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evue de Pneumologie clinique (2010) 66, 276—280

ARTE BLANCHE À L’HÔPITAL D’INSTRUCTION DES ARMÉES PERCY

étresse respiratoire aiguë révélant une leucémieiguë myéloblastique. À propos d’un cas

cute respiratory distress revealing acute myeloblastic leukaemia: A caseeport

J.-V. Malfusona,∗, J. Margeryb, A. Bonnichonb,T. Fagota, B. Souleaua, T. Samsonc, T. de Revela

a Service d’hématologie clinique, hôpital d’instruction des Armées Percy, 101, avenueHenri-Barbusse, 92140 Clamart, Franceb Service de pneumologie, hôpital d’instruction des Armées Percy, 101, avenueHenri-Barbusse, 92140 Clamart, Francec Service de biologie, hôpital d’instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse,92140 Clamart, France

MOTS CLÉSLeucémiemyélomonocytaire ;Poumon ;Corticoïdes ;Détresse respiratoire

Résumé Nous rapportons l’observation d’un patient atteint de leucémie myélomonocytairechronique d’emblée transformée en leucémie aiguë. Son évolution a été marquée par une loca-lisation pulmonaire blastique et une réponse aux corticoïdes. Nous discutons les étiologies desdétresses respiratoires associées aux leucémies aiguës myéloblastiques et la corticosensibilitéde cette affection de la lignée myéloïde.© 2010 Publie par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS Summary We report on the case of a patient diagnosed with acute leukaemic transformationof chronic myelomonocytic leukaemia. Its development was characterised by blastic pulmonary

Myelomonocytic

leukaemia;Lung;Corticosteroids;Respiratory distress

localisation and response to cortacute myeloblastic leukaemia an© 2010 Published by Elsevier Ma

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : jvmalf@free.fr (J.-V. Malfuson).

761-8417/$ — see front matter © 2010 Publie par Elsevier Masson SAS.oi:10.1016/j.pneumo.2010.07.004

icosteroids. We discuss the etiologies of respiratory distress ind the corticosteroid sensitivity of this myeloid disease.

sson SAS.

Détresse respiratoire aiguë révélant une leucémie aiguë myéloblastique 277

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une majoration de la fièvre, des douleurs spléniques, deslésions cutanées qui deviennent diffuses et l’apparitiond’une détresse respiratoire avec poumon blanc bilatéral surla radiographie thoracique (Fig. 2). Cette dégradation cli-

Figure 1. Envahissement de la moelle osseuse (a) et du lavage br

Introduction

La leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) est uneaffection de la lignée myéloïde appartenant au groupe dessyndromes myéloprolifératifs ou myélodysplasiques de laclassification OMS. Affection rare du sujet âgé (âge moyende 70 ans), elle est incurable par les traitements conven-tionnels, avec une médiane de survie inférieure à trois ans[1]. Elle peut s’accompagner de manifestations extrahéma-tologiques essentiellement cutanéomuqueuses et séreuses.Nous rapportons l’observation d’un patient atteint de LMMCd’emblée transformée, dont les particularités cliniques sontliées à des manifestations respiratoires prédominantes etune corticosensibilité.

Observation

Un patient âgé de 84 ans, jusqu’alors complètement auto-nome, est hospitalisé pour prise en charge diagnostique etthérapeutique d’une probable hémopathie révélée par unealtération de l’état général fébrile et une dyspnée.

Ses antécédents sont caractérisés par une hypertensionartérielle, une dyslipidémie, la pose d’un pacemaker pour untrouble de conduction non précisé, une diverticulose coliqueet un syndrome d’apnée du sommeil. Sur le plan chirurgical,on ne retient qu’une intervention pour adénome de prostate15 ans avant cette hospitalisation. Son traitement habi-tuel comporte : fénofibrate, bisoprolol, énalapril. Il décritune allergie à l’amoxicilline et un tabagisme à 70 paquets-année, sevré depuis cinq ans. Sa symptomatologie a débutéune semaine avant son hospitalisation, de facon subaiguë,avec l’association d’une fièvre fluctuant entre 38 et 39 ◦C,d’une toux sèche, de douleurs de l’hypochondre gauche etd’une éruption cutanée. C’est le constat d’anomalies del’hémogramme qui l’a conduit en hématologie.

À la prise en charge, l’examen clinique note essen-tiellement une altération de l’état général (performancestatus = 2), de la fièvre à 38,8 ◦C, une éruption cutanée dela face, d’allure purpurique et infiltrée. L’examen pulmo-

naire note une dyspnée et des crépitants des deux bases.La palpation abdominale met en évidence une splénoméga-lie grade III, douloureuse. On ne palpe pas d’adénopathiesuperficielle, il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaqueou de déficit neurologique. F

oalvéolaire (b) par des blastes d’allure monocytaire.

La biologie sanguine est résumée dans le Tableau 1.e bilan sanguin initial fait apparaître une anémie et unehrombopénie modérées, un taux de leucocytes normal avecoutefois une blastose myéloïde et une monocytose, unensuffisance rénale, un syndrome de lyse spontanée trèsimité, sans stigmates de coagulation intravasculaire dissé-inée (CIVD). Le myélogramme et l’immunophénotypageédullaire montrent un excès de blastes myéloïdes éva-

ué à 27 % (Fig. 1a), au sein d’une moelle évoquant uneransformation aiguë de LMMC (le patient ne dispose pas’hémogrammes antérieurs). Le caryotype est normal, et’hybridation in situ à la recherche du gène de fusionCR/ABL est négative. Le scanner thoracique montre un syn-rome interstitiel bilatéral avec images « en verre dépoli ».e lavage bronchoalvéolaire (LBA), réalisé le troisième jour’hospitalisation, montre 830 000 éléments par millilitre,vec 68 % de cellules blastiques (Fig. 1b). Les recherchesactériologiques, parasitaires, virales et fongiques sontégatives. La biopsie des lésions cutanées est en faveur deocalisations spécifiques.

L’évolution clinique est rapidement défavorable avec

igure 2. Poumon blanc bilatéral.

278J.-V.

Malfuson

etal.

Tableau 1 Évolution clinique et biologique.

j1 j6 j8 j13 j16 j30 j87 j102 j109 j123

Hb (g/L) 9,6 7,7 7,9 8,1 9,3 9,5 11,1 10,3 9,1 11,4Leucocytes (/mm3) 9600 11 800 19 100 5540 3310 3400 15 600 25 240 1990 61 930Blastes (%) 6 19 15 0 0 0 0 8 2 41Monocytes (%) 21 20 8 10 12 20 9 8 3 5Plaquettes (/mm3) 129 000 98 000 62 000 108 000 74 000 76 000 112 000 34 000 16 000 43 000

TP (%) 73 44 32 63 67 — — 78 73 50TCA (s) 37 39 46 36 35 — — 40 37 42Fg (g/L) 3,6 1,4 0,6 1,4 1,5 — — 5,1 3,3 3LDH (U/L) 645 828 1471 542 536 — — 1069 945 3043Créatinine (�mol/L) 128 114 177 — 77 — 89 124 77 183

Clinique Dyspnée Détresse respiratoirePoumon blancÉruption cutanée diffuse

Amélioration clinique Totalement ambulatoireScanner thoracique normal

Deuxième poussée Troisième poussée

Hb : hémoglobine ; TP : taux de prothrombine ; TCA : temps de céphaline activée ; Fg : fibrinogène ; LDH : lactate déshydrogénase ; Jx : dixième jour de prise en charge.

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imrldctLcab[lfi

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Détresse respiratoire aiguë révélant une leucémie aiguë my

nique est contemporaine d’une majoration brutale de laprolifération leucémique et du syndrome de lyse ainsi quede l’apparition d’une CIVD.

Le patient est pris en charge de facon palliative et symp-tomatique par corticothérapie systémique (1 mg/kg par jourde méthylprednisolone). L’amélioration est spectaculaireaprès une semaine de corticothérapie avec disparition dela détresse respiratoire et sevrage en oxygène, diminutionde la splénomégalie et disparition des douleurs spléniques,quasi-disparition des lésions cutanées. Les examens biolo-giques montrent une disparition de la blastose sanguine etdes perturbations de l’hémostase et une diminution du syn-drome de lyse. Le patient peut quitter le service avec unecorticothérapie (1 mg/kg de prednisone avec décroissancetrès progressive). Il reste autonome pendant les trois moisqui suivent cette hospitalisation, la splénomégalie et leslésions cutanées disparaissent, le scanner thoracique se nor-malise et le myélogramme contrôlé à j + 87 montre un tauxde blastes à 14 %.

À trois mois et demi, alors que la corticothérapie vientd’être diminuée à 0,4 mg/kg de prednisone, survient unenouvelle poussée aiguë avec, à nouveau, hématodermiediffuse, dyspnée et syndrome interstitiel radiologique, splé-nomégalie douloureuse. Cette poussée sera provisoirementcontrôlée par hydroxyurée et prednisone (1 mg/kg), permet-tant un retour du patient à domicile une quinzaine de joursavant qu’une nouvelle évolution leucémique, hyperleucocy-taire, lui soit fatale dans un tableau de détresse respiratoireaiguë.

Discussion

Ce patient est donc affecté d’une LMMC transforméed’emblée (l’absence d’hémogramme antérieur ne permetpas de conclure sur l’ancienneté de cette affection), révé-lée par une infiltration blastique pulmonaire et cutanée.L’évolution de cette LMMC a été caractérisée par plusieursparticularités évolutives : d’une part, l’atteinte pulmonaire,inaugurale, puis présente au premier plan lors de chaquepoussée ; d’autre part, la corticosensibilité de la premièrepoussée tumorale.

Les manifestations respiratoires accompagnent fréquem-ment l’évolution des leucémies aiguës myéloblastiques etpeuvent relever de nombreux mécanismes pathogéniques.

Au premier plan, les complications infectieuses quiexpliquent 40 à 75 % des pneumopathies dans ce contexteet doivent être systématiquement recherchées [2,3].L’hypothèse de pneumopathie infectieuse a pu être éliminéechez notre patient par la présentation clinicoradiologique,les prélèvements sanguins (hémocultures, sérologies) et laréalisation d’une fibroscopie bronchique avec LBA.

Hormis les infections, les manifestations pulmonairesassociées aux leucémies aiguës myéloblastiques peuventêtre liées à une hémorragie intra-alvéolaire, un syndromede leucostase, un poumon de lyse ou une infiltration pul-monaire leucémique ; une poussée d’insuffisance cardiaque

gauche devant également être systématiquement éliminée.

Les hémorragies intra-alvéolaires peuvent se présentercomme une pneumonie aiguë fébrile, hypoxémiante, locali-sée ou diffuse, rarement accompagnée d’hémoptysies. Ellespeuvent survenir isolément sur une thrombopénie sévère

scitp

astique 279

u accompagner une pneumopathie infectieuse, voire undème hémodynamique [4]. Cette hypothèse diagnostique

ouvait être évoquée chez notre patient dont le liquidelvéolaire était hémorragique ; elle ne nous a, toutefois, pasaru prioritaire, le taux de blastes du LBA étant nettementupérieur à celui du sang et de la moelle.

Le syndrome de leucostase est lié à l’accumulationntravasculaire de blastes au niveau des capillaires pul-onaires. Il se traduit par une dyspnée d’installation

apide s’accompagnant un infiltrat bilatéral micronodu-aire puis floconneux. Il s’agit classiquement de blastese grande taille (monoblastes), peu déformables, dans unontexte de leucémie aiguë myéloblastique hyperleucocy-aire (> 50 000/mm3) à temps de doublement rapide [5].’hyperleucocytose n’est pas toujours nécessaire et lesaractéristiques propres des blastes (taille, déformabilité,ffinité pour l’endothélium pulmonaire) sont vraisembla-lement plus importantes dans la genèse de ce syndrome6]. Les leucostases pulmonaires peuvent s’accompagner deeucostase cérébrale se traduisant par des signes peu spéci-ques comme somnolence, confusion ou agitation.

Le poumon de lyse connaît les mêmes facteurs de risqueue le syndrome de leucostase et se traduit par une aggrava-ion aiguë de l’état respiratoire dans les suites immédiatese la chimiothérapie [7]. Cette détérioration respiratoire estecondaire aux lésions pulmonaires causées par les cytokinest enzymes libérées par la lyse tumorale chimio-induite.

Les infiltrations leucémiques pulmonaires sont plus rare-ent décrites mais touchent 35 à 64 % des patients autopsiés

8]. Elles peuvent se traduire par des infiltrats localisésu diffus et être diagnostiquées sur le LBA [9,10]. Notreatient a présenté une infiltration pulmonaire blastique dif-use dont la caractéristique a été son caractère inauguralt sa réapparition au premier plan lors de chaque pous-ée. Cette localisation leucémique a été affirmée par le LBAéalisé au diagnostic qui montrait une infiltration blastiquelvéolaire majeure (68 % de la cellularité totale), nettementupérieure à l’infiltration médullaire et sanguine. Ce diffé-entiel nous a fait privilégier cette hypothèse par rapport àelle d’une hémorragie intra-alvéolaire.

La corticosensibilité de la première et, à un degréoindre, de la deuxième poussée est inhabituelle. La

MMC est une affection de la lignée myéloïde, peu chi-iosensible, dont le pronostic après transformation aiguë

st très sévère à court terme. Les chimiothérapies inten-ives sont toxiques et peu efficaces, les cytoréducteurse type étoposide, 6-mercaptopurine, hydroxyurée, aracy-ine faible dose ne permettent que des contrôles partielst de courte durée ; les corticoïdes n’ont classiquementas d’activité contre les proliférations myéloïdes. La cor-icothérapie instituée à titre symptomatique chez notreatient a permis, de facon inattendue, de faire dispa-aître les atteintes pulmonaires et cutanées, de contrôlera prolifération sanguine, le syndrome de lyse tumorale,es troubles d’hémostase et de réduire la blastose médul-aire au point que l’évaluation hématologique de j87 soit enaveur d’une nouvelle phase chronique. Cette corticosen-

ibilité transitoire est vraisemblablement expliquée par learactère monocytaire de la prolifération. Les corticoïdesnduisent une monocytopénie, une inhibition du chimiotac-isme et des fonctions sécrétoires monocytaires [11]. Oneut donc penser que les monoblastes du patient ont gardé,

2

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80

u moment de la première poussée, une corticosensibilité.’étude bibliographique ne retrouve qu’une série de quatreatients atteints de LMMC transformée, publiée en 1985,écrivant l’obtention d’un contrôle partiel de courte duréear l’association vincristine—prednisone [12].

onflit d’intérêt

ucun.

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