Detail Desain Rehabilitasi Prasarana Pengendali Banjir DAS Serayu-Tipar-Ijo

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI SELEKSI UMUM PENYEDIA JASA KONSULTANSI

PAKET PEKERJAAN : DETAIL DESAIN REHABILITASI PRASARANA PENGENDALI

BANJIR DAS SERAYU, DAS TIPAR DAN DAS IJO

SUMBER DANA APBN TAHUN ANGGARAN 2010

K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

SATKER BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI SERAYU OPAK

Alamat: Jl. Solo km.6 Yogyakarta 55281 telp. (0274) 489172. Fax (0274) 489552

BAB I

JADWAL DAN PENGUMUMAN

BAB II

INFORMASI UMUM

BAB III

METODE PENILAIAN PRAKUALIFIKASI

BAB IV

PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI

BAB V

LAMPIRAN FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI JASA KONSULTANSI

�Detail Desain Rehabilitasi Prasarana Pengendali Banjir DAS Serayu, DAS Tipar dan DAS Ijo

DAFTAR ISI

BAB I JADWAL DAN PENGUMUMAN …………..……………..………………………………….…..... I-1

A. Jadwal Waktu Prakualifikasi .………………….……………………..……………………….… I-1

B. Pengumuman ………………………………......…………………….……………………………… I-2

BAB II INFORMASI UMUM …………………………………………………….……………………………… II-1

A. Definisi …….…………………………………………………………….……….……………………….. II-1

B. Lingkup Pekerjaan ………….…………………………………….………….………………………. II-1

C. Sumber Dana …………………………………………………….….…………………………………. II-1

D. Penyedia Jasa …………………………………………………….……………….……………………. II-2

E. Lingkup Layanan ………………………………………………….……………….………………….. II-2

F. Berlakunya Prakualifikasi ………………………………………………………..……………….. II-2

G. Kerahasiaan Dokumen ……………………………..……………………………………………… II-2

H. Pengeluaran Biaya Prakualifikasi ……………………………………………………………... II-2

BAB III METODE PENILAIAN PRAKUALIFIKASI ……………………………………………………….. III-1

A. Umum ………………………………………………..…………..……………………………………….. III-1

B. Penilaian Dokumen Prakualifikasi …….……………………………………………………… III-1

C. Penandatanganan Pakta Integritas ……………..………………………………………….. III-2

BAB IV PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI ……..…………………………………………… IV-1

A. Umum ……………………………………………………………………………………………………… IV-1

B. Pengumuman Hasil Prakualifikasi ………………..………………………………………….. IV-1

C. Dokumen Prakualifikasi Milik Panitia ………..….…………………………………….……. IV-1

BAB V LAMPIRAN FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI JASA KONSULTANSI ……….……. V-1

� Detail Desain Rehabilitasi Prasarana Pengendali Banjir DAS Serayu, DAS Tipar dan DAS Ijo I-1

BAB I

JADWAL DAN PENGUMUMAN

A. Jadwal Waktu Prakualifikasi

Calon penyedia jasa yang berminat mengikuti prakualifikasi pekerjaan ini wajib memenuhi

kegiatan yang telah ditetapkan dalam jadual waktu berikut:

No. Kegiatan Tanggal Hari Waktu

1. Pengumuman Prakualifikasi 04 Feb 2010 Kamis

2. Pendaftaran prakualifikasi

(Semi e-Procurement Plus)

04 - 16 Feb 2010 Setiap Hari

(Online)

00.00 - 24.00 WIB

3. Pengambilan (download)

dokumen prakualifikasi

04 - 16 Feb 2010 Setiap Hari

(Online)

00.00 - 24.00 WIB

4. Batas akhir waktu pengambilan

(download) dokumen

prakualifikasi

16 Feb 2010 Selasa

(Online)

24.00 WIB

5. Penjelasan dokumen

prakualifikasi

10 Feb 2010 Rabu 13.30 - Selesai

6. Batas akhir waktu

penyampaian pertanyaan

10 Feb 2010 Rabu 16.30 WIB

7. Batas akhir waktu penerbitan

dan penyampaian addendum

dokumen prakualifikasi

11 Feb 2010 Kamis 24.00 WIB

8. Batas akhir waktu pemasukan

(upload) dokumen

prakualifikasi

17 Feb 2010 Rabu

(Online)

24.00 WIB


B. Pengumuman

1. Jangkauan Nasional


2. Jangkauan Propinsi Jateng

� Detail Desain Rehabilitasi Prasarana Pengendali Banjir DAS Serayu, DAS Tipar dan DAS Ijo II-1

BAB II

INFORMASI UMUM

A. Definisi

Kata-kata berikut, kalimat maupun singkatan-singkatan mempunyai arti sebagaimana disebutkan

kecuali ditentukan lain.

1. Pemerintah adalah Pemerintah Republik Indonesia.

2. Pemilik adalah Pejabat Pembuat Komitmen Perencanaan Dan Program.

3. Penyedia Jasa adalah badan usaha yang kegiatan usahanya menyediakan jasa konsultansi

perencanaan.

4. Jasa Konsultansi adalah jasa keahlian profesional dalam bidang perencanaan konstruksi

dalam rangka mencapai sasaran tertentu yang keluarannya berbentuk piranti lunak yang

disusun secara sistematis berdasarkan kerangka acuan kerja yang ditetapkan Pejabat

Pembuat Komitmen sesuai penugasan Kuasa Pengguna Anggaran.

5. Panitia Pengadaan adalah panitia pengadaan Jasa Konsultansi di lingkungan Satuan Kerja

Balai Besar Wilayah Sungai Serayu Opak yang diangkat oleh Kepala Satker Balai Besar Wilayah

Sungai Serayu Opak untuk melaksanakan pemilihan penyedia jasa konsultansi.

6. Dokumen Prakualifikasi adalah adalah dokumen yang disiapkan oleh panitia pengadaan dan

ditetapkan oleh pengguna jasa sebagai pedoman dalam proses pembuatan dan penyampaian

data kualifikasi oleh penyedia jasa.

7. Pakta Integritas adalah surat pernyataan yang ditandatangani bersama-sama oleh Pejabat

Pembuat Komitmen, Panitia Pengadaan dan Penyedia Jasa yang berisi ikrar untuk mencegah

dan tidak melakukan kolusi, korupsi dan nepotisme (KKN) dalam pelaksanaan pengadaan

jasa.

B. Lingkup Pekerjaan

1) Persiapan meliputi mobilisasi personil, penyediaan kantor lapangan, peralatan kantor,

peralatan survei, kendaraan operasional, dan lain-lain.

2) Pengumpulan data, gambar, peta dan laporan hasil kegiatan terdahulu yang terkait (bila ada).

3) Inventarisasi lokasi kritis, identifikasi permasalahan dan evaluasi permasalahan.

4) Analisa hidrologi, hidrolika dan karakteristik aliran.

5) Pengukuran Teristris.

6) Penyelidikan geologi /mektan.

7) Detail desain rehabilitasi bangunan prasarana pengendali banjir.

8) Kajian ekonomi teknik, sosial dan lingkungan.

9) Penyusunan dokumen pengadaan termasuk spesifikasi teknis, gambar dan Engineering

Estimate Cost (EE).

10) Penyusunan Manual O & P.

C. Sumber Dana

Sumber Dana yang akan digunakan sebagai pembiayaan pekerjaan ini berasal dari APBN Murni

yang telah disediakan dalam DIPA Satuan Kerja Balai Besar Wilayah Sungai Serayu Opak tahun

anggaran 2010.

� Detail Desain Rehabilitasi Prasarana Pengendali Banjir DAS Serayu, DAS Tipar dan DAS Ijo II-2

D. Penyedia Jasa

Prakualifikasi ini terbuka untuk semua penyedia jasa konsultansi yang mempunyai kompetensi

dan kemampuan usaha untuk menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan yang ditetapkan dalam

Kerangka Acuan Kerja. Diutamakan yang telah mempunyai pengalaman melaksanakan pekerjaan

sejenis.

Penyedia jasa konsultansi dinyatakan lulus prakualifikasi apabila mempunyai klasifikasi dan

kualifikasi yang dinyatakan dengan sertifikat, ijin usaha jasa konstruksi dan memenuhi

persyaratan yang ditetapkan.

E. Lingkup layanan

Penyedia jasa dalam pelaksanaan pekerjaan ini akan memberikan layanan berupa :

1. Penyediaan tenaga ahli, tenaga ahli pendukung dan tenaga pendukung.

2. Penyediaan serta merawat semua fasilitas (misalnya : kantor, peralatan kantor, kendaraan

operasional) dan peralatan lainnya yang akan dipergunakan untuk kelancaran pekerjaan.

3. Penyusunan dan penyerahan laporan hasil pekerjaan.

4. Penyusunan dan penyerahan dokumen maupun produk pendukung lainnya.

yang harus diselesaikan dalam waktu 210 (dua ratus sepuluh) hari kalender atau 7 (bulan) bulan.

F. Berlakunya Prakualifikasi

Prakualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang dicantumkan pada pengumuman.

G. Kerahasiaan Dokumen

Semua dokumen dan informasi yang diterima dari peserta prakualifikasi dijaga kerahasiaannya

dan digunakan untuk proses prakualifikasi sebagaimana mestinya.

H. Pengeluaran Biaya Prakualifikasi

Semua biaya yang dikeluarkan peserta sehubungan dengan proses prakualifikasi ini menjadi

beban dan tanggung jawab peserta prakualifikasi.

� Detail Desain Rehabilitasi Prasarana Pengendali Banjir DAS Serayu, DAS Tipar dan DAS Ijo III-1

BAB III

METODA PENILAIAN PRAKUALIFIKASI

A. Umum

1. Penilaian dokumen prakualifikasi dilakukan panitia pengadaan berdasarkan data dan

informasi yang ada dalam dokumen prakualifikasi yang telah diisi oleh peserta.

2. Bilamana dipandang perlu panitia dapat meminta peserta untuk melengkapi data, apabila

tidak dipenuhi maka menjadi resiko peserta.

3. Apabila ditemui data/keterangan yang disampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan,

maka peserta digugurkan dan dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka

waktu 2 (dua) tahun dan diancam sanksi perdata dan pidana sesuai peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

B. Penilaian Dokumen Prakualifikasi

Penilaian dokumen prakualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan sesuai yang

ditetapkan dalam dokumen prakualifikasi ini dengan tahapan sebagai berikut :

1). Penelitian administrasi (lulus/gugur)

Penelitian administrasi dilakukan terhadap pemenuhan kelengkapan persyaratan kualifikasi

penyedia jasa. Apabila data tidak lengkap dapat dilengkapi sampai dengan batas waktu yang

ditentukan panitia pengadaan.

Apabila panitia pengadaan merasa kurang yakin terhadap kebenaran data dalam isian

formulir kualifikasi, dapat mencari informasi dari pihak-pihak terkait, kecuali dari penyedia

jasa yang bersangkutan.

Yang gugur pada penelitian administrasi tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

2). Penilaian teknis (lulus/gugur)

a) Kemampuan Dasar (KD)

KD = 3NPt

NPt diambil dari data pengalaman perusahaan tertinggi pada subbidang pekerjaan yang

sesuai dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. Apabila KD kurang dari nilai paket

yang akan diadakan, maka dinyatakan gugur.

NPt dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan sekarang dengan present value

menggunakan rumus:

NPs = NPo x Is/lo

NPs = Nilai Pekerjaan sekarang

Npo = Nilai Pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (bila ada) pada saat penyerahan

laporan akhir

Is = Indeks dari BPS pada bulan penilaian kualifikasi (bila belum ada dapat dihitung

dengan regresi linier)

lo = Indeks dari BPS pada bulan penyerahan laporan akhir

Indeks BPS yang dipakai adalah indeks biaya hidup (consumer price index/CPI)

� Detail Desain Rehabilitasi Prasarana Pengendali Banjir DAS Serayu, DAS Tipar dan DAS Ijo III-2

Yang gugur pada penilaian KD tidak dilakukan penelitian selanjutnya.

b) Personil

Penilaian personil/tenaga ahli sebagai berikut :

(1) Kualifikasi Pendidikan (F1).

Nilai faktor yang yang diberikan:

� Sarjana (Strata 1, Strata 2, Strata 3), atau yang setara = 1,0

� Sarjana Muda (D3), atau yang setara = 0,5

(2) Lama waktu pengalaman kerja profesional (F2). Nilai Faktor yang diberikan:

� ≥ 5 tahun = 1,0

� ≥ 1 tahun s.d. < 5 tahun = 0,5

� < 1 tahun = 0

(3) Profesi/Keahlian (F3)

Nilai Faktor yang diberikan:

� Sesuai dengan bidang dan subbidang paket pekerjaan = 1,0

� Tidak sesuai = 0

Cara penilaian terhadap tenaga ahli dihitung berdasarkan perkalian semua faktor

(F1xF2xF3).

Contoh: perusahaan konsultan memiliki:

� 1 tenaga ahli S1, pengalaman 12 tahun, keahlian sesuai dengan

bidang dan subbidang paket pekerjaan (A);

� 1 tenaga ahli S1, pengalaman 5 tahun, keahlian sesuai dengan bidang

dan subbidang paket pekerjaan (B);

� 1 tenaga ahli D3, pengalaman 15 tahun, keahlian sesuai dengan

bidang dan subbidang paket pekerjaan (C);

� 1 tenaga ahli D3, pengalaman 3 tahun, keahlian tidak sesuai dgn

bidang dan subbidang paket pekerjaan (D);

Penilaian:

Tenaga ahli A mendapat nilai faktor 1 x 1 x 1 = 1

Tenaga ahli B mendapat nilai faktor 1 x 0,5 x 1 = 0,5

Tenaga ahli C mendapat nilai faktor 0,5 x 1 x 1 = 0,5

Tenaga ahli D mendapat nilai faktor 0,5 x 0,5 x 0 = 0

---------------------------------------------------------------------------

Total nilai tenaga ahli = 2,0

C. Penandatanganan Pakta Integritas

Pakta Integritas ditandatangani bersama oleh Pejabat Pembuat Komitmen, Seluruh Panitia

Pengadaan, dan Seluruh Penyedia jasa dan harus sudah ditandatangani sebelum pemasukan

dokumen prakualifikasi (penyedia jasa dapat menandatangani pada saat pendaftaran atau pada

saat pengambilan dokumen prakualifikasi).

� Detail Desain Rehabilitasi Prasarana Pengendali Banjir DAS Serayu, DAS Tipar dan DAS Ijo IV-1

BAB IV

PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI

A. Umum

Panitia pengadaan akan memberitahukan secara tertulis hasil prakualifikasi dan nama-nama

peserta prakualifikasi yang lulus dan dicantumkan dalam Daftar Pendek Konsultan yang diundang

untuk mengikuti seleksi umum.

B. Pengumuman Hasil Prakualifikasi

Pengumuman Hasil Prakualifikasi sekurang-kurangnya memuat:

1. Nama dan perkiraan nilai pekerjaan serta sumber dananya;

2. Nama dan alamat penyedia jasa dan nama pengurus yang berhak menandatangani kontrak

pekerjaan untuk setiap calon penyedia jasa;

3. Nama dan nilai paket tertinggi pengalaman pada bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha

kecil termasuk koperasi kecil dan subbidang pekerjaan yang sesuai untuk bukan usaha kecil

dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir;

4. Keputusan lulus atau tidak Iulusnya setiap calon penyedia jasa.

C. Dokumen Prakualifikasi Milik Panitia

Dokumen prakualifikasi yang telah diserahkan kepada panitia menjadi milik panitia dan tidak

akan dikembalikan kepada peserta prakualifikasi baik yang lulus ataupun yang tidak lulus.

� Detail Desain Rehabilitasi Prasarana Pengendali Banjir DAS Serayu, DAS Tipar dan DAS Ijo V-1

BAB V

LAMPIRAN

FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI JASA KONSULTANSI

PAKET PEKERJAAN

DETAIL DESAIN REHABILITASI PRASARANA PENGENDALI BANJIR DAS

SERAYU, DAS TIPAR DAN DAS IJO

SATKER BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI SERAYU OPAK

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

TAHUN ANGGARAN 2010


LAMPIRAN 1

Formulir 1

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN ……………….. 1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………...

Jabatan : ……………………………………………... 2)

Bertindak untuk : PT / CV / Firma / Koperasi …………………

dan atas nama

Alamat : ………………………………………………

No. Telepon / HP : ………………………………………………

Email : ………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan

oleh Pejabat Pembuat Komitmen .................................................……………………… 3), tahun anggaran

................, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket

pekerjaan : ............................................................ 1) sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

……………….....…., ….......……………. 200....

PT / CV / Firma / Koperasi ………………………

(Nama Jelas)

Jabatan...... 2)

Materai Rp. 6.000,-

Tanggal dan Cap

Perusahaan


LAMPIRAN 1

Formulir 2

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan .............................. 1)

Pejabat Pembuat Komitmen ................... 2)

Kementerian Pekerjaan Umum

Tahun Anggaran 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………...

Jabatan : ……………………………………………... 3)

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi …………………….

dan atas nama

Alamat : ………………………………………………

No. Telepon / HP : ………………………………………………

Email : ………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

………………………….. 4) (sesuai akte pendirian/perubahan/surat kuasa, disebutkan secra jelas

nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya);

2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang

dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan

pengadilan ;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan

dengan kondite profesional saya ;

4. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut :


a. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama ( PT/CV/Firma/Koperasi ) :

2. Status ( PT/CV/Firma/Koperasi ) :

3. Alamat ( PT/CV/Firma/Koperasi ) :

No. Telepon :

No. Fax :

E-Mail :

4. Alamat Kantor Pusat : …………………………………….. 5)

No. Telepon :

No. Fax :

E-Mail

:

b. Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan Sertifikat badan Usaha

No. IUJK

Masa berlaku ijin usaha

Instansi pemberi ijin usaha

: No…………. tanggal ………………….

: s.d tanggal ……………………… 200…

: Pemda Kabupaten / Kota …………… 6)

No. SBU

Masa berlaku SBU

Instansi pemberi SBU

: No…………. tanggal ………………….

: s.d tanggal ……………………… 200…

: LPJK …………………………………...

c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/

Koperasi

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

:

:

:

1. Akta Perubahan Terakhir

a. Nama Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

:

:

:

Pusat Cabang


d. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris ( untuk PT )

NO. Nama No. KTP

Jabatan dalam

Perusahaan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

NO. Nama No. KTP

Jabatan dalam

Perusahaan


e. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)

NO. Nama No. KTP Alamat

Persentase

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

2. Bukti Pelunasan Pajak

Tahun Terakhir

Nomor / Tanggal :

3. Laporan bulanan PPh / PPN

tiga bulan terakhir

Nomor / Tanggal :


f. Data Personalia 7)

Tenaga ahli / teknis

No. N a m a Tgl / bln / th

lahir Pendidikan

Jabatan

Dalam

“Proyek”

Pengalaman Kerja

( tahun ) Profesi / keahlian Sertifikat / Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8


g. Data Pengalaman Perusahaan 8)

No. Nama Paket

Pekerjaan

Bidang /

Sub Bidang

Pekerjaan

Lokasi

Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut 9)

N a m a Alamat /

No. Telepon

No. /

Tanggal

Nilai

( Rp. ) Kontrak

BA

Penyerahan

Laporan Akhir

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


h. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No. Bidang

Pekerjaan

Sub Bidang

Pekerjaan Lokasi

Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

N a m a Alamat /

No. Telepon

No. /

Tanggal

Nilai

( Rp. ) Tanggal

Prestasi

Kerja ( % )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila

di kemudian hari, ditemui bahwa data /dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada

pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar

hitam perusahan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.............................., ........................... 2010

PT/CV/Firma/Koperasi

.......................................

(Nama Jelas)

Jabatan

Materai

Rp6000

tanggal dan

cap

perusahaan


LAMPIRAN 1

Formulir 3

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan .............

.........................................................................1), pada Kantor / Satuan Kerja /Proyek /Bagian

Proyek ....................................., dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib /berwenang apabila mengetahui ada indikasi

KKN di dalam proses pengadaan ini ;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan

profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara

optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan

dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini ;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya

bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana

sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

......................, ............................2010

Tanda Tangan Nama

a. Pejabat Pembuat

Komitmen …………………………………..………. Ir. Dwi Cahyo Handono S, Sp1

b. Panitia Pengadaan a. …………………………...…..…. Ir. M. Syamsudin, Dipl.HE

b. ………………………..…….……. Tri Surya Irawan, ST. MT.

c. ……………………………………. Ir. Sudarsin

d. ………………………..…………. Satoto Basuki, Dipl. ATP

e. ………………………………..…. Haris Wardayanto, SE

c. Penyedia Jasa

1. ………………………………………….

2. …………………………………………

3. dst.

……………………………………..……..

……………………………………………..

KETERANGAN:

Pakta Integritas ditandatangani bersama oleh Pejabat Pembuat Komitmen, Seluruh Panitia Pengadaan, dan

Seluruh Penyedia jasa dan harus sudah ditandatangani sebelum pemasukan dokumen prakualifikasi

(penyedia jasa dapat menandatangani pada saat pendaftaran atau pada saat pengambilan dokumen

prakualifikasi).


LAMPIRAN 2

PETUNJUK CARA PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

1. Formulir 1

1). Nama paket pekerjaan yang dilaksanakan.

2). Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama yang

nama kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang

perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik,

atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili

perusahaan yang bekerjasama.

3). Nama Pejabat Pembuat Komitmen yang melakukan pengadaan.

2. Formulir 2

1). Nama paket pekerjaan yang dilaksanakan.

2). Nama Pejabat Pembuat Komitmen yang melakukan pengadaan.

3). Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama yang

nama kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang

perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik,

atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili

perusahaan yang bekerjasama.

4). Sesuai akta pendirian/perubahannya, nomor ………………………. tanggal …………………… dari

notaris …………………….., atau surat kuasa dari …………………………. (pejabat yang berwenang

sesuai akta pendirian perusahaan/perubahannya) nomor ………………. tanggal

…………………..

5). Diisi apabila yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya.

6). Kabupaten/Kota sesuai domisili penyedia jasa.

7). Data Personalia agar diisi tenaga ahli / teknis yang diperlukan untuk pelaksanaan

pekerjaan sesuai dengan Iingkup kegiatan yang akan dilaksanakan, diutamakan tenaga

ahli tetap. Data tenaga ahli akan dilakukan pembuktian kualifikasi, oleh karena itu

diminta dengan sangat agar memberikan data yang dapat dipertanggungjawabkan.

8). Nilai 3 (tiga) paket tertinggi pengalaman perusahaan di bidang/subbidang yang sesuai

dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.

9). Tanggal selesai menurut kontrak dan tanggal selesai menurut berita acara penyerahan

laporan akhir.

Documents

Detail Desain Rehabilitasi Prasarana Pengendali Banjir DAS Serayu-Tipar-Ijo