,62893
1,98886
3,95556
6,00
1,00
7,00
2,5000
3,5000
5,2500
ValidN
Média
Erro Padrão
Desvio Padrão
Variância
Amplitude
Mínimo
Máximo
25
50
75
Percentis
ValidN
Média
Erro Padrão
Desvio Padrão
Variância
Amplitude
Mínimo
Máximo
25
50
75
Percentis
AEW
Cidex
1020N =
Método
CidexAEW
No.
de
bact
éria
s
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Independent Samples Test
,264 ,611 ,000 28 1,000 ,0000 ,68972 -1,41283 1,41283Equal variances assumedNo. de bactériasF Sig.
Levene's Test for Equalityof Variances
t df Sig. (2-tailed)Mean
DifferenceStd. ErrorDifference Lower Upper
95% Confidence Intervalof the Difference
t-test for Equality of Means
Observou-se que a média de microorganismos no grupo de colonoscópios
tratados pelo método AAE (3,80 ± 0,37) não é diferente da média dos
colonoscópios tratados com o Glutaraldeído a 2% (3,80 ± 0,63) (t = 0,000, p-
value = 1,000)
5.3.2 Comparação do número de microorganismos antes e depois do
processo de desinfecção de alto nível dos colonoscópios pelo
método AAE por 7 minutos.
Após a desinfecção pelo método AAE, não foi constatada a presença
de nenhum microorganismo.
Realizou-se o teste de Wilcoxon e observou-se uma redução
significante no número médio de microorganismos (p-value < 0,001).
Test Statisticsb
-3,939a
,0000
Z
Exact Sig. (2-tailed)
B - No. debactérias
Based on positive ranks.a.
Wilcoxon Signed Ranks Testb.
5.3.3 Comparação do número de microorganismos antes e depois da
desinfecção de alto nível dos colonoscópios pelo método
Glutaraldeído a 2% por 20 min.
Após a esterilização pelo método Glutaraldeído a 2%, não se
constatou a presença de nenhum microorganismo.
Realizou-se o teste de Wilcoxon e observou-se uma redução
significante no número médio de microorganismos (p-value = 0,002).
Test Statisticsb
-2,814a
,002
Z
Exact Sig. (2-tailed)
B - No. debactérias
Based on positive ranks.a.
Wilcoxon Signed Ranks Testb.
DD III SSS CCC UUU SSS SSS ÃÃÃ OOO D
6. DISCUSSÃO
O exame endoscópico tornou-se uma ferramenta indispensável para o
diagnóstico e tratamento das doenças do aparelho digestório. Contudo, o
mesmo endoscópio é usado mais de uma vez durante uma rotina diária de
trabalho. Desde 1974, infecções transendoscópicas têm sido relatadas e
diversos protocolos de limpeza e desinfecção têm sido recomendados.
Em muitas instituições, a solução de Glutaraldeído a 2% é uma das
que mais têm sido utilizadas nos últimos anos para desinfecção de materiais
termosensíveis, particularmente, os endoscópios gastrointestinais.
A limpeza e desinfecção de endoscópios com o Glutaraldeído a 2%
requer muito tempo de exposição, cuidados e atenção para quem o
manipula. Embora sua eficácia como desinfetante tenha sido comprovada
contra muitos patógenos (Hanson, 1990; Jeng et al., 1987; Reynolds et al.,
1992; Russell, 1994), o uso de endoscópios com resíduo de glutaraldeído
pode causar diarréia sanguinolenta e cólicas abdominais nos pacientes que
se submeteram a endoscopia (Durante et al., 1992); além de possuir efeitos
citotóxico e genotóxico para células humanas. Esta toxicidade não está
apenas relacionada com o paciente ou com o endoscopista mas também,
com o meio ambiente (Sun et al., 1990) (Cowen RE,1993). O que não ocorre
com a Água Ácida Eletrolisada pois a mesma é produzida a partir de água,
sal e corrente elétrica, podendo ser desprezada em esgotamento comum,
sem impacto ambiental (Rutala,2001).
Contudo, os instrumentos de endoscopia devem ser limpos
adequadamente para que tanto o processo de desinfecção quanto o de
esterilização tenham sucesso (Rutala,1996) (Reichert;Young, 1997).
A despeito do fato de que os colonoscópios são usados na área do
corpo que contém um grande número de microorganismos e de que o
intestino é lavado antes da colonoscopia no esforço para remover todos os
resíduos, aumentando assim a acurácia diagnóstica, o número de
microorganismos recuperados imediatamente após o uso clínico e antes da
limpeza não excede a 1010 cfu/ml (Nancy S Chu et al., 1998)
Os tecidos de revestimento do corpo humano, incluindo pele e
membrana mucosa são constantemente expostos e/ou estão em contato
com uma grande variedade de microorganismos que se somam a já
existente flora normal. Entretanto, os tecidos internos (ex. sangue, cérebro,
rins e músculos) são normalmente livres de microorganismos. Por isso,
durante qualquer procedimento cirúrgico que viole uma barreira estéril ou
adentre uma superfície mucosa, existe a chance da transmissão de
microorganismos patogênicos de um paciente para outro (Kaczmarek RG et
al.,1992)(Kohl RW et al.,1993)(Spach DH et al.,1993)(Nancy S Chu, 1998).
A Desinfecção de Alto-nível deve ser, normalmente, precedida de
limpeza para remover microorganismos e materiais orgânicos, seguida de
desinfecção química.
Por causa da complexidade e do seu uso em áreas não estéreis, é
que os endoscópios podem ser considerados como veículo comum de
transmissão infecciosa. Vários estudos têm reportado casos de transmissão
de microorganismos através de endoscópios, incluindo Escherichia coli,
Pseudomonas, Klebsiella, Serratia e Salmonella (Parker HW et al.,1979).
Entretanto, as bacteremias relacionadas após colonoscopia, apesar
de ser rara, têm como principais microrganismos envolvidos os Enterococos,
E. coli e Salmonella (Frock J et al.,1973).
Os vírus, que não foram objetivos de análise deste estudo, já foram
exaustivamente investigados quanto ao seu risco de causar infecção e a
eficácia dos processos de limpeza na eliminação desses agentes pelo
reprocessamento (Tagawa et al., 1999) (Mason WS., et al.,1980) (Masami,
Tagawa et al., 2000) (Tesiquaye KN., et al, 1993) (Larzul, D., et al., 1988).
Desde que o HCV RNA não foi detectado nos endoscópios depois de
endoscopias realizadas em seis pacientes HCV-positivo, o risco para
transmissão do HCV através de endoscópios aparenta ser baixa mesmo
antes da exposição a Água Ácida Eletrolisada (S. Tsuji et al., 1999).
Em 2003, Y. Sakurai et al. analisaram a capacidade de desinfecção
da AAE em 109 endoscópios usados em pacientes HBV-positivo e em outros
107 endoscópios utilizados em pacientes HCV- positivo, e perceberam
através da análise com PCR que os vírus foram detectados em 39/109 e em
20/107, imediatamente após o uso clínico. Após o enxágüe com água e
detergente enzimático, o HBV foi detectado em 12/109 e o HCV em 6/120
dos endoscópios. Contudo, nem o HBV nem o HCV foram detectados após
os endoscópios terem sido limpos manualmente com escova e desinfetados
com a AAE.
Entretanto, as bactérias e fungos foram pouco estudados de forma
sistemática e comparativa entre a Desinfecção de Alto-Nível feita pelo
Glutaraldeído e a Água Ácida Eletrolítica (AAE) produzida pela WM-1.
No presente estudo, o estudo comparativo da freqüência de
microorganismos encontrado no colonoscópio antes e após o
reprocessamento demonstrou que as amostras obtidas imediatamente após
o uso clínico dos colonoscópios, com subseqüente identificação microbiana
revelou que 72,8% dos microorganismos recuperados foram primariamente
Bacteróides, Escherichia coli e Klebsiella, os quais são bacilos gram-
negativo, comumente associados com o trato gastrointestinal. O
Streptococcus foi predominante nos 25,43% dos microorganismos gram-
positivo, o que pode refletir as condições locais de uso e coleta de amostra.
Os fungos representavam apenas 1,75%.
Gráfico 1: Tipos de Microorganismos Recuperados Imediatamente após os Exames (pré limpeza)
25,43%
72,8%
Gram positivo Fungo Gram negativo
1,75%
Gráfico 2: Tipos de Microorganismos Gram Negativos Recuperados Imediatamente após Exames (pré-limpeza)
BacteroidesE. ColiKlebsiellaOutros Negativos
32,73
32,53
18,07
15,66
StreptococcusEnterococcusClostridiumStaphylococcusOutros
Gráfico 3: Tipos de Microorganismos Gram Positivos Recuperados Imediatamente após Exames (pré-limpeza)
17,2
6,8%
20,620,6
34,4
esultados semelhantes foram obtidos por Nancy S. N.Chu et al. em
1998 onde revelou que as bactérias gram negativas foram significantemente
mais freqüentes, representando 98% dos germes isolados.
R
Um levantamento realizado em hospitais do município de São Paulo
por Costa et al. (1997) revelou que 18/25 (72%) dos hospitais fazem
enxágüe dos seus aparelhos com água de torneira e apenas um único
hospital utilizava água esteréril. Em outro estudo realizado no Alabama por
Wilcox & Swil (1996) comparando o uso da água corrente de torneira versus
água estéril revelou que a água do reservatório que se acopla ao aparelho
contaminação de 25%. Em 1997, Ramiro constatou que germens
contaminantes do meio ambiente, sobretudo os encontrados na água de
torneira e na cuba de enxágüe dos apa , representam importantes
fontes de insucesso dos procedimentos de descontaminação.
Este percentual de re-contaminação não foi constatado no nosso
estudo, provavelmente por termos usado apenas solução salina estéril para
o enxágüe dos colonoscópios após o processo de Desinfecção de Alto-nível.
No estudo de Gerding et al. (1982) que compara a desinfecção parcial
versus limpeza com Glutaraldeído a 2% em tempos variáveis, no melhor
procedimento, a imersão em 20 minutos eliminou completamente os
contaminantes.
o nosso material, tanto após o tratamento com a AAE por 7 minutos
quanto com o Glutaraldeído a 2% por 20 minutos, não obtivemos culturas
positivas das amostras dos endoscópios, o que denota uma excelente
eficácia na metodologia empregada assim como no uso e escolha dos
desinfetantes.
se proveniente da torneira ou estéril apresentam uma freqüência de
relhos
N
CCC OOO NNN CCC LLL UUU SSS ÃÃÃ OOO
6. CONCLUSÃO
A Água Ácida Eletrolizada (AAE):
Demonstrou-se igualmente eficaz ao Glutaraldeído a 2% quanto a
capacidade em destruir bactérias e fungos.
Apresentou maior praticidade em desinfetar endoscópios (7min) em
relação ao Glutaraldeído a 2% (20min).
Mostrou-se ser um método alternativo ao Glutaraldeído a 2%, com a
vantagem de poder ser desprezado em esgotamento comum, sem impacto
ambiental.
AAA NNN EEE XXX OOO SSS
São Paulo, 10 de outubro de 2002.
Ilmo. Sr.
Dr. DILSON DA SILV
ado Dr. DILSON,
Comissão Ético-Científica do Departamento de Gastroenterologia
da FMUSP, reunida em 03 de outubro de 2002, aprovou o Projeto de
Pesquisa intitulado: “DESINFECÇÃO DE ENDOSCÓPIOS ATRAVÉS DA
UTILIZAÇÃO DE ÁGUA ÁCIDA ELETROLÍTICA – PESQUISA
PROSPECTIVA E IN VITRO”.
Seguem anexas as sugestões e comentários da C.E.C.
Atenciosamente,
Prof. Dr. José Eduardo Monteiro Cunha Presidente da Comissão Ético-Científica do
Departamento de Gastroenterologia da FMUSP
A PEREIRA FILHO
Prez
A
Caso Método Idade Sexo Indicação Laudo 1 AAE 50 F Anemia Normal 2 AAE 36 F Doença.Crohn Doença.Crohn 3 AAE 63 F Sangramento Anal Normal 4 AAE 68 F Enterorragia Colite 5 AAE 60 M Sangramento Anal Normal 6 AAE 40 M Fístula Anorretal Normal 7 AAE 75 M Screening Divertículo + Pólipo 8 AAE 58 M Follow-up CA Cólon Divertículo + Pólipo 9 AAE 80 F Follow-up CA Cólon Normal
10 AAE 71 M Sangramento Anal Divertículo 11 AAE 74 M Anemia Normal 12 AAE 48 F Follow-up CA Cólon Normal 13 AAE 68 F Pré-transplante Renal Normal 14 Glutaral 44 F Screening Normal 15 Glutaral 75 F Hematoquezia Normal 16 Glutaral 42 F Diarréia Crônica Divertículo 17 Glutaral 74 M Melena Divertículo + Pólipo 18 Glutaral 43 F RCUI RCUI 19 Glutaral 79 F Dor Abdominal Divertículo 20 AAE 79 F Diarréia Crônica Normal 21 AAE 49 M Follow-up CA Reto Normal 22 AAE 70 F Hematoquezia Normal 23 AAE 45 F Sangramento Anal Normal 24 AAE 62 M Dor Abdominal Divertículo 25 AAE 59 M Endocardite Bacteriana Divertículo 26 AAE 55 M Follow-up polipec + HIV Divertículo 27 Glutaral 37 F Constipação Crônica Normal 28 Glutaral 64 M Follow-up CA Reto Normal 29 Glutaral 62 M Diarréia Aguda + HBV Divertículo 30 Glutaral 37 M Doença.Crohn Doença.Crohn
Etapa 01: CONTAMINAÇÃO DO COLONOSCÓPIO 1 Receber o colonoscópio do endoscopista com luvas estéreis 2 Passa-se 01(uma)gaze seca e estéril na superfície do tubo de inserção e acondicioná-la em frasco estéril (A) 3 Depois injeta-se 40ml de S.F.0,9% estéril pelo canal de biópsia e resgata-os no mesmo frasco da gaze
Etapa 02: LIMPEZA MECÂNICA RIGOROSA 1 Ainda co o colonoscópio conectado, aciona-se o botão ar/água por 10 a 15 segundos m2 Aspira-se detergente enzimático (Endozime) através do canal de biópsia por 10 a 15 segundos 3 Descone atório de água do colonoscópio ctar o reserv4 Ocluir, co io com o reservatório de água e, simultaneamente, m o dedo enluvado, o orifício de conecção do endoscóp
apertar ua e ar pela extremidade o botão de injeção de água até que saia spray de ág5 Descone o colonoscópio de todo o sistema e ocluir a parte eletrônica com a capa protetora ctar 6 Retirar todos os botões e capuz do canal de biópsia 7 Escovar por 03 vezes cada canal até que a escova possa emergir limpa na extremidade distal do colonoscópio 8 Adaptar o sistema de irrigação de multi-canais 7 Imergir todo o colonoscópio em detergente enzimático e irrigando todos os canais com 60 ml de Endozime 8 Enxagar o colon m água corrente filtrada e secá-lo com gaze estéril oscópio e
Etapa 03: ALTA NOSCÓPIO COM GLUTARALDEÍDO 2% OU AEW DESINFECÇÃO DO COLO 1 Após a limpeza mecânica do colonoscópio, imergir o colonoscópio na solução desinfectante:
Glutaral por 20 minutos ou Água Ácida eletrolizada por 7 minutos. deído2 Calçar n vo par de luva estéril o3 Lavar o aparelho com Sol. Fisiológica 0,9% estéril para retirar o excedente do desinfectante 4 Passar 01 (uma) gaze seca e estéril em todo o tubo de inserção e acondicioná-la em frasco estéril (B) 5 Depois, injeta-se 40ml de S.Fisiológico 0,9% estéril pelo canal de biópsia e resgata-os no mesmo
frasco coletor estéril da gaze, para depois enviá-lo ao laboratório de microbiologia. OBS.1: OBS.2: T ctado pelo Glutaraldeído a Etapa 04: NO L BORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA (Metodologia para cada amostra colhida)
Secar o aparelho com lenço umedecido em álcool, antes de reutilizá-lo.
odo colonoscópio que foi desinfectado pela AEW, deverá ser novamente desinfe2% por 20 minutos, antes do seu re-uso clínico.
A 1 Cada amostra (g er homogenizada por 30 segundos aze + 40ml) deverá s2 Depois retira-se 5 ml deste homogenizado, diluindo-o para 1:10, 1:100 e 1:1000 3 Posterio ente, procede-se a semeadura de 100 de cada amostra diluída nos apropriados meios rm
de cultu para Anaeróbios, Aeróbios, Fungos e Micobactérias ra4 As colônias bacterianas serão identificadas e quantificadas após 48h de incubação a 37o C.
DE PESQUISA (MESTRADO)PROJETO : Mestrando: Dr. Dilson da Silva Pereira Filho Orientador: Prof. Dr. Paulo Roberto Arruda Alves
REEEFFFEEERRRÊÊÊNNNCCCIIIAAASSS BBBIIIBBBLLLIIIOOOGGGRRRÁÁÁFFFIIICCCAAASSS
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